肩袖损伤的MRI诊断.pptx

肩袖损伤MRI诊疗河南省桐柏县人民医院 韩礼良肩袖损伤的MRI诊断第1页概述n n肩关节疼痛及功效障碍是肩关节疾病患者来院就诊常见原因。其中17%41%患者最终被证实为肩袖损伤。n n因为肩袖损伤诊疗比较复杂，一部分患者经常被误诊为肩周炎。n n当前肩袖损伤主要依靠临床症状、肩关节特殊检验以及辅助检验等做出诊疗。肩袖损伤的MRI诊断第2页肩袖相关解剖n n重点内容：重点内容：“一个盂唇、二个关节、四个滑囊、一个盂唇、二个关节、四个滑囊、六块肌肉六块肌肉”。n n一个盂唇：一个盂唇：n n二个关节：盂肱关节、肩锁关节。二个关节：盂肱关节、肩锁关节。n n四个滑囊：四个滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊。胛下滑囊。n n六块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、六块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌。其中后二者不参加肩袖组成；肱二头肌属于上肢三角肌。其中后二者不参加肩袖组成；肱二头肌属于上肢肌。肌。肩袖损伤的MRI诊断第3页关节盂唇关节盂周缘有纤维软骨组成盂唇，来加深关节窝，增大关节盂周缘有纤维软骨组成盂唇，来加深关节窝，增大关节面，增加了肩关节稳固性。关节面，增加了肩关节稳固性。肩袖损伤的MRI诊断第4页关节盂唇关节盂唇：附着于关节盂缘纤维软骨性组织，它是关节囊及盂肱韧带附着点，横断面呈楔形。肩袖损伤的MRI诊断第5页肩关节盂唇病变n n前唇撕裂：发病率：前下前唇撕裂：发病率：前下 整个前唇整个前唇 前上（若单独出现，前上（若单独出现，往往是变异）。往往是变异）。n n表现：唇缺失或分离；边缘不规则磨损。表现：唇缺失或分离；边缘不规则磨损。n n误诊分析：误诊分析：前唇大多同关节盂软骨紧密连接，但可有部分在二前唇大多同关节盂软骨紧密连接，但可有部分在二者间出现大小不一裂隙和隐窝；者间出现大小不一裂隙和隐窝；中下盂肱韧带有时附着于前唇，可类似撕裂；中下盂肱韧带有时附着于前唇，可类似撕裂；关节囊前部皱襞。关节囊前部皱襞。肩袖损伤的MRI诊断第6页前唇线图，横轴位肩袖损伤的MRI诊断第7页前唇线图，横轴位肩袖损伤的MRI诊断第8页关节盂唇骨性关节盂外围纤维软骨环,侧面三角形,基底附着于关节盂边缘,外侧面与关节囊附着,内侧面则附于关节透明软骨。作用：加深关节窝,增加肩关节稳定性。肩袖损伤的MRI诊断第9页关节盂唇MRI后盂唇，前盂唇，盂肱韧带，肩胛下肌肌腱上盂唇肩袖损伤的MRI诊断第10页盂唇变异n n上唇下隐窝n n上盂唇下孔n nBuford Complex肩袖损伤的MRI诊断第11页上唇下隐窝分三种类型，其中型与二型SLAP有时难以判别型型肩袖损伤的MRI诊断第12页上唇下隐窝型型型分三种类型，其中三型与二型SLAP有时难以判别肩关节T1WI抑脂关节造影肩袖损伤的MRI诊断第13页盂唇下隐窝盂唇下隐窝上盂唇上盂唇 盂唇下隐窝，肱二头肌腱盂唇下隐窝，肱二头肌腱 肩袖损伤的MRI诊断第14页上盂唇下孔发生率11，位于上唇下隐窝及肱二头肌肌腱前方。肩袖损伤的MRI诊断第15页唇韧带复合体（Buford Complex）n nBuford ComplexBuford Complex：又称：又称 BufordBuford复合体或唇韧带复合复合体或唇韧带复合体：是指索条状增厚盂肱中韧带直接附着在肱二体：是指索条状增厚盂肱中韧带直接附着在肱二头肌前方上盂唇，伴有前上盂唇缺失头肌前方上盂唇，伴有前上盂唇缺失，发生率，发生率1.51.5。肩袖损伤的MRI诊断第16页Buford复合体Buford复合体正常盂肱韧带肩袖损伤的MRI诊断第17页Buford复合体肩袖损伤的MRI诊断第18页肩关节解剖n n盂肱关节：盂肱关节：n n球窝关节球窝关节n n表面为透明软骨，关节盂缘纤维软骨环盂唇表面为透明软骨，关节盂缘纤维软骨环盂唇n n盂唇上部与二头肌腱移行盂唇上部与二头肌腱移行n n肩峰下滑囊：肩峰下滑囊：n n位于肩峰、喙肩韧带和肩袖间位于肩峰、喙肩韧带和肩袖间n n在喙肩弓与肩胛袖肩成润滑装置在喙肩弓与肩胛袖肩成润滑装置肩袖损伤的MRI诊断第19页肩关节解剖肩袖损伤的MRI诊断第20页关节囊二头肌腱肩袖损伤的MRI诊断第21页关节囊n n肩胛下囊同盂肱关节直接相通，是关节囊直接延肩胛下囊同盂肱关节直接相通，是关节囊直接延续。续。n n三角肌下囊和肩峰下囊，大部分是相通，它完整三角肌下囊和肩峰下囊，大部分是相通，它完整可确保其在肩袖和肩胛喙突弓之间自由滑动。可确保其在肩袖和肩胛喙突弓之间自由滑动。n n正常时仅在关节腔内及其连通囊内正常时仅在关节腔内及其连通囊内/肱二头肌腱周肱二头肌腱周围少许液体，其它均呈等信号。围少许液体，其它均呈等信号。肩袖损伤的MRI诊断第22页关节囊分型肩袖损伤的MRI诊断第23页1.前关节囊、2.肩胛下肌腱、3.盂肱中韧带、4.二头肌长头及腱鞘、5.