尿路结石的治疗选择专家讲座.pptx

尿路结石 治疗选择 尿路结石的治疗选择第1页方向发展 微创泌尿系结石治疗逐步向微创方向发展bb体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWLESWL）、bb经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy,PNLpercutaneous nephrolithotripsy,PNL）、bb输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy,URLureterorenoscope lithotripsy,URL）、bb腹腔镜取石术（laparoscope lithotomylaparoscope lithotomy）尿路结石的治疗选择第2页诊疗影像学检验影像学检验对全部含有泌尿系结石临床症状患者都应该做影像学检验 bb1.B 超（推荐）（推荐）能够发觉2mm以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。bb 2.KUB（推荐）（推荐）尿路平片能够发觉90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线。尿路结石的治疗选择第3页bb 3.3.静脉尿路造影静脉尿路造影 （IVUIVU）（推荐）（推荐）（推荐）（推荐）了解尿路解了解尿路解剖，结石位置，发觉剖，结石位置，发觉X X线阴性结石。了解分侧线阴性结石。了解分侧肾脏功效，确定肾积水程度。肾绞痛发作时，肾脏功效，确定肾积水程度。肾绞痛发作时，因为急性尿路梗阻往往会造成尿路不显影或显因为急性尿路梗阻往往会造成尿路不显影或显影不良，所以对结石诊疗会带来困难。影不良，所以对结石诊疗会带来困难。bb 4.CT4.CT扫描扫描（可选择）（可选择）（可选择）（可选择）CT CT 诊疗结石敏感性比尿诊疗结石敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适合用于急性路平片及静脉尿路造影高，尤其适合用于急性肾绞痛患者诊疗。肾绞痛患者诊疗。诊疗影像学检验影像学检验尿路结石的治疗选择第4页尿路结石的治疗选择第5页尿路结石的治疗选择第6页尿路结石的治疗选择第7页vv肾绞痛治疗肾绞痛治疗 vv输尿管结石治疗输尿管结石治疗vv肾结石治疗肾结石治疗 vv膀胱和尿道结石治疗膀胱和尿道结石治疗 vv结石治疗注意事项结石治疗注意事项 尿路结石的治疗选择第8页治疗肾绞痛治疗肾绞痛治疗 vv药品治疗药品治疗药品治疗药品治疗 应用药品前注意应用药品前注意与其它急腹症与其它急腹症仔细判别。仔细判别。（1 1）非甾体类镇痛抗炎药品：非甾体类镇痛抗炎药品：双氯芬酸钠（扶他林）双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等。和吲哚美辛（消炎痛）等。（2 2）阿片类镇痛药：不应单独使用，需配合阿托品、）阿片类镇痛药：不应单独使用，需配合阿托品、654-2654-2等解痉类药品一起使用。等解痉类药品一起使用。（3 3）解痉药：）解痉药：M M型胆碱受体阻断剂；型胆碱受体阻断剂；黄体酮；黄体酮；钙离子阻滞剂；钙离子阻滞剂；受体阻滞剂受体阻滞剂 间苯三酚间苯三酚。从非甾体抗炎药开始，假如疼痛连续，可换用其它药从非甾体抗炎药开始，假如疼痛连续，可换用其它药品。品。当预计输尿管结石有自行排出可能时，可给予双氯芬当预计输尿管结石有自行排出可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂酸钠片剂或栓剂50 mg50 mg，2 2次次/d/d，3 31010天。天。尿路结石的治疗选择第9页治疗肾绞痛治疗肾绞痛治疗 bb外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 当疼痛不能被药品缓解或结石直径大于当疼痛不能被药品缓解或结石直径大于6mm6mm时，应考虑采取外科治疗办法。其中包含：时，应考虑采取外科治疗办法。其中包含：（1 1）体外冲击波碎石治疗）体外冲击波碎石治疗:将将ESWLESWL作急症处置办法，控制作急症处置办法，控制肾绞痛，快速解除梗阻。肾绞痛，快速解除梗阻。（2 2）输尿管内放置支架，还能够配合）输尿管内放置支架，还能够配合ESWLESWL治疗。治疗。（3 3）经输尿管镜碎石取石术。）经输尿管镜碎石取石术。（4 4）经皮肾造瘘引流术，尤其适合用于结石梗阻合并严）经皮肾造瘘引流术，尤其适合用于结石梗阻合并严重感染肾绞痛病例。重感染肾绞痛病例。注意有注意有无合并感染无合并感染，有，有无双侧梗阻无双侧梗阻或或孤立肾梗阻孤立肾梗阻造成少造成少尿，假如出现这些情况需要主动外科治疗。尿，假如出现这些情况需要主动外科治疗。尿路结石的治疗选择第10页治疗输尿管结石治疗输尿管结石治疗 尿路结石的治疗选择第11页输尿管结石治疗bb排石治疗排石治疗 ：1.1.排石治疗适应证：排石治疗适应证：结石直径小于等于结石直径小于等于0.6cm0.6cm。结石表面光滑。结石表面光滑。