心律失常紧急处置共识专家讲座.pptx

心律失常紧急处理教授共识心律失常紧急处理教授共识心律失常紧急处置共识第1页共识共识 目标和背景目标和背景目标：目标：普及心律失常紧急处理知识，普及心律失常紧急处理知识，推进心律失常紧急处理规范治疗推进心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威教授，广泛征集临床意见聚集四大学会权威教授，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会年年2月开始筹备，经教授委员会屡次讨论月开始筹备，经教授委员会屡次讨论咨询咨询多名临床医生意见多名临床医生意见年年5月月中华心血管病杂志中华心血管病杂志正式发表正式发表 心律失常紧急处置共识第2页心律失常紧急处理总体标准心律失常紧急处理总体标准首先识别和纠正血液动力学障碍首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险衡量获益与风险兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防心律失常本身处理心律失常本身处理心律失常紧急处置共识第3页心律失常紧急处理标准一心律失常紧急处理标准一识别和纠正血液动力学障碍识别和纠正血液动力学障碍血液动力学状态不稳定包含：血液动力学状态不稳定包含：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等碍等在血液动力学不稳定时：在血液动力学不稳定时：不应苛求完美诊疗流程，而应追求抢救治疗效率。不应苛求完美诊疗流程，而应追求抢救治疗效率。严重血液动力学障碍者，需马上纠正心律失常。严重血液动力学障碍者，需马上纠正心律失常。对快速心律失常应采取电复律，见效快又安全。对快速心律失常应采取电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药品。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药品。心动过缓者需使用提升心率药品，或置入暂时起搏治疗。心动过缓者需使用提升心率药品，或置入暂时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，血液动力学相对稳定者，依据临床症状，心律失常性质，选取适当治疗策略，必要时可观察。依据临床症状，心律失常性质，选取适当治疗策略，必要时可观察。心律失常紧急处置共识第4页心律失常紧急处理标准一 识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评定患者血液动力学情况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊疗不清宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒？心律失常紧急处置共识第5页心律失常紧急处理标准二心律失常紧急处理标准二纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因心脏基础状态不一样，心律失常处理策略也有所不一样。心脏基础状态不一样，心律失常处理策略也有所不一样。心律失常病因明确者，心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，相关基础疾病急性处理，应依据对应指南进行。相关基础疾病急性处理，应依据对应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧抢救治中孰先孰后，基础疾病和心律失常可互为因果，紧抢救治中孰先孰后，取决于何者为当初主要矛盾。取决于何者为当初主要矛盾。心律失常病因不明者或无显著基础疾病者，心律失常病因不明者或无显著基础疾病者，也应改进患者整体情况，消除患者担心情绪，也应改进患者整体情况，消除患者担心情绪，应用抗心律失常药品要注意安全性，警觉促心律失常作用发应用抗心律失常药品要注意安全性，警觉促心律失常作用发生。生。心律失常紧急处置共识第6页举例：急性心肌梗死伴心律失常举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行拟行PCI，但发生了连续室速，室颤，但发生了连续室速，室颤心律失常处理优先心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排去导管室一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行拟行PCI，有室早，有室早做好发生恶性心律失常处理预案做好发生恶性心律失常处理预案马上安排马上安排PCI不可因处理室早而耽搁不可因处理室早而耽搁PCI安排，普通不提议采取抗心安排，普通不提议采取抗心律失常药进行恶性心律失常预防律失常药进行恶性心律失常预防心律失常紧急处置共识第7页纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及首要顾及治疗主要矛盾治疗主要矛盾心律失常紧急处理时经常碰到情况。如心律失常紧急处理时经常碰到情况。如平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰处理标准：处理标准：首先顾及主要矛盾方面首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大方面即当前对患者危害较大方面心律失常紧急处置共识第8页心律失常紧急处理标准三心律失常紧急处理标准三衡量获益与风险衡量获益与风险对危及生命心律失常：对危及生命心律失常：多考虑对患者主要效益多考虑对患者主要效益维持生命维持生命采取较为主动办法采取较为主动办法对相对稳定心律失常：对相对稳定心律失常：多考虑风险，用药安全性多考虑风险，用药安全性治疗过分主动，有时会欲速不达或弄巧成治疗过分主动，有时会欲速不达或弄巧成心律失常紧急处置共识第9页心律失常紧急处理标准四心律失常紧急处理标准四兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防办法，尽力降低复发。心律失常易复发，在纠正后应采取预防办法，尽力降低复发。根本办法包含：根本办法包含：加强基础疾病治疗加强基础疾病治疗控制诱发原因控制诱发原因结合患者病情确定是否采取抗心律失常药品治疗。结合患者病情确定是否采取抗心律失常药品治疗。恶性室性心律失常终止后普通都要使用药品预防发作。恶性室性心律失常终止后普通都要使用药品预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和提议，一些患在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和提议，一些患者可能需应用口服抗心律失常药品，者可能需应用口服抗心律失常药品，如有适应证，提议射频消融或起搏治疗。