国际心肺复苏和心血管急救指南会议.pptx

国际心肺复苏与心血管抢救指南会议国际心肺复苏和心血管急救指南会议第1页修改国际心肺复苏指南标准与方法国际心肺复苏和心血管急救指南会议第2页 国际心肺复苏(Cardio Pulmonary Resus-citation,CPR)与心血管抢救(Emergency Cardi-ovas Cularcare,ECC)会议于年1月在美国德克萨斯州达拉斯举行。5年一度指南修订无疑是该领域国际学术界所期待一件要事,也是一个庞大而复杂过程,从文件系统回顾、评价,到会议集中讨论新学术进展和关注有待处理问题,字斟句酌地重复修改成文。修订后指南将于年11月在循环杂志上以100页篇幅面世。原来只要等候新指南正式发表便能够了,但又以为作为会议参加者亲眼目睹了指南修订过程,有义务在读到新指南前做些正文以外注脚,或许有利于读者们了解一个国际主要学术文件制订方法和步骤。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第3页1.国际复苏联合会与国际CPR与ECC指南 国际复苏联合会(International Liaison Committeeon Re suscitation,ILCOR)成立动意于1992年美国心脏协会(AHA)CPR与ECC标准和指南教授会议上,目标是为了能汲取全球范围科学依据并应用于世界各国,更有利于拯救那些心脏性猝死和脑卒中患者生命。由AHA、欧洲复苏委员会(ERC)、加拿大心脏与卒中基金会(HSFC)、澳大利亚与新西兰复苏委员会(ANZCOR)、美国心脏基金会(IAHF)及南非复苏委员会(RCSA)发起,于1992年11月22日在英国布来顿ILCOR正式成立。ILCOR目标是建立起一个国际间有利于总结、发展、确立基本生命支持(BLS)、小儿生命支持(PLS)和高级生命支持(ACLS)科学共识机制,重点促进制订国际性CPR和ECC指南。详细任务是:开展心肺脑复苏国际间学术讨论;对有争议或证据不足复苏问题开展科学研究;传授或培训CPR理论与技能;搜集、系统回顾和分享复苏领域信息资源;发表反应国际学术共识性文件。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第4页国际CPR与ECC指南是ILCOR成立后完成一项含有标志意义工作。以往各国或各种学术组织有着不一样CPR相关指南,在科学依据、实用范围和学术进展更新方面都有一定不足。国际指南特征重视强调指南作为治疗推荐方案、其科学循证依据和国际范围应用主要性。经ILCOR各国教授们系统回顾相关领域临床及试验研究,在国际CPR与ECC指南会议上认真讨论,制订出第一个国际性CPR和ECC指南。自指南发表以来,世界各国都视为主要文件参考,在我国也得到相关教授们及政府部 门认可和主动推荐,用作我国BLS和ACLS专业培训内容。国际会议目标在于:在国际指南颁布并使用5年之后,对近些年来又有新科学研究证据,以及教授们对其深入学术评价,经过5年之久使用后,再度求得科学上意见共识,在此基础上加以重新修订,使推荐方案更适于全世界范围。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第5页2.国际复苏指南会议标准和方法 国际CPR指南会议不但重视国际范围代表性,也强调制订指南过程中公正标准。会议设置利益冲突(conflictofinterest,COI)委员会,委员会有监督人、调解人和仲裁者,采取此种机制来监督全部会议讲话、讨论及发表个人观点不受商业利益左右,保障所制订国际指南公正性。会议要求全部参会者必须申明自己所受聘机构,所从事包括商业性科学研究和被商业机构资助背景,以及潜在利益关系,使文件制订过程能在透明程序中实施运作。ILCOR利益冲突标准针对全部参会者,包含代表、观察员、编辑、文件回顾教授、文件作者,以及全部ILCOR工作人员。要求全部些人都公开自己逐年利益冲突明确更改改变,并在参会申请表格中填写注明。全部参会者在会议期间,不论是会议安排讲话、即席提问和发表个人观点,都要按要求在幻灯上注明自己身份和可能利益关系,便于监督利益倾向。每位利益冲突参会者要详尽列表,包含何种关系与何商业机构相关,备有明确文件供会议期间使用。碰到意料之外可能有利益冲突问题,委员会领导及时处理处理,如不能决定时更改议程,待决定后再行讨论。