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医疗保障法实施细则医疗保障法实施细则第一章总则第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。第六条国家对社会保险基金实行严格监管。国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第九条工会依法维护职工的合法权益，有权参与社会保险重大事项的研究，参加社会保险监督委员会，对与职工社会保险权益有关的事项进行监督。第二章基本养老保险第十条职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费。公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院规定。第十一条基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合。基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴等组成。第十二条用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记入个人账户。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加基本养老保险的，应当按照国家规定缴纳基本养老保险费，分别记入基本养老保险统筹基金和个人账户。第十三条国有企业、事业单位职工参加基本养老保险前，视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担。基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴。第十四条个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。第十五条基本养老金由统筹养老金和个人账户养老金组成。基本养老金根据个人累计缴费年限、缴费工资、当地职工平均工资、个人账户金额、城镇人口平均预期寿命等因素确定。第十六条参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金;也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。第十七条参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金;在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。所需资金从基本养老保险基金中支付。第十八条国家建立基本养老金正常调整机制。根据职工平均工资增长、物价上涨情况，适时提高基本养老保险待遇水平。第十九条个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。个人达到法定退休年龄时，基本养老金分段计算、统一支付。具体办法由国务院规定。第二十条国家建立和完善新型农村社会养老保险制度。新型农村社会养老保险实行个人缴费、集体补助和政府补贴相结合。第二十一条新型农村社会养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。参加新型农村社会养老保险的农村居民，符合国家规定条件的，按月领取新型农村社会养老保险待遇。第二十二条国家建立和完善城镇居民社会养老保险制度。省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施。医疗保障法实施细则 第一章关于基本养老保险第一条社会保险法第十五条规定的统筹养老金，按照国务院规定的基础养老金计发办法计发。第二条参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄时，累计缴费不足十五年的，可以延长缴费至满十五年。社会保险法实施前参保、延长缴费五年后仍不足十五年的，可以一次性缴费至满十五年。第三条参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄后，累计缴费不足十五年(含依照第二条规定延长缴费)的，可以申请转入户籍所在地新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，享受相应的养老保险待遇。参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄后，累计缴费不足十五年(含依照第二条规定延长缴费)，且未转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险的，个人可以书面申请终止职工基本养老保险关系。