小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗.pptx

儿童幽门螺杆菌感染儿童幽门螺杆菌感染诊疗治疗诊疗治疗河南中医药大学第一从属医院河南中医药大学第一从属医院河南中医药大学第一从属医院河南中医药大学第一从属医院河南省中西医结合儿童医院河南省中西医结合儿童医院河南省中西医结合儿童医院河南省中西医结合儿童医院儿科五病区儿科五病区儿科五病区儿科五病区 李向峰李向峰李向峰李向峰 小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗1/27内内 容容 一、什么是幽门螺杆菌一、什么是幽门螺杆菌一、什么是幽门螺杆菌一、什么是幽门螺杆菌 二、小儿幽门螺杆菌感染诊疗二、小儿幽门螺杆菌感染诊疗二、小儿幽门螺杆菌感染诊疗二、小儿幽门螺杆菌感染诊疗 三、小儿幽门螺杆菌感染治疗三、小儿幽门螺杆菌感染治疗三、小儿幽门螺杆菌感染治疗三、小儿幽门螺杆菌感染治疗 四、幽门螺杆菌感染复发治疗四、幽门螺杆菌感染复发治疗四、幽门螺杆菌感染复发治疗四、幽门螺杆菌感染复发治疗 五、小儿幽门螺杆菌五、小儿幽门螺杆菌五、小儿幽门螺杆菌五、小儿幽门螺杆菌感染根除诊疗标准感染根除诊疗标准感染根除诊疗标准感染根除诊疗标准小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗2/27小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗3/27一、什么是幽门螺杆菌一、什么是幽门螺杆菌 幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌（H.pylori,H.pylori,简称简称简称简称HpHp），是迄今为止人们发觉，是迄今为止人们发觉，是迄今为止人们发觉，是迄今为止人们发觉唯一一个能够生存在人胃部细菌唯一一个能够生存在人胃部细菌唯一一个能够生存在人胃部细菌唯一一个能够生存在人胃部细菌。主要寄生在人胃窦近幽门部，是慢性胃炎、主要寄生在人胃窦近幽门部，是慢性胃炎、主要寄生在人胃窦近幽门部，是慢性胃炎、主要寄生在人胃窦近幽门部，是慢性胃炎、消化不良、消化不良、消化不良、消化不良、消消消消化性溃疡等疾病主要致病原因。化性溃疡等疾病主要致病原因。化性溃疡等疾病主要致病原因。化性溃疡等疾病主要致病原因。1982198219821982年年年年Warren JRWarren JRWarren JRWarren JR和和和和Barry MarshallBarry MarshallBarry MarshallBarry Marshall经过经过经过经过37373737次培养试验次培养试验次培养试验次培养试验 终于成功从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。终于成功从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。终于成功从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。终于成功从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗4/27小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗5/27幽门螺杆菌生长与生存条件幽门螺杆菌生长与生存条件？幽门螺杆菌是一个专性微需氧菌幽门螺杆菌是一个专性微需氧菌，胃中环境恰好符合它胃中环境恰好符合它生长条件生长条件 精氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸、组氨酸、异亮氨酸、缬氨精氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸、组氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸都是幽门螺杆菌生长原动力酸、苯丙氨酸都是幽门螺杆菌生长原动力 葡萄糖是幽门螺杆菌生长主要助力葡萄糖是幽门螺杆菌生长主要助力小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗6/27发病特点发病特点 城市发生率比农村低城市发生率比农村低 3535岁以上人发病率高，青壮年幽门螺杆菌感染率为岁以上人发病率高，青壮年幽门螺杆菌感染率为30%30%，5050岁人群感染率为岁人群感染率为50%50%80%80%H.pyloriH.pylori有有“家庭聚集现象家庭聚集现象”、儿童、儿童复发率高复发率高 父母或祖父母对婴幼儿口父母或祖父母对婴幼儿口-口喂食造成口喂食造成H.pyloriH.pylori垂直传垂直传输输 母子、同胞之间，家庭内人母子、同胞之间，家庭内人-人是最主要传输路径人是最主要传输路径小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗7/27幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染感染对孩子影响对孩子影响 H.pyloriH.pylori是足以对孩子生长发育造成一定不良影响是足以对孩子生长发育造成一定不良影响 714714岁孩子被幽门螺杆菌感染孩子要比没有被病菌感染岁孩子被幽门螺杆菌感染孩子要比没有被病菌感染孩子平均降低孩子平均降低1.11.1厘米左右。