结石以下尿路无梗阻。结石以下尿路无梗阻。结石未引发尿路完全梗阻，停留于局部少于结石未引发尿路完全梗阻，停留于局部少于2 2周。周。对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采取排石疗法。对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采取排石疗法。经皮肾镜、输尿管镜碎石及经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWLSWL术后帮助治疗。术后帮助治疗。尿路结石的治疗选择第12页输尿管结石治疗bb2.2.治疗方法：治疗方法：普通治疗方法：普通治疗方法：饮水：每日饮水饮水：每日饮水3000ml3000ml，昼夜均，昼夜均匀。匀。适当运动。适当运动。惯用药品惯用药品 受体阻滞剂：受体阻滞剂：碱性枸橼酸盐：包含枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾碱性枸橼酸盐：包含枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等。钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等。枸橼酸氢钾钠对枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石排石效果确定三聚氰胺所致结石排石效果确定。钙离子通道拮抗剂：硝苯地平。钙离子通道拮抗剂：硝苯地平。别嘌呤醇：别嘌呤醇：尿路结石的治疗选择第13页输尿管结石治疗中医中药bb中成药：尿石通、五淋化石丸、八正合剂等。bb汤剂：惯用经典方有八正散、石苇散等。注意事项：如症状加剧或如症状加剧或4 4周后无效周后无效则应改用其它疗法。尿路结石的治疗选择第14页输尿管结石治疗SWL仍是治疗输尿管结石主要方法。bb适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行行SWLSWL，对直径，对直径 10mm10mm上段输尿管结石首选上段输尿管结石首选SWLSWL，10mm10mm结石可选择结石可选择SWLSWL、URSURS或或PNLPNL；对中下段输尿管结；对中下段输尿管结石均可选取石均可选取SWLSWL或或URSURS。bb禁忌证：禁忌证：孕妇；未纠正全身出血性疾病；结石以下尿孕妇；未纠正全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接收治疗急性尿路感染或泌尿竭，严重心率失常；未接收治疗急性尿路感染或泌尿系活动性结核系活动性结核。bb治疗次数和治疗间隔：间隔时间为治疗次数和治疗间隔：间隔时间为10101414天。治疗天。治疗2 23 3次无效时改用次无效时改用URSURS或或PNLPNL治疗。治疗。尿路结石的治疗选择第15页输尿管镜下碎石/取石术 如有以下情况需放置双如有以下情况需放置双J J管：管：1 1）输尿管损伤或穿孔；）输尿管损伤或穿孔；2 2）输尿管黏膜显著水肿或有出血；）输尿管黏膜显著水肿或有出血；3 3）较大嵌顿性结）较大嵌顿性结石（石（1 cm)1 cm)；4 4）伴有息肉形成；）伴有息肉形成；5 5）伴有输尿管狭窄，）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6 6）较）较大结石碎石后碎块负荷显著，需待术后排石；大结石碎石后碎块负荷显著，需待术后排石；7 7）碎石）碎石不完全或碎石失败，术后需行不完全或碎石失败，术后需行SWLSWL治疗；治疗；8 8）伴有显著）伴有显著上尿路感染；上尿路感染；9 9）孤立肾；）孤立肾；1010）因为输尿管口细小入镜）因为输尿管口细小入镜失败，留置双失败，留置双J J管扩张，管扩张，1 1周后再行输尿管镜治疗。普通周后再行输尿管镜治疗。普通放置双放置双J J管管1212周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置放置4646周周尿路结石的治疗选择第16页经皮肾镜取石术（PNL）输尿管结石输尿管结石PNLPNL治疗适应证：治疗适应证：bb输尿管上段第四腰椎横突水平以上结石。输尿管上段第四腰椎横突水平以上结石。bbSWLSWL无效或输尿管镜逆行失败输尿管上段结石，无效或输尿管镜逆行失败输尿管上段结石，包含尿流改道患者。包含尿流改道患者。bb结石长径在结石长径在1.0cm1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。以上。息肉包裹、梗阻较重。bb合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJOUPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCNPCN）一并处理）一并处理者。者。尿路结石的治疗选择第17页腹腔镜和开放手术 适应证bbSWL、输尿管镜和PNL取石失败输尿管结石。