社会保险经办机构收到申请后，应当书面告知其转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险的权利以及终止职工基本养老保险关系的后果，经本人书面确认后，终止其职工基本养老保险关系，并将个人账户储存额一次性支付给本人。第四条参加职工基本养老保险的个人跨省流动就业，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，按照国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知(国办发200966号)有关待遇领取地的规定确定继续缴费地后，按照本规定第二条办理。第五条参加职工基本养老保险的个人跨省流动就业，符合按月领取基本养老金条件时，基本养老金分段计算、统一支付的具体办法，按照国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知(国办发200966号)执行。第六条职工基本养老保险个人账户不得提前支取。个人在达到法定的领取基本养老金条件前离境定居的，其个人账户予以保留，达到法定领取条件时，按照国家规定享受相应的养老保险待遇。其中，丧失中华人民共和国国籍的，可以在其离境时或者离境后书面申请终止职工基本养老保险关系。社会保险经办机构收到申请后，应当书面告知其保留个人账户的权利以及终止职工基本养老保险关系的后果，经本人书面确认后，终止其职工基本养老保险关系，并将个人账户储存额一次性支付给本人。参加职工基本养老保险的个人死亡后，其个人账户中的余额可以全部依法继承。 第二章关于基本医疗保险第七条社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。第八条参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医;因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。 第三章关于工伤保险第九条职工(包括非全日制从业人员)在两个或者两个以上用人单位同时就业的，各用人单位应当分别为职工缴纳工伤保险费。职工发生工伤，由职工受到伤害时工作的单位依法承担工伤保险责任。第十条社会保险法第三十七条第二项中的醉酒标准，按照车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验(GB19522-2004)执行。公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料，可以作为认定醉酒的依据。第十一条社会保险法第三十八条第八项中的因工死亡补助金是指工伤保险条例第三十九条的一次性工亡补助金，标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。上一年度全国城镇居民人均可支配收入以国家统计局公布的数据为准。第十二条社会保险法第三十九条第一项治疗工伤期间的工资福利，按照工伤保险条例第三十三条有关职工在停工留薪期内应当享受的工资福利和护理等待遇的规定执行。 第四章关于失业保险第十三条失业人员符合社会保险法第四十五条规定条件的，可以申请领取失业保险金并享受其他失业保险待遇。其中，非因本人意愿中断就业包括下列情形：(一)依照劳动合同法第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同的;(二)由用人单位依照劳动合同法第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同的;(三)用人单位依照劳动合同法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的;(四)由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的;(五)劳动者本人依照劳动合同法第三十八条规定解除劳动合同的;(六)法律、法规、规章规定的其他情形。第十四条失业人员领取失业保险金后重新就业的，再次失业时，缴费时间重新计算。失业人员因当期不符合失业保险金领取条件的，原有缴费时间予以保留，重新就业并参保的，缴费时间累计计算。第十五条失业人员在领取失业保险金期间，应当积极求职，接受职业介绍和职业培训。失业人员接受职业介绍、职业培训的补贴由失业保险基金按照规定支付。 第五章关于基金管理和经办服务第十六条社会保险基金预算、决算草案的编制、审核和批准，依照国务院关于试行社会保险基金预算的意见(国发20102号)的规定执行。第十七条社会保险经办机构应当每年至少一次将参保人员个人权益记录单通过邮寄方式寄送本人。同时，社会保险经办机构可以通过手机短信或者电子邮件等方式向参保人员发送个人权益记录。