围术期抗菌药物临床应用管理专家讲座.pptx

抗菌药品临床应用管理之抗菌药品临床应用管理之围手术期预防应用抗菌药品指南围手术期预防应用抗菌药品指南n nXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医院医院医院医院 年年年年4 4 4 4月月月月围术期抗菌药物临床应用管理第1页n n感染是最常见手术后并发症。正确预防性应用抗生素有利于降低手术部位感染。围术期抗菌药物临床应用管理第2页一、手术部位感染一、手术部位感染(SSI)定义及诊疗定义及诊疗标准标准n n（一）定义：（一）定义：（一）定义：（一）定义：SSISSI是指围手术期是指围手术期(个别情况在围手个别情况在围手术期以后术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSISSI约占全部约占全部医院医院感染感染1515，占占外科病人医院感染外科病人医院感染35354040。SSISSI概念比概念比“伤口感染伤口感染 要宽，因为它包含了手术要宽，因为它包含了手术曾经包括到器官和腔隙感染；又比曾经包括到器官和腔隙感染；又比“手术后感染手术后感染 概念要窄而且详细，因为它不包含那些发生在手概念要窄而且详细，因为它不包含那些发生在手术后不一样时期，但与手术操作没有直接关系感术后不一样时期，但与手术操作没有直接关系感染，如肺炎、尿路感染等。染，如肺炎、尿路感染等。围术期抗菌药物临床应用管理第3页一、手术部位感染一、手术部位感染(SSI)定义及诊疗定义及诊疗标准标准n n（二）手术部位感染诊疗标准：（二）手术部位感染诊疗标准：n n1切口浅部感染切口浅部感染n n2切口深部感染切口深部感染 n n3器官腔隙感染器官腔隙感染 围术期抗菌药物临床应用管理第4页手术部位感染诊疗标准手术部位感染诊疗标准n n1切口浅部感染：切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，并最少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；(3)含有以下症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊疗为切口浅部感染。n n缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。围术期抗菌药物临床应用管理第5页手术部位感染诊疗标准手术部位感染诊疗标准n n2 2切口深部感染：切口深部感染：切口深部感染：切口深部感染：术后术后3030天内天内(如有些人工植入如有些人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后人工修补材料等则术后1 1年内年内)发生、累及切口深发生、累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述情况之一者：部筋膜及肌层感染，并最少具备下述情况之一者：(1)(1)从切口深部流出脓液；从切口深部流出脓液；(2)(2)切口深部自行裂开切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备以下症或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备以下症状体征之一：体温状体征之一：体温3838，局部疼痛或压痛；，局部疼痛或压痛；(3)(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切口深部有脓肿：口深部有脓肿：(4)(4)外科医师诊疗为切口深部感染。外科医师诊疗为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应诊疗为深部感染同时累及切口浅部及深部者，应诊疗为深部感染。感染。围术期抗菌药物临床应用管理第6页手术部位感染诊疗标准手术部位感染诊疗标准n n3器官腔隙感染：器官腔隙感染：术后30天内(如有些人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾包括部位器官或腔隙感染，经过手术打开或其它手术处理，并最少具备以下情况之一者：(1)放置于器官腔隙引流管有脓性引流物；(2)器官腔隙液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊疗器官腔隙有脓肿；(4)外科医师诊疗为器官腔隙感染。围术期抗菌药物临床应用管理第7页二、手术切口分类二、手术切口分类n nSSI发生与手术野所受污染程度相关。既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染切口及III类污染切口。在实践中发觉这种分类方法不够完善。为了更加好地评定手术切口污染情况，当前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来II类)，见表1：围术期抗菌药物临床应用管理第8页表表1 手术切口分类手术切口分类n n列列 别别 标标 准准n nI I类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。者。n nII II类（清洁污染）切口类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、殖道但无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。阴道、口咽部手术。n nIIIIII类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有显著溢出污染；入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有显著溢出污染；无菌技术有显著缺点（如紧急开胸心脏按压）者。无菌技术有显著缺点（如紧急开胸心脏按压）者。n nIVIV类（严重污染感染）切口类（严重污染感染）切口 有失活组织陈旧创伤手术；有失活组织陈旧创伤手术；已经有临床感染或脏器穿孔手术。已经有临床感染或脏器穿孔手术。围术期抗菌药物临床应用管理第9页不一样切口感染率有显著不一样n n按上述方法分类，不一样切口感染率有显著不一样：据统计，清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，严重污染感染切口为40。确切分类普通在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素主要依据。围术期抗菌药物临床应用管理第10页三、手术部位感染细菌学三、手术部位感染细菌学n n最常见病原菌是最常见病原菌是葡萄球菌葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌)，其次是，其次是肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等克雷伯菌属等)。SSISSI病原菌能够是病原菌能够是内源性或外源性内源性或外源性，大多大多数是内源性。即来自病人本身皮肤、粘膜及空腔脏器内细数是内源性。即来自病人本身皮肤、粘膜及空腔脏器内细菌。菌。