前后唇肩袖损伤的MRI诊断第24页肩袖损伤的MRI诊断第25页正常二头肌肌腱走行及附着点关节盂软骨喙突上盂唇肩袖损伤的MRI诊断第26页肩锁关节、盂肱关节n n盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头是肩关节盂四倍大，盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头是肩关节盂四倍大，这使得关节活动度很大，同时也增加了关节不稳定性。这使得关节活动度很大，同时也增加了关节不稳定性。肩袖损伤的MRI诊断第27页从肩胛骨上面观察冈盂切迹 肩袖损伤的MRI诊断第28页肩袖相关解剖 n n肩袖（肩袖（Rotator cuffRotator cuff），又叫旋转袖，由冈上肌、），又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌肌腱共同组成，呈一冈下肌、肩胛下肌和小圆肌肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节稳定，同时个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节稳定，同时提供肩关节活动时所需动力。提供肩关节活动时所需动力。冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌。其中后二者不参加肩袖组成；肱二头肌三角肌。其中后二者不参加肩袖组成；肱二头肌属于上肢肌。属于上肢肌。肩袖损伤的MRI诊断第29页肩袖后面观 肩袖前面观 肩袖相关解剖肩袖损伤的MRI诊断第30页肩袖岗上肌、岗下肌、小圆肌从上向下止于肱骨大节结，如袖套样包绕肱骨头,肩胛下肌从前方绕过，止于肱骨小节结。肩袖损伤的MRI诊断第31页肩腱袖起止点及功效n n冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌n n止于肱骨大结节 止于肱骨小结节n n肱骨外展 肱骨外旋 肱骨内旋肩袖损伤的MRI诊断第32页肩袖相关解剖 n n冈上肌：冈上肌：起自冈上窝，止点位于肱骨大结节上部，起自冈上窝，止点位于肱骨大结节上部，作用是使上臂外展。其上方为肩峰下作用是使上臂外展。其上方为肩峰下-三角肌下滑三角肌下滑囊，下方是盂肱关节关节囊，前方与喙肱韧带相囊，下方是盂肱关节关节囊，前方与喙肱韧带相邻，后方与冈下肌前部纤维相邻。邻，后方与冈下肌前部纤维相邻。n n冈下肌：冈下肌：起于冈下窝，止点位于肱骨大结节中部，起于冈下窝，止点位于肱骨大结节中部，作用是使上臂外旋。作用是使上臂外旋。n n在进行在进行MRIMRI扫描时，斜冠状位和斜矢状位显示冈上扫描时，斜冠状位和斜矢状位显示冈上肌、冈下肌肌腱最正确。肌、冈下肌肌腱最正确。肩袖损伤的MRI诊断第33页冈上肌冈上肌肌腱炎冈上肌肌腱炎肩袖损伤的MRI诊断第34页冈上肌肩袖损伤的MRI诊断第35页冈下肌肩袖损伤的MRI诊断第36页肩袖相关解剖n n小圆肌：起自肩胛骨外侧缘，止点位于肱骨大结节下部，作用是使上臂外旋。n n肩胛下肌：起自肩胛下窝，止点位于肱骨小结节，作用是使上臂内收、内旋。n n在MRI扫描时，轴位和斜矢状位上显示小圆肌和肩胛下肌最正确。肩袖损伤的MRI诊断第37页背侧面肩袖损伤的MRI诊断第38页肩胛下肌肩袖损伤的MRI诊断第39页肩胛下肌肩袖损伤的MRI诊断第40页小圆肌肩袖损伤的MRI诊断第41页附：三角肌解剖n n部位：肩部皮下，呈倒三角形。部位：肩部皮下，呈倒三角形。n n起点：锁骨外侧半、肩峰和肩起点：锁骨外侧半、肩峰和肩胛冈。胛冈。n n止点：肱骨体三角肌粗隆。止点：肱骨体三角肌粗隆。n n功效：近固定时，前部纤维收功效：近固定时，前部纤维收缩使肩关节屈、水平屈和内旋；缩使肩关节屈、水平屈和内旋；中部纤维收缩使肩关节外展；中部纤维收缩使肩关节外展；后部纤维收缩使肩关节伸、水后部纤维收缩使肩关节伸、水平伸和外旋；整体收缩，可使平伸和外旋；整体收缩，可使肩关节外展。肩关节外展。肩袖损伤的MRI诊断第42页附：大圆肌n n起自肩胛骨下角后面，于冈下肌、小圆肌下方止于肱骨小结起自肩胛骨下角后面，于冈下肌、小圆肌下方止于肱骨小结节嵴。功效：近固定时，使肩关节内旋、内收和伸。节嵴。功效：近固定时，使肩关节内旋、内收和伸。肩袖损伤的MRI诊断第43页附：肱二头肌n n肱二肱二头肌头肌：长头起自肩胛盂上结节，经过肩关节：长头起自肩胛盂上结节，经过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，自喙突发出，囊，经结节间沟下降；短头在内侧，自喙突发出，两头合并后向下止于桡骨粗隆。两头合并后向下止于桡骨粗隆。n n肱二头肌长头腱：肱二头肌长头腱：起自关节盂上结节和上盂唇，起自关节盂上结节和上盂唇，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，行走于肩关节腔内和结节间沟中。在行走于肩关节腔内和结节间沟中。在MRIMRI上表现为上表现为圆形无信号结构。