第十八条社会保险行政部门、社会保险经办机构及其工作人员应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得违法向他人泄露下列信息：(一)涉及用人单位商业秘密或者公开后可能损害用人单位合法利益的信息;(二)涉及个人权益的信息。 第六章关于法律责任第十九条用人单位在终止或者解除劳动合同时拒不向职工出具终止或者解除劳动关系证明，导致职工无法享受社会保险待遇的，用人单位应当依法承担赔偿责任。第二十条职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴。用人单位未依法代扣代缴的，由社会保险费征收机构责令用人单位限期代缴，并自欠缴之日起向用人单位按日加收万分之五的滞纳金。用人单位不得要求职工承担滞纳金。第二十一条用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经省级人民政府社会保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的社会保险费，期限一般不超过一年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的社会保险费。第二十二条用人单位按照社会保险法第六十三条的规定，提供担保并与社会保险费征收机构签订缓缴协议的，免收缓缴期间的滞纳金。第二十三条用人单位按照本规定第二十一条、第二十二条缓缴社会保险费期间，不影响其职工依法享受社会保险待遇。第二十四条用人单位未按月将缴纳社会保险费的明细情况告知职工本人的，由社会保险行政部门责令改正;逾期不改的，按照劳动保障监察条例第三十条的规定处理。第二十五条医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。第二十六条社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一条的规定查处：(一)将应征和已征的社会保险基金，采取隐藏、非法放置等手段，未按规定征缴、入账的;(二)违规将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户的;(三)侵吞社会保险基金的;(四)将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤占社会保险基金的;(五)将社会保险基金用于平衡财政预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用的;(六)违反国家规定的投资运营政策的。 第七章其他第二十七条职工与所在用人单位发生社会保险争议的，可以依照中华人民共和国劳动争议调解仲裁法、劳动人事争议仲裁办案规则的规定，申请调解、仲裁，提起诉讼。职工认为用人单位有未按时足额为其缴纳社会保险费等侵害其社会保险权益行为的，也可以要求社会保险行政部门或者社会保险费征收机构依法处理。社会保险行政部门或者社会保险费征收机构应当按照社会保险法和劳动保障监察条例等相关规定处理。在处理过程中，用人单位对双方的劳动关系提出异议的，社会保险行政部门应当依法查明相关事实后继续处理。第二十八条在社会保险经办机构征收社会保险费的地区，社会保险行政部门应当依法履行社会保险法第六十三条所规定的有关行政部门的职责。第二十九条2011年7月1日后对用人单位未按时足额缴纳社会保险费的处理，按照社会保险法和本规定执行;对2011年7月1日前发生的用人单位未按时足额缴纳社会保险费的行为，按照国家和地方人民政府的有关规定执行。第三十条本规定自20110701起施行。 政策解读：社保基金先行支付，保障个人在受到伤害时得到及时救治政策解读：社保基金先行支付，保障个人在受到伤害时得到及时救治社会保险法规定了社会保险基金先行支付，这一制度被社会各界称为社会保险法的一大亮点。人社部负责人解释说，先行支付是指在导致参保人员伤病的第三人不支付医疗费用或者未依法缴纳工伤保险费的用人单位不向其工伤职工支付工伤保险待遇时，由基本医疗保险基金或者工伤保险基金先行支付有关待遇，然后社会保险基金再向第三人或者用人单位追偿的制度。其目的是为了保障个人在受到伤害时得到及时救治。根据社会保险法的有关规定，制定了社会保险基金先行支付暂行办法。根据这个办法，第三人侵权造成个人受伤或者工伤，第三人不支付或者无法确定的，经个人申请，社会保险基金按照规定先行支付后依法向第三人追偿;职工所在用人单位未依法缴纳社会保险费，发生工伤的，用人单位应当承担工伤保险待遇而不支付的，经职工申请，工伤保险基金先行支付后，依法向用人单位追偿。该办法不仅规定了申请先行支付的条件、程序和追偿等总体框架和主要流程，而且对个人、用人单位、第三人和社会保险经办机构等主体的权利义务也做了明确规定，使社会保险法的这一亮点真正惠及百姓。 失业人员参加医保，费用由失业保险基金支付，个人不缴费失业人员参加医保，费用由失业保险基金支付，个人不缴费社会保险法对失业人员参加职工医保做了一些新规定。