不同形式高嵌体修复上颌前磨牙腭尖缺损的抗折性能研究.pdf

基金项目：河北省卫生健康委重点科技研究计划（编号：）；年度河北省老年病防治经费项目（编号：冀财预付 号）作者单位：石家庄，河北医科大学口腔医学院口腔医院修复科，河北省口腔医学重点实验室，河北省口腔疾病临床医学研究中心（付艺璇陈志宇郭晓阳李绍萍高毛毛），技工室（马晓平焦建平）通信作者：陈志宇 ：不同形式高嵌体修复上颌前磨牙腭尖缺损的抗折性能研究付艺璇陈志宇郭晓阳马晓平李绍萍高毛毛焦建平【摘要】目的：对比不同形式高嵌体修复上颌前磨牙腭尖缺损后的抗折性能。方法：收集完整上颌前磨牙 颗，随机分为 组（），组制作腭尖缺损模型，其中 、组为露髓组，、组为未露髓组，组为完整离体牙。缺损组采用不同形式嵌体修复，组：树脂核 高嵌体；组：预成纤维桩 树脂核 高嵌体；组：高嵌体，只恢复腭尖；组：高嵌体，覆盖颊尖。试件经人工老化后在万能力学试验机上施静态载荷至修复体折断、脱落，记录断裂载荷及断裂模式，结果进行单因素方差分析。结果：组的最大折裂载荷分别为（）、（）、（）、（）、（）。组抗折性能优于 组（）。组发生 例不可修复性折裂，其余组未见不可修复性折裂的发生。结论：当缺损累及牙髓时，选择树脂核或预成纤维桩树脂核高嵌体修复具有相似的抗折性能；当缺损未累及牙髓时，优先选择覆盖颊尖高嵌体。【关键词】高嵌体；上颌前磨牙；腭尖缺损；抗折力【中图分类号】【文献标志码】【】，【】：（）（），（），（），（），（）（，），：（），（），（），（），（）（）（），：，【】；上颌前磨牙位于牙弓转角区，牙尖斜度大，牙尖承受较大的侧向力，当存在?干扰或有过大?力时容易出现牙尖折裂 ，其中腭尖作为功能尖，折裂风险更高，折裂后是否伴有牙髓暴露及其修复效果值得关注 。剩余牙体组织量对牙齿修复后抗折性能有重要影响，缺损的牙体组织越多，牙齿的抗折性能越低 。根管治疗时髓腔预备会减少牙体组织余量，实用口腔医学杂志（），（）而桩核冠修复还会进一步磨除根管内牙本质，这都可能导致牙齿抗折性能下降 。随着瓷材料及粘接技术的不断发展，全瓷高嵌体的 年生存率可达 ，因其保留了更多的牙体组织，高嵌体用于修复腭尖缺损的前磨牙应具有较好的抗折表现，但不同形式高嵌体修复后抗折性能的对比研究还少见报道。本研究拟采用 玻璃陶瓷制作高嵌体，研究不同设计形式的高嵌体对露髓或不露髓的腭尖缺损前磨牙修复后抗折性能的影响，对比其对基牙的保护作用，以期为上颌前磨牙腭尖缺损的修复方案选择提供理论依据。材料与方法 主要材料和仪器 玻璃纤维桩、双固化复合树脂水门汀 核树脂材料（齿科，瑞士）；树脂水门汀、瓷块、烧结炉（，列支敦士登）；高点指示剂 （，美国）；自动冷热循环仪（苏州威尔）；电子万能材料试验机（，美国）；电子游标卡尺 上海赛拓（）五金工具有限公司；手用牙周刮治器（，美国）。离体牙的收集收集正常，无龋坏、隐裂，根尖发育完全且未行根管治疗的新鲜上颌前磨牙，手动牙周刮治器将残留的牙周膜、牙石去除。使用电子游标卡尺依次测量离体牙的牙根长度、颈部宽度及厚度，并进行统计学分析，各项指标差异无统计学意义（）。离体牙缺损模型制备将实验组离体牙自?面近远中窝至腭侧釉牙骨质界（，）磨除腭侧牙体组织，制备形成牙冠腭尖折裂缺损形态，所有离体牙均未露髓。将离体牙随机分成 组（）。组：树脂核二硅酸锂玻璃陶瓷高嵌体；组：预成纤维桩树脂核二硅酸锂玻璃陶瓷高嵌体；组：仅恢复腭尖高嵌体；组：覆盖颊尖高嵌体；组：完整离体牙。