有时因为肌腱鞘内含有脂肪，圆形无信号结构。有时因为肌腱鞘内含有脂肪，在在MRIMRI上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头腱腱鞘炎。在轴位上显示最正确。腱腱鞘炎。在轴位上显示最正确。肩袖损伤的MRI诊断第44页附：肱二头肌n n肱二头肌长头腱和腱鞘病变：当肱二头肌长头腱在手臂下垂位置时，在肩关节囊纤维层形成纤维鞘管上方肌腱近侧端和远侧端几乎成90，在手臂最大上举位置时，肌腱近侧部分经纤维鞘管向远侧滑移达 4cm。肩袖损伤的MRI诊断第45页肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节，经过肩关节囊，经结节间沟下降，短头起于肩胛骨喙突。长，短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。肱二头肌肩袖损伤的MRI诊断第46页肱二头肌及肌腱n n肱二头肌长头腱双层滑膜鞘包绕肱二头肌长头腱双层滑膜鞘包绕,走行于关节腔内走行于关节腔内和结节间沟中。在关节囊位置和结节间沟中。在关节囊位置,前方被喙肱韧带和前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖盂肱上韧带覆盖,对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。n n轴位观察很好轴位观察很好,呈均匀低信号改变。呈均匀低信号改变。n n屈肘关节；帮助屈肩关节。屈肘关节；帮助屈肩关节。肩袖损伤的MRI诊断第47页肱二头肌长头肌腱n n肱二头肌长头肌腱为关节内但滑囊外结构，其腱鞘直接与肱二头肌长头肌腱为关节内但滑囊外结构，其腱鞘直接与盂肱关节腔相通，在结节间沟末端呈一盲袋状。盂肱关节腔相通，在结节间沟末端呈一盲袋状。n n肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所组成，其内肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所组成，其内侧壁平均角度为侧壁平均角度为5656度，平均深度为度，平均深度为4.3mm4.3mm，如深度小于，如深度小于3mm3mm则认为结节间沟较浅。内侧壁角度较小可造成肌腱易向内则认为结节间沟较浅。内侧壁角度较小可造成肌腱易向内侧脱位；如结节间沟较窄且内侧壁较锐利或有骨赘形成，侧脱位；如结节间沟较窄且内侧壁较锐利或有骨赘形成，则可损伤肌腱，引发肱二头肌腱鞘炎或肌腱断裂。结节间则可损伤肌腱，引发肱二头肌腱鞘炎或肌腱断裂。结节间沟底部骨刺也可损伤肌腱。肱二头肌腱脱位和半脱位时，沟底部骨刺也可损伤肌腱。肱二头肌腱脱位和半脱位时，肌腱都可向内侧移位至肩胛下肌腱前侧或深侧。肌腱都可向内侧移位至肩胛下肌腱前侧或深侧。肩袖损伤的MRI诊断第48页o 肱二头肌长头肌腱肩袖损伤的MRI诊断第49页肱二头肌长头肌腱腱鞘炎n n肱二头腱在肩关节活动时，重复在肱骨结节间沟摩擦而引发退行性改变，腱鞘充血、水肿、粘连、纤维化，腱鞘增厚，使腱鞘滑动功效发生障碍，以肱骨结节间沟疼痛、压痛和肩关节活动受限为主要表现炎症性疾病。肩袖损伤的MRI诊断第50页肱二头肌长头肌腱腱鞘炎肩袖损伤的MRI诊断第51页肱二头肌腱病变n n二头肌腱滑膜炎：二头肌腱滑膜炎：退行性变，部分与外伤相关。退行性变，部分与外伤相关。MRIMRI：非特异性长：非特异性长T1T1长长T2T2改变，滑囊鞘积液。改变，滑囊鞘积液。n n二头肌腱脱位：二头肌腱脱位：退变及结节间沟较浅。退变及结节间沟较浅。损伤。损伤。n n二头肌腱断裂：二头肌腱断裂：通常为完全性，偶见部分性撕裂。通常为完全性，偶见部分性撕裂。肩袖损伤的MRI诊断第52页“空肱二头肌腱沟征”（bicipital groove sign）肩袖损伤的MRI诊断第53页韧带盂肱韧带：肩关节囊前部增厚形成，以增强关节囊前部。肱骨解剖颈盂上结节和盂唇。中韧带宽细变异，能够缺如；盂肱下韧带分为前囊和后囊，附着于前、后盂唇，呈“V”形附着于肱骨解剖颈。喙肱韧带：喙突根部外侧缘肱骨大结节，位于盂肱韧带表面。喙肩韧带：与喙突、肩峰一起称喙肩弓，或第二肩关节。限制肱骨头向上移位。肩袖损伤的MRI诊断第54页韧带肩袖损伤的MRI诊断第55页喙锁韧带喙锁韧带喙肩韧带喙肩韧带韧带肩袖损伤的MRI诊断第56页盂肱韧带(glenohumeral(glenohumeral，GHL)GHL)n n盂肱韧带：盂肱韧带：盂肱韧带是最主要肩关节静力稳定装置，盂肱韧带是最主要肩关节静力稳定装置，为为关节囊比较致密三个厚纤维束。该韧带处于关节关节囊比较致密三个厚纤维束。该韧带处于关节囊内面，有约束肩肱关节外旋作用。囊内面，有约束肩肱关节外旋作用。