围手术期抗菌药物的预防性应用培训专家讲座.pptx

围手术期抗菌药品预防性应用围手术期抗菌药品预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第1页页外科医生迷惑外科医生迷惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第2页页围手术期预防性应用抗菌药品目标围手术期预防性应用抗菌药品目标是是预预防防手手术术部部位位感感染染（surgical surgical site site infection,infection,SSISSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，指发生在切口或手术深部器官或腔隙感染 SSISSI概念比切口感染宽，但比术后感染窄概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSISSI约占全部医院感染约占全部医院感染15%15%约占外科病人医院感染约占外科病人医院感染35%35%40%40%围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第3页页SSI延长住院时间、增加住院费用情况延长住院时间、增加住院费用情况作者作者汇报时汇报时间间增加住院时间（增加住院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010$Martone19927.2$3152杨杨武武199817.823232刘一新刘一新103368黎沾良黎沾良151176*前瞻性研究前瞻性研究,只算与只算与SSI相关直接成本相关直接成本围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第4页页SSISSI诊疗标准诊疗标准围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第5页页切口浅部感染切口浅部感染 术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织感感染染，并并最最少具备下述情况之一者：少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊疗为切口浅部由外科医师诊疗为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第6页页切口深部感染切口深部感染术术后后3030天天内内（如如有有些些人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜膜及及肌肌层层感感染染，并并最最少少具具备备下下述述情情况况之一者：之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备以以下下症症状体征之一：状体征之一：体温体温 38 38；局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛3.3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊疗疗发发觉觉切切口口深深部有脓肿部有脓肿 4.4.外科医师诊疗为切口深部感染外科医师诊疗为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第7页页器官腔隙感染器官腔隙感染术术后后3030天天内内（如如有有些些人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾包包括括部部位位器器官官或或腔腔隙隙感感染染，经经过过手手术术打打开开或或其其它它手手术术处理，并最少具备以下情况之一者：处理，并最少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙引流管有脓性引流物放置于器官腔隙引流管有脓性引流物 2.2.器官腔隙液体或组织培养有致病菌器官腔隙液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊疗器官腔隙有脓肿经手术或病理组织学或影像学诊疗器官腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊疗为器官腔隙感染外科医师诊疗为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第8页页不一样种类手术部位器官不一样种类手术部位器官/腔隙感染腔隙感染头颅脊柱：头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第9页页SSISSI发生率发生率 19861986 19961996年，美国年，美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%19971997 年年,英国英国152152所医院汇报了所医院汇报了7473474734例手术例手术31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%；按手术类别和；按手术类别和SSISSI类别进类别进行了分析行了分析我国当前尚无准确调查汇报我国当前尚无准确调查汇报围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第10页页不一样种类手术不一样种类手术SSISSI发生率发生率手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第11页页小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第12页页不一样种类手术不一样种类手术SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（%）切口浅部切口浅部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙冠状冠状a a架桥术架桥术45645668.468.425.825.85.85.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃手术胃手术292971.471.421.421.47.17.1肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术151553.353.313.313.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 0围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第13页页小肠手术小肠手术666652.352.335.435.412.312.3大肠手术大肠手术69169158.458.426.326.315.315.3子宫切除术子宫切除术17217278.878.813.513.57.67.6骨折开放复位骨折开放复位12312379.779.712.212.28.18.1截肢术截肢术19019069.069.028.928.92.12.1人工髋关节人工髋关节83083073.673.616.916.99.59.5人工膝关节人工膝关节25925977.977.914.214.27.97.9围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第14页页在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染相关与感染相关其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第15页页轻易造成手术部位感染危险原因（轻易造成手术部位感染危险原因（1 1）病人原因病人原因高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免免疫低下疫低下、其它部位有感染灶、已经有细菌、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、低氧血症定植、低氧血症围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第16页页术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防对有指征者未用抗生素预防轻易造成手术部位感染危险原因（轻易造成手术部位感染危险原因（2 2）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第17页页手术情况手术情况手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生显著污染、置入、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底轻易造成手术部位感染危险原因（轻易造成手术部位感染危险原因（3 