其中将 、组设定为折裂露髓且行完善根管治疗组，、组为未露髓组。将离体牙于 氯胺 溶液中储存 ，然后置于室温蒸馏水中备用。离体牙的处理、组离体牙完成开髓、揭顶、拔髓，依次使用手用不锈钢 锉 、进行根管预备，工作长度为器械尖端肉眼可见达根尖孔的长度减去 ，所有样本主尖锉均为 。完成根管预备后使用 过氧化氢和 生理盐水交替冲洗，超声荡洗去除根管残留碎屑，吸潮纸尖干燥，按照工作长度冷侧压充填根管，暂封根管口，置于蒸馏水中保存 周。参照纤维桩扩孔钻系统标准进行操作，逐一对离体牙进行桩道预备，保留根管口至少 厚的牙本质壁以及 根尖封闭，桩道直径约为牙根直径的 。对于 、组离体牙，将颊尖至颊侧中央窝均匀降低 。组：去除根管口下 牙胶，酒精清洗、吹干，注入 树脂水门汀，堆塑形成树脂核，光照固化；组：选择直径为 的预成纤维桩植入根管内，纤维桩能顺利就位并与根管内壁有一定的摩擦力，酒精清洗桩道、吹干，使用 树脂水门汀将预成纤维桩粘接至根管内，并堆塑树脂核，光照固化；组：离体牙仅中央窝降低 ，不预备颊尖；组：离体牙颊尖至颊侧中央窝均匀降低 。图 缺损预备模式图 实用口腔医学杂志（），（）高嵌体粘接与试件包埋采用失蜡铸造法制作二硅酸锂玻璃陶瓷高嵌体，颊尖及中央窝均匀恢复 厚度。按照临床标准步骤进行修复体的试戴、调磨、抛光、喷砂，树脂水门汀粘接。粘接完成后，将离体牙牙根均匀缠绕 圈聚四氟乙烯薄膜，厚约 ，边缘位于 下 ，以模仿天然牙周膜。自凝树脂包埋离体牙根至 以下 处，自凝树脂柱直径为 ，高度为 ，牙长轴与树脂柱长轴平行（图 ）。老化试验与力学测试将试件在 水浴之间进行 次冷热循环，水浴箱中停留时间为 ，中间传递时间为 ，一个循环周期为 。冷热循环结束后进行水储存老化试验，将试件置于常温蒸馏水中储存 个月，每 天更换 次储存液。所有试件均固定与万能力学试验机上进行力学加载，加载角度与牙长轴成 角，位点于腭尖顶颊斜面 处（图 ），速度 ，当试件发生断裂时，读取相应的力值为最终的断裂载荷数值并检查折裂模式。可修复性折裂模式：折裂线未超过 下 ；不可修复性折裂模式：折裂线超过 下 。电镜下观察粘接界面的失效模式。图 试件完成包埋图 电子万能材料试验机 统计学分析使用 软件对各组样本最大压缩载荷进行正态性检验及方差齐性检验，以珋 进行统计。对各组断裂载荷平均值进行单因素方差分析，采用 检验对各组之间进行两两比较，检验水准 。结果 各组抗折性能的比较在根管治疗后高嵌体组别中，预成纤维桩高嵌体组的抗折性能最高，但与树脂核高嵌体组差异无统计学意义（）。在未经根管治疗组别中，只恢复腭尖高嵌体组抗折性能最低，与完整离体牙抗折性能相似（），均显著低于覆盖颊尖组（）。根管治疗组别的抗折性能均高于未经根管治疗组别，且差异有统计学意义（）。只恢复腭尖高嵌体组抗折性能与对照组相似（），其余 组抗折性能均远高于对照组（）（表 ）。各组折裂模式的比较只恢复腭尖高嵌体组（组）发生 例不可修复性折裂，折裂自腭侧边缘向下延伸超过釉牙骨质界下 （图 ）。其余各组别（、组）均未见不可修复性折裂的发生。