n n盂肱韧带起于肱骨解剖颈前下部，向内向上，止盂肱韧带起于肱骨解剖颈前下部，向内向上，止于关节盂盂上粗隆及关节盂唇，分为上、中、下于关节盂盂上粗隆及关节盂唇，分为上、中、下3 3束，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带及盂肱下韧带，束，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带及盂肱下韧带，其中力量最强大是其中力量最强大是盂肱盂肱下韧带。下韧带。盂肱盂肱下韧带分前后下韧带分前后两束，形成吊床样稳定结构。两束，形成吊床样稳定结构。肩袖损伤的MRI诊断第57页盂肱韧带n n过去认为盂肱中韧带（过去认为盂肱中韧带（MGHLMGHL）对肩关节稳定性作）对肩关节稳定性作用用最为主要，如该韧带缺如，则关节囊前壁微弱而易产生关节脱位。n n近期研究表明盂肱下韧带（IGHL）对维持肩关节前方稳定性起最主要作用。当肩关节外展、外旋时，盂肱盂肱下韧带前束成为惟一前向稳定原因。肩袖损伤的MRI诊断第58页盂肱韧带n n起自肱骨解剖颈前下部，向上向内止于盂上结节和盂唇。起自肱骨解剖颈前下部，向上向内止于盂上结节和盂唇。n n由肩关节囊前部增厚形成纤维结缔组织，以增强关节囊前由肩关节囊前部增厚形成纤维结缔组织，以增强关节囊前部。部。n n分上、中、下三条韧带：分上、中、下三条韧带：盂肱下韧带最强大，较为宽厚，分为前囊和后囊，分盂肱下韧带最强大，较为宽厚，分为前囊和后囊，分别附着于前盂唇和后盂唇边缘，呈别附着于前盂唇和后盂唇边缘，呈V V形附着于肱骨解剖形附着于肱骨解剖颈。颈。n n盂肱韧带在全部扫描序列均为低信号。盂肱韧带在全部扫描序列均为低信号。n n轴位，斜冠状位观察盂肱下韧带很好。轴位，斜冠状位观察盂肱下韧带很好。肩袖损伤的MRI诊断第59页盂肱韧带肩袖损伤的MRI诊断第60页盂肱上韧带肩胛下囊盂肱上韧带盂肱中韧带肩袖损伤的MRI诊断第61页盂肱中、下韧带V形盂肱下韧带盂肱中韧带盂肱中韧带肩袖损伤的MRI诊断第62页前唇假撕裂软骨盂肱中韧带肩袖损伤的MRI诊断第63页肩峰骨刺：a假性；c真性肩袖损伤的MRI诊断第64页肩袖间隙n n肩袖间隙（肩袖间隙（rotator cuff intervalrotator cuff interval）：肩袖前上部有喙）：肩袖前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成解剖间隙被称为肩袖间隙。解剖间隙被称为肩袖间隙。n n肩袖间隙是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间结构，实际上肩袖间隙是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间结构，实际上也是整个肩袖结构一部分，而且是其中结构最微弱部位。也是整个肩袖结构一部分，而且是其中结构最微弱部位。一旦发生损伤，会造成冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程一旦发生损伤，会造成冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中协力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上力量下降，造成盂中协力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上力量下降，造成盂肱关节松弛。肱关节松弛。肩袖损伤的MRI诊断第65页滑膜囊n n肩峰下肩峰下-三角肌下滑囊：位于肩峰下、三角肌深方、冈上肌腱浅方。少儿三角肌下滑囊：位于肩峰下、三角肌深方、冈上肌腱浅方。少儿时肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔时肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔,成人后两滑囊沟通。冈上肌腱将滑囊成人后两滑囊沟通。冈上肌腱将滑囊与肩关节腔分隔。与肩关节腔分隔。n n肩胛下肌腱下囊：肌腱与肩胛颈之间有一大滑囊，与肩关节相通。肩胛下肌腱下囊：肌腱与肩胛颈之间有一大滑囊，与肩关节相通。n n肩峰下滑囊及喙突下滑囊（正常时肩峰下滑囊及喙突下滑囊（正常时MRI MRI 不能显示），肩袖损伤时易累及，不能显示），肩袖损伤时易累及，当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时,会造成囊内积液会造成囊内积液,提醒肩袖提醒肩袖损伤。损伤。肩胛下肌浅表滑囊积液肩袖损伤的MRI诊断第66页滑囊n n肩峰下肩峰下-三角肌下滑囊（三角肌下滑囊（Subacromial-subdeltoid Subacromial-subdeltoid bursabursa）是全身最大滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面。）是全身最大滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面。肩峰下滑液囊与肩关节不通。肩峰下滑液囊与肩关节不通。