厘米左右。尤其女孩感染者中，身高增加速度减慢情况尤为显著，女尤其女孩感染者中，身高增加速度减慢情况尤为显著，女孩感染者身高比正常孩子平均降低孩感染者身高比正常孩子平均降低1.61.6厘米左右。厘米左右。假如确诊已经感染幽门螺杆菌，必须要及时根除幽门螺假如确诊已经感染幽门螺杆菌，必须要及时根除幽门螺杆菌感染，这么才能够防止影响孩子身高增加。杆菌感染，这么才能够防止影响孩子身高增加。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗8/27二、小儿幽门螺杆菌感染诊疗二、小儿幽门螺杆菌感染诊疗小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗9/27HpHp检测指征检测指征 1 1消化性溃疡。消化性溃疡。2 2胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。3 3慢性胃炎。慢性胃炎。4 4一级亲属中有胃癌患儿。一级亲属中有胃癌患儿。5 5不明原因难治性缺铁性贫血。不明原因难治性缺铁性贫血。6 6计划长久服用非甾体消炎药计划长久服用非甾体消炎药(包含低剂量阿司匹林包含低剂量阿司匹林)。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗10/27不提议常规检测：不提议常规检测：当前尚无足够证据显示当前尚无足够证据显示HpHp感染与中耳炎、牙周疾病、食感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板降低性紫癜及生长发育迟缓相关物过敏、特发性血小板降低性紫癜及生长发育迟缓相关 临床检验目标是寻找潜在病因，而不是检测是否存在临床检验目标是寻找潜在病因，而不是检测是否存在HpHp感染。所以对于功效性腹痛患儿不提议行感染。所以对于功效性腹痛患儿不提议行HpHp检测。检测。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗11/27幽门螺杆菌检验方法幽门螺杆菌检验方法 侵入性：侵入性：侵入性：侵入性：依赖胃镜检验及胃黏膜组织活检依赖胃镜检验及胃黏膜组织活检快速尿素酶试验快速尿素酶试验(rapidureasetest(rapidureasetest，RUT)RUT)、胃黏膜组、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜织切片染色和胃黏膜HpHp培养、核酸检测等。培养、核酸检测等。非侵入性非侵入性非侵入性非侵入性尿素呼气试验尿素呼气试验(urea breath test(urea breath test，UBT)UBT)、粪便、粪便HpHp抗抗原检测原检测(Helicobacter pylori stool antigen(Helicobacter pylori stool antigen，Hp Hp SASA，orstoolantigentestorstoolantigentest，SAT)SAT)和血清和血清HpHp抗体检测等抗体检测等除了血清抗体检验，其它检验前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂除了血清抗体检验，其它检验前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂除了血清抗体检验，其它检验前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂除了血清抗体检验，其它检验前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂4 4 4 4周。周。周。周。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗12/27HPHP抗体检测：抗体检测：HPHP感染需经过一定时间（约感染需经过一定时间（约1-31-3个月）才能产生抗体，个月）才能产生抗体，而且即使而且即使HPHP成功根除，血清成功根除，血清HP-IgGHP-IgG滴度在滴度在12122121月内降月内降低仅低仅20%20%，血清抗体水平还可维持阳性。不能用于评价，血清抗体水平还可维持阳性。不能用于评价药品治疗后效果，惯用于临床流行病学调查。药品治疗后效果，惯用于临床流行病学调查。检测抗体包含血液或尿液检测抗体包含血液或尿液Hp-IgGHp-IgG，血清，血清Hp-IgMHp-IgM，血清，血清HpVacA/Cag A IgGHpVacA/Cag A IgG 其检测方法有其检测方法有ELISAELISA，免疫斑点或金标法，免疫斑点或金标法，HPHP免疫印迹免疫印迹法等。法等。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗13/2713C-UBT13C-UBT：13C13C是一个稳定同位素，不含有放射性，对人体和环境是一个稳定同位素，不含有放射性，对人体和环境均无任何危害，所以均无任何危害，所以13C-UBT13C-UBT适合用于全部年纪和类型适合用于全部年纪和类型患者，包含孕妇和儿童。国外应用最小年纪为患者，包含孕妇和儿童。