幽门螺杆菌诊疗和治疗专家讲座.pptx

幽门螺杆菌诊疗和治疗幽门螺杆菌诊疗和治疗幽门螺杆菌诊疗和治疗第1页幽幽门螺杆菌共螺杆菌共识会会议19991999年，海南三年，海南三亚会会议，“我国我国对HpHp若干若干问题共共识意意见-海南共海南共识”。年，安徽桐城会年，安徽桐城会议，“第二次全国第二次全国HpHp感染感染处理共理共识意意见-桐城共桐城共识”。年，江西年，江西庐山会山会议，“第三届全国第三届全国HpHp感染感染处理共理共识意意见”。幽门螺杆菌诊疗和治疗第2页一、一、H.py1ori感染感染诊疗1H.py1ori感染诊疗方法：侵入性方法 快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检 细菌培养 基因检测方法 非侵入性 C或 C尿素呼气试验(UBT)血清和分泌物(唾液、尿液等)抗体检测 粪便H.py1ori抗原检测(HpSA)基因芯片和蛋白芯片检测等。幽门螺杆菌诊疗和治疗第3页惯用用H.pylori 检测法敏感性和特异性法敏感性和特异性检测项目检测项目敏感性敏感性（%）特异性特异性（%）细菌培养细菌培养70 92100组织切片染色组织切片染色93 9995 99RUT88 9888 98UBT90 9989 99粪便粪便H.pylori抗原抗原89 9687 94血清血清H.pylori 抗体抗体88 9986 99幽门螺杆菌诊疗和治疗第4页2H.py1ori感染诊疗标准：以下方法诊疗阳性者可诊疗Hpylori现症感染：(1)胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hpylori培养三项中任一项阳性；(2)C或 CUBT阳性；(3)HpSA检测(单克隆法)阳性；(4)血清Hpylori抗体检测阳性提醒曾经感染(H.py1ori根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常)从未治疗者可视为现症感染幽门螺杆菌诊疗和治疗第5页3当消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时，有可能使许多检测方法(血清学检测除外)包含RUT、细菌培养、组织学以及UBT展现假阴性此时,推荐血清学试验或各种方法检验确认。幽门螺杆菌诊疗和治疗第6页H.pylori 诊疗方法使用方法使用说明明推荐使用推荐使用证据证据等级等级推荐推荐级别级别使用抑酸药者应在停药最少两周后进行检验1bA血清学检测仍是流行病学调查首选，唾液和尿液H.pylori 抗体检测适适用于儿童H.pylori 感染流行病学调查1bA血清学检测在以下情况下可作为现症感染诊疗伎俩：消化性溃疡出血、胃MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用PPI 或抗生素2aB胃黏膜有活动性炎症高度提醒存在H.pylori 感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID 原因后，H.pylori 感染可能性 95%。所以在上述情况下，如H.pylori 检测阴性，则要高度怀疑假阴性可能。不一样时间或各种方法检测可取得更可靠结果1bBRUT阳性就能够进行H.pylori 根除治疗2aA幽门螺杆菌诊疗和治疗第7页 二、幽门螺杆菌根除治疗方案幽门螺杆菌诊疗和治疗第8页 年年庐山共山共识H.pylori 根除适根除适应证H.pylori 阳性疾病阳性疾病必须必须支持支持消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长久使用NSAID胃癌家族史不明原因缺铁性贫血特发性血小板降低性紫癜（ITP）其它H.pylori 相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier 病）个人要求治疗幽门螺杆菌诊疗和治疗第9页一一线治治疗方案方案治疗方案治疗方案 