bb合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。bb直径大于1.5cm,需行屡次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲预计SWL或输尿管镜治疗比较困难 尿路结石的治疗选择第18页治疗肾结石治疗肾结石治疗 尿路结石的治疗选择第19页肾结石治疗肾结石治疗 bb治疗选择 惯用治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。标准：依据结石在肾脏内详细位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低治疗方式。尿路结石的治疗选择第20页肾结石治疗肾结石治疗 bb因为ESWL含有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点bb治疗直径20mm或表面积300mm2肾结石标准方法。尿路结石的治疗选择第21页肾结石治疗肾结石治疗 ESWLESWL 结石位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间夹角为结石位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWLESWL后结石去除不利。后结石去除不利。结石成份：磷酸铵镁和二水草酸钙结石轻易结石成份：磷酸铵镁和二水草酸钙结石轻易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWLESWL，一，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统畸形会影响结石碎片排出，能够肾脏集合系统畸形会影响结石碎片排出，能够采取辅助排石治疗办法。采取辅助排石治疗办法。ESWLESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超出治疗次数和治疗间隔时间：不超出3 35 5次。间隔时间以次。间隔时间以10101414天为宜。天为宜。尿路结石的治疗选择第22页输尿管镜治疗肾结石输尿管镜治疗肾结石 bb逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主 尿路结石的治疗选择第23页肾结石治疗肾结石治疗 开放性手术开放性手术 适应证适应证 1)ESWL1)ESWL、URSURS和（或）和（或）PNLPNL作为肾结石治疗方式存在禁忌作为肾结石治疗方式存在禁忌证。证。2)ESWL2)ESWL、PNLPNL、URSURS手术治疗失败，或上述治疗方式出现手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。并发症需开放手术处理。3)3)存在同时需要开放手术处理疾病，比如肾内集合系统存在同时需要开放手术处理疾病，比如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。窄、肾脏下垂伴旋转不良等。尿路结石的治疗选择第24页治疗鹿角形肾结石临床评价 bbPNLbb对肾功效影响：长久观察结果表明，大部分鹿角形结石患者手术后肾功效无恶化，部分病人甚至还有改进，孤立肾肾功效也无显著恶化。尿路结石的治疗选择第25页鹿角形肾结石bb2SWL 治疗完全性鹿角形结石效果更差，结石完全去除率仅为30左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多。尤其是经过重复屡次或高能量碎石后，患者更易出现患肾萎缩、继发性高血压等并发症。尿路结石的治疗选择第26页鹿角形肾结石 开放性手术 bb开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石“金金标准标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石能够。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石能够到达到达71%71%100%100%。bb以以PNLPNL为主综合治疗逐步成为鹿角形结石治疗主要方法。为主综合治疗逐步成为鹿角形结石治疗主要方法。在发达国家或者一些设备齐全医学中心肾结石开放手在发达国家或者一些设备齐全医学中心肾结石开放手术率仅为术率仅为1%1%5.4%5.4%。bb开放性手术对肾实质损害和肾功效影响较小，适合于开放性手术对肾实质损害和肾功效影响较小，适合于受条件限制而不能开展受条件限制而不能开展PNLPNL地域、患肾合并有解剖异常地域、患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及当代腔内技术治疗失败各种情况。等需手术矫正以及当代腔内技术治疗失败各种情况。尿路结石的治疗选择第27页bb激光碎石尿路结石的治疗选择第28页结石治疗注意事项结石治疗注意事项 vv 1.双侧上尿路结石处理标准 vv 2.合并尿路感染结石处理标准 vv3.残石碎片处理 vv 4.石街治疗 vv 5.