高血压专业知识宣贯.pptx

高高 血血 压压 hypertension第五章第五章高血压专业知识宣贯第1页概述高血压是指以体循环动脉压增高为主要表现临床综合征分为原发性（90%）和继发性高血压专业知识宣贯第2页第一节 原发性高血压primary hypertension高血压专业知识宣贯第3页一、流行病学国家差异：发达国家发展中国家国家差异：发达国家发展中国家地域差异：北方南方地域差异：北方南方种族差异：美国黑人白人种族差异：美国黑人白人年纪差异：老年人最为常见年纪差异：老年人最为常见我国高血压有我国高血压有“三高三高”、“三低三低”高血压专业知识宣贯第4页高血压专业知识宣贯第5页411214454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年纪（年）高血压发病率（%）收缩压140mmHg舒张压90mmHg高血压发病率高血压发病率高血压专业知识宣贯第6页卒中卒中/TIA冠心病冠心病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死下肢动脉梗塞下肢动脉梗塞肢体干性坏疽肢体干性坏疽高血压患者与无高血压高血压患者与无高血压病史者相比：病史者相比：中风危险增加中风危险增加4 4倍倍冠心病风险最少增加冠心病风险最少增加1.31.3倍倍心力衰竭危险性增加心力衰竭危险性增加6 6倍倍中国高血压防治指南高血压专业知识宣贯第7页高血压有高血压有“三低三低”高血压专业知识宣贯第8页防治高血压宣传教育知识关键点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识关键点，中国疾病预防控制中心年年1月月16日（日（）高血压专业知识宣贯第9页Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension;53;450-451.血压控制率（%）3566408672411020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家高血压专业知识宣贯第10页高血压专业知识宣贯第11页遗传原因：遗传原因：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境原因：环境原因：饮食：摄盐过多，钾摄入少，低钙，高蛋白、高饱和脂肪饮食：摄盐过多，钾摄入少，低钙，高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入酸及酒精摄入精神应激：脑力劳动者；精神担心职业；噪声精神应激：脑力劳动者；精神担心职业；噪声其它原因：体重其它原因：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 二、病因及发病机制高血压专业知识宣贯第12页二、病因及发病机制遗传交感肾上腺素能系统亢进学说肾素-血管担心素-醛固酮（renin-angiotensin-aldosterone system RAAS）学说离子学说胰岛素抵抗学说其它高血压专业知识宣贯第13页交感神经活性亢进皮层下神经中枢功效改变神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因高血压专业知识宣贯第14页各种病因肾性水钠潴留为防止组织过分灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾性水钠潴留高血压专业知识宣贯第15页血管担心素原血管担心素肾素血管担心素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构RAAS系统激活高血压专业知识宣贯第16页细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压细胞膜离子转运异常高血压专业知识宣贯第17页胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗insulin resistance高血压专业知识宣贯第18页三、病理 小动脉病变全身小动脉痉挛小动脉中层增厚小动脉内膜玻璃样变管壁纤维化管腔狭窄心脑肾损害高血压专业知识宣贯第19页心脏：左心室肥大；冠状动脉粥样硬化脑：血管缺血和变性微动脉瘤脑出血 脑动脉粥样硬化脑血栓形成 脑小动脉闭塞腔隙性脑梗死肾脏：肾细小动脉病变、肾萎缩、肾衰竭视网膜：眼底改变 级视网膜小动脉痉挛、轻度狭窄 级视网膜小动脉中度硬化和狭窄 级级加视网膜出血或渗出 级级加视神经乳头水肿主动脉：主动脉中层囊样坏死和夹层分离高血压专业知识宣贯第20页左心室肥大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变高血压专业知识宣贯第21页脑出血高血压专业知识宣贯第22页脑血栓形成高血压专业知识宣贯第23页高血压专业知识宣贯第24页视网膜视网膜高血压专业知识宣贯第25页四、临床表现缓进型/良性高血压症状症状:n大多缺乏特异性表现n头晕、头痛、头胀、颈项扳紧感n视力含糊、鼻出血n失眠、健忘、耳鸣n合并症表现：脑、心、肾、眼底、主动脉体征：体征：n主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音n颈部或腹部可听到血管杂音高血压专业知识宣贯第26页约1%未经治疗患者病情急骤发展，舒张压连续130mmHg头痛、视力含糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展快速，常死于肾功效衰竭、脑卒中或心力衰竭四、临床表现恶性/急进型高血压高血压专业知识宣贯第27页四、临床表现高血压危象高血压急症高血压亚急症高血压专业知识宣贯第28页高血压急症血压严重升高（180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功效不全表现包含高血压脑病、脑出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤需静脉用药治疗高血压专业知识宣贯第29页高血压亚急症血压严重升高但不伴靶器官损害马上口服药品控制随访高血压专业知识宣贯第30页常规检验常规检验 血尿常规、生化指标、心电图、胸部X线、眼底检验、超声心动图特殊检验特殊检验 24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功效测定、血浆肾素活性等五、试验室及辅助检验高血压专业知识宣贯第31页六、诊疗标准血压水平：静息、坐位、未服用降压药品下3次非同日测定血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg判别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层高血压专业知识宣贯第32页正确血压测量高血压专业知识宣贯第33页 美国美国 