第四十八条规定“失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。”按照社会保险法的要求，人社部和财政部联合制定了关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知，明确由失业保险经办机构统一为领取失业保险金人员办理医疗保险参保缴费手续，所需费用由失业保险基金支付，个人不缴费;参加职工医保当月起，可以按规定享受相应的住院和门诊医疗保险待遇。这一政策对切实保障失业人员享受基本医疗保险待遇、接续基本医疗保险关系，完善失业保险制度具有重要意义。 配套规章同步实行，细化社会保险法规定的待遇配套规章同步实行，细化社会保险法规定的待遇实施中华人民共和国社会保险法若干规定最近颁布，并于7月1日和社会保险法同步实施。这位负责人介绍，实施中华人民共和国社会保险法若干规定是社会保险法的综合性配套规章，规定的事项主要包括社会保险各险种共同遇到的问题。归纳起来主要包括三个方面：一是为了进一步维护参保人员权益，对社会保险法规定的相关待遇作了细化。例如，规定了参加职工基本养老保险缴费不足15年人员的待遇;明确了非本人意愿中断就业的具体情形。二是为了规范管理，对社会保险法相关规定作了进一步明确。例如，明确了社会保险基金预算、决算草案的编制程序;规定了社保机构及其工作人员的保密义务。三是为了使社会保险法更具可操作性，对有关内容作了解释性和补充性规定。例如，对社会保险法中的因工死亡补助金作了解释性规定;规定了用人单位未依法代扣代缴社会保险费的法律责任。在社会保险法实施前，人社部还专门制定出台社会保险个人权益记录管理办法。这一办法对社会保险个人权益记录的采集和审核、保存和维护、查询和使用、保密和安全管理，以及相关法律责任等作出明确规定。例如，规定任何单位和个人不得将社会保险个人权益记录用于商业交易或者经营活动，也不得违法向他人泄露;规定社会保险经办机构应当开放查询程序、界定查询内容，通过社会保险经办机构网点、自助终端或者电话、网站等方式提供查询服务。医疗保障法实施细则根据上海市城镇职工基本医疗保险办法、中国人寿保险公司团体医疗保险条款，结合本公司推出的中国员工团体健康保障计划，特拟定本办法。第一条适用对象凡以团体形式参加中国员工团体健康保障计划并选择A类医疗保障项目且参保单位已经缴费的中国员工，均属本办法的适用对象。凡女性、男性年龄分别在55周岁、60周岁以下，身体健康且正常工作者，均可作为被保障人。凡正患病住院、全休、半休者及曾患三十种重大疾病者不能作为被保障人。第二条如实告知订立合同时，本公司应向参保单位明确说明合同的条款内容，并可以就参保员工的有关情况提出书面询问，员工应当如实告知。员工故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务的，本公司对由此而发生的医疗费用不予给付。员工应当仔细阅读并认可本公司中国员工团体健康保障计划的理赔条款及注意相关免责事项。第三条就诊范围中国大陆境内。第四条就诊指定医院1、门诊：公立的二级以上（含二级）医保定点医院，亦可就近指定一家公立的一级（社区卫生服务中心）医保定点医院，未指定的，默认第一次就诊的一级医院作为指定医院（如指定医院更改的，应在申请理赔时一并提交变更申请并说明理由）。2、急诊：公立的一级（社区卫生服务中心）以上医保定点医院。3、住院：公立的二级以上（含二级）医保定点医院（不含联合病房）。若定点医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定，本公司将取消该医院的指定医院资格并通知员工。未通过当地卫生行政机构认定或不具备等级资质（未评级）的医疗机构不能作为我司就诊的指定医院，由此发生的医疗费用不予给付。公立医院：指非营利性的公共医疗服务机构。第五条门急诊、住院医疗费给付标准当地已实施医保的，按当地医保规定持卡就诊，符合医保范围合理且必要的个人自负部分100%给付。如当地未实施医保的或不能提供当地医保相关规定的，按上海城保医保规定给付。未参加当地城保的门诊及住院费用，应由医保统筹支付部分不予给付，可参照上海城保规定给付个人自负部分。（三十种重大疾病不予赔付）第六条女性员工生育与计划生育医疗费给付标准1、属计划生育（放环、取环、人流、引产、绝育及复通手术）的医疗费：参加当地生育保险的由生育保险统筹支付，未参加的可给付符合生育保险范围的费用。2、属计划生育的符合医保或生育保险范围的产前、产后检查费用可予以给付。3、属计划生育的住院分娩费用：参加当地社会医保、生育保险的员工，可到指定的经办机构申请领取生育生活津贴、生育医疗费补贴。凡生育费用（符合当地医保范围内个人自负部分）超过生育医疗费补贴的部分可予以给付；未参加当地社会医保、生育保险的员工，符合计划生育的住院分娩费用，按照上海城保医保范围，给付符合上海城保医保范围的个人自负部分（应由统筹支付部分不予给付）。