部分足趾游离移植修饰性再造指尖部缺损.pdf

YANG Xiaowen,JIANG Jiyong,ZENG Fanyu,et alUniversity,Shenzhen,Guangdong,518111,China).190临床论著文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 1 9 0-0 3部分足趾游离移植修饰性再造指尖部缺损杨小文1，江吉勇，曾凡雨1，陈永健1，喻田2（1.暨南大学附属深圳华侨医院手足显微外科，广东深圳51 8 1 1 1;2.广州和平骨科医院创伤显微五区，广东广州51 0 3 1 5)摘要：目的探讨应用部分足趾游离移植修饰性再造拇手指指尖缺损的方法和临床疗效。方法2 0 1 6 年1月-2 0 2 1 年1 0 月，采用趾及第2、3 足趾末节组织游离移植修饰性再造拇手指指尖部缺损2 0 例。供区采用跨趾8 例，第2 足趾末节1 0 例，第3 足趾末节2 例，修饰性再造拇指指尖缺损8 例，示指指尖缺损6 例，中指指尖缺损6 例。择期手术1 5例，急诊手术5例。所有病例术后均获规律随访。随访截至时间2 0 2 2 年1 0 月。结果术后2 0 例再造指尖全部成活，其中1 例右中指指尖再造术后1 d出现血管危象，经急诊手术探查后血管危象解除，再造指成活。术后随访6 2 4个月，平均1 1.8 个月，再造拇手指指尖外形同健侧手指极为接近，手指功能优良，再造指尖均恢复保护性感觉。末次随访根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定功能：优1 8 例，良2 例。结论应用部分足趾游离移植修饰性再造拇手指指尖部缺损，再造指外形美观，功能优良，供足创伤小，值得临床推广。关键词：手外伤；指尖缺损；足趾移植；修饰性再造；显微外科doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.010Reconstruction of fingertip defect modified by partial toe free transplantation(Department of Hand and Foot Microsurgery,Shenzhen Overseas Chinese Hospital Affiliated to JinanAbstract:Objective To investigate the method and clinical effect of partial toe free transplantation forreconstruction of fingertip defect of thumb and finger.Methods From January 2016 to October 2021,atotal of 20 cases of defect at the tip of the hallux finger were reconstructed by free transplantation usinghallux toe and part of the distal segments of the second and third toes.In the donor area,8 patients hadgreat toe,10 patients had the second toe,and 2 patients had the third toe.There were 8 cases of thumbfingertip defect,6 cases of index finger defect and 6 cases of middle finger defect.There were 15 casesof elective operation and 5 cases of emergency.All patients in this group were followed up regularly.Follow-up up to October 2022.Results All the 20 patients survived.one case of right middle fingerfingertip reconstruction indicated vascular crisis 1 day after surgery.After emergency surgical exploration,the vascular crisis was relieved and the reconstruction indicated survival.The postoperative follow-uplasted from 6 to 24 months,with an