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值正常高值120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管疾病家族史（发病年纪岁；吸烟；血脂异常；早发心血管疾病家族史（发病年纪50岁；肥岁；肥胖；缺乏体力活动；胖；缺乏体力活动；C反应蛋白升高反应蛋白升高靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或或UCG）；微量白蛋白尿；血肌酐轻度升高；动脉壁增厚）；微量白蛋白尿；血肌酐轻度升高；动脉壁增厚并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾病、血肌酐 177mol/L）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变级级高血压专业知识宣贯第35页七、判别诊疗慢性肾脏疾病肾血管性疾病原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征主动脉缩窄睡眠呼吸暂停低通气综合征药品源性高血压高血压专业知识宣贯第36页八、治 疗1、改进生活行为适合用于全部高血压患者n减轻体重n降低钠盐摄入n补充钙和钾盐n降低脂肪摄入n限制饮酒n增加运动n戒烟n减轻精神压力保持心理平衡高血压专业知识宣贯第37页八、治疗2、降压药品治疗n高血压2级及以上n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症n血压连续升高，改进生活行为后仍未有效控制n高危和极高危患者高血压专业知识宣贯第38页降压药应用标准小剂量优选长期有效联适用药个体化高血压专业知识宣贯第39页血压控制目标值：标准:降到患者能最大耐受水平，最少140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg老年收缩期性高血压降压目标水平，收缩压140150mmHg、舒张压90mmHg、但不低于6570mmHg高血压专业知识宣贯第40页药品选择利尿剂利尿剂n机理：排钠，降低细胞外液容量，降低血管阻力。n分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。n代表药品：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。n适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人n禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI适用、肾功不全者禁用n不良反应：离子紊乱、血糖、血脂、尿酸代谢异常高血压专业知识宣贯第41页受体阻滞受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围受体；降低心排量分类：1受体阻滞剂、非选择性（1与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用受体阻滞剂代表药品：倍他乐克、比索洛尔、心得安、卡维地洛适应证：各种高血压，尤其是心率快中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发血压急剧升高禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病；糖尿病患者慎用 不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷、增加气道阻力、增加胰岛素抵抗药品选择高血压专业知识宣贯第42页钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(calcium-channel blockers,CCB)(calcium-channel blockers,CCB)n机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管缩血管反应；减轻Ang和受体缩血管效应分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类代表药品：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药品或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞不良反应：面部潮红、心率增快、头痛、下肢浮肿药品选择高血压专业知识宣贯第43页血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,AECI)(angiotensin-converting enzyme inhibitor,AECI)n机理：抑制周围和组织ACE，使血管担心素生成降低；抑制激肽酶，使缓激肽降解降低代表药品：卡托普利、依那普利、福辛普利等适应证：伴有肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损患者，尤其适合用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病高血压患者禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄；血肌酐超出3mg者慎用不良反应：刺激性干咳、血管神经性水肿药品选择高血压专业知识宣贯第44页血管担心素受体拮抗剂血管担心素受体拮抗剂(ARB)n机理：阻滞血管担心素受体亚型AT1，充分阻断血管担心素；阻滞AT1负反馈引发血管担心素增加，可激活AT2，能深入拮抗AT1 生物学效应代表药品：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦适应证、禁忌证：同ACEI，但不引发干咳药品选择高血压专业知识宣贯第45页药品选择其它降压药其它降压药n受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔）n中枢性降压药（可乐定、甲基多巴）n扩血管药（肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠）高血压专业知识宣贯第46页联合治疗方案联合治疗方案利尿剂利尿剂血管担心素受体拮抗剂血管担心素受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)-阻滞剂阻滞剂其它其它降压药降压药可能但未证实联合推荐联合限制条件下联合不推荐联合高血压专业知识宣贯第47页特殊人群用药选择ConditionACEiARBCCBB-BDiureticMRA无症状器官损害 LVH 无症状粥样硬化 微量蛋白尿 肾功效不全临床CV事件 既往卒中全部能有效降压药品 既往心梗 心绞痛 心衰 主动脉瘤 终末期肾病/蛋白尿 外周动脉疾病 PAD 房颤(预防）其它 ISH（老年人）代谢综合征 糖尿病高血压专业知识宣贯第48页八、治疗3、肾动脉交感神经射频消融术（renal denervation,RDN）n解剖基础：肾交感神经纤维绝大多数经肾动脉主干外膜进出肾脏n病理生理：肾交感神经过分激活参加高血压发病和维持n手术方法：插入肾动脉射频导管释放能量、透过肾动脉内、中膜，选择性毁坏外膜部分交感神经高血压专业知识宣贯第49页4、顽固性高血压概念：概念：在生活方式改进基础上，规律服用种足量不一样作用机制降压药品（其中之一为利尿剂）1个月以上，血压仍不能达标，或服用种降压药品血压才能有效控制高血压称顽固性高血压（resistant