妊娠合并结石治疗 尿路结石的治疗选择第29页结石治疗注意事项结石治疗注意事项 1.1.1.1.双侧上尿路结石处理标准双侧上尿路结石处理标准双侧上尿路结石处理标准双侧上尿路结石处理标准 假如总假如总肾功效正常或处于肾功效不全代偿期肾功效正常或处于肾功效不全代偿期，血肌，血肌酐值酐值178.0mol/L178.0mol/L，先处理梗阻严重一侧结石；假如，先处理梗阻严重一侧结石；假如总肾功效较差总肾功效较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功效很好一侧结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾功效很好一侧结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情况相同，双侧输尿管结石客观情况相同，先处理主观症状较先处理主观症状较重或技术上轻易处理一侧结石重或技术上轻易处理一侧结石。一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中提议参考总肾功效、分肾功效与患者石，处理过程中提议参考总肾功效、分肾功效与患者普通情况。普通情况。尿路结石的治疗选择第30页 1.双侧上尿路结石处理标准 双侧肾结石，先治疗轻易处理且安全一侧，假如肾双侧肾结石，先治疗轻易处理且安全一侧，假如肾功效处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经皮功效处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功效与患者普通情况改进后再处理肾穿刺造瘘，待肾功效与患者普通情况改进后再处理结石。结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应主动试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺耐受手术，应主动试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者普通情况好转后再选择适当治疗方法。造瘘术，待患者普通情况好转后再选择适当治疗方法。尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱患者尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱患者,先行血先行血透透，纠正其内环境紊乱，纠正其内环境紊乱,并同时行并同时行输尿管逆行插管或经输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。石。尿路结石的治疗选择第31页结石治疗注意事项结石治疗注意事项 3.残石碎片处理 bb结石残余物直径不超出4 mm，定义为残余碎片，大于或者等于5 mm结石则称为残余结石。残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后。bb残石碎片可造成血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症发生。尿路结石的治疗选择第32页结石治疗注意事项结石治疗注意事项 3.残石碎片处理bb对下组肾盏存在结石或碎片且功效丧失患者，下极肾部分切除术能够作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏结石，可采取输尿管软镜直接碎石。bb对于残余结石直径大于20 mm（300 mm2）患者，可采取ESWL或PNL治疗。尿路结石的治疗选择第33页结石治疗注意事项结石治疗注意事项 4.4.石街治疗石街治疗 bb石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成石街，妨碍尿液排出，以输尿管石街排出，堆积形成石街，妨碍尿液排出，以输尿管石街为多见。为多见。bb输尿管石街形成原因有：输尿管石街形成原因有：一次粉碎结石过多；一次粉碎结石过多；结结石未能粉碎为很小碎片；石未能粉碎为很小碎片；两次碎石间隔时间太短；两次碎石间隔时间太短；输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；碎石碎石后患者过早大量活动；后患者过早大量活动；ESWLESWL引发肾功效损害，排出引发肾功效损害，排出碎石块动力减弱；碎石块动力减弱；ESWLESWL术后综合治疗关注不够。假术后综合治疗关注不够。假如石街形成如石街形成3 3周后不及时处理，肾功效恢复将会受到影周后不及时处理，肾功效恢复将会受到影响；假如石街完全堵塞输尿管，响；假如石街完全堵塞输尿管，6 6周后肾功效将会完全周后肾功效将会完全丧失。丧失。尿路结石的治疗选择第34页尿路结石的治疗选择第35页结石治疗注意事项结石治疗注意事项 在对较大肾结石进行ESWL之前常规放置双J管。有感染迹象患者，给予抗生素治疗，并尽早给予充分引流。对于输尿管远端石街，能够用输尿管镜碎石方便将其最前端结石击碎。