常见肿瘤普外科病历书写指南专家讲座.pptx

常见肿瘤普外科病历常见肿瘤普外科病历书写指南书写指南 常见肿瘤普外科病历书写指南第1页第一章病历书写基本要求第一章病历书写基本要求 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急急)诊病历和诊病历和住院病历。住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第三条第三条 病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整。第四条第四条 住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。第五条第五条 病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。文。常见肿瘤普外科病历书写指南第2页第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求第六条第六条 病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应双线划在错字上，改动处医师盖章或署字时，应双线划在错字上，改动处医师盖章或署名并注明修改日期，不得采取刮、粘、涂等方法名并注明修改日期，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。掩盖或去除原来字迹。第七条第七条 病历应该按照要求内容书写，并由对应病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年未取得执业医师资格及注册者）（毕业后第一年未取得执业医师资格及注册者）书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。认定后书写病历。常见肿瘤普外科病历书写指南第3页第一章第一章 基本要求基本要求 第八条第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名，历责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。并保持原统计清楚、可辨。第九条第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后医务人员应该在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以小时内据实补记，并加以注明。注明。第十条第十条一一.对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动活动(如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等等)，应该由患者本人或委托代理人签署同意书。，应该由患者本人或委托代理人签署同意书。常见肿瘤普外科病历书写指南第4页第一章第一章 基本要求基本要求二二.患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；理人签字；三三.患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字，同时签署授权委托书；为抢近亲属，由其关系人签字，同时签署授权委托书；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。四四.因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知将相关情况通知“知情选择书知情选择书”中所确定被通知者。中所确定被通知者。常见肿瘤普外科病历书写指南第5页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容第一条第一条 住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单医嘱单、化验单(检验汇报检验汇报)、医学影像检验资料、特殊检验、医学影像检验资料、特殊检验(治疗治疗)同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计计单、病理资料、护理统计、出院统计(或死亡统计或死亡统计)、病程统、病程统计计(含抢救统计含抢救统计)、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。