hypertension,RH）治疗标准：治疗标准：寻找原因，依据病因详细治疗高血压专业知识宣贯第50页顽固性高血压常见原因血压测量错误：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压治疗方案不合理：治疗方案不合理：不合理联用；选取了有显著不良反应药品，不依从治疗药品干扰：药品干扰：非甾体类抗炎药品；拟交感胺类药品；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素容量超负荷：容量超负荷：水钠摄入过多；采取未包含利尿剂联适用药胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病继发性高血压：继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减等其它：其它：阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒和重度吸烟高血压专业知识宣贯第51页5、高血压急症治疗概念：概念：指原发性或继发性高血压患者，在一些诱因作用下，血压突然和显著升高（普通超出180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等主要靶器官功效不全表现。治疗标准：治疗标准：快速降低血压控制性降压：初始血压降低2025，2-6小时内降至160/100mmHg，4-48h恢复正常合理选取降压药品：选取起效快速，短时间到达最大作用，连续时间短，不良反应少降压药品防止使用药品：利血平、强力利尿剂高血压专业知识宣贯第52页5、高血压急症治疗降压药品选择与应用降压药品选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用快速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔高血压专业知识宣贯第53页几个常见高血压急症处理标准脑出血：脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：脑梗死：普通不做降压处理急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最正确选择，必要时应静注袢利尿剂高血压专业知识宣贯第54页第二节第二节 继发性高血压继发性高血压secondary hypertension高血压专业知识宣贯第55页慢性肾脏疾病chronic kidney disease病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，造成水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素降低。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变诊疗及判别诊疗：依据肾病临床表现及辅助检验作出对应诊疗治疗：严格控制钠盐摄入3g/d；通常种以上降压药品联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包含ACEI或ARB高血压专业知识宣贯第56页肾血管性疾病 renovascular disease病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活RAAS诊疗：快速进展或突然加重年轻高血压患者；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有利于诊疗，肾动脉造影可明确诊疗治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药品治疗：双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI或ARB高血压专业知识宣贯第57页原发性醛固酮增多症 primary aldosteronism病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，造成水钠潴留所致诊疗：多数患者长久低血钾，有没有力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；试验室检验低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长久有效钙拮抗剂高血压专业知识宣贯第58页嗜铬细胞瘤pheochromocytoma发病机制：嗜铬细胞间歇或连续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊疗：经典发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊疗治疗：首选手术治疗；不能手术者选取和受体阻滞剂联合降压高血压专业知识宣贯第59页高血压专业知识宣贯第60页库欣综合征Cushings syndrom病因及发病机理：主要因为ACTH分泌过多造成肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引发糖皮质激素过多所致诊疗：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿17-羟和17-酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位治疗：采取手术、放射、药品根治病变本身；降压治疗可采取利尿剂和其它降压药品联合应用高血压专业知识宣贯第61页主动脉缩窄coarctation of the aorta病因：先天性或多发性大动脉炎诊疗：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引发切迹；主动脉造影可确定诊疗治疗：手术疗法高血压专业知识宣贯第62页高血压专业知识宣贯第63页睡眠呼吸暂停低通气综合征obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS发病原因：睡眠时上呼吸道阻塞或狭窄临床表现：打鼾、日间极度嗜睡、睡眠中呼吸暂停、夜间遗尿、头痛、性格改变诊疗：临床表现和多导睡眠图检验治疗：以手术治疗为主高血压专业知识宣贯第64页药品源性高血压常见药品非甾体类抗炎药品拟交感胺类药品三环类抗抑郁药环孢素促红素避孕药糖皮质激素高血压专业知识宣贯第65页小结n高血压定义及分类（掌握）n原发性高血压流行病学（熟悉）n原发性高血压病因及发病机制（了解）n原发性高血压病理改变（掌握）n原发性高血压临床表现（掌握）n原发性高血压诊疗及判别诊疗（掌握）n原发性高血压治疗（掌握）n继发性高血压种类及诊疗关键点（掌握）高血压专业知识宣贯第66页课后习题1 高血压定义和分类2 高血压诊疗标准及分级3 高血压常见并发症4 惯用口服降压药种类及使用禁忌5 顽固性高血压定义及主要原因6 降压药应用基本标准7 高血压急症包含哪些8 列举6种以上继发性高血压高血压专业知识宣贯第67页高血压专业知识宣贯第68页