第七条申请理赔手续1、中国员工申请理赔，可将齐全的理赔所需资料，送到所属的上海外服业务中心或直接到上海外服医疗保障服务中心办理。2、理赔所需资料：1）填写医疗理赔申请单（所有项目均为必填项）。2）门急诊理赔资料：病历及病历封面复印件、医疗费收据原件和费用明细，若有进行检验项目的还需提供检验单复印件，并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订。病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。3）住院理赔资料：出院小结复印件、医疗费收据原件、医疗费用明细清单复印件。4）产检理赔资料：孕妇手册上的孕检记录复印件（孕妇大卡记录复印件）、孕妇手册封面复印件（孕妇大卡封面复印件）、医疗费收据原件和费用明细。5）理赔计划生育医疗费用还需提供结婚证复印件。6）需长期治疗的慢性病（高血压、冠心病、糖尿病等）、肝炎首次申报时须提供详细的疾病诊断依据及近期相关的检查报告。7）有他方理赔的，提供他方理赔的赔付明细。8）异地急诊做过医保零星报销的除提供医保结算单原件，还需提供收据原件的复印件、病历、检查报告及费用清单的复印件。第八条理赔须知1、持卡就医：凡参加社会医保缴纳者，门急诊及住院必须按当地医保规定持社（医）保卡就医，未持卡就医的医疗费用不予给付。2、门急诊药量：急性疾病三天，慢性疾病十四天，特殊疾病（高血压、糖尿病等）不超过三十天，超过规定药量费用不予给付，药量尚有结余的重复配药不予给付。3、处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房配取，外配处方或自行购药，不予给付。如果因病情急需（急诊、抢救）、医院药房又无该种药品，必须到药房购买的，需由医院门诊办公室等部门加盖外配章并持社（医）保卡结算。4、一级（社区）医院：可在工作单位或居住地附近，指定一家公立医院。住院、中医和理疗、康复的配药、治疗费用（如针灸、推拿等）不予给付。5、产前检查可赔项目：产科检查、血型（ABO、RH）检查、血常规、尿常规、白带常规、肝功能、三对半、肾功能、心电图、淋球菌培养、脱落细胞学检查、B超（常规产科项目，胎儿排畸筛查除外）、胎心多普勒、糖尿病筛查（糖耐量除外）、梅毒筛查（RPR）、HIV、营养咨询、胎儿监护、唐氏筛查（仅限一次）、支原体、衣原体。6、医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效。7、多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分，对在其他公司已赔付的医疗费用本公司不再重复给付。8、理赔起算日：以上海外服收到参保单位支付的参加保障费用之日起。9、理赔失效日：参加保障的参保单位与上海外服签定的劳务合同中约定的参保单位终止或解除员工聘用关系之日。10、本医疗保障费由员工所服务的参保单位按月向上海外服支付，参保单位逾期未支付的，本保障责任即行终止。11、申请理赔期限：一般情况下，自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔，特殊情况的可适当延长，但不可跨年度理赔（截止至次年2月底）。第九条责任免除1、不属当地医保范围和本办法规定的医院就诊：例：各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、外宾病房、VIP病房、特需病房、温馨病房、民办医院、股份制医院、私人诊所、特需（色）门诊、及各类增设的服务项目、药房坐堂门诊，各级卫生防疫站，机关、研究院（所）、大专院校门诊部、国医堂等。如：特需医院（门诊）：曙光医院名特医诊疗中心、上海第十人民医院健美特需等；中外合资医院：如南京益宁眼科中心、广东东莞东华医院等；民办医院：如上海博爱医院、上海浦东新区杨思医院、衡山虹妇幼医院（原上海市虹口区妇幼保健院）、上海强生医院、南京东南眼科医院、广州中医药大学祈福医院、北京健宫医院、北京弘医堂中医医院、北京同仁堂中医医院等。被取消指定医院：中国人民解放军第四一一医院妇科诊疗中心（门诊）、生殖泌尿中心（门诊）；中国人民解放军第八五医院五官科、妇科、口腔科；中国人民解放军第二五四医院泌尿科、妇科。2、自理费用：例：挂号费、高于当地医保规定标准的诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需（色）门诊、特需病房的医疗费（含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用）、就诊交通费、急救车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、医保范围外的煎药费、送药费、中药滋补膏方、不成方的中草药费、手写发票等。3、下列疾病和治疗的费用：1）因打架、醉酒、吸毒、非计划生育、自杀、医疗事故而发生的医疗费用。