孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断.pptx

孤立性肺结节良恶性影像诊疗与判别诊疗孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第1页定义孤立性肺结节孤立性肺结节(solitarypulmonarynodule,SPN)(solitarypulmonarynodule,SPN)是指发生于肺部直径小于或等于是指发生于肺部直径小于或等于3cm3cm圆形或类圆圆形或类圆形肺内病灶形肺内病灶,病灶普通无钙化或空洞病灶普通无钙化或空洞,不伴有肺不张、不伴有肺不张、卫星病灶和局部淋巴结肿大卫星病灶和局部淋巴结肿大。A solitary pulmonary nodule(SPN)is defined A solitary pulmonary nodule(SPN)is defined as a single intraparenchymal lesion less than as a single intraparenchymal lesion less than 3 cm in size and not associated with 3 cm in size and not associated with atelectasis or lymphadenopathy.atelectasis or lymphadenopathy.A lesion greater than 3 cm in diameter is A lesion greater than 3 cm in diameter is called a masscalled a mass。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第2页病因常见：结核瘤，支气管肺癌，错构瘤，炎性假瘤，转移瘤少见：肺动静脉瘘，肺内淋巴结，肺隔离症，支气管粘液栓等孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第3页诊疗与判别点大小钙化生长速度周围情况内部密度增强孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第4页一、大小直径大于3cm，普通是良性；直径小于3cm，良恶性都能够。The study of Swensen et al 孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第5页生长大于2年普通是良性。结节越小越有可能是良性。生长快慢与倍增时间相关。倍增时间是指球形病灶直径增加25%所需时间。倍增时间短，恶性可能大。肺癌体积倍增时间约为3040d，随访两年体积无增加能够认为是良性SPN，应用多排CT三维多平面重建方法能够提升观察小结节增加速度能力。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第6页钙化经典良性钙化：弥漫性钙化，爆米花样钙化，层状钙化，靶心样钙化然而，弥漫性钙化能够出现在有骨肉瘤或软骨肉瘤患者；爆米花样钙化能够出现在有胃肠道肿瘤或有化疗病人上；斑块状钙化见于硬化性血管瘤。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第7页据报道：小于3cm周围型肺癌极少出现钙化，若有钙化，普通位于病灶中心或者偏心性，呈斑点状；小于3cm结节出现钙化多为结核球和错构瘤，HRCT表现为弥漫性、条形和中心性。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第8页据报道，爆米花样钙化在错构瘤中出现率26.5%，结核球经典钙化出现率大约32.0%，而肺癌钙化约为2.0%.孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第9页周围改变毛刺征：与肿块沿着小叶间隔、淋巴系统、小气道及血管生成相关；是恶性病变中最特异性形状特征，阳性预测值90%，尤其对于原发性肺癌。（病理上恶性SPN为肿瘤细胞直接向邻近支气管、血管鞘内浸润或者局部淋巴管扩张；而良性SPN是因为结缔组织反应性增生引发向周围肺野放射状线条，CT上难以区分），短细毛刺高度提醒为恶性结节，粗长毛刺常提醒为良性结节。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第10页分叶征：是因为肿瘤边缘部分生长率不一致以及瘤内纤维组织增生收缩所致。分叶是因为肿瘤细胞在结节周围呈岛形生长。分叶状边缘常反应是一个生长不均匀SPN，病灶有显著分叶甚至形成较深切迹者是恶性肿瘤征象，结核球及良胜肿瘤有时也可显示分叶，以浅分叶较常见。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第11页边缘分型型边缘锐利光滑型中度光滑，略有一些分叶型边缘不规则起伏或有轻度毛刺状型为显著毛刺状和深分叶状、型多见于肺癌，肺结核瘤，肺炎性假瘤型多见于肺癌，肺结核瘤，肺炎性假瘤孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第12页胸膜凹陷征：经典胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见胸膜凹陷征：经典胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形底部在胸壁，小三角形影或小喇叭状阴影，三角形底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。瘤周纤维反应性增生，使胸膜收缩，在脏壁连。瘤周纤维反应性增生，使胸膜收缩，在脏壁层胸膜间形成含液体死腔，极少伴肿瘤浸润。层胸膜间形成含液体死腔，极少伴肿瘤浸润。常提醒为恶性。“胸膜凹陷征”在支气管肺癌出现率为66.7%，而良性孤立肺结节出现率高达27.0%。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第13页周围改变支气管血管集中征征：又称血管集中征，表现为支气管血管集中征征：又称血管集中征，表现为结节附近或周围血管束向病灶集中，或直接与病结节附近或周围血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。此征是肿瘤瘤体灶相连，或受牵拉向病灶移位。此征是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构塌陷皱内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构塌陷皱缩对周围血管牵拉，或肿瘤对穿过血管包绕，并缩对周围血管牵拉，或肿瘤对穿过血管包绕，并非肿瘤供血血管或肿瘤血管。