房统计、死亡病例讨论统计等。第二条第二条 住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。住院志书写形式分为入院统计、普通病历、再次或屡次入院统住院志书写形式分为入院统计、普通病历、再次或屡次入院统计、计、2424小时内入出院统计、小时内入出院统计、2424小时内入院死亡统计。入院统小时内入院死亡统计。入院统计、普通病历、再次或屡次入院统计应该于患者入院后计、普通病历、再次或屡次入院统计应该于患者入院后2424小时小时内完成；内完成；2424小时内入出院统计应该于患者出院后小时内入出院统计应该于患者出院后2424小时内完小时内完成，成，2424小时内入院死亡统计应该于患者死亡后小时内入院死亡统计应该于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。常见肿瘤普外科病历书写指南第6页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容第三条第三条 入院统计要求及内容。入院统计要求及内容。一一.患者普通情况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情患者普通情况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者。况、出生地、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者。二二.主诉是指促使患者就诊主要症状主诉是指促使患者就诊主要症状(或体征或体征)及连续时间。及连续时间。三三.现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食、大小便、精神、体力等普通情况改变，以及与判别诊疗相关食、大小便、精神、体力等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。阳性或阴性资料等。四四.既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等。史、药品过敏史等。五五.个人史，婚育史、女性患者月经史，家族史。个人史，婚育史、女性患者月经史，家族史。（一）个人史包含：（一）个人史包含：1.1.出生地及居住地，是否到过其它地方病或传染病流行地域及其出生地及居住地，是否到过其它地方病或传染病流行地域及其接触情况；接触情况；2.2.生活习惯和兴趣：有没有烟酒癖好及其用量及年纪；生活习惯和兴趣：有没有烟酒癖好及其用量及年纪；常见肿瘤普外科病历书写指南第7页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容3.3.职业和工作条件：有没有工业毒物、粉尘及防射线接触职业和工作条件：有没有工业毒物、粉尘及防射线接触史；史；4.4.重大精神创伤史；重大精神创伤史；5.5.冶游史。冶游史。（二）婚育史包含：统计结婚年纪，配偶情况，女性统计（二）婚育史包含：统计结婚年纪，配偶情况，女性统计生育情况（妊娠及生育次数，生产正常否，有没有有没有生育情况（妊娠及生育次数，生产正常否，有没有有没有早产或流产、节育、绝育史）。早产或流产、节育、绝育史）。（三）月经史：统计格式：初潮年纪、月经周期天数、末（三）月经史：统计格式：初潮年纪、月经周期天数、末次月经时间（或闭经年纪）次月经时间（或闭经年纪）（四）家族史包含：（四）家族史包含：1.1.父母、弟兄、姐妹、儿女健康情况，若已死亡，应统计父母、弟兄、姐妹、儿女健康情况，若已死亡，应统计死亡年纪和原因；死亡年纪和原因；2.2.家族中有没有肝炎、结核、性病等传染病；家族中有没有肝炎、结核、性病等传染病；3.3.有没有家族性疾病或有遗传倾向疾病。有没有家族性疾病或有遗传倾向疾病。常见肿瘤普外科病历书写指南第8页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容六六.体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸部(胸廓、肺部、心脏、血管胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。