不明原因急性弥漫性脑梗死的影像特点及常见病因.pdf

一10 42 一论著M M I现代医用影像学2 0 2 3年6 月第32 卷第6 期不明原因急性弥漫性脑梗死的影像特点及常见病因王龙龙13，王警建，李娜，杨淑涵”，张明，马洪鸽（通讯作者)1.西安市第九医院CT/MRI室（陕西西安7 10 0 54）2.西安市第九医院疾病预防控制科（陕西西安3.西安交通大学第一附属医院医学影像科（陕西西安7 10 0 6 1）【摘要】目的：探讨不明原因急性弥漫性脑梗死的影像特点及常见病因。方法：连续收集2 0 18 年1月至2020年12 月份期间西安市第九医院收治的10 例不明原因急性弥漫性脑梗死患者作为分析对象，对其临床疾病、影像学表现、实验室相关指标等临床资料进行分析。结果：纳入的10 例患者中，胰腺癌2 例，肺癌1例，外阴癌1例，泌尿系感染2 例，嗜酸性粒细胞增多症1例，附件脓肿伴脓毒血症1例，烫伤1例，不明原因凝血异常1例。急性弥漫性脑梗死患者影像学表现为非分水岭、跨血管区域散发分布的急性小梗死灶，幕上大脑及幕下小脑、脑干均可发生，皮层下及深部白质均可受累。凝血功能指标显示D二聚体水平升高。结论：不明原因急性弥漫性脑梗死的可能病因是各种疾病导致的血液高凝状态。关键词：弥漫性；急性脑梗死；影像特点；常见病因The Image Characteristics and Common Causes of Unexplained Acute Diffuse Cerebral InfarctionWang Longlong,Wang Jingjian,Li Na,Yang Shuhan,Zhang Ming,Ma Hongge(corresponding author)1.Department of CT/MRI,Ninth Hospital of Xian(Xian,Shaanxi 710054)2.Department of Disease Prevention and Control,the Ninth Hospital of Xian(Xian,Shaanxi 710054)3.Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Xian Jiao tong UniversityAbstract Objective:To investigate the image characteristics and common causes of unexplained acute diffusecerebral infarction.Methods:Cllecting 10 cases of unexplained acute diffuse cerebral infarction as the intervention group,analyzing the clinical information,image characteristics and laboratory indexes.Results:Among 10 cases,2 cases ofpancreatic cancer,1 case of lung cancer,1 case of vulvar cancer,2 cases of urinary system infection,1 case of eosinophilia,1 case of an adnexal abscess with sepsis,1 case of empyrosis,1 case of idiopathic hypercoagulability.The imaging featuresof unexplained acute diffuse cerebral infarction were as follows:acute small infarct with non-water-differentiated andtransvascular distribution,the supratentorial brain,cerebellum and brain stem could occur,subcortical