非肿瘤供血血管或肿瘤血管。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第14页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第15页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第16页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第17页内部特征空泡征：结节内小透亮区，是因为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡内气体存留或细支气管扩张所致，不代表坏死或空洞。“空泡征”多见于支气管肺癌，出现率为57.0%，也可见于炎性假瘤孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第18页空气支气管征：结节内见到充气支气管，CT表现为气体密度小管影，是因为肿瘤细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺支架结构未被破坏，肿瘤内支气管结构仍保留。此征多见于中高分化腺癌。有此征象肿瘤与无此征象肿瘤相比，含有相对低度恶性生物学行为。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第19页支气管气像或细支气管气像是结节内宽度15mm以上条状含气影像，此征象在良性病变中偶见于慢性炎性结节。支气管气像多见于腺癌。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第20页出现上述中任一个，常提醒为腺癌，但其它良恶性SPN也有，但其发生率远低于恶性（6%与65%），如淋巴瘤、机化性肺炎、肺梗死等也可有一样表现。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第21页SPN中见到脂肪成份可考虑为肺错构瘤。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第22页图78右肺上叶腺癌在常规横断面显示空泡征阳性，在多平面重建中表现为含气支气管斜行伸人结节内部。判定为空气支气管征图910右肺上叶小腺癌常规横断面显示支气管血管柬征阳性。多平面重建显示肺血管恰好贴结节边缘经过圈ll。12常规横断面及多平面重建冠状重建显示左下叶前内基底段实性结节，无分叶及毛刺孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第23页增强以以20Hu20Hu为阈值为阈值增强程度增强程度20Hu20Hu，多为恶性，多为恶性增强程度增强程度20Hu20Hu，多为良性，多为良性敏感性敏感性100%100%，特异性，特异性54.0%54.0%，准确性，准确性88.4%88.4%而良性孤立肺结节中炎性假瘤可显著强化；结核而良性孤立肺结节中炎性假瘤可显著强化；结核瘤在不一样疾病阶段血供也不一样，结核瘤有三瘤在不一样疾病阶段血供也不一样，结核瘤有三层结构，内层是干酪样坏死，中层是肉芽肿组织，层结构，内层是干酪样坏死，中层是肉芽肿组织，外层为纤维包膜层，以肉芽组织为主肉芽肿型结外层为纤维包膜层，以肉芽组织为主肉芽肿型结核瘤表现为富血供，而千酪样坏死为主结核瘤表核瘤表现为富血供，而千酪样坏死为主结核瘤表现为泛血供。孤立肺结节中错构瘤普通强化不显现为泛血供。孤立肺结节中错构瘤普通强化不显著，个别可显著强化。著，个别可显著强化。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第24页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第25页1a：平扫显示病灶边界清楚，无毛刺，形态分叶；1b：造影剂增强后显示病灶不均匀强化，强化值为83HU孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第26页恶性和炎性结节增强峰值（PH）和S/A（SPN与主动脉PH值比值）显著高于良性结节；而恶性与炎性结节之间PH差异无显著意义。但有一点，炎性结节增强前密度小于恶性结节。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第27页另外有学者研究，恶性结节另外有学者研究，恶性结节3838例，良性例，良性SPN1SPN1（慢性炎症，增值型结核，硬化性血管瘤（慢性炎症，增值型结核，硬化性血管瘤6 6例），例），良性良性SPN2SPN2（结核球，囊肿，隔离症，霉菌球）发（结核球，囊肿，隔离症，霉菌球）发觉，恶性觉，恶性SPNSPN强化程度显著大于良性强化程度显著大于良性SPN2SPN2，强化，强化峰值（峰值（87.687.6）显著高于后者（）显著高于后者（57.8057.80），而良性），而良性SPN1SPN1与恶性与恶性SPNSPN相同。相同。恶性恶性SPNTACSPNTAC在形成陡峭上升支后有一段长平台在形成陡峭上升支后有一段长平台期，良性期，良性SPN1TACSPN1TAC上升慢，部分可见降支形成；上升慢，部分可见降支形成；而良性而良性SPN2TACSPN2TAC地平。地平。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第28页良恶性SPNTAC形态孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第29页病例一病史：病史：女，77，体检发觉左下肺占位5天。CT平扫肿物CT值约为40Hu，增强后约95HU孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第30页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第31页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第32页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第33页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第34页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第35页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第36页穿刺结果穿刺结果：（左下肺）部分肺组织：慢性支气管炎及支气管周围炎，肺泡间质纤维组织增生，个别支气管粘膜鳞状上皮化生，部分恶变，呈鳞状上皮原位癌结构，极个别区域有支气管壁早期浸润。