等。七七.专科情况应该依据不一样癌肿需要统计专题特专科情况应该依据不一样癌肿需要统计专题特殊情况。统计时必须全方面详细。殊情况。统计时必须全方面详细。八八.辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。疗机构所作检验，应该写明该机构名称。常见肿瘤普外科病历书写指南第9页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容九九.初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。次分明。十十.确定诊疗、修订诊疗和补充诊疗：确定诊疗是指确定诊疗、修订诊疗和补充诊疗：确定诊疗是指上级医师第一次查房时确定诊疗表述，确诊日期是上级医师第一次查房时确定诊疗表述，确诊日期是指上级医师第一次查房日期。确定诊疗必须与查房指上级医师第一次查房日期。确定诊疗必须与查房统计中诊疗一致。修订诊疗是指对确定诊疗所做更统计中诊疗一致。修订诊疗是指对确定诊疗所做更正。补充诊疗是指住院期间新发觉其它疾病诊疗。正。补充诊疗是指住院期间新发觉其它疾病诊疗。修订诊疗和补充诊疗必须在对应病程统计中找到依修订诊疗和补充诊疗必须在对应病程统计中找到依据。据。常见肿瘤普外科病历书写指南第10页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 患者入院不足患者入院不足2424小时出院，能够书写小时出院，能够书写2424小时内小时内入出院统计。入出院统计。患者入院不足患者入院不足2424小时死亡，能够书写小时死亡，能够书写2424小时内小时内入院死亡统计。入院死亡统计。病程统计是指对患者病情和诊疗过程所进行病程统计是指对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况、主要连续性统计。内容包含患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等；诊疗探讨及诊疗依据和修正诊疗知主要事项等；诊疗探讨及诊疗依据和修正诊疗探讨；统计法定传染病疫情汇报情况。探讨；统计法定传染病疫情汇报情况。常见肿瘤普外科病历书写指南第11页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容病程统计要求及内容。病程统计要求及内容。(一一)首次病程统计是指患者入院后由经治医师或首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8 8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、诊疗依据及判别诊疗、诊疗计划等。诊疗依据及判别诊疗、诊疗计划等。(二二)日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。书写日常病程统计时，首经常性、连续性统计。书写日常病程统计时，首先标明统计日期，另起一行统计详细内容。对病先标明统计日期，另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少天最少1 1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少者，最少2 2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少最少3 3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少者，最少5 5天统计一次病程统计。新入院、手术后天统计一次病程统计。新入院、手术后病人应连续统计病人应连续统计3 3天。天。常见肿瘤普外科病历书写指南第12页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容(三三)上级医师查房统计是指上级医师查房时对患上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。析及下一步诊疗意见等统计。