国外应用最小年纪为6 6个月，个月，当前国内外广泛应用于临床，其敏感性和特异性均当前国内外广泛应用于临床，其敏感性和特异性均95%95%，当前认为是诊疗，当前认为是诊疗HPHP感染最正确方法感染最正确方法 该方法操作简便、快速、准确、无创、检测阳性可判定该方法操作简便、快速、准确、无创、检测阳性可判定现症感染，故用于判定根治现症感染，故用于判定根治HPHP效果及流行病学调查。效果及流行病学调查。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗14/27HpHp感染诊疗感染诊疗符合下述四项之一者可判断为符合下述四项之一者可判断为符合下述四项之一者可判断为符合下述四项之一者可判断为HpHp现症感染：现症感染：现症感染：现症感染：(1)(1)细菌培养阳性；细菌培养阳性；(2)(2)组织病理学检验和组织病理学检验和 RUTRUT均阳性；均阳性；(3)(3)若组织病理学检验和若组织病理学检验和RUTRUT结果不结果不 一致，需深入行非侵一致，需深入行非侵人性检测，如人性检测，如UBTUBT或或SATSAT；(4)(4)消化性溃疡出血时，病理组织学或消化性溃疡出血时，病理组织学或RUTRUT中任一项阳性。中任一项阳性。儿童幽门螺杆菌感染诊治教授共识儿童幽门螺杆菌感染诊治教授共识中华儿科杂志中华儿科杂志年年7 7月第月第5353卷第卷第7 7期期小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗15/27三、小儿幽门螺杆菌感染治疗三、小儿幽门螺杆菌感染治疗 儿童是儿童是儿童是儿童是HPHPHPHP易感人群易感人群易感人群易感人群是否全部是否全部是否全部是否全部HPHPHPHP感染儿童都需要接收感染儿童都需要接收感染儿童都需要接收感染儿童都需要接收HPHPHPHP根治治疗？根治治疗？根治治疗？根治治疗？哪些情况需根除哪些情况需根除哪些情况需根除哪些情况需根除HPHPHPHP？小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗16/27儿童儿童HPHP感染根除治疗适应症感染根除治疗适应症 在儿童中根除在儿童中根除HPHP目标是愈合消化性溃疡和缓解症状。目标是愈合消化性溃疡和缓解症状。消化性溃疡、胃消化性溃疡、胃MALTMALT淋巴瘤必须根治。淋巴瘤必须根治。而对而对HPHP阳性但无症状或轻微症状者不实施根除治疗。阳性但无症状或轻微症状者不实施根除治疗。以下情况可考虑根治：以下情况可考虑根治：(1)(1)慢性胃炎；慢性胃炎；(2)(2)胃癌家族史；胃癌家族史；(3)(3)不明原因难治性缺铁性贫血；不明原因难治性缺铁性贫血；(4)(4)计划长久服用计划长久服用NSAID(NSAID(包含低剂量阿司匹林包含低剂量阿司匹林)；(5)(5)监护人、年长儿童强监护人、年长儿童强烈要求治疗。烈要求治疗。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗17/272020井冈山会议修改后井冈山会议修改后HPHP根除指征根除指征幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有没有并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长久服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长久服用NSAID（包含低剂量阿斯匹林）不明原因缺铁性贫血特发性血小板降低性紫癜（ITP）其它幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）个人要求治疗小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗18/27根除根除HpHp惯用药品：惯用药品：抗生素：抗生素：阿莫西林阿莫西林50 mg/(kgd)50 mg/(kgd)，分，分2 2次次 (最大剂量最大剂量l g,2l g,2次次/d)/d)；甲硝唑；甲硝唑20 mg/(kgd)20 mg/(kgd)，分，分2 2 次次(最大剂量最大剂量0.5 g0.5 g，2 2 次次/d)/d)；替；替硝唑硝唑20 mg/(kgd)20 mg/(kgd)，分分2 2次；克拉霉素次；克拉霉素151520 mg/(kgd)20 mg/(kgd)，分分2 2次次(最最 大剂量大剂量0.5 g0.5 g，2 2次次/d)/d)。铋剂：铋剂：胶体次枸橼酸铋剂胶体次枸橼酸铋剂(6(6岁岁)，6 68 mg8 mg(kgd)(kgd)，分，分2 2次次(餐前口服餐前口服)。抗酸分泌药：抗酸分泌药：PPIPPI：奥美拉唑，：奥美拉唑，0 06 61 10 mg0 mg(kgd)(kgd)，分，分2 2次次(餐前口服餐前口服)。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗19/27一线方案一线方案(首选方案首选方案)：适合用于克拉霉素耐适合用于克拉霉素耐 药率较低药率较低(20(20(20)地域地域含铋剂三联疗法含铋剂三联疗法(阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑+胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋剂剂)以及序贯疗法以及序贯疗法(PPI+(PPI+阿莫西林阿莫西林5d5d，PH+PH+克拉霉素克拉霉素+甲甲硝唑硝唑5d)5d)可作为一线疗法。可作为一线疗法。