肩袖损伤MR诊断.pptx

1肩袖损伤MRI诊疗肩袖损伤MR诊断第1页2正确认识肩袖损伤正确认识肩袖损伤o凡是饱受肩关节疼痛困扰，很轻易被扣上凡是饱受肩关节疼痛困扰，很轻易被扣上肩周炎肩周炎（粘连性肩关节炎）（粘连性肩关节炎）帽子，给人造成帽子，给人造成“肩关节疾病肩关节疾病中肩周炎发病率最高中肩周炎发病率最高”假象。假象。实际上依据统计实际上依据统计，肩袖损伤肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高（才是肩关节疾病中发病率最高（40%-60%），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正肩周炎发病却相对较少。正肩周炎发病却相对较少。肩袖损伤MR诊断第2页3o因为MRI完全无创，软组织分辨率高，任意平面成像，能清楚显示肩袖肌腱及损伤情况，所以，MRI成为肩袖检验主要方法。肩袖损伤MR诊断第3页4o正常解剖及MRI表现o病因及病理学特点o肩袖损伤临床表现o肩袖损伤MRI表现肩袖损伤MR诊断第4页5肩袖组成 肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱组成包裹肱骨头袖套结构，是维持肩关节稳定主要解剖结构。肩袖损伤MR诊断第5页6肩袖肌腱起止点及功效肌名肌名起点起点止点止点功效冈上肌肩胛骨冈上窝肱骨大结节上部肩外展冈下肌肩胛骨冈下窝肱骨大结节中部肩外旋小圆肌肩胛骨外侧缘后面肱骨大结节下部肩胛下肌肩胛下窝肱骨小结节肩内收、内旋肩袖损伤MR诊断第6页7肩袖损伤MR诊断第7页8肩袖损伤MR诊断第8页9肩袖正常MRI表现o常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位；T1加权、肪抑脂制PD加权扫描。oMRI信号：肌肉：全部序列上为中等信号 肌腱及韧带：全部序列上为低信号。肩袖损伤MR诊断第9页10横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最正确冈上肌中央腱冈上肌中央腱肩袖损伤MR诊断第10页111 1：肩胛下肌：肩胛下肌肌腱肌腱2 2：冈下肌肌：冈下肌肌腱腱1 12 2肩袖损伤MR诊断第11页12小圆肌肌腱小圆肌肌腱肩袖损伤MR诊断第12页13斜冠状面：冈上肌腱显示最正确肩胛下肌肌腱肩胛下肌肌腱肩袖损伤MR诊断第13页14冈上肌肌腱冈上肌肌腱肩袖损伤MR诊断第14页15冈下肌及冈下肌及小圆肌肌小圆肌肌腱腱肩袖损伤MR诊断第15页16斜矢状面1 12 23 34 41 1、肩胛下肌腱、肩胛下肌腱2 2、冈上肌腱、冈上肌腱3 3、冈下肌腱、冈下肌腱4 4、小圆肌腱、小圆肌腱肩袖损伤MR诊断第16页17o正常解剖及MRI表现o病因及病理学特点o肩袖损伤临床表现o肩袖损伤MRI表现肩袖损伤MR诊断第17页18病因o退变学说、o血运学说、o撞击学说、o创伤学说四种主要论点。肩袖损伤MR诊断第18页191.退变学说：肩袖损伤主要是因为肌腱内在退行性变所引发。国外学者（Fukuda等）经过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及有骨赘形成，这些退变在40岁以下成人中极少见，但随年纪增加呈加重趋势；肩袖断裂在40岁以前极少发生，而40岁以后起发生率随年纪增加。这些研究支持了退变学说。肩袖损伤MR诊断第19页202.血运学说：冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生部位；尸体标本灌注研究也证实了该危险区存在，即冈上肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多于滑囊面侧撕裂相一致。不过还有些人发觉，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌撕裂发生率远高于冈下肌腱，所以，除了血供原因外，应该还存在其它原因。肩袖损伤MR诊断第20页213.撞击学说：Neer等1972年提出，肩袖损伤是因为肩峰下发生撞击所致，他认为95%肩袖断裂是因为撞击征引发。肩袖肌腱肥大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞诱因；因为肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，所以当肩关节运动时，肩袖很轻易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱退化和断裂。