国际指南后,一些参会者感觉对有些很主要议题讨论还不够充分,会议则增加了对有争议问题讨论。其实争议极难在一次会议上完全处理,但因为指南更改在即又必须尽可能在会上完成,会议首次采取了意见回馈方法,将任何批评和提议交给会议,并准备在以后会议延续使用这种做法。由此可见,指南修订会议酝酿过程是严厉而认真。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第6页3.国际CPR与ECC指南修订方法和步骤制订一项指南决非是随意文件引用或是普通经验汇总,国际指南制订方法和步骤是应该认真学习和借鉴。自国际指南制订时就重视了遵从科学循证基本标准。会议首先提出300多个复苏相关问题,又划分为若干专题小组,就问题或可能作为推荐方案内容由世界各国几百名教授分别查寻已发表文件资料,经过文件系统回顾来评价推荐内容安全性、有效性和可行性。会议就每项内容主要性、关注程度和存有争议情况,分为大会、分组讨论和墙报展示等方式进行。全部参会者均按国际会议要求标准按步进行。步骤1:陈说提议,对新指南提出新提议,对现有指南提供修改或删除提议。A:首先提出必定或否定假设,表述对指南推荐意见。B:搜集文件,详述查寻文件标准,描述查寻结果和文件来 源。步骤2:逐篇评定文件质量。A:确定文件证据水平,并分为8个证据水平(表1)。B:严格评定每篇文件中研究设计和方法,评价等级 分为5级(表 2)。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第7页 C:明确研究结果和统计学意义,是支持证据、不确定 还是相反意见(表 3)。D:采取交叉表方式评价研究内容。例举除颤后应用胺 碘酮和难治性心室纤颤室性心动过速(VFVT)使用血 管加压素是可行、安全和有效评 价(表4)。步骤3:确定推荐方案临床循证等级。比如:除颤后应用胺碘酮以及难治性VFVT时,使用血管加压素作为a类推荐治疗方案(表5)。步骤4 并列出引用和剔除文件目录。步骤5 会议上教授们对每个提议方案进行认真、热烈讨论,归纳汇总,对含有争议专题再进行讨论,由ILCOR工作组作推荐治疗方案会议总结,最终提交指南写作组和期刊编辑逐条加工成文。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第8页表1 不一样证据水平及其内容定义证据水平定义证据水平定义 水平1 随机临床研究或有确实疗效多个临床研究荟萃分析水平5病例系列:同类病例搜集,缺乏对照组研究水平2小样本随机临床或无显著疗效研究水平6动物或机械模型研究 水平3前瞻性、设对照、非随机队列研究 水平7现有为其它研究目标资料推断,理论分析水平4回顾性、非随机队列或病例对照研究 水平8合理推测(共识)、以往制订常规国际心肺复苏和心血管急救指南会议第9页表2 研究设计、方法和评价等级研究研究内容内容等等级级优质优质好好普通差差不不满满意意设设计计与与方方法法非常适当样本或模型,随机,设恰当对照,并结果显著,准确资料在其等级中搜集适当非常适当样本或模型,随机,设恰当对照,或结果显著,准确资料在其等级中搜集适当设计适当,但可能有偏差或在一定条件下适当小样本或有显著偏差,在其等级中可控性差或资料及方法受限推断,无对照,脱离目标终点,或在其等级中可控性差或资料及方法欠缺表3 研究结果及统计学意义研究研究结结果果统计统计学意学意义义支持提议不能确定不能确定相反意相反意见见结结果果优于现有推荐指南结果,对临床有主要意义与推荐指南结果无区分不一样于现有推荐指南结果国际心肺复苏和心血管急救指南会议第10页表4 研究内容交叉表评价证证据据质质量量优优秀秀Kudenchuk,1999#1053B,C,EDorian,*#175ESomberg,E好好Levine,1996#3104EKowey,1997E一一般般SkrifvarsEPetrovic,1998#11351ASomberg,E证证据据水平水平 12345678注:A为自主循环恢复;B为存活事件;C为出院存活;D为神经系统功效完好;E为其它终点;#为胺碘酮与利多卡因对比国际心肺复苏和心血管急救指南会议第11页表表5 