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗20/27二线方案：二线方案：用于一线方案失败者用于一线方案失败者PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑(或替硝唑或替硝唑)+)+胶体次枸橼酸铋剂胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法或伴同疗法(PPI+(PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑)疗程疗程1010或或14d14d。儿童幽门螺杆菌感染诊治教授共识儿童幽门螺杆菌感染诊治教授共识中华儿科杂志中华儿科杂志年年7 7月第月第5353卷第卷第7 7期期小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗21/27四、幽门螺杆菌感染复发治疗四、幽门螺杆菌感染复发治疗H.pyloriH.pyloriH.pyloriH.pylori菌株本身菌株本身菌株本身菌株本身原因原因原因原因宿主宿主宿主宿主原因原因原因原因其它其它其它其它原因原因原因原因环境环境环境环境原因原因原因原因小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗22/27抗生素耐药抗生素耐药 克拉霉素单一用药克拉霉素单一用药HPHP根除率为根除率为424254%54%，其原发耐药率，其原发耐药率在很多地域已到达在很多地域已到达10%10%以上，而在根除治疗失败病人中，以上，而在根除治疗失败病人中，其继发耐药率超出其继发耐药率超出50%50%，以发达国家和儿童常见。，以发达国家和儿童常见。对甲硝唑耐药更为普遍，多超出对甲硝唑耐药更为普遍，多超出50%50%，且甲硝唑胃肠道，且甲硝唑胃肠道反应重，现儿童中较少使用。反应重，现儿童中较少使用。阿莫西林是耐药率仍非常低，普通为阿莫西林是耐药率仍非常低，普通为0 05%.5%.小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗23/27寻找探索根治寻找探索根治H.pyloriH.pylori新药新方法新药新方法 1.PPI1.PPI1.PPI1.PPI三联三联三联三联+铋剂四联疗法为首选补救方案铋剂四联疗法为首选补救方案铋剂四联疗法为首选补救方案铋剂四联疗法为首选补救方案 2.2.2.2.中医中药中医中药中医中药中医中药 3.3.3.3.序贯疗法序贯疗法序贯疗法序贯疗法 4.4.4.4.复合疗法：复合疗法：复合疗法：复合疗法：PPI+PPI+PPI+PPI+三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二联联联联 5.5.5.5.个性化治疗个性化治疗个性化治疗个性化治疗小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗24/27根除治疗失败对策根除治疗失败对策 有条件者依据药敏试验结果选择有效抗生素有条件者依据药敏试验结果选择有效抗生素 无条件行药敏试验，再次治疗时应尽可能防止重复使用首次治疗时抗生素无条件行药敏试验，再次治疗时应尽可能防止重复使用首次治疗时抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏患儿可供选择药品有限，能否选取氟喹诺酮类或加用铋剂，对青霉素过敏患儿可供选择药品有限，能否选取氟喹诺酮类等药品，需依据儿童年纪来考虑使用。等药品，需依据儿童年纪来考虑使用。延长治疗时问或加大药品剂量延长治疗时问或加大药品剂量(不提议说明书用量不提议说明书用量)抑酸剂在根除治疗中起主要作用，可选择作用稳定、疗效高、受抑酸剂在根除治疗中起主要作用，可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19CYP2C19基基因多态性影响较小因多态性影响较小PPIPPI，如埃索美拉唑，可提升根除率。，如埃索美拉唑，可提升根除率。对屡次治疗失败者，可考虑停药对屡次治疗失败者，可考虑停药3 3个月或六个月，使细菌恢复一定负荷量，个月或六个月，使细菌恢复一定负荷量，方便提升下一次治疗时方便提升下一次治疗时HpHp根除率。根除率。根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗25/27HpHp感染根除诊疗标准感染根除诊疗标准 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束最少推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束最少4 4周后周后进行：进行：13C13C尿素呼气试验阴性者尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材快速尿素酶试验阴性者基于胃窦和胃体两部位取材快速尿素酶试验阴性者儿童幽门螺杆菌感染诊治教授共识儿童幽门螺杆菌感染诊治教授共识中华儿科杂志中华儿科杂志年年7 7月第月第5353卷第卷第7 7期期小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗26/27小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗27/27