2）各种整容、健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目。3）各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等。4）各种不育（孕）症，治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症，性功能障碍，输卵管检查、治疗等诊疗项目。5）下列情形：验光、配镜、屈光不正（近视、远视）和斜视、弱视的矫正治疗、面部色素沉着（黄褐斑）治疗、痤疮治疗（按摩、面膜、挑治、激光等）、疤痕修复、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、治疗白发、秃发、各类元素、电解质测定、智力检测、发育迟缓（不良）、身材矮小、肥胖、心理、行为检测、评估、治疗。6）美容性洁齿、种植牙、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙等发生的医疗费。7）矫形治疗：如口吃、牙列不齐、口腔修复、口腔正畸、口腔美容、平足等。8）超过医保规定的药品报销范围以外的：如各种营养滋补作用药、动物及动物脏器、中药材炮制的药酒、血液制品、蛋白类制品、部分中药材。9）各种医疗咨询，心理咨询，医疗鉴定，康复医疗费，各类鉴定费、验伤费。10）各种体检（含婚前检查、孕前检查、未建孕妇联系卡之前的产检、考证体检等），疾病普查、预防针（含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。11）医保基本诊疗项目规定以外的检查治疗，如：临床基因扩增PCR（DNA、RNA检验），正电子扫描PET，电子束CT，眼科准分子激光治疗仪，高分辨多项显微镜（一滴血）、微电极导向立体定向治疗术，LAKE治疗等大型医疗设备检查，乳房微创手术、特殊腹腔镜手术，气功疗法、营养疗法等。12）各种矫形、健美器具，如：拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、镇痛泵、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。13）各种科研和治疗验证性项目：如染色体检查、胎儿筛选及各种筛查项目。14）不可单独收费的一次性医用材料。15）各种无痛检查（胃镜、肠镜、气管镜等）的麻醉费、无痛人流麻醉费。16）未婚女职工因妊娠、异位妊娠、人流及妊娠引起的其他疾病。17）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的，不能提供疾病诊断相关依据的。18）无相关主述、疾病诊断的病史、直接配药或取药的，代诊或代配药的。19）赔付时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方的。20）员工应当使用社保卡/医保卡而未使用的，未提供医保专用正式发票的。21）预防、检查、疗养、康复性质的住院费用。22）所患疾病不需要住院或长期住院治疗。23）员工诊病过程中有名不符实行为。24）首次投保前患未治愈疾病。4、本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用。第十条异地就诊理赔1、异地就诊，只可理赔急诊费用。持卡员工应按照当地医保的有关规定，先做医疗费零星报销后再申请理赔，当地医保无门急诊费用零星报销规定的除外。2、参加当地社会医保缴纳，并且当地已实施就医关系转移政策，长期（半年以上）在异地工作并需在异地就诊的员工，应先向当地医保经办部门申请办理”在职职工就医关系转移”手续，办妥后，在异地所发生的门急诊和住院费用，应按照医保的有关规定，先做医疗费零星报销后再申请理赔。3、对于工作地不固定的员工，在异地工作不超过半年（出差除外）或当地医保无门急诊就医关系转移规定的，可在常住工作地就近指定一家公立的二级（含二级）以上医保定点医院进行一般疾病的门诊就医（不含住院及门诊大病），并提前报外服医保中心备案。第十一条约定需求项目非标准的个性化需求项目，根据投保选项的约定赔付标准给付。第十二条免责期新签约商社、企业设30天免责期。第十三条服务标准与理赔承诺1、服务标准：热情、专业、透明、诚信2、理赔承诺：对于申请资料齐全，性质明确的医疗费用于申请材料齐备之日起七个工作日理赔到账。第十四条效力、解释和修改本办法自二零一三年一月一日起生效实行，二零一三年一月一日以前发生的医疗费用，仍按照原办法理赔。本办法由中国人寿保险股份有限公司上海分公司、上海市对外服务有限公司医疗保障中心负责解释。本办法在实施过程中，如遇政府发布新的办法与规定或保险公司条款有调整时，上海外服有权对有关内容及时修改，制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布执行。