主治医师查房统计：首次查房，病危者入院后当主治医师查房统计：首次查房，病危者入院后当日完成，病重者次日完成，普通病人首次查房不日完成，病重者次日完成，普通病人首次查房不得超出得超出4848小时。内容包含对病史和体征必要更正小时。内容包含对病史和体征必要更正和补充、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。和补充、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计：查房时间间隔视详细情况而资格医师查房统计：查房时间间隔视详细情况而定，需要时随时查房，普通病例每两周最少要统定，需要时随时查房，普通病例每两周最少要统计一次副高职以上医师诊疗意见。计一次副高职以上医师诊疗意见。常见肿瘤普外科病历书写指南第13页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容(四)疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。(五)抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。统计抢救时间应该详细到分钟。常见肿瘤普外科病历书写指南第14页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 (六六)会诊统计会诊统计(含会诊意见含会诊意见)是指患者在住院期间需要是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，填写会诊申请其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，填写会诊申请单并分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊后要由单并分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊后要由会诊医师将会诊意见直接统计在病程统计上。普通会诊会诊医师将会诊意见直接统计在病程统计上。普通会诊2424小时内完成。急会诊要求三十分钟内到场。小时内完成。急会诊要求三十分钟内到场。(七七)术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。内容包含手术指中可能出现问题及应对办法所作讨论。内容包含手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现意外及防范办征、手术方案、术前准备情况、可能出现意外及防范办法等。要统计讨论者和讲话内容。法等。要统计讨论者和讲话内容。常见肿瘤普外科病历书写指南第15页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容(八八)麻醉统计：术前第一天要求麻醉师查看病人并写查麻醉统计：术前第一天要求麻醉师查看病人并写查房统计。在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。房统计。在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者普通情况、麻醉麻醉统计应该另页书写，内容包含患者普通情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、麻醉方式、麻醉期间用前用药、术前诊疗、术中诊疗、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。择期手术药及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。择期手术必须在术前一日看病人。必须在术前一日看病人。(九九)手术统计是指手术者书写反应手术普通情况、手术手术统计是指手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后2424小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书写，内容包含普通项目者署名。手术统计应该另页书写，内容包含普通项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号或病案号)、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。