如有适应证，提议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处置共识第10页心律失常紧急处理病史采集流程心律失常紧急处理病史采集流程情况紧急时没有充分时间来详细问询病史和体检情况紧急时没有充分时间来详细问询病史和体检边问询边抢救边问询边抢救病史采集和体检要突出重点病史采集和体检要突出重点：既往有没有心脏病？既往有没有心脏病？既往有没有类似发作？既往有没有类似发作？此次发作时间？此次发作时间？体检集中于判定有没有血流动力学障碍：体检集中于判定有没有血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰血压，意识，胸痛，心衰心律失常紧急处置共识第11页心律失常紧急处理标准五心律失常紧急处理标准五对心律失常本身处理对心律失常本身处理血液动力学允许情况下快速血液动力学允许情况下快速完成心电图统计完成心电图统计，大致确定心，大致确定心律失常种类律失常种类心率快慢心率快慢心律是否规整，心律是否规整，QRS波时限宽窄，波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，间期是否延长，P、QRS波是否相关波是否相关 终止心律失常终止心律失常 改进症状改进症状心律失常紧急处置共识第12页心律失常紧急处理标准六心律失常紧急处理标准六急性期抗心律失常药品应用标准急性期抗心律失常药品应用标准依据基础疾病、心功效状态、心律失常性质选择抗心律失常依据基础疾病、心功效状态、心律失常性质选择抗心律失常药品。药品。应用一个静脉抗心律失常药品后疗效不满意，应先审查用药应用一个静脉抗心律失常药品后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。是否规范、剂量是否足够。普通不提议短期内换用或适用另普通不提议短期内换用或适用另外一个静脉抗心律失常药品，外一个静脉抗心律失常药品，宜考虑采取非药品方法如电复宜考虑采取非药品方法如电复律或食管调搏等。律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药品易致药品不良反应及促序贯或联合应用静脉抗心律失常药品易致药品不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。顽固性心律失常处理时才考虑。心律失常紧急处置共识第13页窦性心动过速概述窦性心动过速概述任何原因造成交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速任何原因造成交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速普通都有原因：疾病状态下，窦性心动过速普通都有原因：发烧发烧 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不适当窦性心动过速极少见不适当窦性心动过速极少见心律失常紧急处置共识第14页窦性心动过速诊疗关键点窦性心动过速诊疗关键点窦性心动过速能够超出窦性心动过速能够超出150次次/分分在很快窦性心动过速时，心电图在很快窦性心动过速时，心电图P P波能够看不清楚，与室上速易混同波能够看不清楚，与室上速易混同其特点是开始逐步加紧，好转时逐步减慢，其特点是开始逐步加紧，好转时逐步减慢，在心率减慢时可暴露出在心率减慢时可暴露出P波，有利于判别波，有利于判别心律失常紧急处置共识第15页窦性心动过速处理窦性心动过速处理纠正病因和诱因是唯一有效治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效治疗方法在纠正病因同时，能够适当使用药品帮助控制心动过速在纠正病因同时，能够适当使用药品帮助控制心动过速（如适量（如适量-阻滞剂）阻滞剂）心律失常紧急处置共识第16页窦性心动过速处理窦性心动过速处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过分降低心率，在病因和诱因没有去除前，不可试图过分降低心率，如降到所谓如降到所谓“正常范围正常范围”强行减低窦性心动过速，或过分使用降低心率药品，强行减低窦性心动过速，或过分使用降低心率药品，将带来严重后果：将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药品严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药品严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）心律失常紧急处置共识第17页室上性心动过速概述室上性心动过速概述特指房室结折返性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参加房和旁路参加房室折返性心动过速室折返性心动过速(AVRT)普通有重复发作史普通有重复发作史首次发作普通在青少年或中年，极少老年开始发病首次发作普通在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速判别注意与房速和窦性心动过速判别心律失常紧急处置共识第18页室上性心动过速诊疗关键点室上性心动过速诊疗关键点在在II、V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F波）痕迹有利于诊疗。波）痕迹有利于诊疗。食管导联心电图可见呈食管导联心电图可见呈2:1房室传导快速心房波，对心房扑动诊疗有房室传导快速心房波，对心房扑动诊疗有较大帮助。较大帮助。当当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，波心动过速，易与室性心动过速混同，参考平时窦性心律心电图可有帮助。易与室性心动过速混同，参考平时窦性心律心电图可有帮助。心律失常紧急处置共识第19页室上性心动过速处理室上性心动过速处理迷走神经刺激：发作后第一治疗办法，越早使用越好迷走神经刺激：发作后第一治疗办法，越早使用越好 发作早期使用效果很好发作早期使用效果很好刺激咽部致恶心刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）心律失常紧急处置共识第20页室室上性心动过速上性心动过速药品治疗药品治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米维拉帕米普罗帕酮普罗帕酮使用时应注意防止低血压、心动过缓。