3）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第18页页SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制订）（美国国家医院感染监测系统制订）病人术前已经有病人术前已经有3 3 种危险原因种危险原因污染或严重污染手术切口污染或严重污染手术切口手术连续时间长手术连续时间长围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第19页页大肠手术大肠手术SSI发生率发生率危险指数危险指数围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第20页页长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发生率发生率12013围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第21页页 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无显著污染，比如无感染且顺利完成无显著污染，比如无感染且顺利完成 胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第22页页类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有显著溢出污染；术中无菌技术有有显著溢出污染；术中无菌技术有 显著缺点显著缺点 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类类（严严重重污污染染-感感 有有失失活活组组织织陈陈旧旧创创伤伤手手术术；已已经经有有染）切口染）切口 临床感染或脏器穿孔手术临床感染或脏器穿孔手术注：注：类类+类类=我国我国类类围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第23页页不一样类别切口感染率有显著不一样，据不一样类别切口感染率有显著不一样，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防切口分类是决定是否需要进行抗生素预防主要依据主要依据围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第24页页 什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第25页页并非全部手术都需要抗生素预防。并非全部手术都需要抗生素预防。普通清洁切普通清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢体表手术，无人口手术，如头颈、躯干、四肢体表手术，无人工植入物腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、工植入物腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第26页页 预防性应用抗生素适应证预防性应用抗生素适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）术）使用人工材料或人工装置手术使用人工材料或人工装置手术病人有感染高危原因（糖尿病，营养不良、免病人有感染高危原因（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）疫低下，高龄）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第27页页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第28页页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第29页页 怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第30页页应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、相选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、相对价廉药品对价廉药品头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选头孢菌素分为头孢菌素分为4 4代，各有所长，各有所短，并代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强非一代更比一代强围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第31页页围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第32页页心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一首选一代头孢代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术多多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想预防用药普通不用喹诺酮类药品（对普通不用喹诺酮类药品（对G G+菌活性不够强，菌活性不够强，在我国在我国G G-细菌耐药率高）细菌耐药率高）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第33页页病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球球菌可用克林霉素，针对菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用联合使用有特殊适应证时，能够选取万古霉素，如证实有有特殊适应证时，能够选取万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致所致SSISSI流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-内酰胺类内酰胺类(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉西林西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（厄他培代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）南）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第34页页各类手术最易引发各类手术最易引发SSISSI病原菌及预防用药选择病原菌及预防用药选择手术手术最可能病原菌最可能病原菌预防用药选择预防用药选择颅脑外科手术颅脑外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松头孢唑啉，头孢曲松颈部（含甲状颈部（含甲状腺）手术腺）手术经口咽部粘膜经口咽部粘膜切切口大手术口大手术乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，链链球球菌，厌氧菌菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉甲硝唑甲硝唑头孢唑啉头孢唑啉周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第35页页胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有重复感染史者：头孢曲松头孢呋辛；有重复感染史者：头孢曲松胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松 （食管、肺）（食管、肺）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌心脏大血管手术心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第36页页泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌普通骨科手术普通骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物骨科应用人工植入物骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇科手术妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟；头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时包括阴道时+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（结扎脐带 后用药）后用药）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第37页页什么时候开始用药？