average of 11.8 months.The shape of the fingertip of thereconstructed thumb finger was very close to that of the healthy finger,and the fingertip function wasgood.According to the trial standard of upper limb function evaluation of the Chinese Society of HandSurgery of the Chinese Medical Association,the last follow-up function evaluation of 20 cases in thisgroup was excellent in 18 cases and good in 2cases.Conclusion Partial free toe transplantation can beused to reconstruct the defect of thumb and fingertip.The reconstructed finger is beautiful inappearance,good in function,and less traumatic in foot supply,which is worthy of clinical promotion.Key words:Hand trauma;Fingertip defect;Toe transplantation;Cosmetic reconstruction;Microsurgery收稿日期：2 0 2 3-0 5-0 6作者简介：杨小文（1 9 8 0-），男，主治医师。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2手指指尖部缺损一般是指指甲弧及以远平面的手指缺损。手指指尖部皮肤感觉末梢丰富，感觉功能敏锐，当手指捏持物体时指尖部还具有支撑功能，对实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2于手指精细动作的完成至关重要 1。随着我国工业的飞速发展，各类损伤造成的指尖缺损发病率逐步升高,其中以机器切割、挤压导致最为常见 2 。因指尖部对手的外观功能影响极大，因此指尖缺损应力争完美修复。但对于此类损伤，既往临床多采用残端修整、岛状皮瓣、邻指皮瓣、腹部皮瓣修复，虽覆盖了残端创面，但伤指术后外形受损、功能受限、皮肤感觉恢复差 3 。近年来我国学者采用显微外科技术再造指尖部缺损，虽方法各异，但成效显著 4。2 0 1 6 年1月-2 0 2 1 年1 0 月，我科采用趾及第2、3 足趾部分末节组织，游离移植修饰性再造拇手指指尖部缺损共2 0 例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料本组2 0 例，男1 6 例，女4例；年龄1 7 3 5岁，平均2 3 岁。致伤原因：机器切割伤7 例，机器绞伤6例，重物砸压伤5例，电锯锯伤2 例。受伤指别：拇指8 例(左侧2 例，右侧6 例),示指6 例(左侧1 例，右侧5例)，中指6 例（左侧3 例，右侧3 例)。供区采用对侧趾8 例，对侧第2 足趾1 0 例，对侧第3 足趾2 例。入院后择期再造1 5例，急诊再造5例。1.2手术方法本组均采用全身麻醉。患者取仰卧位，根据患指位置、指尖缺损面积，确定足趾供区切取位置，于对侧足跨趾、第2 趾或第3 趾设计拟切取皮瓣，并作标记。首先处理受区，彻底清创，处理指骨及指甲残端，仔细解剖出指尖双侧指固有动脉、掌侧静脉及神经并修剪。拇指缺损一般采用趾为供区再造，其余手指可根据缺损面积大小选择第2、3 足趾为供区切取皮瓣。组织瓣设计切取时需注意保留趾排侧，第2、3 趾胫侧小V形皮瓣，尽可能使血管蒂更长，便于根据受区血管情况调整吻合位置及方向，也可以预防术后肿胀卡压静脉。根据术前及术中设计，分离出趾腹静脉，然后根据受区所需的动静脉、神经长度，解剖游离跨趾腓侧或第2、3 趾胫侧动脉、神经。再造组织切取游离后，根据再造手指外形需求，在显微镜下对修整皮瓣去除不需要的脂肪及筋膜组织，并将修整好的再造组织覆盖于受区，克氏针固定指骨。依次吻接动脉、静脉和神经，缝合切口。1.3术后处理常规给予抗凝、抗感染、抗痉挛对症治疗。术后密切观察再造组织血运，观察指标一般为颜色、张力、毛细血管反应、温度、有无瘀斑等，如出现血管危象及时分析原因对症处理。术后根据敷料渗湿情况及时换药，伤后1 2 1 4d拆线并逐渐加强患指功能:191:训练，伤后46 周根据骨愈合情况拔除克氏针。2结果本组2 0 例再造指尖全部成活，其中1 例右中指指尖再造术后1 d出现血管危象，经急诊探查后血管危象解除，再造指成活。