使用时应注意防止低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除快速腺苷：起效快、作用消除快速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等迟缓性心心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等迟缓性心律失常，但通常仅连续数十秒，普通不需特殊处理。律失常，但通常仅连续数十秒，普通不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选取。取。在上述方法无效，或在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时时，或存在上述药品禁忌时，或存在上述药品禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类可应用胺碘酮、洋地黄类药药 以上全部治疗，只要室上速终止，即可停顿用药以上全部治疗，只要室上速终止，即可停顿用药心律失常紧急处置共识第21页室室上性心动过速上性心动过速食管心房调搏术终止食管心房调搏术终止可用于任何室上性心动过速患者，尤其适合用于药品无可用于任何室上性心动过速患者，尤其适合用于药品无效或无法用药者（如合并病窦综合征）效或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药品联合使用：药品未能终止但减慢室上速频率，可与药品联合使用：药品未能终止但减慢室上速频率，用调搏终止用调搏终止食管心电图可用于诊疗和判别诊疗，并可初步判断室上食管心电图可用于诊疗和判别诊疗，并可初步判断室上速性质速性质 心律失常紧急处置共识第22页特殊情况下室上性心动过速治疗特殊情况下室上性心动过速治疗伴显著低血压和严重心功效不全者伴显著低血压和严重心功效不全者：应使用电复律终止发作。：应使用电复律终止发作。不接收电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药品。不接收电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药品。伴窦房结功效障碍患者伴窦房结功效障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药品共同使用，终止前做好食管起搏准备也可与药品共同使用，终止前做好食管起搏准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者：防止使用影响呼吸功效药品，非：防止使用影响呼吸功效药品，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇孕妇：需考虑孕妇及胎儿近期和长久安全。需考虑孕妇及胎儿近期和长久安全。首先宜用刺激迷走首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述办法无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛时可电转复。上述办法无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用尔、维拉帕米也可应用心律失常紧急处置共识第23页心房颤动分类心房颤动分类初发性（初发性（Primary）:首次发作首次发作阵发性（阵发性（Paroxysmal）:连续普通小于连续普通小于48h，亦有连续到，亦有连续到7天天或以上者或以上者,能自动转回窦性心律能自动转回窦性心律连续性连续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药品或其它不能自动转回窦律，但经过药品或其它方法治疗后可能转回窦律方法治疗后可能转回窦律持久性持久性(long-standing persistent):房颤连续超出房颤连续超出1年，难以年，难以转回窦律，但准备导管消融转回窦律，但准备导管消融永久性（永久性（permanent）：超出：超出1年，难以转复年，难以转复上述任何一个出现症状急性加重，称为上述任何一个出现症状急性加重，称为急性心房颤动急性心房颤动或或心房颤动急心房颤动急性加重期性加重期心律失常紧急处置共识第24页房颤分类新定义房颤类别新定义房颤类别First diagnosed episode of atrial fibrillation Paroxysmal(usually 48 h)Persistent(7 days or requires CV)Long-standingPersistent(1 year)Permanent(accepted)心律失常紧急处置共识第25页心房颤动诊疗关键点心房颤动诊疗关键点心律失常紧急处置共识第26页房颤自然进程和处理房颤自然进程和处理办法定位办法定位上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗室率控制室率控制抗心律失常药抗心律失常药消融消融心脏复律无症状阵发房颤连续房颤持久房颤长久连续房颤心律失常紧急处置共识第27页房颤处理流程房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评定主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评定口服抗凝药品阿司匹林无需药品治疗室率控制节律控制抗心律失常药品消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心律失常紧急处置共识第28页心房颤动急性发作期治疗目标心房颤动急性发作期治疗目标 1.1.预防血栓栓塞事件预防血栓栓塞事件 2.2.快速改进心脏功效快速改进心脏功效 3.3.缓解患者症状缓解患者症状心律失常紧急处置共识第29页急性心房颤动血栓栓塞预防急性心房颤动血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（不论电复律还是药品复律）考虑复律（不论电复律还是药品复律）使用有可能复律抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）使用有可能复律抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动含有血栓栓塞危险原因非瓣膜病患者含有血栓栓塞危险原因非瓣膜病患者有血栓栓塞危险原因其它房颤患者（有血栓栓塞危险原因其它房颤患者（如合并体循环栓塞、如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）肺栓塞、机械瓣置换术后等）心律失常紧急处置共识第30页房颤合并血栓栓塞危险原因房颤合并血栓栓塞危险原因瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：CHADS2评分评分决定抗凝治疗决定抗凝治疗 血栓栓塞危险原因评定血栓栓塞危险原因评定（CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年纪年纪 75 岁（岁（Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分 （1分者均应抗凝治疗；分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）分者为高危患者）心律失常紧急处置共识第31页心房颤动心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险原因心脏复律窦性节律心房颤动危险原因停用抗凝药品长久抗凝药品抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长久抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周a.