现情况及处理等。常见肿瘤普外科病历书写指南第16页第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容(十十)出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后情况总结，应该在患者出院后2424小时内完成。内容主小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、要包含入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。嘱、医师署名等。常见肿瘤普外科病历书写指南第17页第三章肿瘤外科病历书写基本要求第三章肿瘤外科病历书写基本要求 外科手术是治疗恶性肿瘤主要伎俩之一，是取得组织病理学汇报主要伎俩，是明确肿瘤手术分期、确定临床诊疗主要依据。依据恶性肿瘤发病生物学特征，在病历书写中应表达肿瘤病因学、流行病学特点，在诊疗与治疗方面也应区分于其它疾病，应重点明确肿瘤TNM分类分期。常见肿瘤普外科病历书写指南第18页第三章肿瘤外科病历书写基本要求第三章肿瘤外科病历书写基本要求一、病历统计全部项目必须填写齐全，不得偏漏；确一、病历统计全部项目必须填写齐全，不得偏漏；确定诊疗不遗漏主要诊疗依据（包含：临床体征检验、定诊疗不遗漏主要诊疗依据（包含：临床体征检验、影像学诊疗、组织病理学检验、细胞学检验、生化及影像学诊疗、组织病理学检验、细胞学检验、生化及免疫学检验）。免疫学检验）。二、病历书写必须在二、病历书写必须在2424小时内完成，病程统计应依据小时内完成，病程统计应依据病情改变随时统计，要有分析内容。对诊疗确实定、病情改变随时统计，要有分析内容。对诊疗确实定、修改和补充都必须有诊疗依据、判别诊疗内容。修改和补充都必须有诊疗依据、判别诊疗内容。三、建立三级医生负责制度。三级医生查房统计要求三、建立三级医生负责制度。三级医生查房统计要求准确、及时，各级医生进行签字、盖章。准确、及时，各级医生进行签字、盖章。四、及时书写阶段小结、术前小结，建立、健全术前四、及时书写阶段小结、术前小结，建立、健全术前讨论制度，并有完整统计。讨论制度，并有完整统计。常见肿瘤普外科病历书写指南第19页第三章肿瘤外科病历书写基本要求第三章肿瘤外科病历书写基本要求五、对疑难、危重病例会诊、抢救统计必须随时完成，不得五、对疑难、危重病例会诊、抢救统计必须随时完成，不得遗漏或补充。遗漏或补充。六、手术统计要求：按表格病历所要求内容填写，不得遗漏；六、手术统计要求：按表格病历所要求内容填写，不得遗漏；术式名称要准确，反应出手术入路、切除范围、脏器吻合方术式名称要准确，反应出手术入路、切除范围、脏器吻合方法、淋巴结清扫等内容；详细描述手术探查所见，依据肿瘤法、淋巴结清扫等内容；详细描述手术探查所见，依据肿瘤所在部位、浸润范围、浸润深度、大致类型、淋巴结转移情所在部位、浸润范围、浸润深度、大致类型、淋巴结转移情况等，作出手术探查分类（况等，作出手术探查分类（sTNMsTNM）；叙述探查手术和姑息手）；叙述探查手术和姑息手术原因和减状手术或其它处理情况，明确肿瘤和淋巴结残留术原因和减状手术或其它处理情况，明确肿瘤和淋巴结残留程度、部位、范围；详细统计手术切除范围，尤其切缘距肿程度、部位、范围；详细统计手术切除范围，尤其切缘距肿瘤边缘距离；详细统计淋巴结去除组别、个数、疑似转移数瘤边缘距离；详细统计淋巴结去除组别、个数、疑似转移数和根治清扫程度；统计重建脏器及其走行路径、吻合方法、和根治清扫程度；统计重建脏器及其走行路径、吻合方法、吻合部位、吻合口周组织血运和色泽以及吻合口张力情况；吻合部位、吻合口周组织血运和色泽以及吻合口张力情况；绘图描述肿瘤部位、手术切除范围、重建情况和手术标本；绘图描述肿瘤部位、手术切除范围、重建情况和手术标本；手术统计由术者完成，如第一助手代写，须术者修改、签字。手术统计由术者完成，如第一助手代写，须术者修改、签字。常见肿瘤普外科病历书写指南第20页第三章肿瘤外科病历书写基本要求第三章肿瘤外科病历书写基本要求七、依据术后组织病理学汇报，提出正确七、依据术后组织病理学汇报，提出正确pTNMpTNM分类分期。分类分期。八、出院小结除对诊疗（包含病理）、治疗总结八、出院小结除对诊疗（包含病理）、治疗总结外，应写明出院后治疗意见以及随访要求。外，应写明出院后治疗意见以及随访要求。