表 各组抗折性能（珋 ，）（珋 ，）修复方式最大压缩载荷根管治疗后（、）树脂核（）预成纤维桩（）未经根管治疗（、）只恢复腭尖（）覆盖颊尖（）未修复（）完整离体牙（）注：与树脂核高嵌体组有统计学差异；：与预成纤维桩高嵌体组有统计学差异；：与只恢复腭尖高嵌体组有统计学差异；：与覆盖颊尖高嵌体组有统计学差异；：与对照组有统计学差异 各组粘接界面失效模式的比较扫描电镜下观察各组粘接界面，树脂核高嵌体组、预成纤维桩树脂核高嵌体组（、组）属于修复体内聚破坏和粘接界面破坏的混合破坏，扫描电镜见粘接剂层覆盖于牙体组织表面（图 ）；只恢复腭尖高嵌体实用口腔医学杂志（），（）组（组）的折裂模式 为粘接破坏（断裂面位于树脂水门汀层），为混合破坏；覆盖颊尖高嵌体组（组）的折裂模式 为粘接破坏，为混合破坏。且 、组中腭侧牙本质斜面均为粘接破坏，扫描电镜见部分粘接剂存留于牙本质面，并可见树脂钉突于牙本质小管内（图 ）。图 不同分组折裂模式图（组、组、组、组）（、）图 各组牙本质面扫描电镜图 实用口腔医学杂志（），（）讨论本研究针对上颌前磨牙不同腭尖折裂缺损模式，对比不同设计的嵌体修复方式对修复体系抗折性能的影响，结果显示完整离体牙组抗折性能最低约 ，与未露髓只恢复腭尖高嵌体组无显著差异。预成纤维桩树脂核 高嵌体组抗折性能最高，但与树脂核高嵌体组无显著差异。在实际咀嚼运动中，一般认为功能状态下前磨牙所承受的咬合力最小值约为 ，在紧咬牙的状态下，咬合力可达到 。本研究中，所有样本在经过老化处理后修复体系抗折性能远高于 ，甚至高于紧咬牙状态下的?力，因此本实验中各组高嵌体修复后的抗折性能均能满足功能需求。在传统的机械固位受到限制的情况下，使用粘接固位也可获得良好的固位力，而粘接界面的耐久性是影响修复体寿命的重要因素。有学者指出 在粘接后 年甚至 个月树脂 牙本质粘接界面可能发生树脂基质吸水、未反应单体溶解、不饱和碳碳双键破坏甚至填料暴露、脱落等改变，从而导致粘接性能下降。本实验观察到缺损未露髓设计中，只恢复腭尖高嵌体组的折裂模式 为粘接破坏，为混合破坏；覆盖颊尖高嵌体组别的折裂模式 为粘接破坏，为混合破坏。并且在腭侧牙本质斜面上，扫描电镜下观察到均为粘接剂层与牙本质脱粘接的粘接破坏，在本实验 、组中，腭侧牙本质斜面所受力为剪切力，牙本质与瓷材料粘接界面的破坏模式与唐仁韬等 的研究结果相似。冷热循环是对粘接界面进行人工老化的常规方法，温度反复变化会加速树脂基质的水解破坏，且由于不同材料热胀系数不同，粘接界面处会产生破坏性应力 ，反复的热膨胀和收缩会造成破坏性应力积累，降低试件粘接界面的粘接强度 。除此之外，水老化后修复体边缘微渗漏增加，水分进入到树脂粘接剂中，也会导致修复体的粘接强度降低。对于腭侧牙本质斜面的脱粘接破坏，这可能还与固化光渗透不充分有关，树脂粘接剂光聚合不充分，从而降低粘结强度 。等 研究发现增加瓷层厚度会显著影响光固化和双固化树脂粘接剂的聚合。体外研究 报告，增加光照时间或光照强度 （），可使光固化和双固化树脂粘接剂充分聚合。本研究中使用双固化树脂水门汀，光照时间均按照材料操作指南设定，未增加光照时间或提高光照强度，因此对于修复体存在较厚颊尖的情况，延长光照时间或增加光照强度是否可以提高粘接强度有待进一步深入研究。腭侧及髓室内堆塑树脂核可吸收应力，避免嵌体嵌入髓室内部产生楔力。有学者认为 ，当修复体设计了嵌入髓腔部分时，在修复体受力过程中会对髓腔产生楔力，形成应力集中，从而导致牙冠甚至牙根的劈裂。等 通过对腭尖缺损不同材料高嵌体修复的三维有限元研究发现，当修复体受力时，最大主应力集中在腭侧树脂材料中，由于其弹性模量与牙本质接近，可通过吸收应力来降低根折的发生率。