PPI/RBC(标准剂量标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC(标准剂量标准剂量)+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI(标准剂量标准剂量)+B(标准剂量标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI(标准剂量标准剂量)+B(标准剂量标准剂量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)注：PPI：质子泵抑制剂，当前有埃索美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg、兰索拉唑 30 mg、奥美拉唑 20 mg、泮托拉唑40 mg；RBC：枸椽酸铋雷尼替丁 350 mg；C：克拉霉素；A：阿莫西林；M：甲硝唑；F：呋喃唑酮；B：铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)；各方案均为2 次/d幽门螺杆菌诊疗和治疗第10页1PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)。2当甲硝唑耐药率40时首先考虑PPI+M+CA。3当克拉霉素耐药率15-20时首先考虑PPI+C+AM。4RBC三联疗法(RBC+两种抗生素)仍能够作为一线治疗方案。5为提升H.py1ori根除率，防止继发耐药能够将四联疗法作为一线治疗方案。幽门螺杆菌诊疗和治疗第11页 6因为H.py1ori对甲硝唑和克拉霉素耐药，呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类耐药率低、疗效相对较高，因而也可作为首次治疗方案选择。幽门螺杆菌诊疗和治疗第12页 7在H.py1ori 根除治疗前最少2周，不得应用对H.py1ori有抑制作用药品PPI、H2受体拮抗剂(H：RA)和铋剂，以免影响疗效。8治疗方法和疗程：各方案均为2次d,疗程7d或10d(对于耐药严重地域,能够考虑适当延长到14d，但不要超出14d)。服药方法：PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用。幽门螺杆菌诊疗和治疗第13页补救治救治疗方案方案治疗方案治疗方案PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+M（0.4 tid）+T（0.75 bid）/T（0.5 tid）PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+F（0.1）+T（0.75 bid）/T（0.5 tid）PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+F（0.1）+A（1.0）PPI（标准剂量）（标准剂量）+L（0.5 qd）+A（1.0）幽门螺杆菌诊疗和治疗第14页 1治疗标准：四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选。再次治疗应视首次治疗情况而定尽可能防止重复首次治疗抗生素。2较大剂量甲硝唑(04 tid)可克服其耐药四环素耐药率低二者价格均较廉价与铋剂和PPI组成四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。幽门螺杆菌诊疗和治疗第15页 3呋喃唑酮耐药率低疗效很好但要注意药品不良反应。4对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗可取得很好疗效。幽门螺杆菌诊疗和治疗第16页5治疗方法和疗程：各方案均为2次d(除表中个别标明者外)疗程7d或10d，对于耐药严重地域，可考虑延长疗程至14d以增加H.py1ori根除率，但不要超出14d。在治疗过程中必须亲密观察药品不良反应幽门螺杆菌诊疗和治疗第17页对根除治根除治疗失失败者提者提议按以下方法按以下方法进行：行：1了解患者以前治疗时用药依从性,判断治疗失败原因。2有条件者依据药敏试验结果选择有效抗生素。3近年文件报道序贯治疗对初治者有较高疗效(90以上)，但我国资料尚少，需在这方面进行研究。4推荐使用其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等。5对屡次治疗失败者可考虑让患者停药一段时间(2-3个月或六个月)，使细菌恢复原来活跃状态方便提升下次H pylori根除率。幽门螺杆菌诊疗和治疗第18页三、幽门螺杆菌耐药现实状况幽门螺杆菌诊疗和治疗第19页 1、流行病学调查表明，我国幽门螺杆菌感染率总体上依然很高，成人中感染率到达40%-60%。