推荐方案循证等级推荐方案循证等级类别类别临临床定床定义义必需证据水平类:必定推荐,有优异支持证据一直可接收,安全明确有益证实现有效又有益必须用于适宜临床适应证1项或1项以上类研究结果研究结果一直为必定而明确类:可接收和有益可接收,安全临床有效尚不能最终确定多数为阳性结果缺乏类研究结果或缺乏一致性结果无有害证据a类:可接收和有益,有好支持证据可接收,安全临床有效有选择性治疗通常证据水平较高有连续阳性结果b类:可接收和有益,有普通性支持证据可接收,安全临床有效为临床选择性或替换治疗通常为较低或中等水平证据非连续阳性结果类:不可接收,无益,可能有害不可接收临床无效可能有害非阳性强证据水平结果一些研究提醒或确定为有害不能确定不能确定研究处于初始阶段连续区域性研究继续研究前尚不能作为推荐个别可用证据高水平研究还在进行中非连续或有矛盾结果结果未受限国际心肺复苏和心血管急救指南会议第12页基本生命支持基本生命支持 国际心肺复苏和心血管急救指南会议第13页基本生命支持(BLS)仍是国际心肺复苏(CPR)指南中讨论和关注重点。BLs包含初级A,B,C,D步骤与方法，看似简单，但经科学证实并非是易事，更不是在操作上改变字母次序游戏。最基本教生方法关键是因其简单而又必须悟宁，不能随意更改，不论对抢救专业人员，还是参加教生公众，标准如一。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第14页1.气道开放与人工通气1.1抬颇一仰头法:早在50多年前此法便开始使用以帮助无意识患者开放气道。20世纪50年代末，PeterSafar最早证实了此方法安全性、可行性及有效性。因为它广泛使用，至今尚无任何证据提及需对此法给予更改，只是提醒在头颈部有损害时应考虑使用托领法。1.2手指去除口腔异物:现有指南提议用指套或纱布保护手指以去除患者口中分泌液体，去除固休物时可用另一只手分开舌和下领，用食指钩出。有报道用此法分别存在患者气道或抢救者手指受伤情况。1.3新提议:如无头颈部损害，开放气道时应采取抬颊一仰头方法(b 类，证据水平3级)。如可见到液体、固体物阻塞无意识患者气道，可采取手指去除法(不必定，证据水平5级)。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第15页1.4人工呼吸:口对口人工呼吸:最初迟缓吹气时间应达2s以上，并见胸部抬高(a类)，按压/通气时方法相同。为使吹气时间按近2s，可跌读1001,1002(a类)。口对弄或口对气道插管呼吸:方法同口对口人工呼吸(a类)。无氧源球囊一面革通气:潮气量大致为10 ml/kg(700-1 000 ml)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上(a类)。携氧(吸氧浓度0.40,氧气流量从812 L/min到30 L/min)球囊一面革通气:较小潮气童为67 ml/kg(约400600 ml)，或成人球囊1/2休积被挤压陷，时间1-2s(b类)。1.5无人工通气CPR:当前，尚无资料支持仅做按压CPR较按压配合通气CPR是一样有效，故认为仅做按压CPR并不是适宜方法。只有当急教者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，作为替换方法单行心脏按压要比无所事事好，但此法可由从未经过CPR培训者使用(b类)。无疑，因为已经证实按压配合通气CPR能够增加复苏患者存活率，所以，这种方法也是各种原因造成心搏骤停复苏时应选择方法(a类)。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第16页2.胸外按压维持循环胸外按压维持循环2.1胸外按压标准方法:胸外按压迫使血液流经肺脏，配合人工通气使氧合血供给大脑和主要器官，直至自主循环恢复。所以，有节律、连续有效胸外按压是至关主要。按压正确位置本身会影响到复苏效果，通常手应放在胸骨下半部，简便确实定方法为两乳头间。按压幅度为4-5 cm,以可触及到颈或股动脉搏动为有效。2.2有效CPR:保障CPR有效性是复苏成功关键，教授们愈加强调不间断心脏按压，所以间断按压(hand-off)和通气时未按压显得尤为主要。这里显然包括两个问题:一是按压/通气百分比;二是电除颤中分析心律与电击所占按压时间。指南中制订:心脏按压频率应为100次/min，不论单人或双人CPR，按压/通气百分比均为15:20。会议上提出:用于人工通气(2次用16s)时间太长，实际操作中极难完成按压频率达100次/min要求目标。新提议将按压/通气百分比定为30:2，并认为其优于通气/按压百分比2:30次序。