URS治疗为主，联合ESWL、PNL是治疗复杂性输尿管石街好方法。尿路结石的治疗选择第36页结石治疗注意事项结石治疗注意事项 尿路结石的治疗选择第37页结石治疗注意事项结石治疗注意事项 5.妊娠合并结石治疗 bb妊娠合并结石临床表现与非妊娠期症状相同，且多以肾绞痛就诊。bb鉴于X线对胎儿致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线包含CT检验。MRI检验对肾衰竭患者以及胎儿是安全。B 超对胎儿无损害，为首选方法。bb妊娠合并结石首选保守治疗尿路结石的治疗选择第38页妊娠合并输尿管结石 bb妊娠期输尿管结石主要临床症状包含腰痛、镜下血尿、尿路感染和发烧等。bb超声检验仍是诊疗输尿管结石第一线检验方法 bb核磁共振尿路成像技术在判别诊疗生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高准确性 尿路结石的治疗选择第39页妊娠合并输尿管结石bb大多数症状性妊娠输尿管结石经过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，7080%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗病例约为10%bb外科干预治疗指征是：较难控制肾绞痛、连续发烧和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等 bb间苯三酚 尿路结石的治疗选择第40页妊娠合并输尿管结石bb对于病情较复杂妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥治疗方法。尿路结石的治疗选择第41页尿路结石的治疗选择第42页结石治疗注意事项结石治疗注意事项 合并尿路感染结石处理标准 bb结石作促进感染发生，感染可加速结石增加和结石作促进感染发生，感染可加速结石增加和肾实质损害，二者形成恶性循环肾实质损害，二者形成恶性循环bb全部结石患者都必须进行菌尿检验，必要时行全部结石患者都必须进行菌尿检验，必要时行尿培养尿培养。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗生素。生素。bb上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。行行梗阻以上尿路引流梗阻以上尿路引流。bb结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌感染时，应主动应用敏感抗真菌药品。感染时，应主动应用敏感抗真菌药品。尿路结石的治疗选择第43页输尿管结石合并感染 bb输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可造成肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。bb约1/4尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确感染灶，死亡率约2042。尿路结石的治疗选择第44页输尿管结石合并感染 bb1.1.马上行尿液培养及药敏试验（如体温升高，马上行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。抗生素。bb2.2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证实，此两种方法引流效果相同。临床实践证实，此两种方法引流效果相同。尿路结石的治疗选择第45页输尿管结石合并感染 bb3.待感染控制后，再行碎石或者取石。bb4.对于比较复杂病例：不去除结石感染极难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天主动抗感染治疗，以尽可能降低败血症发生率。尿路结石的治疗选择第46页输尿管结石合并感染 bb5.5.当尿路感染并出现发烧或者体温降低、外周血白细胞当尿路感染并出现发烧或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。bb处理标准：处理标准：复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药品，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静管活性药品，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压到达：脉压到达：8 812mmHg12mmHg，尿量：，尿量：0.5ml/(Kg.h)0.5ml/(Kg.h)以上，以以上，以及及65mmHg65mmHg平均血压平均血压 90mmHg90mmHg。主动抗感染治疗：主动抗感染治疗：留取标本后，马上静脉路径应用经验性抗菌药品治疗。留取标本后，马上静脉路径应用经验性抗菌药品治疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。