如无栓塞危险原因，在心脏复律后继续抗凝4周b.如存在栓塞危险原因或医有血栓存在，提议长久抗凝近期出现心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素心律失常紧急处置共识第32页心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理血栓栓塞预防血栓栓塞预防 抗凝剂使用抗凝剂使用普通肝素：普通肝素：负荷量：负荷量：5000u静注（成人）静注（成人）维持量：可从每小时维持量：可从每小时750-1000u开始，开始，3小时后依据小时后依据APTT调整，到达调整，到达60s（50-70s)低分子量肝素：低分子量肝素：按体重给予剂量，每按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重体重 60kg体重：体重：0.6ml 80kg体重：体重：0.8ml心律失常紧急处置共识第33页除发作小于除发作小于48小时，小时，CHARD2评分评分2min iv，每，每1530分钟可重复分钟可重复510mg，总量，总量20-30mg地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，以后可给，以后可给515mg/小时维持小时维持心律失常紧急处置共识第40页心房颤动室率控制药品应用心房颤动室率控制药品应用合并心衰：合并心衰：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：静脉负荷，静脉负荷，5mg/kg静注静注30-60min（不要快！）（不要快！）然后以然后以50mg/h连续静滴，室率控制后可直接停药连续静滴，室率控制后可直接停药心律失常紧急处置共识第41页心房颤动室率控制药品应用心房颤动室率控制药品应用合并心衰：合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）（西地兰）未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者0.4-0.6mg迟缓静脉推注迟缓静脉推注无效可在无效可在20-30分钟后再给分钟后再给0.2-0.4mg，最大，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂普通给若已经口服地高辛，第一剂普通给0.2mg，以后酌情是，以后酌情是否再追加否再追加在处理同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄在处理同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒中毒心律失常紧急处置共识第42页心房颤动急性复律指征心房颤动急性复律指征伴有血液动力学障碍心房颤动：伴有血液动力学障碍心房颤动：合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS有症状低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克预激合并快速房颤预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者症状室率控制无法缓解患者症状血液动力学稳定但症状不能耐受初发或阵发心房颤动（连血液动力学稳定但症状不能耐受初发或阵发心房颤动（连续时间续时间10min，无效无效10min可重复一样剂量，最大累积剂量可重复一样剂量，最大累积剂量2mg成人体重成人体重60kg者，者，0.01mg/kg，按上法应用，按上法应用 不论转复是否成功，都要进行不论转复是否成功，都要进行4小时心电图监护，以小时心电图监护，以防出现长防出现长QT和尖端扭转性室速和尖端扭转性室速心律失常紧急处置共识第45页心房颤动紧急处理药品复律心房颤动紧急处理药品复律器质性心脏病器质性心脏病但血流动力学相对稳定：但血流动力学相对稳定：胺碘酮胺碘酮:室率控制和转复使用相同方法，转复需要时间长，剂量室率控制和转复使用相同方法，转复需要时间长，剂量大大静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不要快！）（不要快！）维持剂量：维持剂量：50mg/h连续静滴，直至室率控制（连续静滴，直至室率控制（1.21.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（碘酮（200mg/次，每日次，每日3次），直至累积剂量已达次），直至累积剂量已达10g。心律失常紧急处置共识第46页预激综合征合并心房颤动与心房扑动预激综合征合并心房颤动与心房扑动房颤波经旁路快速下传，能够产生很快心室率房颤波经旁路快速下传，能够产生很快心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率较低）旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率较低）发作时药品治疗总体效果不甚理想发作时药品治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速判别。相对长预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速判别。相对长程心电图监测可发觉少数经房室结下传窄程心电图监测可发觉少数经房室结下传窄QRS波，并在宽波，并在宽QRS波中寻找波中寻找波，有利于明确诊疗。波，有利于明确诊疗。患者若有显性预激窦性心律心电图，可明确诊疗为预激伴患者若有显性预激窦性心律心电图，可明确诊疗为预激伴心房颤动。心房颤动。