实际上，按压/通气方式或通气/按压方式次序不一样确实存在按压频率上差异，假如将其看作连续过程，首尾相继，差异意义不大，不会引发对下面BLS操作流程误解。从研究角度来看，每次通气占去4s时间，按压频率为100次/min，不一样按压/通气次序分析情况见表1。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第17页2.3 CPR辅助器械:阻力闷(ITD)和主动加压/负压(ACD)装王应用于复苏中可显著改进血流动力学指标，两种器械使用可增加负压期回心血流，增加相继加压时主要器官血液供给。4项适宜人类研究(证据水平1-2级，质童优异)及动物研究认为，ACD+ITDCPR较标准CPR可增加脉搏幅度，其自主循环恢复(ROSC)、入院存活率以及1h和24 h存活率均优于徒手CPR(I类)。表表1 会议会议1 min内不一样次序内不一样次序CPR比较比较 通气/按压=2:30 按压/通气=30:22B 8s 30cc 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 30cc 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 13cc 8s注注:B为呼吸，为呼吸，cc为连续按压为连续按压国际心肺复苏和心血管急救指南会议第18页3.电除颇意义与进展3.1电除颧意义:成人发生心室纤颤(室颤)配合CPR行电除如可增加ROSC和出院存活率(a类，证据水平2,3,6)0应该在5 min内完成除颤。基于一个优异等级，证据水平1和多个不一样证据水平临床研究，自动休外除颤(AED)可改进院前心脏碎死患者近期或远期预后，而因为80%患者难以在家中行公众实施除如(PAD)方案，使其有效性受到了限制。3.2电除勤效率:1992年美国心脏协会(A HA)曾制订:在两次CPR间应连续3次电击，但这显著是基于单相波除颤，因为双相波应用而改变了除如效率。Schneider等所进行一项多中心、随机对照院前心搏骤停复苏患者150 J双相波与200360 J单相波除颇比较研究，共入选115例患者，室如发生至首次除如时间9 min，见表2.Higgins等所进行一项前瞻、随机、双盲、设对照临床研究，比较了单相波和双相波效果，见表3.van Alem等所进行一项前晗、随机、双盲院前心搏骤停患者单相波和双相波除颤比较研究，见表4国际心肺复苏和心血管急救指南会议第19页例数(例)除颤成功率ROSC存活率1次3次入院出院单相波6744(66)49(73)35(52)31(46)18(27)双相波4844(92)46(96)39(81)33(49)16(33)P值0.0010.0020.0010.0020.45表表2 Schneider等单相波和双相波除颐效率例等单相波和双相波除颐效率例(%)除颤能量例数(例)1次除颤成功率200J单相波6861(90)130J双相波4739(83)200J双相波3939(100)1次除颇成功率ROSC人院存活出院存活单相波31(45)45(65)33(48)13(19)双相波35(69)31(61)20(40)7(14)P值0.010.620.350.46表表3 Higgins等不一样能量等不一样能量单、双相波除颇效率单、双相波除颇效率 例例(%)表表4 van Alem等单相波等单相波和双相波除颤效率例和双相波除颤效率例(%)国际心肺复苏和心血管急救指南会议第20页4.新推荐BLS操作流程国际复苏联合会(OLCOR)在复苏指南会议上推荐了新BLS操作流程(图1),供教授们讨论。患者无反应开放气道检验生命指征CPR 2:30直到电击或监测 需除颤电击 1次 再连续做5组2:30 CPR图1 BLS人员操作流程图国际心肺复苏和心血管急救指南会议第21页深入生命支持:复苏后治疗国际心肺复苏和心血管急救指南会议第22页通常人们习惯称基本生命支持(BLS)后为高级生命支持(ACLS)。习惯能够作为延用最强有力理由,究其实际意义,何为ACLS?在完成BLS,即初级A、B、C、D(开放气道、人工通气、心脏按压、电击除颤)基础上,相继需要进行ACLS,也就是深入生命支持以及处理复苏后问题。BLS成功标志是自主循环恢复(ROSC),这方面碰到问题林林总总,最终结论未必使人完全满意,还需要更多临床研究结果为其提供循证依据。