n n可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙突下部分约突下部分约10%10%是与肩峰下相通，形态可在一定范围内改是与肩峰下相通，形态可在一定范围内改变；肩峰下和三角肌下相通，但形态改变较小。变；肩峰下和三角肌下相通，但形态改变较小。n n滑液囊内层为滑膜组织，外侧为脂肪，此脂肪层展现滑液囊内层为滑膜组织，外侧为脂肪，此脂肪层展现12mm12mm线状信号，大多数条件下不显影。滑囊内有少许液线状信号，大多数条件下不显影。滑囊内有少许液体，在常规体，在常规MRIMRI上不能显示，或仅在上不能显示，或仅在T2WIT2WI上显示为线样高上显示为线样高信号。信号。肩袖损伤的MRI诊断第67页肩峰下-三角肌下滑囊n n滑囊内积液多积聚在以下三个部位之一：滑囊内积液多积聚在以下三个部位之一：紧邻冈上肌腱止点远侧：须仔细检验滑囊远端，紧邻冈上肌腱止点远侧：须仔细检验滑囊远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此部位。部位。上臂外旋时肩胛下肌腱前方：因上臂内旋时积上臂外旋时肩胛下肌腱前方：因上臂内旋时积液可积聚在肩峰下隐窝，而当上臂外旋时，可将液可积聚在肩峰下隐窝，而当上臂外旋时，可将肩峰下隐窝内积液挤出而积聚在肩胛下肌腱前方。肩峰下隐窝内积液挤出而积聚在肩胛下肌腱前方。肱骨结节间沟前方。肱骨结节间沟前方。肩袖损伤的MRI诊断第68页肩峰下三角肌下滑囊 95患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通。在前部，滑囊可覆盖肱骨结节间沟和肩袖内侧间隙，此部位滑囊内积液不要误认为是肱二头肌腱鞘内积液。滑囊和关节之间隔以肩袖。所以，肩袖完全撕裂后可造成滑囊与关节之间相通。肩袖损伤的MRI诊断第69页肩袖损伤的MRI诊断第70页滑囊肩关节周围滑囊：主要是肩峰下滑囊、三角肌下肩关节周围滑囊：主要是肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。滑囊、肩胛下肌下滑囊。肩袖损伤的MRI诊断第71页肩峰下囊与三角肌下囊-冈上肌肩袖损伤的MRI诊断第72页喙突下囊与肩胛下囊-肩胛下肌肩袖损伤的MRI诊断第73页肩袖相关解剖n n滑液囊囊壁随年纪增加出现退变而增厚，其内有滑液囊囊壁随年纪增加出现退变而增厚，其内有纤维隔将囊腔分为数个腔隙。当上肢外展、内旋，纤维隔将囊腔分为数个腔隙。当上肢外展、内旋，肩袖和肩峰距离最近，滑囊能够预防二者直接接肩袖和肩峰距离最近，滑囊能够预防二者直接接触损伤肩袖，起到缓冲作用。触损伤肩袖，起到缓冲作用。n n当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时，因当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时，因为滑囊受到损伤，液体从完全撕裂破口处进入或为滑囊受到损伤，液体从完全撕裂破口处进入或内部液体异常蓄积时，内部液体异常蓄积时，MRIMRI上显示为高信号。上显示为高信号。肩袖损伤的MRI诊断第74页肩袖损伤病因n n肩袖损伤由肩袖损伤由SmithSmith（18341834年）发觉并命名，指组成年）发觉并命名，指组成肩袖这些肌腱损伤。肩袖这些肌腱损伤。n n肩袖损伤病因主要包含急性外伤、慢性卡压等。肩袖损伤病因主要包含急性外伤、慢性卡压等。大多数肩袖撕裂是一个进行性机械磨损过程，先大多数肩袖撕裂是一个进行性机械磨损过程，先引发肌腱退变及纤维化，然后肩袖滑膜表面部分引发肌腱退变及纤维化，然后肩袖滑膜表面部分性撕裂，最终造成肩袖全层撕裂；少数患者由急性撕裂，最终造成肩袖全层撕裂；少数患者由急性外伤所致。性外伤所致。肩袖损伤的MRI诊断第75页肩袖损伤病因n n肩关节撞击综合症是肩袖损伤最常见类型，即肩肩关节撞击综合症是肩袖损伤最常见类型，即肩峰弓对冈上肌腱一个慢性撞击，而这种撞击能够峰弓对冈上肌腱一个慢性撞击，而这种撞击能够因喙肩弓与肩袖之间间隙狭窄或内容物体积增大因喙肩弓与肩袖之间间隙狭窄或内容物体积增大等。如肩峰或喙突形态变异、喙肩韧带增厚、肩等。如肩峰或喙突形态变异、喙肩韧带增厚、肩锁关节退变等造成间隙狭窄；肩袖损伤后出血水锁关节退变等造成间隙狭窄；肩袖损伤后出血水肿、滑囊炎症所致肿大、喙肱韧带增厚和肱二头肿、滑囊炎症所致肿大、喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发内容物体积增大。肌长头腱脱位等引发内容物体积增大。肩袖损伤的MRI诊断第76页肩袖损伤病因n n乏血管区：乏血管区：CodmanCodman提出了提出了“乏血管区乏血管区”概念，既概念，既距肱骨大结界上方约距肱骨大结界上方约1cm1cm处缺乏血管供给，是形成处缺乏血管供给，是形成肩袖撕裂主要原因。有些人经过对经手术证实为肩袖撕裂主要原因。有些人经过对经手术证实为冈上肌腱损伤病例进行总结分析后，发觉其中大冈上肌腱损伤病例进行总结分析后，发觉其中大部分损伤均发生于这一区域。