2、伴随幽门螺杆菌耐药率上升，常规三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。3、在第三次共识中推荐用于根除治疗6种抗生素中，耐药率甲硝唑 60%-70%,克拉霉素20%-30%,左氧氟沙星30%，耐药显著影响根除率；其它抗生素阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率仍较低（15%-20%）地域,首先推荐铋剂四联方案，假如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法。铋剂安全性荟萃分析表明，在根除幽门螺杆菌治疗中含铋剂方案与不含铋剂方案相比，除粪便黑色（铋剂颜色）有差异外，其余并无差异，提醒短期服用（1-2周）铋剂有很高安全性。6、铋剂四联除上述经典方案外，还可加入PPI+克拉霉素+阿莫西林，或PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或PPI+阿莫西林+氟奎诺酮类。幽门螺杆菌诊疗和治疗第22页Hp根除治根除治疗失失败原因原因 Hp菌株原因菌株原因 Hp反抗生素产生耐药是造成根除失败最主要原因 Hp毒力因子对根除治疗影响不一样基因型Hp菌株混合感染幽门螺杆菌诊疗和治疗第23页Hp根除治根除治疗失失败原因原因 宿主原因宿主原因宿主基因型胃内pH患者依从性宿主免疫状态性别及年纪吸烟、饮酒幽门螺杆菌诊疗和治疗第24页Hp根除治根除治疗失失败原因原因 环环境原因境原因卫生条件居住拥挤程度水源幽门螺杆菌诊疗和治疗第25页Hp根除治根除治疗失失败原因原因 治治疗疗方案方案原因原因抗生素选择疗程药品不良反应幽门螺杆菌诊疗和治疗第26页Hp抗生素耐抗生素耐药问题Hp反抗生素耐药含有不可防止性过快细菌耐药性及多耐药菌株出现与不合理用药相关Hp根除成本急剧增加我国Hp耐药问题不可忽略怎样正确认识并应对因为怎样正确认识并应对因为Hp耐药对防治耐药对防治工作带来冲击，是当前亟待处理问题工作带来冲击，是当前亟待处理问题幽门螺杆菌诊疗和治疗第27页我国我国Hp抗生素耐抗生素耐药现实状况状况甲硝唑50%100%(平均73.3%)克拉霉素0 40%(平均23.9%)阿莫西林0 2.7%Hp耐药性存在显著地域差异左氧氟沙星55.7%(44/79)，原发耐药率为26.6%莫西沙星55.7%(44/79)，原发耐药率为26.6%全国全国16 个省市流行病学调查：个省市流行病学调查：最近研究显示最近研究显示：中国幽门螺杆菌耐药情况以及耐药对治疗影响-全国多中心临床研究.胃肠病学,幽门螺杆菌诊疗和治疗第28页不一不一样地域地域Hp抗生素耐抗生素耐药现实状状况况AmoxycillinClarithromycinMetronidazoleTetracyclineLevofloxacinMultidrugsAmerica8/352(2.2%)118/402(29.3%)177/401(44.1%)11/393(2.7%)NA53/352(15.0%)Africa113/172(65.6%)NA159/172(92.4%)58/132(43.9%)0/40(0.0%)NAAsia60/517(11.6%)1,544/8,139(18.9%)192/517(37.1%)11/456(2.4%)106/908(11.6%)21/252(8.3%)Europe3/599(0.5%)352/3156(11.1%)420/2,459(17.0%)14/599(2.1%)148/614(24.1%)204/2,272(8.9%)Overall184/1,640(11.2%)2,014/11,697(17.2%)948/3,549(26.7%)94/1,580(5.9%)254/1,562(16.2%)278/2,876(9.6%)De Francesco et al.,J Gastrointestin Liver Dis幽门螺杆菌诊疗和治疗第29页Hp抗生素多抗生素多药耐耐药现实状况状况CLA+MTZ(%)CLA+LEV(%)MTZ+LEV(%)CLA+MTZ+LEV(%)CLA+MTZ+RIF(%)CLA+LEV+RIF(%)CLA+LEV+RIF+MTZ(%)AlaskaBulgaria4.94.9Germany13.40.90.080.7Hong