九、出院病历必须资料齐全（如病理汇报等）。九、出院病历必须资料齐全（如病理汇报等）。出院诊疗中要填写手术后组织病理学分类出院诊疗中要填写手术后组织病理学分类（pTNMpTNM）。）。常见肿瘤普外科病历书写指南第21页各论之一 胃癌第一条第一条 病史采集内容及书写要求病史采集内容及书写要求一、流行病学史：一、流行病学史：主要包含病人性别、年纪、出生地、家族史、既主要包含病人性别、年纪、出生地、家族史、既往史等，全部肿瘤发生都与内外环境相关，胃癌往史等，全部肿瘤发生都与内外环境相关，胃癌也不例外。详细书写要求以下：也不例外。详细书写要求以下：1 1、与流行病学史、与流行病学史相关项目必须逐项填写、不得遗漏。相关项目必须逐项填写、不得遗漏。2 2、年纪以出、年纪以出生年、月、日为准。生年、月、日为准。3 3、出生地与长久居住地分别、出生地与长久居住地分别写出。写出。4 4、家族史中填写四代与本病相关疾病。、家族史中填写四代与本病相关疾病。5 5、个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。6 6、既往、既往史：写出与本病相关癌前病变。史：写出与本病相关癌前病变。常见肿瘤普外科病历书写指南第22页胃癌二、现病史：是对胃癌发生、发展过程主要描述，要从诸症状中找到最主要症状和时间作为主述。详细书写要求：1、主述中要写出1-2个主要症状出现时间。2、要描述出病人每一个症状发生、发展过程。3、写出与相关疾病判别。4、写出疾病在外院检验、诊疗、治疗过程。常见肿瘤普外科病历书写指南第23页胃癌体格检验内容及书写要求体格检验内容及书写要求查体要求全方面和重点突出，将胃癌全身和局部体征无遗漏查体要求全方面和重点突出，将胃癌全身和局部体征无遗漏地描述出来，而有医生对此不重视，用影像学检验代替查体，地描述出来，而有医生对此不重视，用影像学检验代替查体，使胃癌特有体制遗漏。详细书写要求：使胃癌特有体制遗漏。详细书写要求：1 1、在全身检验中，、在全身检验中，重点写出病人营养状态，是否有贫血、黄疸等体征，对左锁重点写出病人营养状态，是否有贫血、黄疸等体征，对左锁骨上淋巴结是否肿大要做特殊记载。骨上淋巴结是否肿大要做特殊记载。2 2、在腹部望诊中，重、在腹部望诊中，重点描述腹型、腹胀程度、有没有胃型及蠕动波等幽门梗阻表点描述腹型、腹胀程度、有没有胃型及蠕动波等幽门梗阻表现。现。3 3、在腹部扪诊中，采取滑动扪诊对全腹进行全方面检、在腹部扪诊中，采取滑动扪诊对全腹进行全方面检验，检验是否有压痛及肿块。采取局部扪诊法，重点检验上验，检验是否有压痛及肿块。采取局部扪诊法，重点检验上腹（胃区）是否有压痛及肿块，对肿块要进行所在部位、大腹（胃区）是否有压痛及肿块，对肿块要进行所在部位、大小、移动程度描述。小、移动程度描述。4 4、在腹部叩诊中，要检验有没有腹水、在腹部叩诊中，要检验有没有腹水（移动浊音）及程度。（移动浊音）及程度。5 5、在腹部听诊中，描述出有没有肠、在腹部听诊中，描述出有没有肠梗阻体征。梗阻体征。6 6、肛门指检、肛门指检 对全部疑似胃癌病人，肛门指检应对全部疑似胃癌病人，肛门指检应列为常规，必须进行检验和描述，如触到肿块，不但能够确列为常规，必须进行检验和描述，如触到肿块，不但能够确诊，而且不是外科治疗适应证。诊，而且不是外科治疗适应证。常见肿瘤普外科病历书写指南第24页胃癌 辅助检验内容及书写要求辅助检验内容及书写要求胃癌辅助检验包含专科检验及与此次疾病相关主胃癌辅助检验包含专科检验及与此次疾病相关主要检验，第一部分是确定胃癌诊疗检验，主要有要检验，第一部分是确定胃癌诊疗检验，主要有胃胃X X线双对比造影、胃镜及黏膜活检三项，可到达线双对比造影、胃镜及黏膜活检三项，可到达定性质、定部位、定类型、定深度、定范围五个定性质、定部位、定类型、定深度、定范围五个目标。第二部分是确定胃癌向胃周浸润和转移范目标。第二部分是确定胃癌向胃周浸润和转移范围，主要有围，主要有B B超、超、CTCT，为治疗方案选择提供依据。，为治疗方案选择提供依据。第三部分是评价机体各主要脏器和系统功效检验。第三部分是评价机体各主要脏器和系统功效检验。