围手术期糖皮质激素使用回顾专家讲座.pptx

糖皮质激素在围手术期应用回顾糖皮质激素在围手术期应用回顾围手术期糖皮质激素使用回顾第1页全身激素在围手术期的应用全身激素在围手术期的应用全身激素与局部激素的比较全身激素与局部激素的比较局部激素在围手术期的应用局部激素在围手术期的应用围手术期糖皮质激素使用回顾第2页全身激素在围手术期应用全身激素在围手术期应用糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率糖皮质激素治疗拔管后喘息糖皮质激素治疗拔管后喘息围手术期糖皮质激素使用回顾第3页全身激素在围手术期应用全身激素在围手术期应用糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率糖皮质激素治疗拔管后喘息糖皮质激素治疗拔管后喘息Franois B,et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema:a randomised double-blind trial.Lancet;369:108389围手术期糖皮质激素使用回顾第4页研究设计随机，双盲，抚慰剂对照多中心研究761名ICU成人患者，36小时以上机械通气并计划拔管拔管前12h开始给药，IV，Q4h试验组 n=380：甲基强松龙20mg/次对照组 n=381：抚慰剂围手术期糖皮质激素使用回顾第5页拔管前12小时预防使用糖皮质激素可显著降低喉头水肿和再插管机率p0.0001P=0.0276/34326/34311/35513/355围手术期糖皮质激素使用回顾第6页研究结论计划拔管前12小时给予甲基强松龙显著降低拔管后喉头水肿发生率及再插管率对于机械通气时间大于36小时成人进行计划拔管时提议给予这种预防性治疗Franois B,et al.Lancet.Mar 31;369(9567):1083-9.围手术期糖皮质激素使用回顾第7页全身激素在围手术期应用全身激素在围手术期应用糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率糖皮质激素治疗拔管后喘鸣糖皮质激素治疗拔管后喘鸣Khemani RG,Randolph A,Markovitz B.Cochrane Database of Systematic Reviews,Issue 3.Art.No.:CD001000.DOI:10.1002/14651858.CD001000.pub3.围手术期糖皮质激素使用回顾第8页研究设计 研究目标：明确糖皮质激素是否能有效预防或治疗婴幼儿、儿童和成人拔管后喘鸣数据来自：CENTRAL，MEDLINE，EMBASE等入选标准：随机，对照研究，针对在ICU住院并接收气管插管机械通气病人，比较糖皮质激素和抚慰剂疗效有1111项使用糖皮质激素预防或治疗拔管后喘鸣临床研究（共包含23012301名患者）符合入组标准，包含成人（6项研究)、儿童(3项研究)及新生儿(2项研究)，其中10项为拔管前预防给药，1项儿童研究关于治疗拔管后喘鸣围手术期糖皮质激素使用回顾第9页糖皮质激素预防拔管后喘鸣对照组更加好试验组更加好在研究糖皮质激素预防拔管后喘鸣等并发症在研究糖皮质激素预防拔管后喘鸣等并发症1010项研项研究中，有究中，有9 9项研究支持糖皮质激素可降低拔管后喘项研究支持糖皮质激素可降低拔管后喘鸣发生率鸣发生率围手术期糖皮质激素使用回顾第10页11项研究糖皮质激素给药路径及剂量围手术期糖皮质激素使用回顾第11页全身激素在围手术期的应用全身激素在围手术期的应用全身激素与局部激素的比较全身激素与局部激素的比较局部激素在围手术期的比较局部激素在围手术期的比较围手术期糖皮质激素使用回顾第12页全身激素与局部激素比较全身激素与局部激素比较ICS（吸入型糖皮质激素）药理学特征全身激素与局部激素等效关系围手术期糖皮质激素使用回顾第13页糖皮质激素抗炎作用机制糖皮质激素结构细胞。炎症细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏受体腺体分泌数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量 Barnes PJ&Adcock IM.Ann Intern Med;139:359370.围手术期糖皮质激素使用回顾第14页影响吸入糖皮质激素安全有效性原因吸入糖皮质激素有效性和安全性要从局部作用局部作用局部作用局部作用和全身作用全身作用两个方面考虑。局部作用强，全身作用弱局部作用局部作用全身作用全身作用糖皮质激素受体亲和力药品分布量肺部沉积率首过代谢肺部沉积率半衰期水溶性生物利用度与肺组织结合围手术期糖皮质激素使用回顾第15页吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 VSVS 全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素类固醇(甾体)结构上C16、C17 引入亲脂性基因，增强其亲脂性亲脂性。对糖皮质激素受体亲和力亲和力增强，并延长了占领受体时间。局部局部抗炎作用显著增强。