皮肤携带致病菌多数是皮肤携带致病菌多数是革兰阳性球菌革兰阳性球菌，但在会阴及腹，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，经典胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，经典SSISSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌，在结直肠和阴道还有厌氧菌氧菌(主要是脆弱类杆菌主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感，它们是这些部位器官腔隙感染主要病原菌。染主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引发。菌引发。围术期抗菌药物临床应用管理第11页四、预防性应用抗生素适应证四、预防性应用抗生素适应证n n 抗生素对抗生素对SSISSI预防作用无可置疑，但并非全部手预防作用无可置疑，但并非全部手术都需要。普通术都需要。普通I I类即清洁切口手术，如头、颈、类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢体表手术，无人工植入物腹股沟疝修躯干、四肢体表手术，无人工植入物腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，等，大多无须使用抗生素大多无须使用抗生素。预防应用抗生素主要预防应用抗生素主要适合用于适合用于II II类即清洁染切口及部分污染较轻类即清洁染切口及部分污染较轻IIIIII类切口手术。类切口手术。已经有严重污染已经有严重污染多数多数IIIIII类切口及类切口及IVIV类切口手术类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，比如化脓性腹膜炎、以及术前已存在细菌性感染，比如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应依据需要在手术前后应用气性坏疽截肢术等，应依据需要在手术前后应用抗菌药品，抗菌药品，不属于不属于预防预防用药范围。用药范围。围术期抗菌药物临床应用管理第12页四、预防性应用抗生素适应证四、预防性应用抗生素适应证n n预防性应用抗生素详细适应证是：(1)II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道手术；(2)使用人工材料或人工装置手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；围术期抗菌药物临床应用管理第13页四、预防性应用抗生素适应证四、预防性应用抗生素适应证n n预防性应用抗生素详细适应证是：(3)清洁大手术，手术时间长（超出3h），创伤较大（失血量大于1500ml），或包括主要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危原因如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功效低下(尤其是接收器官移植者)、营养不良等。围术期抗菌药物临床应用管理第14页四、预防性应用抗生素适应证四、预防性应用抗生素适应证n n另外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。围术期抗菌药物临床应用管理第15页五、预防用抗生素选择五、预防用抗生素选择n n选择抗生素时要依据手术种类常见病原菌、切口选择抗生素时要依据手术种类常见病原菌、切口类别和病人有没有易感原因等综合考虑。标准上类别和病人有没有易感原因等综合考虑。标准上应选择应选择相对广谱，效果必定相对广谱，效果必定，(杀菌剂杀菌剂而非抑菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉抗菌药品。、安全及价格相对低廉抗菌药品。头孢菌素头孢菌素是最是最符合上述条件。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软符合上述条件。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球葡萄球菌菌，普通首选，普通首选第一代头孢菌素第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器手术，主要感染拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器手术，主要感染病原菌是病原菌是革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，则多使用则多使用第二代头孢菌第二代头孢菌素素如头孢呋辛，如头孢呋辛，复杂、易引发感染大手术可用第复杂、易引发感染大手术可用第三代头孢菌素三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。如头孢曲松、头孢噻肟。围术期抗菌药物临床应用管理第16页五、预防用抗生素选择五、预防用抗生素选择n n下消化道手术、包括阴道妇产科手术及经口咽部下消化道手术、包括阴道妇产科手术及经口咽部粘膜头颈部手术多有粘膜头颈部手术多有厌氧菌污染厌氧菌污染，须同时覆盖厌，须同时覆盖厌氧菌。普通是在氧菌。普通是在第二、三代头孢菌素基础上第二、三代头孢菌素基础上加用加用针对针对厌氧菌甲硝唑厌氧菌甲硝唑。肝、胆系统手术，可选取能。肝、胆系统手术，可选取能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度头孢曲松、在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。表头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。表2 2所列药品可供选药时参考，但不一样地域和医院所列药品可供选药时参考，但不一样地域和医院SSISSI病原菌分布及其耐药情况存在差异，选择预防病原菌分布及其耐药情况存在差异，选择预防药品时应充分考虑各自特点。药品时应充分考虑各自特点。围术期抗菌药物临床应用管理第17页五、预防用抗生素选择五、预防用抗生素选择n n病人对病人对青霉素过敏青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用球菌可用克林霉素克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南氨曲南，大多二，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素含有耳、肾毒性，不是理想者联合应用。氨基糖苷类抗生素含有耳、肾毒性，不是理想预防药品。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重基层医预防药品。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重基层医院，在亲密监控预防不良反应情况下，仍有一定实用价值。院，在亲密监控预防不良反应情况下，仍有一定实用价值。