心律失常紧急处置共识第47页预激伴房颤预激伴房颤心律失常紧急处置共识第48页预激综合征合并心房颤动与心房扑动预激综合征合并心房颤动与心房扑动普通应马上电转复普通应马上电转复若考虑药品治疗时：若考虑药品治疗时：心功效正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功效正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功效受损者只能选择胺碘酮心功效受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）帕米，地尔硫卓）。这些药品可造成经旁路前传增加，心室。这些药品可造成经旁路前传增加，心室率深入增快。钙通道阻滞剂率深入增快。钙通道阻滞剂复律后提议患者接收射频消融治疗复律后提议患者接收射频消融治疗 心律失常紧急处置共识第49页室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩是一个常见心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，室性期前收缩是一个常见心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者但也见于心脏结构正常者心律失常紧急处置共识第50页室性期前收缩处理室性期前收缩处理首先要明确和处理基础心脏病及诱发原因原发病首先要明确和处理基础心脏病及诱发原因原发病 心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗急性心衰纠正急性心衰纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重心室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重心律失常，能够观察，不处理律失常，能够观察，不处理经基础疾病处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造经基础疾病处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。心律失常紧急处置共识第51页室性期前收缩处理室性期前收缩处理适可而止适可而止使用抗心律失常药目标并非使室性期前收缩完全消失，使用抗心律失常药目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为能够耐受，或早搏情况改进即到达只要血流动力学变为能够耐受，或早搏情况改进即到达目标。目标。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病室性期前收缩，不提议常规抗心律不伴有器质性心脏病室性期前收缩，不提议常规抗心律失常药品治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。失常药品治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。心律失常紧急处置共识第52页宽宽QRS波心动过速概述波心动过速概述宽宽QRS心动过速：心动过速：室性心动过速（最多见）室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行判别诊疗？心动过速进行判别诊疗？心律失常紧急处置共识第53页血流动力学稳定血流动力学稳定宽宽QRS心动过速心动过速心律失常紧急处置共识第54页宽宽QRS波心动过速治疗波心动过速治疗首先判断血液动力学状态。首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同时电复律。血流动力学不稳定：直接同时电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量能够从电量能够从100J开始，无效逐步加量，有些可能需要开始，无效逐步加量，有些可能需要使用最大电量（双相波使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往诊疗可做考虑诊疗可做考虑经过经过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下准确诊疗，若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下准确诊疗，按照室性心动过速处理。按照室性心动过速处理。心律失常紧急处置共识第55页心电图和食管心电图心电图和食管心电图室房分离室房分离心律失常紧急处置共识第56页非连续性室性心动过速非连续性室性心动过速定义：定义：心电图上连续出现心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，连续时间个及以上室性期前收缩，连续时间30秒，或即使秒，或即使30秒但伴血液动力学不稳定。秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病单形室性心动过速伴有器质性心脏病单形室性心动过速不伴有器质性心脏病特发性室性心动过速不伴有器质性心脏病特发性室性心动过速。诊疗：诊疗：有器质性心脏病连续单形室性心动过速有器质性心脏病连续单形室性心动过速不间断室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病单形室性心动过速无器质性心脏病单形室性心动过速心律失常紧急处置共识第58页伴器质性心脏病伴器质性心脏病连续性单形性室性心动过速治疗连续性单形性室性心动过速治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发原因治疗基础心脏病、纠正诱发原因有血液动力学障碍者：马上同时直流电复律有血液动力学障碍者：马上同时直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药品：抗心律失常药品：首选胺碘酮：负荷剂量首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药缺血时作为次选药 心律失常紧急处置共识第59页加速性室性自主心律概述加速性室性自主心律概述 心室率大多为心室率大多为6080次次/分分,极少超出极少超出100次次/分。常见于分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗急性心肌梗死再灌注治疗也可见于洋地黄过量也可见于洋地黄过量心肌炎心肌炎高血钾高血钾外科手术外科手术完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病因少数患者无器质性心脏病因心律失常紧急处置共识第60页加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性，普通不需特殊治疗。稳定，心律失常本身是良性，普通不需特殊治疗。