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第37页病例二患者71岁，男性，咳嗽数周，无其它不适，胸片提醒两肺纹理多，抗炎输液治疗效果不佳，遂CT检验（-01-01）。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第38页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第39页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第40页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第41页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第42页上传上传3 3个月后复查个月后复查CTCT片片 孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第43页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第44页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第45页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第46页放大图片孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第47页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第48页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第49页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第50页周围型肺癌孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第51页病例三男性，70Y，患者无显著诱因下出现咳嗽，随即咯血，色暗红，夹大量血块，总量约50ml。胸部X线检验提醒：右上肺类圆形阴影及左下肺小圆点影，边缘清楚。检验：三大常规基本正常，未查找到寄生虫,痰涂片检验未找到抗酸杆菌。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第52页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第53页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第54页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第55页肺动静脉瘘孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第56页病例四特点：特点：边缘光滑锐利；内部块状钙化。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第57页特点：特点：体积大而规则，边缘光滑；内部爆米花样钙化孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第58页 最常见肺良性肿瘤。组织学上表现为成熟肺内组最常见肺良性肿瘤。组织学上表现为成熟肺内组织（主要有软骨、脂肪、纤维结缔组织及上皮样裂织（主要有软骨、脂肪、纤维结缔组织及上皮样裂隙等成份）异常排列，隙等成份）异常排列，60%60%肺错构瘤内含有脂肪和肺错构瘤内含有脂肪和钙化，无恶变倾向。临床常无症状，多在体检时发钙化，无恶变倾向。临床常无症状，多在体检时发觉。依据发生部位可分为周围型和中央型；按病理觉。依据发生部位可分为周围型和中央型；按病理成份可分为纤维型和软骨型。发病男性多于女性成份可分为纤维型和软骨型。发病男性多于女性,为为2.52.5 1 1。CTCT表现特点：表现特点：表现特点：表现特点：好发部位为胸膜下肺实质内，病灶多小于好发部位为胸膜下肺实质内，病灶多小于5cm5cm；边缘光滑，多呈圆形或类圆形，可有分叶征；边缘光滑，多呈圆形或类圆形，可有分叶征；多为软组织密度结节，其内可见脂肪和钙化多为软组织密度结节，其内可见脂肪和钙化（弧状、环状、粗点状或爆米花状）。（弧状、环状、粗点状或爆米花状）。增强后无强化或仅轻度强化。增强后无强化或仅轻度强化。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第59页病例五女性，44岁，刺激性咳嗽20天。（图像：前后位胸部平片、CT肺窗/纵隔窗/增强、冠状MPR、上腹增强静脉期）孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第60页（图像：前后位胸部平片、CT肺窗/纵隔窗/增强、冠状MPR、上腹增强静脉期）孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第61页X X线平片：左上肺门阴影，类圆形，边界较清楚线平片：左上肺门阴影，类圆形，边界较清楚CTCT表现：表现：表现：表现：左肺上叶结节，平扫等密度（左肺上叶结节，平扫等密度（CTCT值值47HU47HU），增强有强化（），增强有强化（57HU57HU）；密度均匀，边）；密度均匀，边缘光滑；邻近左肺上叶前段支气管轻度受压。缘光滑；邻近左肺上叶前段支气管轻度受压。肝右后叶病变，增强扫描静脉期造影剂部分充填，肝右后叶病变，增强扫描静脉期造影剂部分充填，符合肝海绵状血管瘤。符合肝海绵状血管瘤。术中：左肺上叶第二肺门处可触及红术中：左肺上叶第二肺门处可触及红33cm33cm大小大小肿块，质中，边界较清楚。肿块，质中，边界较清楚。病理：硬化性血管瘤。病理：硬化性血管瘤。病理：硬化性血管瘤。病理：硬化性血管瘤。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第62页病例六病史：病史：女，37岁，发觉肺部肿物六个月余。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第63页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第64页CTCT表现：表现：表现：表现：右上肺肺门处肿物，形态不规则，密度右上肺肺门处肿物，形态不规则，密度均匀，边缘光滑；平扫等密度（均匀，边缘光滑；平扫等密度（CTCT值值35HU35HU），），增强显著强化，类似血管密度（早期增强显著强化，类似血管密度（早期150HU150HU，晚，晚期期100HU100HU）。