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第23页1.复苏药品评价（1）肾上腺素:肾上腺素已广泛用于心肺复苏(CPR),即使还未有些人类抚慰剂对比研究,却仍被认为对各类心律失常致心搏骤停是有效。1992年美国心脏协会(AHA)CPR指南推荐首次静脉推注(静注)肾上腺素标准剂量为1mg,且提出两次应用肾上腺素时间间隔为35min;如1mg肾上腺素无效,使用更大剂量肾上腺素可能会有效,应逐步增加剂量(1、3、5mg),直接使用中等剂量(每次5mg,而非原来1mg),也可依据体重增加剂量(0.1mgkg)。大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉(冠脉)血流量,增强血管担心度以利于促使ROSC。但有8个随机临床研究(9000多例心搏骤停患者入选试验)结果表明,与标准剂量组相比,初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无显著改进作用,故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。其不利原因是可增加心功效不全发生,并在复苏后期可能造成高肾上腺素状态。肾上腺素仍作为复苏一线选择用药,假如需要气管内给药时初始剂量最少应为2.02.5mg或0.3mgkg。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第24页（2）血管加压素:因为血管加压素可增加冠脉灌注压、主要器官血流量、心室纤颤(室颤)幅度和频率及大脑供氧,能够在标准心脏按压、人工通气、除颤和注射肾上腺素无效时提升ROSC,因而被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时可能一样有效一线选择药品。在1mg肾上腺素对ROSC无效时常可考虑应用40U血管加压素。有研究发觉,室颤或无脉性室性心动过速(室速)心搏骤停患者使用血管加压素组入院存活率较肾上腺素组要高40%。并认为,心搏骤停患者CPR时潜在缺血程度复杂,优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好。但血管加压素和肾上腺素有交互作用,尤其是在长时间缺血情况下,二者联合使用效果是单用肾上腺素或血管加压素3倍。一项1999年包括1219例院前心搏骤停患者大规模、多中心、随机临床研究中进行了随机分组研究。两组临床特征基本相同,主要终点为入院存活率,次要终点为出院存活率。589例用血管加压素40U,597例给予肾上腺素1mg。血管加压素组和肾上腺素组室颤患者入院存活率分别是46.2%和43.0%(P=0.48);两组无脉搏电活动患者入院存活率分别是33.7%和30.5%(P=0.65)。而对于心搏骤停患者,血管加压素组入院存活率显著高于肾上腺素组(29.0%比20.3%,P=0.02),出院存活率亦然(4.7%比1.5%,P=0.04)。在试验用药后尚无ROSC732例患者中,加用肾上腺素可使血管加压素组入院存活率(25.7%比16.4%,P=0.002)和出院存活率(6.2%比1.7%,P=0.002)均显著增加,而单用肾上腺素组入院和出院存活率均无增加;两组患者大脑功效恢复状态大致相同。血管加压素能否替换肾上腺素结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用对改进预后愈加有益。若二者均使用后无效,再考虑使用其它药品。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第25页（3）去甲肾上腺素:去甲肾上腺素对心排血量增加或降低取决于血管阻力、左心功效和机体反射。SBP70mmHg(1mmHg=0.133kPa)严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证,相对适应证为低血容量。因为去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量增加,故应慎用于缺血性心脏病患者。顽固性休克患者需要去甲肾上腺素剂量为830g/min。需要注意是,给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体,后者可使去甲肾上腺素失活。