如心室率超出如心室率超出100次次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。心动过速处理，要同时治疗基础疾病。心律失常紧急处置共识第61页多形性室性心动过速多形性室性心动过速常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病普通血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动普通血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应判别有没有血流动力学稳定者应判别有没有QT延长延长伴伴QT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速二者判别十分主要，将直接影响急诊处理二者判别十分主要，将直接影响急诊处理 心律失常紧急处置共识第62页多形性室性心动过速处理流程多形性室性心动过速处理流程先天性先天性取得性取得性多形性室性心动过速多形性室性心动过速QT间期延长间期延长(尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常间期正常多形性室性心动过速多形性室性心动过速b b受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因植入式心律转复植入式心律转复除颤器除颤器去除诱因去除诱因硫酸镁硫酸镁补钾补钾植入暂时起搏器植入暂时起搏器去除诱因去除诱因纠正病因纠正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受体阻滞剂受体阻滞剂心律失常紧急处置共识第63页QTc=0.74心律失常紧急处置共识第64页尖端扭转性室速连续发作尖端扭转性室速连续发作心律失常紧急处置共识第65页在监护导联上寻找长在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长心律失常紧急处置共识第66页QT延长原因延长原因先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致取得性取得性QT延长：延长：有诱发原因有诱发原因 心律失常紧急处置共识第67页发生取得性长发生取得性长QT危险原因危险原因 老年老年女性女性心脏疾病心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功效异常肝肾功效异常心动过缓或伴长间歇心律失常心动过缓或伴长间歇心律失常使用了一个以上使用了一个以上QT间期延长药间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）（少数）,也可能是功效也可能是功效性基因多态性所致性基因多态性所致 心律失常紧急处置共识第68页取得性长取得性长QT危险原因：疾病危险原因：疾病心脏病：心肌缺血心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇突然发生长间歇电解质紊乱（电解质紊乱（低钾血症低钾血症,低镁血症低镁血症,低钙血症），低钙血症），其它疾病其它疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒可卡因或有机磷化合物中毒酗酒酗酒甲状腺功效低下甲状腺功效低下液体蛋白饮食液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等感染性疾病和肿瘤等心律失常紧急处置共识第69页药品造成长药品造成长QT抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙吡胺丙吡胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利心律失常紧急处置共识第70页药品造成长药品造成长QT利尿利尿药吲达帕胺达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏周期性偏头痛：痛：5-5-羟色胺受体激色胺受体激动剂Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒舒马曲坦曲坦肌肉松弛肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒麻醉性去毒剂LevomethadylLevomethadyl精神治疗药品：精神治疗药品：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙丙嗪 氟氟哌啶醇醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平硫平 利利哌利利酮 甲硫达甲硫达嗪多多虑平平锂剂呼吸：呼吸：拟交感神交感神经药沙美特沙美特罗镇静静/催眠催眠药水合水合氯醛心律失常紧急处置共识第71页长长QT引发扭转性室速处理引发扭转性室速处理停用以一切可引发停用以一切可引发QT药品药品静脉补镁：若已造成心脏骤停，静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后克，稀释后1520min静注。静脉连续输注：静注。静脉连续输注：0.51克克/h连续输连续输注注 静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.0心律失常紧急处置共识第72页长长QT引发扭转性室速处理引发扭转性室速处理心动过缓者可用暂时起搏器心动过缓者可用暂时起搏器(常需常需70-90次次/分或更加快分或更加快频率起搏频率起搏）等候起搏时可用提升心率药品，如阿托品，异丙肾上腺等候起搏时可用提升心率药品，如阿托品，异丙肾上腺素素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌心律失常紧急处置共识第73页多形性室速特点多形性室速特点普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤普通都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等普通都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征患者多存在窦速患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速心律失常紧急处置共识第74页QT=400ms多形性室速多形性室速心律失常紧急处置共识第75页不伴不伴QT延长多形性室速延长多形性室速病因治疗病因治疗缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因其它情况可