糖尿病患者血糖达标的困惑与出路.pptx

糖尿病患者血糖达标迷惑与出路糖尿病患者血糖达标的困惑与出路1/44并发症是糖尿病死亡主要原因并发症是糖尿病死亡主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care;26(Suppl.1):S99S102。2Molitch ME,et al.Diabetes Care;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变成年人致盲首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原因5外周血管病变外周血管病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原因5糖尿病患者血糖达标的困惑与出路2/44与糖尿病与糖尿病相关死亡相关死亡21%21%心脏病心脏病14%14%截肢或致命性截肢或致命性外周血管疾病外周血管疾病43%43%12%12%卒中卒中HbAHbA1c1c1%1%微血管并发症，微血管并发症，如肾病和失明如肾病和失明37%37%UKPDS：降低：降低HbA1C，降低并发症，降低并发症Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.;321:405-12.糖尿病患者血糖达标的困惑与出路3/44 UKPDS后续研究后续研究任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点心肌梗死心肌梗死 微血管并发症微血管并发症 全因死亡率全因死亡率 N Engl J Med,;359:1577-89糖尿病患者血糖达标的困惑与出路4/44国外：仅仅国外：仅仅1/3糖尿病患者糖尿病患者HbA1c达标达标1 Saydah SH,et al.JAMA;291:335-342 2 Liebl A.Diabetologia;45:S23S28 7.0%7.0%6.5%6.5%NHANES 1999(US)1CODE-2(Europe)236%64%31%69%010203040506070Proportion of patients achievingHbA1c 7.0%010203040506070Proportion of patients achievingHbA1c 6.5%糖尿病患者血糖达标的困惑与出路5/44l在在一一项项针针对对中中国国3030家家三三甲甲医医院院研研究究中中，88.5%88.5%患者没有达标患者没有达标l平均空腹血糖平均空腹血糖7.9 mmol/L7.9 mmol/Ll平均餐后血糖平均餐后血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L l平均平均HbAHbA1C1C 7.5 7.5 中国中国:88.5%糖尿病患者没有达标糖尿病患者没有达标潘长玉.国外医学内分泌学分册 5月第25卷第3期 未达标患者未达标患者88.5%达标患者达标患者11.5%“据我国、调查表明，仅有四分之一糖尿病患者据我国、调查表明，仅有四分之一糖尿病患者HbA1cHbA1c达标达标（6.5%6.5%）”糖尿病患者血糖达标的困惑与出路6/447698HbA1c(%)10OAD 单药饮食OAD 联合OAD+基础胰岛素传统阶梯方案使高血糖不能有效控制传统阶梯方案使高血糖不能有效控制OAD 单药增量糖尿病病程 OAD+每日屡次注射胰岛素Campbell IW.Br J Cardiol;7:625631糖尿病患者血糖达标的困惑与出路7/44 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 ADA&EASD指南指南 ADA&EASD新指南新指南治疗方案（指南）演进治疗方案（指南）演进糖尿病患者血糖达标的困惑与出路8/44中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南新诊疗2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药品治疗非药品治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗糖尿病患者血糖达标的困惑与出路9/44口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长期有效制剂每日和胰岛素（中效或长期有效制剂每日1-21-2次）间联合次）间联合血糖控制不满意屡次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替换治疗胰岛素替换治疗注：注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂.中国糖尿病防治指南（续）中国糖尿病防治指南（续）糖尿病患者血糖达标的困惑与出路10/44生活方式干预和二甲双胍生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素加基础胰岛素 (最有效最有效)加磺脲类加磺脲类(最廉价最廉价)加加TZD(无低血糖无低血糖)加加TZD强化胰岛素强化胰岛素加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类*强化胰岛素强化胰岛素+二甲双胍二甲双胍+/TZD加基础或强化胰岛素加基础或强化胰岛素假如假如 HbA1c 7%*假如假如HbA1c 7%假如假如HbA1c 7%Ref:Nathan DM et al.Diabetes Care;29(8):1963-72.第二步第二步第一步第一步第一步第一步第三步第三步*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%,然后最少每6个月复查一次 *依据疗效和费用，胰岛素是很好选择ADA&EASD指南指南糖尿病患者血糖达标的困惑与出路11/44ADA&EASDADA&EASD共识：尽早启用基础胰岛素共识：尽早启用基础胰岛素Ref：ADA&EASD共识 David M.,et al.Diabetes care,32(1):193-203糖尿病患者血糖达标的困惑与出路12/44方案更替重点：基础胰岛素开启时机方案更替重点：基础胰岛素开启时机胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗口服药联合治疗口服药联合治疗口服单药治疗口服单药治疗生活方式干预生活方式干预胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗旧指南旧指南生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍基础胰岛素（最有效）基础胰岛素（最有效）强化（基础强化（基础+餐时胰岛素）餐时胰岛素）ADA新指南新指南新方案中基础胰岛素新方案中基础胰岛素使用被大大提前使用被大大提前!糖尿病患者血糖达标的困惑与出路13/44基础胰岛素：降低基础胰岛素：降低T2DMT2DM空腹血糖和肝糖输出空腹血糖和肝糖输出Yki-Jrvinen H et al.Am J Physiol.1989;256(6 pt 1):E732-E739.10 0 2.0 4.0葡萄糖产生葡萄糖产生P 0.005umol/kg/minmmol/L50血浆葡萄糖血浆葡萄糖P 0.001mg/dL200100 0葡萄糖消失葡萄糖消失P 0.05umol/kg/min4.02.0 0胰岛素治疗前胰岛素治疗前胰岛素治疗前胰岛素治疗前胰岛素治疗后胰岛素治疗后胰岛素治疗后胰岛素治疗后2.72.2175(9.7)96(5.3)2.52.2晚9时给予中效或长期有效胰岛素，胰岛素起始剂量为1216IU，调整剂量使空腹血糖7mmol/L糖尿病患者血糖达标的困惑与出路14/44HbA1cHbA1c贡献率贡献率(%)(%)0 020204040606080807.310.210.2餐后血糖贡献率餐后血糖贡献率空腹血糖贡献率空腹血糖贡献率空腹血糖为主空腹血糖为主莫奈试验莫奈试验Ref:Monnier L,et al.Diabetes Care.;26(3);881-5空腹血糖：推进血糖达标空腹血糖：推进血糖达标A1C 7%A1C 7%关键关键糖尿病患者血糖达标的困惑与出路15/44 糖尿病治疗从糖尿病治疗从FBGFBG达标开始达标开始中国中国2 2型糖尿病防治指南：糖尿病处理更高目标是，在安全前提下尽型糖尿病防治指南：糖尿病处理更高目标是，在安全前提下尽可能把全部血糖参数降至靠近正常。可能把全部血糖参数降至靠近正常。中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病患者血糖达标的困惑与出路16/44以下摘自以下摘自ADA&EASD指南：指南：l1 1：“治疗糖尿病目标是使患者血糖到达或靠近目标治疗糖尿病目标是使患者血糖到达或靠近目标”l2 2：“胰岛素是降低血糖胰岛素是降低血糖最有效最有效办法。在足够剂量下，胰岛素能降低办法。在足够剂量下，胰岛素能降低升高到任何水平升高到任何水平A1CA1C，使其降到或靠近治疗目标。，使其降到或靠近治疗目标。”l3 3：“血糖不能达标时血糖不能达标时尽早加用胰岛素治疗尽早加用胰岛素治疗，不论哪一步治疗，胰岛，不论哪一步治疗，胰岛素起始治疗方案均选择素起始治疗方案均选择基础胰岛素基础胰岛素。”l4 4：不像其它降糖药，：不像其它降糖药，胰岛素没有最大剂量限制胰岛素没有最大剂量限制,其它降糖药超出了最其它降糖药超出了最大剂量将没有治疗效果发生。大剂量将没有治疗效果发生。”新新指南指南 新观念新观念Ref：DIABETES CARE,VOLUME 31,NUMBER 12,DECEMBER 糖尿病患者血糖达标的困惑与出路17/44甘精胰岛素是理想基础胰岛素甘精胰岛素是理想基础胰岛素药品浓度药品浓度0 4 8 12 16 20 24速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐人胰岛素人胰岛素R R：诺和灵：诺和灵R R、优泌林、优泌林R R人胰岛素人胰岛素N N：诺和灵：诺和灵N N、优泌林、优泌林N N长长期期有有效效类类似似物物：长长秀秀霖霖、来来得得时时预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵30R30R、锐、锐3030等等糖尿病患者血糖达标的困惑与出路18/44甘精胰岛素：巧妙结构改变甘精胰岛素：巧妙结构改变糖尿病患者血糖达标的困惑与出路19/44独特药理特征独特药理特征糖尿病患者血糖达标的困惑与出路20/44甘精胰岛素：平稳释放，连续甘精胰岛素：平稳释放，连续24h24h糖尿病患者血糖达标的困惑与出路21/44经过调整甘精胰岛素剂量，经过调整甘精胰岛素剂量，能够将基础血糖水平控制在任何期望值能够将基础血糖水平控制在任何期望值Ref：Dosing of insulin glargine in the treatment of type 2 diabetes。