假如发生药品渗漏,应尽快给予含510mg酚妥拉明生理盐水1015ml,以免发生坏死和组织脱落。（4）多巴胺:多巴胺作为去甲肾上腺素前体,有A受体、B受体和多巴胺受体激动作用。在复苏过程中,因为心动过缓解ROSC后低血压状态,通常选取多巴胺来治疗。使用时多与其它药品(包含多巴酚丁胺)适用作为复苏后休克治疗一个方案,能够纠正和维持体循环灌注和氧供给。多巴胺推荐剂量为520gkg-1min-1,超出10gkg-1 min-1可造成体循环和内脏血管收缩,大剂量多巴胺可引发内脏灌注不足。曾以24 gkg-1 min-1用药剂量治疗急性肾功效衰竭少尿期,尽管偶然可见尿量增加,但并不代表肾小球滤过率改进,已不提议用小剂量多巴胺治疗急性肾功效衰竭。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第26页2.抗心律失常药(1)利多卡因:荟萃分析表明,利多卡因可使原发性室颤发生率降低1/3,可使近50%患者不再出现严重室性心律失常,但却未能使其总病死率降低。一项数据分析显示,利多卡因虽能降低室颤发生率,却同时有使病死率增加趋势,这可能与心脏收缩力减弱相关。因其中毒剂量与治疗剂量靠近,已不提议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。另两项研究提醒,利多卡因对终止血流动力学稳定连续性室速无效,同时在治疗室速时,静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利多卡因效果更加好。故认为,利多卡因对治疗血流动力学稳定单形或多形室速有效,主要为以下4种情况:心功效正常;心功效异常,但为单形室速;QT间期正常;Q-T间期延长。而利多卡因并非为首选药品。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第27页(2)胺碘酮:胺碘酮可作用于钠、钾和钙离子通道,对A受体和B受体也有阻滞作用,可用于房性和室性心律失常。对快速房性心律失常伴严重左室功效不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率。对心搏骤停患者,如连续性室颤或室速,在除颤和应用肾上腺素无效后,提议使用胺碘酮。血流动力学稳定室速、多形性室速和不明原因复杂心动过速。可作为顽固性阵发室上性心动过速(室上速)、房性心动过速(房速)电转复辅助治疗,及心房颤动(房颤)转复药品。可控制预激房性伴旁路传导快速心律失常心室率。更适宜严重心功效不全患者治疗,如射血分数小于0.40或有充血性心力衰竭(心衰)征象时,应作为首选抗心律失常药品。一项随机、前瞻性、双盲、设对照ARREST试验入选了504例院前心搏骤停患者,两组室颤或室速均为3次电转复无效而接收胺碘酮或抚慰剂治疗患者。给药或抚慰剂时间分别为21.4min和20.5min,胺碘酮或抚慰剂组入院存活率分别为44.0%和34.0%(P=0.03)。胺碘酮治疗被认为是提升入院存活率独立指标(相对比值为1.6;95%可信区间为1.12.4;P=0.02),但出院存活率因例数关系未显示统计学差异。在另一项随机、双盲、设对照ALIVE试验中,胺碘酮或利多卡因组入选病例分别为180例和167例,均为院前室颤或室速3次电转复无效患者。从发病至给药时间为24min,胺碘酮或利多卡因组入院存活率分别为22.8%和12.0%(P=0.009)。这一结果愈加确立了胺碘酮在抗致命性心律失常中主要位置。对电转复或血管加压素治疗无效室颤或室速可应用胺碘酮。院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改进存活率,并能预防心律失常复发,但与利多卡因比较,胺碘酮有轻度降血压作用,故不支持在低温时使用胺碘酮。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第28页(3)阿托品:不论有没有心脏活动,阿托品能够增加心搏骤停患者ROSC和存活率。院前心搏骤停患者在使用肾上腺素后,使用阿托品组入院存活率为14.0%,而未用组为0。另一项前瞻、设对照、盲法电击致无脉性电活动动物研究显示,用阿托品可使ROSC率达91.0%。