控制合并原因；进行尿路有效引流（如放置双控制合并原因；进行尿路有效引流（如放置双J J管或管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。纠正水、电纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。解质和酸碱平衡紊乱。尿路结石的治疗选择第47页输尿管结石合并急性肾衰 bb双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石梗阻、一侧肾功效严重受损梗阻、一侧肾功效严重受损,对侧输尿管结石急对侧输尿管结石急性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿管反射性痉挛等均可引发少尿、无尿，造成急管反射性痉挛等均可引发少尿、无尿，造成急性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内环境紊乱，甚至危及生命。环境紊乱，甚至危及生命。bb输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上严输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上严重急症之一，需紧急处理。重急症之一，需紧急处理。尿路结石的治疗选择第48页输尿管结石合并急性肾衰 bb处理标准是尽早解除梗阻，引流尿液，改进肾处理标准是尽早解除梗阻，引流尿液，改进肾功效。功效。bb逆行插管同经皮肾造瘘一样逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引流尿液只能暂时引流尿液,无法碎石取石。无法碎石取石。bb开放手术取石虽可去除结石解除梗阻开放手术取石虽可去除结石解除梗阻,但手术创但手术创伤大，急性肾功效衰竭病人体质差，耐受性低，伤大，急性肾功效衰竭病人体质差，耐受性低，手术风险大手术风险大.尿路结石的治疗选择第49页输尿管结石合并急性肾衰 bb应用于输尿管结石梗阻造成急性肾衰紧急治疗，应用于输尿管结石梗阻造成急性肾衰紧急治疗，碎石术后常规留置双碎石术后常规留置双J J管，可起到内引流和内支管，可起到内引流和内支架双重作用架双重作用 .bb全身中毒症状严重，并发心功效衰竭，血全身中毒症状严重，并发心功效衰竭，血BUN28.9mmolBUN28.9mmolL L、Cr450.8molCr450.8molL L、血钾、血钾6.5mmol6.5mmolL L者，应先行血液透析者，应先行血液透析1 12 2次，待全次，待全身情况改进后再手术。身情况改进后再手术。bb结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。尿路结石的治疗选择第50页治疗膀胱结石治疗膀胱结石治疗尿路结石的治疗选择第51页治疗膀胱尿道结石治疗膀胱尿道结石治疗 bb 1.1.膀胱结石膀胱结石 病因一是病因一是肾、输尿管结石肾、输尿管结石进入膀胱。进入膀胱。二是二是原发于膀胱原发于膀胱结石。结石。bbA A 治疗选择治疗选择 膀胱结石治疗标准：膀胱结石治疗标准：取出结石；取出结石；纠正形成结石原因。方法包含内腔镜手术、纠正形成结石原因。方法包含内腔镜手术、开放性手术和开放性手术和ESWLESWL。bb B B 腔内治疗：经尿道膀胱结石腔内治疗是当前腔内治疗：经尿道膀胱结石腔内治疗是当前治疗膀胱结石主要方法。治疗膀胱结石主要方法。1)1)经尿道激光碎石经尿道激光碎石术术 2)2)经尿道气压弹道碎石术。经尿道气压弹道碎石术。3)3)经尿道机械经尿道机械碎石术：适合用于碎石术：适合用于2 cm2 cm左右膀胱结石。左右膀胱结石。4)4)经尿经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术 尿路结石的治疗选择第52页治疗膀胱尿道结石治疗膀胱尿道结石治疗 bbC 体外冲击波碎石术：原发结石。bb D 膀胱结石开放手术治疗：仅适合用于需要同时处理膀胱内其它病变病例使用。合并合并严重内科疾病严重内科疾病膀胱结石患者，能够先行膀胱结石患者，能够先行导尿或耻骨上膀胱穿刺导尿或耻骨上膀胱穿刺造 瘘造 瘘，待 内 科 疾 病 好 转 后 再 行 腔 内 或 开 放 取 石 手 术。，待 内 科 疾 病 好 转 后 再 行 腔 内 或 开 放 取 石 手 术。尿路结石的治疗选择第53页治疗膀胱尿道结石治疗膀胱尿道结石治疗 bb 2.尿道结石 男性为主。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中原发性尿道结石。bb治疗选择：腔内手术钬激光或气压弹道碎石bb并发症：是尿道狭窄，术后留置导尿管能够降低尿道狭窄发生。尿路结石的治疗选择第54页尿道结石vv诊疗：前尿道结石触诊可及，后尿道结石可经直肠指诊或尿道镜检验vv治疗前尿道结石：在良好麻醉下，尿道内注入石蜡油轻轻向远端推挤，配合钩取与钳夹后尿道结石：用导尿管或膀胱镜推入膀胱后按膀胱结石处理尿路结石的治疗选择第55页