但一些临床研究表明，肩袖撕裂病例中有相当一部分与肩峰下撞击无关，而是单纯因为损伤或肌腱退化所致，另外，存在肩峰下撞击解剖异常病例也并非都会发生肩袖破裂，所以，肩峰下撞击征是肩袖损伤一个主要病因，但不是唯一原因。肩袖损伤MR诊断第21页224.创伤：创伤作为肩袖损伤主要病因已被广泛接收，劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事故都是肩袖创伤常见原因。在40岁以上患者中发觉，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤发生率为100%；在老年人中，未引发骨折或脱位外伤也能够引发肩袖撕裂；任何移位大结节骨折都存在肩袖损伤。创伤可依据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与重复微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更主要，日常生活活动或运动中重复微小损伤造成肌腱内肌纤维微断裂，这种微断裂若无足够时间修复，将深入发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动职业运动员中较为常见。肩袖损伤MR诊断第22页235.总而言之：肩袖损伤内在原因是肩袖肌腱随增龄而出现组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区固有弱点；而创伤与撞击则是外在原因，它们加速了肩袖退化和促成了断裂发生。实际上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨损改变及肌腱退变。肩袖损伤MR诊断第23页24病理学特点o肩袖病变包含：炎症、伴或不伴有钙化退行性变、不完全或完全撕裂。o基本病理过程：水肿、出血变性肌腱撕裂肩袖损伤MR诊断第24页25Neer分期o期：临床早期肩袖损伤是因为微创伤伴有水肿、出血引发急性无菌性炎症，多发生在25岁内。o期：假如损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多发生在25-40岁。o期：深入发展造成肌腱脆性增加、断裂，多发生于40岁以上。肩袖损伤MR诊断第25页26o正常解剖及MRI表现o病因及病理学特点o肩袖损伤临床表现o肩袖损伤MRI表现肩袖损伤MR诊断第26页27临床表现主要症状是肩痛，其次是肩关节活动受限，肌主要症状是肩痛，其次是肩关节活动受限，肌肉痉挛和肌肉萎缩。因病程长短、发病缓急肉痉挛和肌肉萎缩。因病程长短、发病缓急不一样症状表现程度不一。不一样症状表现程度不一。肩袖损伤MR诊断第27页28o1、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病诊疗有参考意义。病诊疗有参考意义。o2、疼痛：最经典是颈肩部夜间疼痛和、疼痛：最经典是颈肩部夜间疼痛和“过顶位过顶位”活动疼痛活动疼痛（患肢高举超出头顶，简称（患肢高举超出头顶，简称“过顶位过顶位”活动），患者无法患侧活动），患者无法患侧卧位。被动外旋肩关节也使疼痛加重。卧位。被动外旋肩关节也使疼痛加重。o3、功效障碍：主动肩外展、外旋及上举功效均受限。但被动、功效障碍：主动肩外展、外旋及上举功效均受限。但被动活动范围无显著受限。活动范围无显著受限。o4、肌肉萎缩：病史超出、肌肉萎缩：病史超出3周以上者，肩周肌肉有不一样程度萎周以上者，肩周肌肉有不一样程度萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。o5、关节继发性挛缩：病程超出、关节继发性挛缩：病程超出3个月者，肩关节活动范围有不个月者，肩关节活动范围有不一样程度受限。一样程度受限。肩袖损伤MR诊断第28页29o正常解剖及MRI表现o病因及病理学特点o肩袖损伤临床表现o肩袖损伤MRI表现肩袖损伤MR诊断第29页30MRI表现o肩袖损伤时，因为肌腱内有液体存在，在T2WI或PDWI影像上均表现为信号增高；而正常肌腱、肌腱退变、损伤、撕裂在T1WI上均表现为低信号，难以区分。所以我们普通在T2WI或PDWI上观察肩袖肌腱。o冈上肌腱损伤最多见。o其它肌腱单独损伤少见，但冈上肌腱可合并冈下或其它肌腱损伤。肩袖损伤MR诊断第30页31Neer期o期（水肿出血期）MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高；形态正常或增粗；连续性存在。o期（慢性肌腱炎）MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高，可伴有较低信号（钙化）；形态异常（萎缩或增粗）；连续性存在。肩袖损伤MR诊断第31页32男 34岁 右肩不适右肩冈上肌肌腱变性。