部分损伤均发生于这一区域。n n所以，肩袖损伤是因为乏血管区退变、撞击症、所以，肩袖损伤是因为乏血管区退变、撞击症、急性外伤以及应力集中等各种原因综合结果。急性外伤以及应力集中等各种原因综合结果。肩袖损伤的MRI诊断第77页肩袖损伤病理生理n n肩袖病变主要包含肌腱炎伴肩袖病变主要包含肌腱炎伴/不伴有钙化退行性改变以及不伴有钙化退行性改变以及肌腱撕裂、挫伤、出血等，大部分是磨损改变或者肌腱退肌腱撕裂、挫伤、出血等，大部分是磨损改变或者肌腱退变，小部分肩袖撕裂为急性外伤。变，小部分肩袖撕裂为急性外伤。n n肩袖病变分期：肩袖病变分期：I I期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱水肿和出血，在期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱水肿和出血，在年纪小于年纪小于2525岁有症状患者中较为经典；岁有症状患者中较为经典；期：炎症继续发展，更多纤维组织形成，即纤维变期：炎症继续发展，更多纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，性和肌腱炎，25402540岁患者多见；岁患者多见；期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是4040岁以上患者。岁以上患者。肩袖损伤的MRI诊断第78页肩袖病变分期肩袖损伤的MRI诊断第79页肩袖损伤病理生理n n肩袖完全撕裂后，深入造成严重肩袖关节病变。镜下病理肩袖完全撕裂后，深入造成严重肩袖关节病变。镜下病理主要表现为肱骨头以及关节盂接触面软骨剥落，软骨下骨主要表现为肱骨头以及关节盂接触面软骨剥落，软骨下骨硬化，其余关节软骨萎缩，肱骨头发生骨质疏松，骨内血硬化，其余关节软骨萎缩，肱骨头发生骨质疏松，骨内血管增生，并出现肱骨头软骨下骨塌陷等。管增生，并出现肱骨头软骨下骨塌陷等。n n肌腱钙化：肌腱钙化：是肩袖损伤较常见征象之一，它能够发生在肩是肩袖损伤较常见征象之一，它能够发生在肩袖任何一个部位，其中约袖任何一个部位，其中约90%90%发生在冈上肌腱。当肌腱发发生在冈上肌腱。当肌腱发生退变后，造成钙质沉积，当钙化物增大，会引发肩峰下生退变后，造成钙质沉积，当钙化物增大，会引发肩峰下滑囊出现炎性反应，呈急性发病时，形成钙化性肌腱炎。滑囊出现炎性反应，呈急性发病时，形成钙化性肌腱炎。肩袖损伤的MRI诊断第80页肩袖损伤临床表现n n肩关节，又称盂肱关节，其包容性较差，骨性结构亦不稳肩关节，又称盂肱关节，其包容性较差，骨性结构亦不稳定，却是人体活动范围最大关节。肩关节在三维上共有定，却是人体活动范围最大关节。肩关节在三维上共有6 6个自由度活动，其稳定性，主要依赖与静态稳定结构（比个自由度活动，其稳定性，主要依赖与静态稳定结构（比如关节周围韧带）和动态稳定结构之间平衡。其中肩袖在如关节周围韧带）和动态稳定结构之间平衡。其中肩袖在维持肩关节动态稳定上起着非常主要作用。维持肩关节动态稳定上起着非常主要作用。n n肩袖损伤常见临床症状为颈肩部疼痛和肩关节活动无力。肩袖损伤常见临床症状为颈肩部疼痛和肩关节活动无力。其中最经典是颈肩部夜间疼痛以及其中最经典是颈肩部夜间疼痛以及“过顶位过顶位”活动疼痛活动疼痛（即患肢高举过自己头顶），患者十分痛苦，无法患侧卧（即患肢高举过自己头顶），患者十分痛苦，无法患侧卧位，严重影响了睡眠。位，严重影响了睡眠。肩袖损伤的MRI诊断第81页肩袖损伤临床表现n n但临床上经常发觉临床症状与辅助检验不相符情况。一些但临床上经常发觉临床症状与辅助检验不相符情况。一些患者临床上没有症状，不过却能在超声、患者临床上没有症状，不过却能在超声、MRIMRI和尸体解剖和尸体解剖上发觉肌腱撕裂。而且这种报道发生率伴随年纪增加，范上发觉肌腱撕裂。而且这种报道发生率伴随年纪增加，范围从围从6%34%6%34%。n nNeumannNeumann等人发觉一些临床上无肩袖损伤症状正常人，其等人发觉一些临床上无肩袖损伤症状正常人，其冈上肌腱临界区在冈上肌腱临界区在PDWIPDWI上却出现不足、线状或弥漫高信号上却出现不足、线状或弥漫高信号区，在区，在T2WIT2WI上却无信号改变，分析可能因为肌腱组织纤维上却无信号改变，分析可能因为肌腱组织纤维化、瘢痕形成或粘液性变性。化、瘢痕形成或粘液性变性。肩袖损伤的MRI诊断第82页肩袖损伤临床表现n nMilgromMilgrom等人经过调查发觉，在等人经过调查发觉，在5050岁以上有肩部不岁以上有肩部不适患者中，约适患者中，约40%40%存在着肩袖全层撕裂，约存在着肩袖全层撕裂，约6060岁以岁以上主诉肩部不适患者中，有大于上主诉肩部不适患者中，有大于60%60%患者存在肩袖患者存在肩袖部分撕裂或全层断裂，而在部分撕裂或全层断裂，而在7070岁以上肩部不适患岁以上肩部不适患者中，肩袖损伤发病率可到达者中，肩袖损伤发病率可到达90%100%90%100%。肩袖损伤的MRI诊断第83页肩袖损伤诊疗n n1.