什么时候开始用药？围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第38页页SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期轻易去除：早期轻易去除定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易快速去除不易快速去除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上磷壁酸；细菌菌胞壁上磷壁酸；细菌表面糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面多糖丝表面糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面多糖丝状体状体感染感染：细菌大量繁殖引发炎症细菌大量繁殖引发炎症围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第39页页预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无放矢过早给药无益，属无放矢头孢菌素头孢菌素应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素、万古霉素、克林霉素为克林霉素为2h)2h)，确保在发生污染前血清及组织中药，确保在发生污染前血清及组织中药品已到达有效浓度（品已到达有效浓度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前1 1天天给，不宜连用给，不宜连用3 3天天围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第40页页应用方法应用方法应静脉给药应静脉给药,头孢菌素应在头孢菌素应在30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血和组织药品浓度，不宜采取保血和组织药品浓度，不宜采取要确保整个手术期间有足够抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够抗生素浓度。惯用惯用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若，若手术超出手术超出h h，应给第个剂量，必要时还，应给第个剂量，必要时还可用第次可用第次;使用半衰期长抗生素使用半衰期长抗生素(如头孢曲如头孢曲松松)则无须补充给药则无须补充给药围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第41页页手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI影响影响手术连续时手术连续时间间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1giv,单次单次1giv,2次次1giv,单次单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05半衰期半衰期#1.51.9hr半衰期半衰期#3.54hrScher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例清洁例清洁例清洁例清洁-污染手术，发觉若手术时间长于污染手术，发觉若手术时间长于污染手术，发觉若手术时间长于污染手术，发觉若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个剂量或用半衰期较长抗生素能够显著降低感染发个剂量或用半衰期较长抗生素能够显著降低感染发个剂量或用半衰期较长抗生素能够显著降低感染发个剂量或用半衰期较长抗生素能够显著降低感染发生率（生率（生率（生率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第42页页抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第43页页择择期期手手术术后后普普通通无无须须继继续续使使用用抗抗生生素素，如使用也不应超出如使用也不应超出24h24h手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能深深入入提升预防效果提升预防效果Kager Kager 比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用 3 3 次次者者，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过过多趋势多趋势围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第44页页北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，年年 围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第45页页美国感染病协会美国感染病协会年公布预防手术感染指南年公布预防手术感染指南ClinInfectDis,38(12):1706-1715提出两项主要提提出两项主要提议：议：抗生素必须在抗生素必须在手术开始之前手术开始之前1 1小时小时内给予内给予必须在必须在手术结束手术结束2424小时后停顿小时后停顿抗生素预防性使抗生素预防性使用用围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第46页页若若病病人人有有显显著著感感染染高高危危原原因因或或使使用用人人工工植植入入物物，可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3(35d)5d)严严重重污污染染或或已已经经有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（类类切切口口），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目标标使使用用抗抗生生素素，不作为预防用药，也不受预防用药时间限制不作为预防用药，也不受预防用药时间限制围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第47页页 手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后，术后24h24h用用药数次可能有益，但也无需连续用药数日药数次可能有益，但也无需连续用药数日Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药到用药 3 h0.05围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第49页页细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时详细情况不一样，用药期限也应有不一样详细情况不一样，用药期限也应有不一样围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第50页页短时间预防性应用抗生素优点短时间预防性应用抗生素优点降低毒副作用降低毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引发肠道菌群紊乱不易引发肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担能够选取单价较高但效果很好抗生素能够选取单价较高但效果很好抗生素降低护理工作量降低护理工作量围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第51页页预防用药易犯错误预防用药易犯错误时机不妥（手术结束后再用药）时机不妥（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不妥（缺乏针对性，比如头颈部选药不妥（缺乏针对性，比如头颈部手术、四肢手术、整形手术选取手术、四肢手术、整形手术选取第三代头孢菌素第三代头孢菌素 ）围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第52页页抗菌药品局部预防应用抗菌药品局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡防效果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用抗生素用不应将日常全身性应用抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处益处围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第53页页手术区剃毛造成表皮损伤和细菌手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，显著增加切口感染发生率定植，显著增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛手术开始前在手术室即时剃毛围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第54页页引流问题引流问题可放可不放引流物尽可能不放可放可不放引流物尽可能不放能用密闭式引流不用开放式引流能用密闭式引流不用开放式引流不起作用引流尽早拔除不起作用引流尽早拔除长时间放置引流物不是连续应用预防长时间放置引流物不是连续应用预防性抗菌药品指征性抗菌药品指征围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第55页页围手术期预防性应用抗菌药品现存问题围手术期预防性应用抗菌药品现存问题从外科角度解读卫生部从外科角度解读卫生部-38-38号文件和号文件和-56-56号文件文件号文件文件围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第56页页38号文件出台背景号文件出台背景卫生部办公厅卫生部办公厅年年3 3月月2424日公布日公布关于深入加强抗关于深入加强抗菌药品临床应用管理通知菌药品临床应用管理通知（4848号文件）以来，号文件）以来，取得了一定成效，但也存在一些认识上含糊空取得了一定成效，但也存在一些认识上含糊空间间为继续推进抗菌药品临床合理应用，澄清一下为继续推进抗菌药品临床合理应用，澄清一下含糊认识，并依据含糊认识，并依据年度全国抗菌药品临床应用年度全国抗菌药品临床应用监测与细菌耐药监测结果，医生部办公厅于监测与细菌耐药监测结果，医生部办公厅于年年3 3月月2323日又发出日又发出3838号文件；号文件；4848号文件同时废号文件同时废止止围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第57页页3838号文件主要内容号文件主要内容以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，深入类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理加强围手术期抗菌药品预防性应用管理类切口手术数量巨大，情况比较单一，属于计类切口手术数量巨大，情况比较单一，属于计划性用药，较易于监控，是加强管理理想突破划性用药，较易于监控，是加强管理理想突破口口类切口手术遍布各手术专科，现存问题较多，类切口手术遍布各手术专科，现存问题较多，加强管理影响巨大加强管理影响巨大围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第58页页问题一：预防性药品使用率过高问题一：预防性药品使用率过高3557例手术，例手术，3485例预防性使用了抗菌例预防性使用了抗菌药品，使用率为药品，使用率为98.0%，其中，其中I类切口手术为类切口手术为96.9%类切口手术为类切口手术为98.9%98.9%类切口手术为类切口手术为99.6%99.6%均显著偏高均显著偏高围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第59页页卫生部办公厅关于做好全国抗菌药品临床应用卫生部办公厅关于做好全国抗菌药品临床应用专题整改活动通知专题整改活动通知（5656号号）提出：）提出：I I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出出30%30%；预防使用抗菌药品时间不超出；预防使用抗菌药品时间不超出2424小时。小时。围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第60页页有适应证者，要用得合理有适应证者，要用得合理合理选择预防用药合理选择预防用药用药时机用药时机用药方法用药方法用药剂量用药剂量用药疗程用药疗程围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第61页页问题二：抗菌药品选择不合理问题二：抗菌药品选择不合理过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左氧氟沙过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左氧氟沙星），分别占了星），分别占了I I、IIII、IIIIII类切口手术预防用类切口手术预防用药药14.4%14.4%、14.8%14.8%和和15.3%15.3%喹诺酮类对喹诺酮类对G+G+球菌杀菌活性不够强，用于预防球菌杀菌活性不够强，用于预防手术部位感染（大多数是手术部位感染（大多数是G+G+葡萄球菌引发切口葡萄球菌引发切口感染）并不含有优势感染）并不含有优势,在我国在我国G G-细菌耐药率高，细菌耐药率高，不宜用于预防不宜用于预防对普通清洁手术使用三代头孢过多对普通清洁手术使用三代头孢过多围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第62页页不一样类别切口手术用药类别排序不一样类别切口手术用药类别排序排序排序类切口类切口类切口类切口类切口类切口1头孢头孢3代代硝基咪唑（甲硝基咪唑（甲硝唑）硝唑）硝基咪唑（甲硝基咪唑（甲硝唑）硝唑）2头孢头孢2代代头孢头孢3代代头孢头孢3代代3喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类4头孢头孢1代代头孢头孢2 2代代头孢头孢+酶抑制剂酶抑制剂5头孢头孢+酶抑制剂酶抑制剂头孢头孢+酶抑制剂酶抑制剂头孢头孢2 2代代围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第63页页普通不用以下药品作为预防用药：普通不用以下药品作为预防用药：第四代头孢菌素第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗头孢吡肟，头孢匹罗)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南)糖肽类糖肽类(万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺利奈唑胺 甘酰胺类甘酰胺类(替加环素替加环素)抗真菌药品抗真菌药品围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第64页页问题三：联适用药过多问题三：联适用药过多 56.6%手术选择了联适用药，主要是抗手术选择了联适用药，主要是抗生素与甲硝唑联用生素与甲硝唑联用其中许多是无指征联适用药其中许多是无指征联适用药择期手术预防用药，大多无需联适用药择期手术预防用药，大多无需联适用药只有包括口腔、下消化道、阴道手术才只有包括口腔、下消化道、阴道手术才需要使用抗厌氧菌药品如甲硝唑需要使用抗厌氧菌药品如甲硝唑围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第65页页问题四：用药时机不恰当问题四：用药时机不恰当52.2%52.2%病例手术前不用药，手术结束后才病例手术前不用药，手术结束后才用药用药17.4%17.4%病例在手术开始病例在手术开始2 2小时前开始用药，小时前开始用药，平均每例手术前用药平均每例手术前用药1.71.72.42.4天天只有只有30.4%30.4%病例在手术前病例在手术前2 2小时以内开始小时以内开始用药用药围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第66页页问题五：用药时间过长问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为类切口手术为7.4天天类切口手术为类切口手术为7.6天天类切口手术为类切口手术为10.5天天手术后平均用药天数分别为手术后平均用药天数分别为5.75.7天、天、5.85.8天和天和8.18.1天天围手术期抗菌药物的预防性应用培训围手术期抗菌药物的预防性应用培训第第67页