在本实验根管治疗后高嵌体的修复设计中，树脂核在吸收应力改善应力分布的同时不会对髓腔产生楔力，减少不可修复性折裂的发生。本实验中 、组未发生不可修复性折裂且腭侧树脂核折裂而颊侧及剩余牙体组织完好也印证了这一结论。以往研究认为，根管治疗会使牙体产生组织生物学变化导致韧性和强度明显降低，且髓腔入路的预备破坏了冠部牙体的完整性，导致修复体系抗折性能降低 。但本实验结果中，未经根管治疗两种修复方式的抗折性能均显著低于根管治疗后的两种修复方式，与以往研究结果有差异。在本实验中，为了保护缺损的腭尖，避免过大的侧向力，选择与牙长轴呈 的角度加载，该角度接近半解剖式牙尖的角度，可近似模拟前磨牙咀嚼运动中的主要受力 ，此时修复体所受剪切力较小，主要分力方向为轴向。对于根管治疗后树脂核或纤维桩树脂核修复方式来说，树脂核的堆塑可以形成较规整的预备体外形，当牙尖受力时，平坦的?面及肩台承担咬合力，且与牙本质弹性模量接近的树脂核或纤维桩可以吸收应力并改善应力分布 ，避免完全由冠部剩余牙体组织受力。而对于未经根管治疗的两种修复方式来说，咬合力完全由冠部剩余牙体组织承担，并且为了避免牙髓暴露，不能做更多的牙体预备形成平坦的洞型底壁，因此粘接面为斜面，承受的剪切力较大，故而 、组的抗折性能低于 、组，且 、组的破坏模式均包含粘接界面破坏。组粘接面积较小且洞型没有 组规则，并且以往研究显示增加牙尖覆盖会使修复体系受力分布更加均匀，保护剩余牙体组织 ，因此 组仅恢复腭尖高嵌体较 组覆盖颊尖高嵌体的折裂模式稍差。综上，经根管治疗后的修复方案更有利于应力的广泛分布，但未经根管治疗修复方式的抗折性能也均满足临床需求。在选择修复方案时应考虑：当缺损露髓时，树脂核高嵌体修复或预成纤维桩树脂核高嵌体修复均可达到较好的临床效果；当缺损未露髓时，覆盖颊尖高嵌体修复方式更有利于应力分布。修复过程中实用口腔医学杂志（），（）需尽量减小牙尖斜度，避免修复体系的折裂。除此之外，虽然未经根管治疗组保留了更多的牙体组织，但由于牙齿离体时间较长，丧失了牙髓的营养来源，牙本质小管内的有机物发生降解，牙本质渗透性增强等 ，并且还经历了冷热循环及水储存老化，牙齿的理化性质均发生了改变，因此对于 、组的抗折性能会产生一定的影响，对于真正的活髓牙在抗折性能方面的表现值得进一步探究。参 考 文 献 ，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：周凌燕，邓华颉，毛艳，等基于 评价两种修复缺损牙体方法的临床研究 中国美容医学，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：唐仁韬，李欣海，于江利，等复合树脂与玻璃陶瓷微拉伸粘接强度的体外研究 北京大学学报（医学版），（）：刘畅，林斐，岳林温度循环老化对复合树脂间粘接强度的影响 中华口腔医学杂志，（）：孙皎口腔生物材料学 北京：人民卫生出版社，：，（）：，（）：，（）：贾颖，王频，王振国，等下颌前磨牙根管治疗后不同修复设计抗折性能的对比研究 口腔医学研究，（）：，：，：，：，：智元玉，白保晶，张振庭不同方法修复薄弱根管的疲劳抗折性能比较 北京口腔医学，（）：，：，（）：，：，（）：郑铁丽，黄翠，张智星，等离体牙储存方式对牙本质黏结剂微拉伸强度的影响 上海口腔医学，（）：（收稿：修回：）实用口腔医学杂志（），（）