肺内沉积率肺内沉积率增加，并从肺组织脂质部分迟缓释出，在气道粘膜上形成了一个小仓库，在气道内滞留时间延长。与肝脏微粒体酶亲和力增加，首过代谢率首过代谢率增高。在高亲脂性前提下,吸入型GCs要有适当水溶性适当水溶性(即有适宜油/水溶解比值)，这点颇为主要，因为水溶性高者在气道粘液层水层部分溶解浓度高，与粘膜细胞结合增多，可延长在气道内滞留时间。卞如濂.吸入型糖皮质激素药理学特征.中国实用儿科杂志,15(7):440-41.围手术期糖皮质激素使用回顾第16页1.Edsbcker and Szefler,1997;Barnes et al,1998;Daley-Yates et al,;Agertoft et al,;AstraZeneca,data on file亲脂性亲脂性1 1(log P)(log P)水溶性水溶性2 2(ug/ml)(ug/ml)相对相对亲和力亲和力1 1口服口服生物利用度生物利用度1 1全身型全身型 激素激素氢化可松1.560.0155%泼尼松龙1.650.0680%地塞米松1.950.1365%吸入型吸入型 激素激素曲安奈德2.53400.523%布地奈德3.24141*6-11%二丙酸倍氯米松4.400.10.3氟替卡松4.200.042.31%2.Pedersen S et al.A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma.Allergy.1997;52(39 Suppl):1-34*以布地奈德为参考吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 VSVS 全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素围手术期糖皮质激素使用回顾第17页布地奈德雾化液小档案化学名：吸入用布地奈德混悬液1990年首次在欧洲上市1999年在中国上市，是当前唯一经SFDA同意可用于雾化吸入糖皮质激素安全性好，美国FDA同意为孕期B类用药5岁以下儿童唯一可用雾化吸入型糖皮质激素全球全球BUD治疗时间治疗时间10.141亿治疗日亿治疗日(到到年年6月月30日日)围手术期糖皮质激素使用回顾第18页布地奈德雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙降低炎症区域血管降低收缩微血管局局部部炎炎症症反反应应降降低低炎症细胞滚动渗出降低布地奈德雾化吸入作用更全方面，除了血管收缩作用外，布地奈德雾化吸入作用更全方面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎作用还有抗水肿、抗炎作用围手术期糖皮质激素使用回顾第19页吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ICSICS）体内代谢）体内代谢Pedersen and OByrne,1997围手术期糖皮质激素使用回顾第20页全身激素与局部激素比较全身激素与局部激素比较ICS（吸入型糖皮质激素）药理学特征全身激素与局部激素等效关系GOLDAECOPD治疗中单用雾化吸入布地奈德可替换口服糖皮质激素围手术期糖皮质激素使用回顾第21页回顾ICS与全身激素疗效比较研究Hakan Gunen et al.Steroids in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:are nebulized and systemic forms comparable.Curr Opin Pulm Med:Mar;15(2):133-7多项研究表明，在COPD急性加重治疗中，高剂量雾化吸入布地奈德被证实与全身糖皮质激素一样有效。在全身副作用方面，尤其是血糖，雾化吸入布地奈德显著优于全身激素。研究研究Morice et al.Maltais et al.Mirici et al.Gunen et al.吸入激素类型雾化布地奈德2mg bid雾化布地奈德2mg qid雾化布地奈德4mg bid雾化布地奈德1.5mg qid对照组泼尼松龙30mg qd po泼尼松龙30 mg bid po泼尼松龙40 mg qd iv泼尼松龙40 mg qd iv研究时间 5天3天10天10天对于吸入型激素研究结论更安全，两组间疗效无差异可替换全身型激素可替换全身型激素更安全，可替换全身型激素围手术期糖皮质激素使用回顾第22页Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J.,29:660-667.