Clinical therapeutics，29（6）。）。糖尿病患者血糖达标的困惑与出路22/44甘精胰岛素使用在国际上被广为推崇甘精胰岛素使用在国际上被广为推崇起源：IMS NPA monthly糖尿病患者血糖达标的困惑与出路23/44甘精胰岛素 vsvs NPH糖尿病患者血糖达标的困惑与出路24/44FBG（mmol/L）HbA1c（%）Rates of hypoglycemia（per patient-year）Glargine5.75+/-0.027.14+/-0.124.1+/-0.8NPH5.96+/-0.037.16+/-0.149.0+/-2.3 LANMET study A Target FBG 4.0-5.5mmol/L EndpointRef:Diabetologia.,49(10):442-51.甘精胰岛素：更加好血糖控制，更少低血糖甘精胰岛素：更加好血糖控制，更少低血糖 糖尿病患者血糖达标的困惑与出路25/44甘精胰岛素：甘精胰岛素：更多患者更多患者“安全达标安全达标”甘精胰岛素比甘精胰岛素比NPH组多组多25%患者实现患者实现“A1C 7%同时没有夜间低血糖同时没有夜间低血糖”目标目标2025303533.2%26.7%患者患者(%)Ref：Adapted from Riddle M et al.Diabetes Care.;26:3080-3086.甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素NPHP0.0525%糖尿病患者血糖达标的困惑与出路26/44甘精胰岛素vsvs地特胰岛素糖尿病患者血糖达标的困惑与出路27/44Ref.Diabete care,Francesca P,30(10):2447-2452甘精胰岛素真正平稳连续甘精胰岛素真正平稳连续24h时间（时间（h）甘精胰岛素和地特胰岛素在甘精胰岛素和地特胰岛素在1型糖尿病患者中稳态下随机、双盲、交叉型糖尿病患者中稳态下随机、双盲、交叉PK/PD比较研究比较研究地特胰岛素：16小时后，血糖水平逐步升高，仅33%患者完成研究，且血糖水平180 mg/dl甘精胰岛素：二十四小时血糖水平一直稳定于103mg/dl，全部受试者完成研究12-二十四小时，地特胰岛素GIR降低速率显著快于甘精胰岛素(P0.001)糖尿病患者血糖达标的困惑与出路28/44英国THIN数据库分析：基础胰岛素治疗前后低血糖事件汇报率基础胰岛素治疗后，低血糖事件发生危险：甘精胰岛素较地特胰岛素显著降低达25%甘精胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前显著降低达30%地特胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前无显著降低Diabetes,Obesity and Metabolism,10(Suppl.2),2434甘精胰岛素真正作用甘精胰岛素真正作用24h24h，显著降低低血糖风险，显著降低低血糖风险糖尿病患者血糖达标的困惑与出路29/44L2T3L2T3研究研究L2T3研究研究1：964例，例，头对头、随机、非劣效对照临床试验头对头、随机、非劣效对照临床试验研究目标：研究目标：对于首次使用胰岛素对于首次使用胰岛素2型糖尿病患者，比较天天一次甘精胰型糖尿病患者，比较天天一次甘精胰岛素与天天两次地特胰岛素血糖控制效果。岛素与天天两次地特胰岛素血糖控制效果。天天一次甘精胰岛素（晚餐后或临睡前注射）天天一次甘精胰岛素（晚餐后或临睡前注射）治疗期治疗期受试者受试者 n=964FBG=10.52.7mmol/L HbA1c 8.70.9%天天两次地特胰岛素（早餐后和晚餐前注射）天天两次地特胰岛素（早餐后和晚餐前注射）血糖控制目标：血糖控制目标：FBG 5.6 mmol/L HbA1c 7%Ref：EASD，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.