and deep whitematter could be involved.Coagulation function showed elevated levels of D-dimer,it indicated that the blood washypercoagulable.Conclusion:The cause of unexplained acute diffuse cerebral infarction possibly is hypercoagulability ofblood which caused by various diseases.Key words:diffuse;acute cerebral infarction;image characteristics;common causes安7 10 0 54)(Xian,Shaanxi 710061)作者简介：王龙龙，男，甘肃庆阳人，硕士，主治医师，研究方向：中枢神经影像。基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目，项目编号：8 18 0 32 6 5；陕西省卫生健康科研基金项目，项目编号：2 0 18 D003；西安市科技计划项目，项目编号：2 0 19 1146 13YX001SF0344；西安市卫健委局级科研项目，项目编号：2 0 2 1yb46。M MI MONTHLY Vol 32 No.6 Jun.2023目前我国居民主要死亡原因有脑卒中和恶性肿瘤1-3，新的缺血性卒中病因（subtypes of ischemicstroke classification system，SPA RK LE）分型 4 总结了5类：大动脉性、小血管病、心源性栓塞、其他罕见病因以及病因不能确定型。准确快速鉴别脑梗死的病因对挽救缺血脑组织有着极其重要的作用。但在临床工作中，会遇到各种不明原因急性弥漫性脑梗死：病变以急性弥漫性分布，脑血管正常或急性梗死灶分布超出狭窄血管供血范围，患者无脑梗死常见危险因素或常见危险因素不足以导致弥漫性脑梗死。对于该类患者，临床医生会有诸多困惑，通过检索国内外各大数据库，发现极少关于不明原因急性弥漫性脑梗死的研究。因此我们回顾性连续收集2 0 18 年1月至2 0 2 0 年12 月期间西安市第九医院不明原因急性弥漫性脑梗死病例，旨在探索其是否有明确影像学特点，总结常见病因，以提高临床上对此类疾病的认识及诊断水平。1材料与方法1.1临床资料回顾性收集2 0 18 年1月至2 0 2 0 年12 月期间西安市第九医院收治的10 例不明原因急性弥漫性脑梗死患者的临床及影像资料，男6 例、女4例，年龄43-7 4岁，中位年龄6 6 岁。纳人标准：（1)年龄18 岁；（2)符合第四届全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点中的诊断标准；(3)参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 18 5明确诊断为急性脑梗死者；（4）能够自愿配合头颅CT及MRI检查；（5）头颅MRI示弥漫急性梗死灶，非动脉血管源性分布。排除标准：（1)心源性栓塞的高危风险患者，有严重并发症如心肌梗死、精神障碍、痴呆等患者；（2）合并严重心、肝、肺、肾功能不全者；（3）病情变化需要严密监测或病情危重者；（4)存在头颅MRI检查禁忌证。1.2研究方法回顾性收集患者资料，包括年龄、性别等一般人口学信息；急性脑梗死临床资料，包括脑梗死的临床症状，实验室检查指标（白细胞与凝血功能），-1043 一头颅CT和MRI、CT 血管成像和（或)MRA；传统脑梗死高危因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心肌梗死、房颤、心率失常、卵圆孔未闭及人工瓣膜置换史、吸烟史、既往短暂性脑缺血发作或脑卒中史、脑卒中家族史、血栓事件史等。1.3检查方法采用西门子（SIEMENSSOMATOM）或飞利浦（PH I LI PSBr illia n c e iC T）多层螺旋CT扫描，扫描层厚5mm，层间距5mm，CT 检查排除脑出血。