肩关节特殊检验：n n2.X线平片：n n3.关节镜造影：n n4.肩袖损伤MRI序列研究：n n5.MRI诊疗肩袖损伤应用价值。肩袖损伤的MRI诊断第84页1.肩关节特殊检验n n临床肩关节特殊体格检验指检验肩关节主动和被动活动度临床肩关节特殊体格检验指检验肩关节主动和被动活动度（range of motion,ROMrange of motion,ROM），主要包含肩关节前屈、外展、），主要包含肩关节前屈、外展、外旋、内旋活动度。另外，还应检验患侧手部感觉、肌力外旋、内旋活动度。另外，还应检验患侧手部感觉、肌力等，重点检验肩袖肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。等，重点检验肩袖肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。n n临床肩关节特殊体格检验包含：肩关节活动度检验：肩袖临床肩关节特殊体格检验包含：肩关节活动度检验：肩袖损伤肌力检验：撞击诱发试验：肱二头肌长头腱和损伤肌力检验：撞击诱发试验：肱二头肌长头腱和SLAPSLAP损损伤（伤（superior labrum from anterior to Posteriorsuperior labrum from anterior to Posterior）评）评定。定。肩袖损伤的MRI诊断第85页肩关节活动度检验n n1 1、摸背试验：嘱患者用手分别从同侧肩上方向后、摸背试验：嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角。对侧肩胛骨下角。肩袖损伤的MRI诊断第86页肩关节活动度检验n n2、肩外展活动度：上肢保持肘关节伸直，本身体侧方向上举直至超出头顶，外展至最上方时掌心向外。n n3、前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超出头顶，前屈至最上方时掌心向前。肩袖损伤的MRI诊断第87页肩关节活动度检验n n4 4、肩外旋活动度：、肩外旋活动度：1)1)内收位外旋：患者肩内收位，内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘肘部贴紧身体，屈肘9090度，前臂旋转中立位。肩度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动。关节外旋使手向侧方移动。2 2）外展）外展9090位外旋：位外旋：患者肩外展患者肩外展9090度位，屈肘度位，屈肘9090度，前臂旋后掌心向度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。前。肩关节外旋使手向体后移动。n n5 5、肩内旋活动度：肩关节内旋，使手从后下方向、肩内旋活动度：肩关节内旋，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高脊椎棘突，作为内旋活动度衡量标志。最高脊椎棘突，作为内旋活动度衡量标志。肩袖损伤的MRI诊断第88页肩袖损伤肌力检验n n1 1、外展肌力：外展肌力：n n1)Jobe1)Jobe试验（倒罐头试验试验（倒罐头试验Empty canEmpty can），即肩关节水平位），即肩关节水平位内收内收3030度，冠状位外展度，冠状位外展80809090度，肩内旋、前臂旋前使拇度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检验者于腕部施以向指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检验者于腕部施以向下压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。下压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。n n2)2)落臂试验（落臂试验（Drop arm testDrop arm test），检验者将患者肩关节外），检验者将患者肩关节外展至展至9090度以上，嘱患者自行保持肩外展度以上，嘱患者自行保持肩外展9090100100度位置，度位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊疗冈上肌损伤含有高患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊疗冈上肌损伤含有高度特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂病例。度特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂病例。