常见肿瘤普外科病历书写指南第25页胃癌一、确定诊疗检验方法及病历书写要求一、确定诊疗检验方法及病历书写要求1 1、胃癌、胃癌X X线诊疗：早期胃癌要求描述病变所在部位、浸润线诊疗：早期胃癌要求描述病变所在部位、浸润范围、隆起型早期胃癌还是凹陷型早期胃癌，及良、恶性范围、隆起型早期胃癌还是凹陷型早期胃癌，及良、恶性溃疡溃疡X X线特点；进展期胃癌要求确定病变所在部位、线特点；进展期胃癌要求确定病变所在部位、BorrmannBorrmann分型，尤其是分型，尤其是Borrmann4Borrmann4型胃癌要进行系统描型胃癌要进行系统描述，因其特殊对治疗方案及预后判断有较大参考价值。述，因其特殊对治疗方案及预后判断有较大参考价值。2 2、胃癌胃镜检验：对早期胃癌分型，胃镜应描述清楚，、胃癌胃镜检验：对早期胃癌分型，胃镜应描述清楚，分为四型：隆起型、平坦型、凹陷型和混合型；对特殊类分为四型：隆起型、平坦型、凹陷型和混合型；对特殊类型早期胃癌，胃镜下要引发高度重视；掌握良、恶性溃疡型早期胃癌，胃镜下要引发高度重视；掌握良、恶性溃疡判别诊疗，对癌前病变进行描述及取黏膜活检病理；对进判别诊疗，对癌前病变进行描述及取黏膜活检病理；对进展期胃癌，必须描述其展期胃癌，必须描述其BorrmannBorrmann分型，共四型：蕈伞型、分型，共四型：蕈伞型、限局溃疡型、浸润溃疡型和弥漫溃疡型。限局溃疡型、浸润溃疡型和弥漫溃疡型。常见肿瘤普外科病历书写指南第26页胃癌二、明确肿瘤分期诊疗方法二、明确肿瘤分期诊疗方法1 1、胃癌、胃癌B B超诊疗：胃癌肝转移经典图像为超诊疗：胃癌肝转移经典图像为“牛眼征牛眼征”或或“同心圆征同心圆征”，其次为类圆形或低回声多发结，其次为类圆形或低回声多发结节；节；B B超应提出胃周淋巴结是否肿大。超应提出胃周淋巴结是否肿大。2 2、胃癌、胃癌CTCT诊疗：对淋巴结转移和肝转移能提供可诊疗：对淋巴结转移和肝转移能提供可靠标准；对胃癌向胰腺、肝直接浸润程度应作出判靠标准；对胃癌向胰腺、肝直接浸润程度应作出判断；对胃癌大致类型、浸润深度、浆膜改变、腹膜断；对胃癌大致类型、浸润深度、浆膜改变、腹膜转移应作出诊疗。转移应作出诊疗。三、评价机体各主要脏器和系统功效检验：包含血三、评价机体各主要脏器和系统功效检验：包含血尿便常规、肝肾功、离子系列、心电图、肺功效；尿便常规、肝肾功、离子系列、心电图、肺功效；必要时还应有心功效、血气分析等检验。必要时还应有心功效、血气分析等检验。常见肿瘤普外科病历书写指南第27页胃癌 诊疗及分期标准书写要求诊疗及分期标准书写要求临床诊疗分为胃癌诊疗和其它疾病诊疗两部分。包含初步临床诊疗分为胃癌诊疗和其它疾病诊疗两部分。包含初步诊疗、确定诊疗、修订诊疗、补充诊疗等。每一项诊疗要诊疗、确定诊疗、修订诊疗、补充诊疗等。每一项诊疗要求包含部位、大致分型、肿瘤分期等内容。求包含部位、大致分型、肿瘤分期等内容。一、胃癌病变部位记载一、胃癌病变部位记载1 1、肿瘤部位表示：、肿瘤部位表示：U U上部、上部、MM中部、中部、L L下部，下部，E E食管及食管及D D十十二指肠表示癌向上下浸润如病灶侵及两个或两个以上部位二指肠表示癌向上下浸润如病灶侵及两个或两个以上部位时，主要病灶写在前，次要病变写在后面。时，主要病灶写在前，次要病变写在后面。2 2、肿瘤大致类型：、肿瘤大致类型：早期胃癌：早期胃癌：型：隆起型；型：隆起型；型：平坦型（表面隆起型、型：平坦型（表面隆起型、表面平坦型、表面凹陷型）；表面平坦型、表面凹陷型）；型：凹陷型；混合型：表型：凹陷型；混合型：表面隆起型表面凹陷型、面隆起型表面凹陷型、型表面凹陷型型表面凹陷型进展期胃癌（进展期胃癌（BorrmannBorrmann）分型：）分型：1 1型：肿块型；型：肿块型；2 2型：限型：限局溃疡型；局溃疡型；3 3型：浸润溃疡型；型：浸润溃疡型；4 4型：弥漫溃疡型型：弥漫溃疡型3 3、肿瘤浸润深度：、肿瘤浸润深度：mm：癌仅侵及黏膜层；：癌仅侵及黏膜层；smsm：侵及黏膜：侵及黏膜下层；下层；mpmp：侵及肌层；：侵及肌层；ssss：侵及浆膜下层；：侵及浆膜下层；scsc：侵及浆膜：侵及浆膜外；外；si si：侵及临近脏器。按：侵及临近脏器。按TNMTNM分期，用分期，用T T表示浸润深度：表示浸润深度：T1:MT1:M、SMSM；T2:MPT2:MP；T3:SET3:SE；T4:SIT4:SI。常见肿瘤普外科病历书写指南第28页胃癌二、淋巴结转移记载二、淋巴结转移记载N0N0：无淋巴结转移；：无淋巴结转移；N1N1：仅第一站淋巴结转移；：仅第一站淋巴结转移；N2N2：转移至第二站；：转移至第二站；N3N3：转移至第三站；：转移至第三站；NXNX：转：转移程度不明。移程度不明。