采用飞利浦3.OT MRI(PHILIPS Ingenia I)扫描仪对患者进行MRI检查，扫描序列包括TIWI、T 2 W I、液体衰减反转恢复（FLAIR）、弥散加权成像（DWI）、磁共振血管成像（MRA），其中DWI b值为O和1000s/mm。T 2 FLA IR序列参数为：重复时间（T R）=110 0 0 m s，回波时间（TE）=12 0 m s，回波链长TSEfactor=42，反转时间（TI）=2 8 0 0 m s，层厚6mm，间隔1，激励次数（NSA）1，扫描范围（F0 V）为2 30 18 412 5mm，扫描矩阵36 8 2 9 418，体素 0.9 6 1.19 6.0。1.4影像分析由2 名主治医师共同观察以下影像表现：病灶部位、数量、分布特点、DWI及MRA表现，讨论后达成一致意见。2结果2.1临床资料最终纳入不明原因急性弥漫性脑梗死10 例，其临床基础疾病有：胰腺癌2 例，肺癌1例，外阴癌1例，泌尿系感染2 例，嗜酸性粒细胞增多症1例，附件脓肿伴脓毒血症1例，烫伤1例，不明原因凝血异常1例。1例表现为失眠症，2 例突发意识不清，2 例头晕、视物模糊/恶性、呕吐，5例表现为不同程度的肢体无力症状。1例无明确脑血管病危险因素，其余9 例有高血压、房颤及糖尿病等传统脑梗死危险因素。见表1。2.2实验室检查指标纳人10 例不明原因急性弥漫脑梗死患者中，血液生化检查存在以下异常：2 例胰腺癌、2 例一 10 44 一泌尿系感染、1例附件脓肿伴脓毒血症、1例嗜酸性粒细胞增多症及1例烫伤患者白细胞数明显升高，白细胞数均大于14.110/L；其中嗜酸性粒细胞增多症患者，白细胞数及嗜酸性粒细胞数明显增高，分别为2 2.2 10/L、16.510%患者性别1男2女3男4女5男6男7女8女9男10男表2不明原因急性弥漫性脑梗死患者实验室检查指标（白细胞与凝血功能）白细胞数纤维蛋白（原）降解患者相关疾病1肺癌2外阴癌3胰腺癌4胰腺癌5泌尿系感染6嗜酸性粒细胞增多症7附件脓肿伴脓毒血症8烫伤9泌尿系感染10特发性高凝血状态注：“/，正常范围2.3影像学分布特点10例患者均发生新发多灶性梗死，6 例MRA示颅内大动脉血管未见明显异常。新发小梗死灶无明确血管分布特点，病灶直径范围为0.5-2.5cm，病灶数量多在10 个及以上，7 0%（7/10）病灶数量在2 0 个以上，脑叶皮层下及深现代医用影像学2 0 2 3年6 月第32 卷第6 期L。10 例患者D二聚体均升高，范围为1.2 58.4Ug/ml，中位数4.43Ug/ml。1例特发性高凝血状态患者不明原因纤维蛋白降解产物（FDP）明显升高，FDP值为6 2.7 Ug/ml。见表2。表1不明原因急性弥漫性脑梗死患者临床资料年龄相关疾病74肺癌66外阴癌66胰腺癌75腺癌62泌尿系感染66嗜酸性粒细胞增多症55附件肿伴脓毒血症50烫伤43泌尿系感染71特发性高凝血状态纤维蛋白原(10%/L)(Fib,g/L)5.67/15.3/20.8/20.55.722.2/14.15.3615.4614.2部白质均可受累，幕上大脑实质、幕下小脑及脑干均可发生，超出单支动脉供血范围，呈非分水岭、跨血管区域散发分布。1例烫伤患者原大脑后动脉狭窄，出现枕叶新发梗死。见表3（图中DWI高信号影表示病变区域，为了图示清晰，仅对主要病变区域进行标记）。传统脑梗死危险因素吸烟史、房颤高血糖高血压既往脑梗死高血压、烟酒史高血压、烟酒史高血压既往脑梗死吸烟史、房颤无产物(FDP,Ug/ml)/20.49151.52066.98.75/62.7临床症状失眠突发意识不清头晕一周，右下肢麻木无力2 天左上肢无力1天，伴意识不清2 h突发言语不清右侧肢体无力1周四肢乏力3天，言语不清1天头晕并视物模糊头晕、双下肢发软、恶心、呕吐右侧肢体乏力伴失语5小时D-二聚体(D-Dimer,Ug/ml)1.646.0856.158.42.91.22.425.962.817.8M M IMONTHLYVol 