故认为心搏骤停患者使用阿托品可使ROSC和存活率增加;心搏骤停和迟缓性无脉电活动时使用剂量1.0mg静脉注射;若连续性心搏骤停,在35min内重复给药,仍为迟缓心律失常,可每间隔35min静注1次0.51mg,至总量0.04mgkg。总剂量3mg(约0.04mgkg)可完全阻滞人迷走神经,完全阻断迷走神经剂量可逆转心搏骤停。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第29页3.复苏后一些问题ROSC仍距离复苏最终成功相差甚远,复苏患者能否生存出院,能否不留神经系统残疾,包括复苏后很多问题,明确结论却不多,只能列举部分讨论颇为集中内容。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第30页(1)血气分析:动脉血氧分压(PO2)并不能够反应静脉血低PO2或组织缺氧,也不能监测和反应心搏骤停患者预后;静脉血pH和二氧化碳分压(PCO2)比动脉血气更能反应组织实际改变。呼气末CO2分压(PETCO2)是反应心排血量一项很好检测指标,但却与动脉PCO2无相关性;PETCO2监测可更安全、有效地评价CPR时心排血量,可作为CPR时ROSC一项预后指征。(2)对心血管系统评定:必须进行较完整心血管、系列生命体征和尿量检验,认真比较12导联心电图前后改变,检验X线胸片、血生化(包含血钙、镁、心脏标识物水平)。因为心搏骤停或低灌注时会出现心肌缺血,从而使心脏标识物水平升高。CPR时超声心动图检验可确定患者经连续复苏努力后是否有效。应依据病情重新评价当前和以往药品治疗情况。(3)血糖控制:CPR后危重患者应经常监测血糖改变,高血糖症时应静脉输胰岛素给予控制,并依据血糖浓度改变调整改疗,需机械通气患者血糖应控制在4.46.6mmolL。低温治疗能够诱导血糖升高。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第31页(4)碱性药品应用:虽有动物研究结果显示,复苏时应用碱性药品可增加ROSC,或增加除颤成功率、延长存活时间,但尚无人类研究证实其能改进心搏骤停患者存活率。故不提议心搏骤停患者常规使用碱性药品,对心搏骤停患者在用肾上腺素前可静脉用碳酸氢钠(1mmolkg)。(5)低温治疗:对ROSC却无意识而血流动力学稳定患者应予3234C低温治疗,低温在1224h内可能是有益。输注4生理盐水(30mlkg)是降温最简单方法,通常可降低中心温度1.5。低温治疗可改进心搏骤停后神经预后和存活率,但低温也会出现一些并发症,如增加感染机会,使心血管系统不稳定,凝血功效障碍和高血糖等。复温时要迟缓,复苏后患者要严格防止高热,为预防出现高热可考虑给予退热药品。(6)镇静和麻醉:这可能会增加患肺炎机会或改变气道局部防御力,心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益,但应在1224h内撤除。由阿片引发呼吸功效障碍患者使用纳洛酮可在几分钟即逆转其作用,从而改进对呼吸抑制作用。当前还未证实纳洛酮能改进心搏骤停患者预后,但却无害,在标准CPR或ACLS时能够考虑使用。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第32页(7)补液治疗:由室颤造成心搏骤停时不提倡常规补液治疗,此举可能有害无益。但低血容量所致心搏骤停或无脉性电活动时补液能够增加心排血量。曾有几个小规模临床研究都未有充分证据支持或反驳心搏骤停时常规补液利弊。(8)体表起搏:此法被推荐在急诊治疗不稳定迟缓心律失常,直至安装了经皮或静脉起搏器。有连续房性心律迟缓心律失常造成低心排血量或无脉性电活动时,应用体表起搏有利于心脏按压产生适当血循环。体表起搏被视为ACLS伎俩之一。(9)复苏后心血管处理注意问题:心搏骤停后心功效不全类似于心肺旁路术后“心肌顿抑”。有试验表明,多巴酚丁胺、氨利农、米利农对复苏后期有益,但应慎用。为防止复苏后患者出现心动过速,应选取适当心血管活性药品治疗。磷酸二酯酶抑制剂氨利农、米利农有益作用缘于其增加正性肌力、扩血管和提升心排血指数。多巴酚丁胺剂量不宜过大(初始量为5mg kg-1min-1),以免出现心动过速。复苏后心功效不全者以应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩剂,以免增加心肌耗氧使心排血量降低。国际心肺复苏和心血管急救指南会议第33页