入院后3个治疗组血糖改变雾化吸入布地奈德与静脉用泼尼松龙相比，对血糖影响更小100110120130入院24小时 72小时 7天 10天 血糖血糖 (mg/dL)BDBD+PREDBD+BUDp0.05 BD(支气管扩张剂）:沙丁胺醇 0.25mg qid 雾化溴化异丙托品0.5mg qid 雾化 PRED(泼尼松龙):40mg qd 静脉给药 BUD(布地奈德):8mg qid 雾化围手术期糖皮质激素使用回顾第23页雾化吸入糖皮质激素优势雾化吸入糖皮质激素优势直接进入 支气管和肺部降低了全身药品用量使用安使用安全可靠全可靠雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素快速发快速发挥作用挥作用副作用小副作用小无需特殊吸入技巧德国百瑞 吸入疗法围手术期糖皮质激素使用回顾第24页雾化吸入药品药品类别药品名作用机制糖皮质激素（布地奈德是唯一FDA同意雾化吸入型糖皮质激素）布地奈德混悬液干扰花生四烯酸代谢，降低白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸细胞趋化与活化，抑制细胞因子合成降低微血管渗漏，增加细胞膜上2受体合成。支气管扩张剂 -抗胆碱制剂 -2受体激动剂 -复合制剂-异丙托溴胺-沙丁胺醇，特布他林-异丙托溴胺/沙丁胺醇-与乙酰胆碱竞争结合气道平滑肌上M受体而发生拮抗作用，阻断由胆碱能神经引发支气管痉挛。-选择性地兴奋支气管平滑肌上2受体，对支气管平滑肌产生舒张作用。祛痰药品盐酸氨溴索调整浆液与粘液分泌，刺激肺泡上皮细胞合成与分泌表面活性物质，维持肺泡稳定，增加纤毛摆动，使痰液易于咳出。抗生素当前没有吸入剂型，且适合全身应用，呼吸道局部吸入无效。孔灵菲.实用乡村医学杂志,10(1):19-20.围手术期糖皮质激素使用回顾第25页全身激素在围手术期的应用全身激素在围手术期的应用全身激素与局部激素的比较全身激素与局部激素的比较局部激素在围手术期的应用局部激素在围手术期的应用围手术期糖皮质激素使用回顾第26页 术后诱发性肺量计训练和雾化吸入治疗对全身麻醉腹部手术患者临床价值周永方,金晓东,康焰等.中国呼吸与危重杂志,9(5):512-516.研究介绍围手术期糖皮质激素使用回顾第27页研究设计200例全麻腹部术后患者随机分为A组、B组、C组和D组A：普通治疗B：普通治疗+IS训练C：普通治疗+雾化D：普通治疗+IS训练+雾化普通治疗普通治疗：包含PCA镇痛、常规补液、止血、抗感染、营养支持、翻身拍背、勉励咳嗽咳痰、氧疗及连续监测生命体征等雾化治疗雾化治疗：布地奈德布地奈德2ml+2ml+特布他林特布他林2ml+2ml+盐酸氨溴索盐酸氨溴索15mg15mg 雾化吸入雾化吸入 tidtidISIS训练训练：吸气尽可能迟缓深大，吸气末屏气3-5秒，然后迟缓放松呼气，患者清醒时，每小时做8-10次，每次最大吸气后应休息1分钟左右，天天训练4小时，实施治疗同时对患者做好充分镇痛。围手术期糖皮质激素使用回顾第28页D组患者拔管后24、48小时肺功效和氧合指标改进情况显著优于其它治疗组 与A、B、C组比较，D组在拔管后24和48h测量肺功效指标（FVC、FEV1）和血气指标（SaO2、PaO2）最正确，P0.05)，其中FVC、PEF指标，B组优于C组，P0.05。*与A、B、C组比较，P0.05。无效：双肺呼吸音无改进或加重，呼 吸困难症状无改进或加重，上 呼吸道不适症状无缓解有效：双肺呼吸音有所改进，呼吸困 难症状有所缓解，上呼吸道不 适症状有所缓解显效：听诊肺部呼吸音正常，无呼吸 困难症状，无上呼吸道不适 （咽痛、气道干燥、声嘶）四组患者临床疗效比较围手术期糖皮质激素使用回顾第31页高危患者临床疗效分析中，D1组患者临床疗效显著优于A1、B1组 拔管后48h临床疗效，四组高危患者临床有效+显效比较：A1组最差，P0.05；D1组优于B1组，P0.05。无效：双肺呼吸音无改进或加重，呼 吸困难症状无改进或加重，上 呼吸道不适症状无缓解有效：双肺呼吸音有所改进，呼吸困 难症状有所缓解，上呼吸道不 适症状有所缓解显效：听诊肺部呼吸音正常，无呼吸 困难症状，无上呼吸道不适 （咽痛、气道干燥、声嘶）四组高危患者临床疗效比较将四组中有吸烟史、肺功效异常或年纪大于60岁者划分为含有发生术后肺部并发症危险原因患者（分别为A1、B1、C1、D1组）进行亚层分析。围手术期糖皮质激素使用回顾第32页 D组患者拔管后气管插管率显著低于其它治疗组四组患者转出ICU后气管插管率比较：A组47例，插管11例（23.4%)；B组48例，插管4例（8.33%)；C组52例，插管4例（7.69%)；D组53例，插管0例。采取X2检验，X2=16.41，P0.01。A组 B组 C组 D组围手术期糖皮质激素使用回顾第33页总结总结有研究表明，全身型糖皮质激素可降低气管插管患者拔管有研究表明，全身型糖皮质激素可降低气管插管患者拔管后喉头水肿和拔管后喘鸣发生率，降低再插管率后喉头水肿和拔管后喘鸣发生率，降低再插管率吸入型糖皮质激素与全身型糖皮质激素比较，局部抗炎作吸入型糖皮质激素与全身型糖皮质激素比较，局部抗炎作用强，肝脏首过代谢率高，全身副作用小用强，肝脏首过代谢率高，全身副作用小多项研究表明，在多项研究表明，在COPDCOPD急性加重治疗中，高剂量雾化吸入急性加重治疗中，高剂量雾化吸入布地奈德被证实与全身用糖皮质激素一样有效布地奈德被证实与全身用糖皮质激素一样有效全麻腹部手术患者术后给予雾化吸入治疗和全麻腹部手术患者术后给予雾化吸入治疗和ISIS训练，其拔训练，其拔管后管后2424、4848小时肺功效和氧合指标改进情况显著优于其它小时肺功效和氧合指标改进情况显著优于其它治疗组，高危患者改进更显著治疗组，高危患者改进更显著围手术期糖皮质激素使用回顾第34页ThankThank youyou围手术期糖皮质激素使用回顾第35页