右肺上叶阻塞性炎症并轻度不张。）。右肺上叶阻塞性炎症并轻度不张。术中：右肺上叶轻度不张，右上肺近肺门处可扪术中：右肺上叶轻度不张，右上肺近肺门处可扪及一大小约及一大小约322cm3322cm3肿物，质地较硬，表面不肿物，质地较硬，表面不平，上叶支气管开口处有较大淋巴结平，上叶支气管开口处有较大淋巴结2 2枚。枚。病理诊疗：（右上肺）类癌病理诊疗：（右上肺）类癌病理诊疗：（右上肺）类癌病理诊疗：（右上肺）类癌。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第65页病例七病史：病史：男，55岁，咳嗽、咳痰20余天孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第66页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第67页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第68页CT表现：表现：左肺上叶结节，形态较不规则，轻度分叶，边缘毛糙，周围可见条索影，与邻近胸膜有粘连；纵隔窗示实性密度结节影。CT引导下穿刺病理活检示：（穿刺组织）肺泡间隔纤维组织增生、变宽伴散在慢性炎细胞浸润，局部肺泡上皮增生。诊疗：（左上肺）炎性假瘤诊疗：（左上肺）炎性假瘤孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第69页病例八病史：病史：女，59岁，重复咳嗽咳痰2月。咳白色粘液痰，症状间断，重复发作，偶见痰中带血丝，无显著发烧，无盗汗。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第70页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第71页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第72页CTCT表现：表现：表现：表现：左肺上叶类圆形团块状病灶，边界清楚，左肺上叶类圆形团块状病灶，边界清楚，密度均匀，周围可见围绕点条状气腔影；增强扫描密度均匀，周围可见围绕点条状气腔影；增强扫描病变轻度强化，结节中心密度稍低。邻近支气管和病变轻度强化，结节中心密度稍低。邻近支气管和胸膜呈慢性炎症改变，支气管扩张，壁周围可见钙胸膜呈慢性炎症改变，支气管扩张，壁周围可见钙化。化。术中：见左肺与胸腔中等粘连。肿块位于左肺上叶术中：见左肺与胸腔中等粘连。肿块位于左肺上叶后段，直径约后段，直径约3cm3cm，质中等，肿块与左肺下叶背段，质中等，肿块与左肺下叶背段有浸润生长并和胸主动脉紧密粘连。有浸润生长并和胸主动脉紧密粘连。术后病理：（左上肺）支气管腔内曲霉菌肿形成并术后病理：（左上肺）支气管腔内曲霉菌肿形成并侵及支气管壁浅层。侵及支气管壁浅层。支气管腔内可见大量曲霉菌支气管腔内可见大量曲霉菌菌丝、孢子，侵蚀管壁部分粘膜组织与粘膜下层组菌丝、孢子，侵蚀管壁部分粘膜组织与粘膜下层组织，引发局部坏死，伴多量中性粒细胞、嗜酸性粒织，引发局部坏死，伴多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润。细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润。诊疗：左上肺曲霉菌球。诊疗：左上肺曲霉菌球。诊疗：左上肺曲霉菌球。诊疗：左上肺曲霉菌球。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第73页病例九男性青年。重复咳嗽、咳痰多年。在多家医院拍胸片及做，结论为左下肺支扩并感染、左下肺化脓性病变等。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第74页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第75页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第76页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第77页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第78页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第79页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第80页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第81页孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第82页诊疗诊疗诊疗诊疗：左下肺隔离症：左下肺隔离症本病例诊疗体会。本病例诊疗体会。11阅片必须仔细。实际上，该阅片必须仔细。实际上，该患者在外院所做患者在外院所做CTCT片已经显示降主动脉左前壁所片已经显示降主动脉左前壁所发出滋养动脉，只不过阅片者未能注意，未提出发出滋养动脉，只不过阅片者未能注意，未提出深入检验方案。在双下肺内后基底部，尤其是深入检验方案。在双下肺内后基底部，尤其是左下肺后基底部出现实变块、重复感染囊性病变左下肺后基底部出现实变块、重复感染囊性病变应注意到本病可能。应注意到本病可能。33与肺发育不良判别诊疗：与肺发育不良判别诊疗：CTACTA、MRAMRA或血管造影显示由体动脉供血滋养血或血管造影显示由体动脉供血滋养血管即可诊疗。管即可诊疗。机器条件限制，所做机器条件限制，所做SSDSSD及及MIPMIP图像不理想，假图像不理想，假如能用如能用VRVR处理应该更加好显示病变。处理应该更加好显示病变。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第83页结论诊疗孤立肺结节时，应充分结合临床资料，注意影像征象重合，孤立地强调某个影像征象对肺内良恶性孤立结节判别诊疗时，可能将良性孤立肺结节误诊为恶性孤立肺结节，尤其在良性孤立肺结节边缘不规则且有显著强化时，CT影像诊疗是轻易误诊，一定要与肺结核瘤、肺错构瘤、肺炎性假瘤相判别。孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断第84页