右肩冈上肌肌腱变性。右肩冈上肌肌腱变性。右肩冈上肌肌腱变性。肩袖损伤MR诊断第32页33男 61岁 右肩疼痛一年右冈上肌肌腱变性。右冈上肌肌腱变性。右冈上肌肌腱变性。右冈上肌肌腱变性。肩袖损伤MR诊断第33页34女 62岁 左肩疼痛左侧冈上肌肌腱变性。左侧冈上肌肌腱变性。左侧冈上肌肌腱变性。左侧冈上肌肌腱变性。肩袖损伤MR诊断第34页35女 47岁 右肱骨大结节骨折后4月右侧冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤。右侧冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤。右侧冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤。右侧冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤。肩袖损伤MR诊断第35页36女 50岁 右肩疼痛10天肩袖损伤MR诊断第36页37右肩冈上肌、肩胛下肌慢性肌腱炎伴肌腱钙化。肩袖损伤MR诊断第37页38Neer期o部分撕裂o完全撕裂肩袖损伤MR诊断第38页39部分撕裂oMRI表现：n肌腱不足T2WI或PDWI高信号，未贯通肌腱全层；形态异常（萎缩或增粗）；局部中止，但整体连续性仍存在。n关节面缘撕裂较滑膜囊面或肌腱内撕裂常见。n冈上肌腱上、下缘内液体信号是其特征性表现。肩袖损伤MR诊断第39页40部分撕裂示意图肩袖损伤MR诊断第40页41男男 69岁岁 右肩肿痛两月右肩肿痛两月右冈上肌腱关节面缘部分撕裂。右冈上肌腱关节面缘部分撕裂。肩袖损伤MR诊断第41页42女女 56岁岁 左肩疼痛伴活动受限数月左肩疼痛伴活动受限数月左冈上肌腱关节面缘部分撕裂。左冈上肌腱关节面缘部分撕裂。肩袖损伤MR诊断第42页43女女 41岁岁 右肩疼痛数月右肩疼痛数月右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。肩袖损伤MR诊断第43页44男男 71岁岁 右肩疼痛右肩疼痛右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂。右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂。肩袖损伤MR诊断第44页45女女 54岁岁 右肩酸痛六个月余右肩酸痛六个月余右冈上肌腱止点部分撕裂。右冈上肌腱止点部分撕裂。肩袖损伤MR诊断第45页46女女 52岁岁 右肩疼痛右肩疼痛右冈上肌腱止点部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。右冈上肌腱止点部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。肩袖损伤MR诊断第46页47Neer期o部分撕裂o完全撕裂肩袖损伤MR诊断第47页48完全撕裂MRI表现：nT2WI或PDWI高信号贯通肌腱全层；形态显著异常（断端回缩）；整体连续性中止。n盂肱关节与肩峰下滑液囊直接相通；肩峰下滑膜囊积液。肩袖损伤MR诊断第48页49完全撕裂示意图肩袖损伤MR诊断第49页50男男 54岁岁 左肩疼痛，数月前有外伤史。左肩疼痛，数月前有外伤史。左冈上肌腱完全撕裂。左冈上肌腱完全撕裂。肩袖损伤MR诊断第50页51男男 43岁岁 右肩外伤后疼痛右肩外伤后疼痛20天天肩袖损伤MR诊断第51页52右肩胛下肌腱完全撕裂，及右冈上肌腱损伤。右肩胛下肌腱完全撕裂，及右冈上肌腱损伤。肩袖损伤MR诊断第52页53肩峰下撞击征（又称肩卡压综合征）o95%肩袖损伤是因为肩峰下慢性撞击（卡压）所致。o肩部外侧最上方是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。任何原因造成肩峰下间隙体积缩小，均可引发肩峰下撞击征。o常见原因原因：肩峰下骨赘、肩峰及喙突形态、喙肩韧带增厚、肩锁关节退变并骨赘形成、肩峰下籽骨、外伤造成肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形态及肩峰下骨赘为主要原因。肩袖损伤MR诊断第53页54型为平直形、型为弧形、型为钩状，其中、型发生撞击征几率大。肩峰形态分型肩峰形态分型肩袖损伤MR诊断第54页55女 44岁 左肩酸痛数月肩袖损伤MR诊断第55页56左侧肩峰及喙突卡压冈上肌腱及肩胛下肌腱。肩袖损伤MR诊断第56页57女 60岁 右肩疼痛六个月余肩袖损伤MR诊断第57页58右肩峰撞击综合症，并冈上肌腱止点区部分撕裂、冈上肌萎缩改变。肩袖损伤MR诊断第58页59谢谢！肩袖损伤MR诊断第59页