32No.6Jun.2023表3不明原因急性弥漫性脑梗死患者影像学表现患者相关疾病1肺癌2外阴癌3胰腺癌4胰腺癌5泌尿系感染嗜酸性粒双侧额顶枕叶、小脑、脑室旁6细胞增多症附件脓肿7伴脓毒血症双侧额顶枕叶及肼眠体弥漫性梗死，幕上弥漫性分布，深部白质8烫伤右侧大脑后动脉重度狭窄，右侧枕叶梗死及皮层下受累/右侧额叶9泌尿系感染10特发性高凝血状态又双侧额顶枕叶及小脑多发腔梗-1045一梗死灶位置分布特点/最大梗死灶位置双侧额顶及左侧枕叶幕上深部白质及皮层下多发受累双侧额顶枕叶、脑干、全脑弥漫性分布，深部白质及小脑弥漫性梗死皮层下受累/左侧半卵圆区左侧额顶叶及双侧基底节区幕上深部白质及皮层下受累/左侧顶叶2 0-30幕上深部白质及皮层下右侧额顶枕叶及左侧额叶弥漫性受累/左侧额叶左侧额顶枕叶、皮层下、幕上深部白质及双侧脑室旁及基底节区深部白质皮层下受累/左侧枕叶幕上弥漫性分布，深部白质及肼眠体弥漫性小梗死及皮层下受累/左侧额叶双侧额顶枕叶及幕上弥漫分布，深部白质及肼抵体散发小梗死灶皮层下受累/肼抵体双侧小脑多发梗死幕下分布/右侧小脑全脑弥漫性分布，深部白质及皮层下受累/左侧额叶梗死灶数量最大病变(cm）101.0501.8 1.21.0 1.6501.9 1.210-201.0 1.6501.3 1.0501.1 0.7502.5 1.5102.0 2.540-502.0 1.0RRRP图1女，6 6 岁，外阴癌伴骨转移瘤，（图1A-1C)双侧额题顶枕叶、脑干可见多发斑点状、斑片状DWI高信号影。P1AP1B1CRRRP图2 男，6 6 岁，嗜酸性粒细胞增多症，（图2 A-2C）双侧额顶枕叶、肼眠体可见多发斑点状、斑片状DWI高信号影。P2AP2B2C一10 46 一现代医用影像学2 0 2 3年6 月第32 卷第6 期RRRD图3女，50 岁，烫伤（全身面积约2 0%），（图3A-3C）双侧额题顶枕叶及肼眠体可见多发斑点状、斑片状DWI高信号影；其中右侧大脑后动脉重度狭窄，右侧枕叶可见片状DWI高信号影。3AP3BD3CRRRP图4男，43岁，肾结石体外碎石伴泌尿系感染，（图4A4C）双侧小脑可见多发斑点状、斑片状DWI高信号影。P4AP4B4CRRRP5A5B图5男，7 1岁，特发性高凝血状态，（图5A-5C)双侧额顶枕叶及小脑可见多发斑点状、斑片状DWI高信号影。血功能指标均表现为血液高凝状态。在血液高凝状3讨论态下，动脉内形成的微小血栓、弥散性血管内凝血目前，我国大陆城乡居民脑血管疾病的患病率及罕见其他因素等会造成脑梗死的发生 -9 。Seok和死亡率均处于上升阶段 6-7 ，已成为严重影响我等 9 研究发现，应用多普勒超声检测无传统高危因国居民生命健康的杀手之一。对于少见的不明原因素脑梗死患者，其双侧颈内动脉内微小栓子数量与急性弥漫性脑梗死，要判断可能的病因，需要更多血浆中D二聚体水平呈正相关，显示血管内微小的影像学证据、排查心源性危险因素、等待凝血功栓子随着血液凝固性的升高而形成。本研究中，造能和其他实验室检查结果，而这些过程均需要耗费成血液高凝状态的基础病因中有40%（4/10）为恶宝贵的脑组织抢救时间。因此，探索不明原因急性性肿瘤，与现有文献报道的2 0%40%相符合；恶性肿瘤相关脑梗死的发生居多，临床研究也较多，弥漫性脑梗死的影像特点及常见病因对脑卒中患者被称为恶性肿瘤相关性脑梗死或特鲁索综合紧急诊治有着显著积极的作用。征 10-1。就目前研究结果而言，恶性肿瘤相关的本研究纳入的10 例急性脑梗死患者中，其凝高凝状态形成有两方面因素：一方面是恶性肿瘤细5CM MI MONTHLY Vol 32No.6 Jun.2023胞刺激，血栓形成；另一方面是恶性肿瘤细胞及机体免疫相互作用，导致凝血功能紊乱。原发病变除恶性肿瘤外，还发现感染性病变、烫伤及嗜酸性粒细胞增多症也会导致脑梗死。感染后，可能出现脑动脉炎、细菌代谢产物及毒素刺激血管痉挛，管壁纤维变性、增厚，管腔狭窄或者血栓形成导致散发小梗死灶。烫伤后，病情较重时（本例为开水烫伤全身体表面积2 0%），血液浓缩、血液黏稠度增加，血小板容易黏附聚集，可能会出现微小血栓；烫伤后也会出现感染并发症，均可能造成散发小梗死灶，而且可能会加重原有血管狭窄；本研究中烫伤患者出现原大脑后动脉狭窄区新发枕叶梗死。但是感染性病变及烫伤并发脑梗死文献报道少见，需进行进一步调查研究。