肩袖损伤的MRI诊断第89页肩袖损伤肌力检验n n2 2、外旋肌力：、外旋肌力：n n1)1)外旋抗阻试验外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence(the External Rotation Resistence Strength test,ERRS)Strength test,ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘，患者肩处于内收位，屈肘9090度，度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。远离体侧。n n2)2)坠落试验（坠落试验（Drop testDrop test），患者取坐位，肩关节在肩胛），患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展骨平面外展9090度，屈肘度，屈肘9090度，检验者使肩关节到达最大程度，检验者使肩关节到达最大程度外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者度外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提醒冈下无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提醒冈下肌、小圆肌损伤。肌、小圆肌损伤。肩袖损伤的MRI诊断第90页肩袖损伤肌力检验n n2 2、外旋肌力：、外旋肌力：n n3)3)外旋减弱征（外旋减弱征（External Rotation Lag SignExternal Rotation Lag Sign），），患者肘关节屈曲患者肘关节屈曲9090度，肩关节在肩胛骨平面外展度，肩关节在肩胛骨平面外展2020度。检验者一只手固定肘关节，另一只手使肩度。检验者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐步减最大外旋。外旋度数逐步减 少者为阳性。提醒冈少者为阳性。提醒冈下肌、小圆肌损伤。下肌、小圆肌损伤。肩袖损伤的MRI诊断第91页肩袖损伤肌力检验n n3 3、内旋肌力：、内旋肌力：n n1)Lift off 1)Lift off 试验，患者将手背置于下背部，手心向后。试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时能够适当给予阻力。阳然后嘱患者将手抬离背部，必要时能够适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提醒肩胛下肌损伤。性者为不能完成动作。阳性提醒肩胛下肌损伤。n n2)Napoleon 2)Napoleon 试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘9090度，注意肘关节不要贴近身体。检验者将患者手向前拉，度，注意肘关节不要贴近身体。检验者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部动作。可能因姿势类似拿破仑经而嘱患者抗阻力做压腹部动作。可能因姿势类似拿破仑经典姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提醒肩典姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提醒肩胛下肌损伤。胛下肌损伤。肩袖损伤的MRI诊断第92页肩袖损伤肌力检验n n3 3、内旋肌力：、内旋肌力：n n3)3)内旋抗阻试验内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence(the Internal Rotation Resistence Strength test,IRRS)Strength test,IRRS)、n n4)4)内旋减弱征（内旋减弱征（Internal Rotation Lag Sign)Internal Rotation Lag Sign)，患者将，患者将手置于下背部，屈肘约手置于下背部，屈肘约9090度，手心向后。检验者将患者手度，手心向后。检验者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提醒肩自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提醒肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。性率较高。肩袖损伤的MRI诊断第93页撞击诱发试验n n1、肩峰下撞击：n n1)Neer征，检验者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。假如诱发出疼痛，即为阳性。该试验机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。肩袖损伤的MRI诊断第94页撞击诱发试验n n2)Hawkins2