1 1、肝转移记载：、肝转移记载：H0H0无肝转移；无肝转移；H1H1有肝转移；有肝转移；HXHX有没有肝转移不明。有没有肝转移不明。2 2、腹膜转移记载：、腹膜转移记载：P0P0无腹膜转移；无腹膜转移；P1P1：有腹膜转：有腹膜转移；移；PXPX：有没有腹膜转移不明。：有没有腹膜转移不明。3 3、腹腔脱落癌细胞检验：、腹腔脱落癌细胞检验：Cy0Cy0：无脱落癌细胞；：无脱落癌细胞；Cy1Cy1：有脱落癌细胞；：有脱落癌细胞；CyxCyx：有没有脱落癌细胞不：有没有脱落癌细胞不明。明。4 4、远隔转移：、远隔转移：M0M0无肝、腹膜及脱落癌细胞阳性以无肝、腹膜及脱落癌细胞阳性以外转移；外转移；M1M1有肝、腹膜及脱落癌细胞阳性以外转有肝、腹膜及脱落癌细胞阳性以外转移；移；MxMx有没有远隔转移不明。有没有远隔转移不明。常见肿瘤普外科病历书写指南第29页胃癌胃癌胃癌TNMTNM分期分期1 1、临床分期、临床分期（cTNMcTNM）：依据治疗）：依据治疗前检验结果而定。前检验结果而定。2 2、病理分期：胃癌、病理分期：胃癌TNMTNM分期标准分期标准(见表见表)与以往分期不一样之与以往分期不一样之处于于术中所检出淋处于于术中所检出淋巴结必须达巴结必须达1515个以上，个以上，不然视为无效病例。不然视为无效病例。N0N0N1N1N2N2N3N3T1T1A A B B T2T2B B A AT3T3A A B BT4T4A A B BH1P1CH1P1Cy1M1y1M1常见肿瘤普外科病历书写指南第30页胃癌手术统计书写规范一、手术名称统计一、手术名称统计手术名称：手术名称：1 1、黏膜切除（、黏膜切除（EMREMR）；）；2 2、局部切除术；、局部切除术；3 3、胃横断（分节）切除术；、胃横断（分节）切除术；4 4、远端胃大部切除术；、远端胃大部切除术；5 5、近端胃大部切除术；近端胃大部切除术；6 6、全胃切除术；、全胃切除术；7 7、联合脏器切、联合脏器切除术；除术；8 8、保留迷走神经胃切除术；、保留迷走神经胃切除术；9 9、胃肠吻合术；、胃肠吻合术；1010、胃肠造瘘术、胃肠造瘘术、1111、开腹探查术。、开腹探查术。二、手术根治程度二、手术根治程度1 1、淋巴结清扫程度评价：、淋巴结清扫程度评价：D0D0手术：第一站淋巴结未手术：第一站淋巴结未完全清扫；完全清扫；D1D1手术：第一站淋巴结完全清扫；手术：第一站淋巴结完全清扫；D2D2手术：手术：第二站淋巴结完全清扫；第二站淋巴结完全清扫；D3D3手术：第三站淋巴结完全手术：第三站淋巴结完全清扫。清扫。2 2、切断端有没有癌残留判定：、切断端有没有癌残留判定：PMPM（-）：近侧断端无）：近侧断端无癌残留；癌残留；PM PM（+）：近侧断端有癌残留；）：近侧断端有癌残留；PMxPMx：近侧：近侧断端有没有癌残留不明；断端有没有癌残留不明；DMDM（-）：远侧断端无癌残）：远侧断端无癌残留；留；DM DM（+）：远侧断端有癌残留；）：远侧断端有癌残留；DMxDMx：远侧断端：远侧断端有没有癌残留不明。有没有癌残留不明。常见肿瘤普外科病历书写指南第31页胃癌手术统计书写规范三、手术根治程度评价三、手术根治程度评价根治根治A A级：级：1 1、手术范围大于淋巴结转移范围（、手术范围大于淋巴结转移范围（D DN N）；）；2 2、手术切除断端、手术切除断端1cm1cm内无癌残留。内无癌残留。根治根治B B级：凡手术未能符合上述两个条件，不论是级：凡手术未能符合上述两个条件，不论是切缘内有癌残留，或手术切除范围等于淋巴结转切缘内有癌残留，或手术切除范围等于淋巴结转移范围（移范围（D DN N），均为），均为B B级。级。姑息手术：指手术切除范围小于癌浸润或淋巴结姑息手术：指手术切除范围小于癌浸润或淋巴结转移范围（转移范围（D DN N），即为），即为“C”“C”级手术。级手术。将根治、姑息冠在手术名称前面即成为完整手术将根治、姑息冠在手术名称前面即成为完整手术名称，如根治性胃近端大部切除术（名称，如根治性胃近端大部切除术（D2D2）。）。常见肿瘤普外科病历书写指南第32页各论之二 大肠癌第一条第一条 病史采集内容及书写要求病史采集内容及书写要求一、流行病学史：一、流行病学史：主要包含病人性别、年纪、出生地、家族史、既主要包含病人性别、年纪、出生地、家族史、既往史等，全部肿瘤发生都与内外环境相关，大肠往史等，全部肿瘤发生都与内外环境相关，大肠癌也不例外。详细书写要求以下：癌也不例外。详细书写要求