万古霉素普通不作预防用药万古霉素普通不作预防用药，除非有特殊适应证，比如已证，除非有特殊适应证，比如已证实有实有MRSAMRSA所致所致SSISSI流行时。流行时。喹诺酮类喹诺酮类在国内滥用造成恶果，在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，普通不宜用作预防，除非药品敏感革兰阴性杆菌耐药率高，普通不宜用作预防，除非药品敏感试验证实有效。试验证实有效。n n下消化道手术除术中预防用药外。术前一日下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不要分次口、服不被吸收或少被吸收肠道抗菌药品被吸收或少被吸收肠道抗菌药品(如新霉素、庆大霉素、红如新霉素、庆大霉素、红霉素霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数不主张术前连用数日。日。围术期抗菌药物临床应用管理第18页表2 各类手术预防用药选择n n手手 术术 预防用药选择预防用药选择n n头颈外科手术头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 n n 经口咽部粘膜切口大手术经口咽部粘膜切口大手术 头孢唑啉头孢唑啉(或头孢拉定或头孢拉定)+)+甲硝唑甲硝唑n n 心脏手术心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛n n 神经外科手术神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松n n 血管外科手术血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 n n 乳房手术乳房手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 n n 腹外疝手术腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定n n 应用植入物或假体手术应用植入物或假体手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 n n 骨科手术骨科手术(包含用螺钉、钢板、包含用螺钉、钢板、头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛n n 金属、关节置换金属、关节置换)n n 胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松n n 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑n n 胆道手术胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦n n 阑尾手术阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑n n 结、直肠手术结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑n n 泌尿外科手术泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星n n 妇产科手术妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 围术期抗菌药物临床应用管理第19页六、预防应用抗生素方法六、预防应用抗生素方法n n1、给药时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以确保在发生细菌污染之前血清及组织中药品已到达有效浓度(MIC 90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。n n2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，不然达不到有效浓度围术期抗菌药物临床应用管理第20页六、预防应用抗生素方法六、预防应用抗生素方法3、血清和组织内抗菌药品有效浓度必须能够覆盖手术全过程。惯用头孢菌素血清半衰期为12h，所以，如手术延长到3h以上，或失血量超出1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。假如选取半衰期长达78h头孢曲松，则无须追加剂量。围术期抗菌药物临床应用管理第21页六、预防应用抗生素方法六、预防应用抗生素方法n n普通应短程使用，择期手术结束后无须再用。若病人有显著感染高危原因，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况能够延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要，并不能深入降低SSI发生率。手术中发觉已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。围术期抗菌药物临床应用管理第22页七、预防七、预防SSI其它办法其它办法还有较多原因能影响SSI发生率，须采取综合预防办法：n n1、尽可能缩短手术前住院时间，降低医院内固有致病菌定植于病人机会n n2、做好手术前准备工作，使病人处于最正确状态，如控制糖尿病、改进营养不良情况、主动治疗原有感染等围术期抗菌药物临床应用管理第23页七、预防七、预防SSI其它办法其它办法3 3、传统术前一日剃毛已证实是外科领域中一个误区。、传统术前一日剃毛已证实是外科领域中一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSISSI机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区能够剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀密区能够剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时剃毛时(如开颅手术如开颅手术)，应在手术开始前，应在手术开始前在手术在手术室即时剃毛。室即时剃毛。4 4、严格恪守手术中无菌标准，细致操作，爱护组织，、严格恪守手术中无菌标准，细致操作，爱护组织，彻底止血。彻底止血。切口感染与失活组织多、残留有异切口感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系亲密。物、血块、死腔等关系亲密。围术期抗菌药物临床应用管理第24页七、预防七、预防SSI其它办法其它办法5、可放可不放引流物尽可能不放，能用密闭式引流不用开放式引流，不起作用引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是连续应用预防性抗菌药品指证。6、局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有利于去除血块、异物碎屑和残余细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。围术期抗菌药物临床应用管理第25页 谢谢 谢！谢！围术期抗菌药物临床应用管理第26页