本研究发现1例嗜酸性粒细胞增多症伴发脑梗死，文献中嗜酸性粒细胞增多症并发脑梗死均是个例报道12-14，嗜酸性粒细胞增多导致血液高凝状态、血管内皮损伤、血栓栓塞等可能与其有关15-2 1。不明原因急性弥漫性脑梗死的影像学表现，扩散加权成像（DWI）上表现为散发分布小梗死灶，病灶直径范围约0.5-2.5cm，病灶数量在10 个及以上，大部分数量在2 0 个以上，脑叶皮层下及深部白质均可受累，幕上大脑实质、幕下小脑及脑干均可发生，超出单支动脉供血范围，呈非分水岭、跨血管区域散发分布。虽然不明原因急性弥漫性脑梗死多为直径小于2.5cm的小梗死灶，但存在诱发原有狭窄血管出现大面积梗死的情况。与其他常见原因梗死鉴别：大动脉型梗死存在血管重度狭窄或闭塞的表现，梗死灶为单支血管区域分布或分水岭区域分布，小血管病梗死主要表现为深穿支血管区域的小梗死灶。与心源性栓塞的少见病因鉴别：心脏彩超可以发现心源性疾病，此外，卵圆孔未闭及心房黏液瘤多为青年患者发病，房颤性血栓多导致大动脉栓塞以及大面积梗死，卵圆孔未闭、心脏血栓、黏液瘤等急性小梗死灶数量一般小于2 0个2 2-2 3。与其他罕见病因鉴别：梅毒性血管炎，一般存在血管炎性狭窄或闭塞而导致的大面积梗死灶，急性小梗死病灶数量小于2 0 个2 4；心衰或其他原因低灌注梗死多表现为内外分水岭区域梗死；遗传性皮质下梗死及白质脑病（CADASIL），初期发病年龄多小于40 岁，存在家族遗传史，新旧病灶共存，多左右对称分布，单次新发病灶数量一般小于5，容易题极白质受累2 5。以上少见或罕见病因一 10 47 一与不明原因急性弥漫性脑梗死的临床特征与影像学表现存在显著区别。综上所述，不明原因急性弥漫性脑梗死，影像学主要表现为急性跨血管区域、弥漫性分布的小梗死灶，呈非分水岭区域分布，数量多大于2 0 个，大脑、小脑及脑干均可发生，皮层下及深部白质均可受累，MRA排除颅内外血管狭窄或梗死灶分布超出狭窄血管供血范围，凝血功能指标显示D二聚体水平升高，提示血液高凝状态。然而，本研究为回顾性研究，样本量较少，故存在一定的局限性。后续应采用大样本及前瞻性实验对不明原因急性弥漫性脑梗死进行进一步研究。参考文献【1】宁传华，季洁，张干深，等中国人寿命、死因与健康危险因素一全球疾病负担研究最新结果J中国卫生统计，2 0 15，32(1)：18 1-18 2.2高婷，李超，梁锌，等中国癌症流行的国际比较J中国肿瘤，2 0 16，2 5(6)：40 9-414.3张豪杰，李子孝，郭恩慧等缺血性卒中病因分型发展J中国卒中杂志，2 0 17，0 5（v12）：453-456.4 FBogiatzi C,Wannarong T,McLeod AI,et al.SPARKLE(Subtypes of Ischaemic StrokeClassification System）,i n-corporating measurement of carotid plaque burden:a newvalidated tool for the classification of ischemic stroke sub-types J.Neuroepidemiology,2014,42:243-251.5中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 18J中华神经科杂志，2 0 18，51(9）：6 6 6-6 8 2.6刘佳，蔡亚平2 0 0 2-2 0 0 9 年中国大陆城乡居民死因分析J中国卫生统计，2 0 12，2 9（4）：510-513.7郭维明美国死亡率、死因分析及其对中国的启示J中华损伤与修复杂志（电子版），2 0 14，9（4)：29-34.8 SSeok JM,Kim SG,Kim JW,et al.Coagulopathy andembolic signal in cancer patients with ischemic stroke J.Ann Neurol,2010,68(2):213-219.9 AAdess M,Eisner R,Nand S,et al.Thromboembolismin cancer 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