Kong5.23.7Ireland2.2Italy4.3Italy3.51.64.90.8Japan6.6Sweden0.6De Francesco et al.,J Gastrointestin Liver Dis幽门螺杆菌诊疗和治疗第30页Hp抗生素耐抗生素耐药主要种主要种类 耐硝基咪唑类 耐大环内酯类 耐-内酰胺类 耐喹诺酮类幽门螺杆菌诊疗和治疗第31页耐硝基咪耐硝基咪唑类耐耐药机制机制有效成份硝基咪唑是药品前体，须经氧不敏感NADPH硝基还原酶还原成亚硝基衍生物后方可发挥杀菌作用最常见是编码氧不敏感NADPH硝基还原酶rdxA基因和编码NADPH黄素氧化还原酶frxA基因突变也有报道fdxh、fdxB等基因单独突变幽门螺杆菌诊疗和治疗第32页耐大耐大环内内酯类耐耐药机制机制克拉霉素抗菌机制是药品进入菌体细胞内，与核糖体紧密结合，作用于23S rRNA肽链转移酶，从而抑制蛋白质合成23S rRNA发生基因突变时，肽链转移酶结构被破坏，使得克拉霉素与核糖体结合减弱，不能发挥药品作用最常见是核糖体23S rRNAA2142G或A2143G单个位点突变引发也有报道其它位点突变如A2116G，G2141A，A2144T，T2182C，G2224A等 幽门螺杆菌诊疗和治疗第33页耐耐-内内酰酰胺胺类类耐耐药机制机制-内酰胺类抗生素经过与细菌内膜靶蛋白PBPs(青霉素结合蛋白)结合，抑制肽聚糖代谢终末阶段而发挥抗菌作用Hp中已发觉了3种高分子量PBPs和6种低分子量PBPsPBPs序列中氨基酸突变以及细胞膜通透性改变是耐药主要原因幽门螺杆菌诊疗和治疗第34页耐耐喹诺酮喹诺酮类类耐耐药机制机制喹诺酮类抗生素作用靶酶是DNA促旋酶和拓扑异构酶。这类抗生素对细菌作用是经过与DNA、DNA促旋酶或拓扑异构酶发生交互作用形成三元复合物，诱导DNA和拓扑异构酶发生构型改变，干扰DNA合成gyrA基因突变造成DNA促旋酶结构改变，使之与抗生素亲和力下降，是产生耐药性主要原因幽门螺杆菌诊疗和治疗第35页其它耐其它耐药机制机制四环素杀菌机制主要是其作用于细菌核蛋白体，16SrRNA突变是造成Hp耐药主要原因丙酮酸氧化还原酶(porCDAB)和酮戊二酸氧化还原酶(oorDABC)功效缺点可能与呋喃唑酮耐药相关幽门螺杆菌诊疗和治疗第36页抗生素合理使用管理力度不大，非处方用抗生素类药品相对普遍。未完成全程用药：多数Hp感染者在采取抗菌治疗后临床症状快速好转；低收入人群。不合理用药与不合理用药与Hp耐药关系耐药关系未能合理联合和全程用药是一个主要原因未能合理联合和全程用药是一个主要原因幽门螺杆菌诊疗和治疗第37页不合理用不合理用药与与Hp耐耐药关系关系各种临床感染疾病抗菌治疗中抗生素使用与Hp根除治疗相比较，剂量小、疗程短动物饲料中大量添加抗生素根除根除Hp目标以外抗生素使用是一个原因目标以外抗生素使用是一个原因幽门螺杆菌诊疗和治疗第38页细菌耐菌耐药造成造成Hp根除成本急根除成本急剧增加增加Hp根除方案根除方案单一抗生素二联治疗三联或四联治疗一线抗Hp药品不停更新疗程延长Hp根除成本增加幽门螺杆菌诊疗和治疗第39页处理路径理路径降低继发性耐药发生提升耐药菌株感染者根除，降低原发性耐药在普通人群中开启在群体Hp耐药性监测指导下联适用药方案推荐策略Hp根除治疗更强调和关注首次根除治疗成功率！根除治疗更强调和关注首次根除治疗成功率！幽门螺杆菌诊疗和治疗第40页原原发性耐性耐药发生原因：生原因：Hp根除治疗根除率下降第1次根除治疗结束后耐药菌株感染者增多人群中快速出现耐药菌积累Hp原发耐药百分比增加处理方法：理方法：开启耐药性监测下根除失败病例再根除，经过采取依据感染菌药品敏感谱选择再次根除方案提升对可能已经对某种一线根除药品产生抗药性菌株根除率幽门螺杆菌诊疗和治疗第41页继发性耐性耐药概念：概念：感染敏感细菌患者在药品治疗中产生耐药称为继发性耐药发生原因：生原因：使用单一抗生素；联合使用2种抗生素（其中含1种不敏感抗生素），极易出现继发性耐药造成Hp感染根除失败处理方法：理方法：亲密结合当地人群特征、患者用药史选择药品组合方案联合使用质子泵抑制剂幽门螺杆菌诊疗和治疗第42页总 结一线药品耐药菌株出现对各种抗生素耐药率快速增加多耐药菌株增加Hp耐药问题成为Hp防治中主要问题调整策略建立方法出台政策摆脱耐药性问题给Hp防治带来被动局面幽门螺杆菌诊疗和治疗第43页THANK YOUTHANK YOU幽门螺杆菌诊疗和治疗第44页