术后随访6 2 4个月，平均1 1.8 个月，再造拇手指指尖外形同健侧手指极为接近，手指功能优良，再造指尖均恢复保护性感觉。末次随访根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定功能：优1 8 例，良2 例。典型病例：患者男,3 1 岁，因机器绞伤致右示指末节指端缺损6 h入院。急诊在臂丛神经阻滞+腰硬联合麻醉下行游离对侧第2 足趾末节移植再造右示指缺损术。术中根据右示指指端缺损大小，于左足第2 趾设计微型组织瓣，术后再造示指成活。半年后随访，再造指外形美观，感觉、功能恢复良好,评定为优(图1-6)。图1,2 术前外观图3 皮瓣设计图4术后再造指尖即刻外观图5，6 术后半年随访外观:1923讨论3.1拇手指指尖缺损完美修复的重要性拇手指末节指尖功能在手部功能中占有重要地位。拇手指末节指尖缺损后，手部正常外形明显受损，患手的对捏功能、精细拾握物功能都将受到严重影响，对患者的心理及日常工作生活造成阻碍 5。因此，对拇手指末节指尖缺损应尽量修复已成为显微外科医师的共识。随着显微外科技术的不断发展，对于此类缺损临床可选用的手术方法也多种多样 6 。通过显微外科技术修复拇手指指尖缺损，修饰性再造一个外形、功能接近正常的拇手指，已经可以实现。本组共2 0 例拇手指指尖缺损病例，通过应用跨趾及第2、3 足趾部分末节组织游离移植修饰性再造，均取得了满意的疗效，创造了良好的社会效益。3.2本术式的优点拇手指指尖缺损发病率高，受伤机制多样，指尖缺损位置、大小常不规则，临床上修复这种缺损方式很多 7。既往较常采用的有局部推移皮瓣、岛状皮瓣、邻指皮瓣甚至腹部皮瓣等，方法简便，但修复指尖部的外观不理想，且创伤较大，对手指造成二次伤害 8 。我们总结2 0 例应用趾及第2、3 足趾部分末节组织游离移植修饰性再造拇手指指尖缺损，认为此术式具备以下优点：（1)可以依据拇手指指尖组织缺损的位置、大小灵活选用不同足趾的最合适位置再造，方法灵活多样；(2)手足同源，以足趾部分移植修复手指，再造出的手指指腹部饱满充实，色泽、外形、质地均极为接近正常手指；(3)切除跨趾或第2、3足趾部分趾尖组织对足趾供区影响极小，对足部正常负重、行走、跳跃基本无明显影响；(4)通过良好的神经缝接，术后再造指尖均可恢复保护性感觉，降低了再造指再次受伤的几率。3.3本术式的注意事项我们成功应用趾及第2、3 足趾部分末节组织实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l3 7，No.2游离移植修饰性再造拇手指指尖缺损2 0 例后，认为为确保手术成功，术中应注意以下事项：(1)对于急诊再造的病例，手术应彻底清创，建议在显微镜下进行更加彻底、精细的清创，在清除污染坏死组织的同时尽可能多地保留正常组织；（2)术前科学精确的设计对避免组织浪费及手术成功至关重要，因此术前应使用超声血管探测仪对供区血管位置进行初步探测并标记 2 ；(3)皮瓣切取时应尽量考虑采用趾掌侧静脉为主要回流静脉，部分病例趾背静脉口径细小，必要时也可通过V形皮条向近端游离出趾背静脉与指背静脉吻合；(4)在保证血管神经吻接质量的同时，应至少吻合一条动脉、两条静脉 9 。综上所述，应用部分足趾游离移植修饰性再造拇手指指尖部缺损，再造指外形美观，功能优良，供足创伤小，是理想的手术方法，值得临床推广。参考文献：1】李文涛，王斌，谷彬彬，等.儿童微指尖再植8 例 .实用手外科杂志，2 0 2 2,3 6（1)：8 9-9 0.2田永宾，王先威，马春英，等.仅吻合单根指动脉指尖再植的疗效分析 J.实用手外科杂志，2 0 2 2,3 6（2)：1 42-1 44.3梁晓宗，李曼丹，萧志雄，等.多指指尖离断再植1 2 例临床体会J.实用手外科杂志，2 0 2 0,3 4（4)：3 9 6-3 9 8.4季李华，田松斌，莫凯泽，等.全身肝素化结合侧切口放血及侧切口、甲床肝素湿敷在指尖再植中的应用 J.实用手外科杂志，2020,34(3):346-347.5杜志国，宿晓雷，王伟，等.腹部皮瓣联合指骨及甲床回植重建指尖组织缺损J.实用手外科杂志，2 0 1 9，3 3（4)：40 0-40 1，40 4.6杨小文，江吉勇，汪金平，等.游离甲皮瓣移植再造拇指缺损J.实用手外科杂志，2 0 2 2,3 6（3）：3 1 5-3 1 7.7曲玉磊，刘永涛，宋坤修，等.游离桡动脉掌浅支皮瓣再造手指末节指腹J.实用手外科杂志，2 0 2 0，3 4（1）：3 5-3 7.8古汉南，古小玲，郭淑女，等.快速成型技术辅助足趾移植再造拇指的临床应用 J.实用手外科杂志，2 0 1 9,3 3（4)：3 7 7-3 8 0.9薛孝威，韩婷，顾加祥，等.不吻合静脉的指尖再植3 4例临床治疗J.实用手外科杂志，2 0 1 8，3 2（4）：42 6-42 8.沙沙沙沙欢迎投稿！沙沙沙沙沙沙沙沙沙沙?