糖尿病患者血糖达标的困惑与出路30/44甘精组空腹降低更多甘精组空腹降低更多-66-64-62-60-58-56-54甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素空腹降低空腹降低(mg/dl)-63.1-57.7P0.001Ref：EASD，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.L2T3L2T3研究研究糖尿病患者血糖达标的困惑与出路31/44甘精组低血糖更少甘精组低血糖更少0.60.81.01.21.41.61.8甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素日间低血糖发生率日间低血糖发生率(次次/患者年患者年)1.061.64Ref：EASD，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.P=0.046L2T3L2T3研究研究糖尿病患者血糖达标的困惑与出路32/44甘精组所需剂量更少甘精组所需剂量更少降低降低76%剂量剂量0153045607590甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素平均日剂量平均日剂量(U)43.576.5P0.001Ref：EASD，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.L2T3L2T3研究研究糖尿病患者血糖达标的困惑与出路33/44甘精组顺应性更高甘精组顺应性更高脱落率脱落率降低降低60%024681012甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素试验脱落率试验脱落率(%)4.6%10.1%Ref：EASD，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.P=0.001L2T3L2T3研究研究糖尿病患者血糖达标的困惑与出路34/44甘精胰岛素甘精胰岛素vsvs预混胰岛素预混胰岛素糖尿病患者血糖达标的困惑与出路35/44国际指南不推荐预混胰岛素国际指南不推荐预混胰岛素ADA&EASD共识：共识：推荐治疗流程中无预混胰岛素出现；推荐治疗流程中无预混胰岛素出现；明确提议在胰岛素剂量调整期不使用预混胰岛素。明确提议在胰岛素剂量调整期不使用预混胰岛素。加拿大糖尿病治疗指南加拿大糖尿病治疗指南 预混胰岛素被禁用于预混胰岛素被禁用于1型糖尿病患者。型糖尿病患者。Why?糖尿病患者血糖达标的困惑与出路36/44l预混胰岛素：预混胰岛素：制剂中胰岛素百分比固定制剂中胰岛素百分比固定,无法做到胰岛素剂量个体化。无法做到胰岛素剂量个体化。早晚注射，无法处理午餐后高血糖问题早晚注射，无法处理午餐后高血糖问题 易发生午餐前、睡前低血糖易发生午餐前、睡前低血糖7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00 糖尿病患者血糖达标的困惑与出路37/44受试者受试者(n=364)(n=364)随机接收随机接收:天天一次甘精胰岛素天天一次甘精胰岛素+格列美脲格列美脲+二甲双胍二甲双胍治疗期治疗期Week 0 Week 24Week 0 Week 24磺脲类二甲双胍磺脲类二甲双胍FBG FBG 6.7mmol/L6.7mmol/L HbAHbA1c1c 7.5%-10.5%7.5%-10.5%预混胰岛素预混胰岛素 70/30 bid 70/30 bid甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs+OADs与天天与天天2 2次预混胰岛素相比次预混胰岛素相比甘精胰岛素组血糖控制目标：甘精胰岛素组血糖控制目标：FBG FBG 100 mg/dL(100 mg/dL(5.6 mmol/L)5.6 mmol/L)预混胰岛素组血糖控制目标预混胰岛素组血糖控制目标：FBG FBG 100 mg/dL 100 mg/dL 且且 餐前餐前 BG BG 100 mg/dL 100 mg/dL Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.;28(2):254-9 LAPTOPLAPTOP研究：研究：2424周，随机，多中心，开放，平行组研究周，随机，多中心，开放，平行组研究糖尿病患者血糖达标的困惑与出路38/44甘精胰岛素更加好地降低甘精胰岛素更加好地降低FBG FBG 甘精胰岛素组与预混胰岛素组甘精胰岛素组与预混胰岛素组24周治疗后空腹血糖比较周治疗后空腹血糖比较 LAPTOPLAPTOP研究研究Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.;28(2):254-9 45678910甘精胰岛素甘精胰岛素空腹血糖空腹血糖(mmol/L)7.46.4P0.0001预混胰岛素组预混胰岛素组糖尿病患者血糖达标的困惑与出路39/44甘精胰岛素甘精胰岛素HbA1cHbA1c降得更低降得更低LAPTOPLAPTOP研究研究Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.;28(2):254-9-3-2.5-2-1.5-1-0.50预混预混胰岛素胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素HbA1c下降下降(%)-1.3-1.64P0.0005糖尿病患者血糖达标的困惑与出路40/44甘精胰岛素达标（甘精胰岛素达标（HbA1c7%HbA1c7%）率更高）率更高LAPTOPLAPTOP研究研究Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.;28(2):254-9 0102030405060甘精胰岛素甘精胰岛素HbA1c7 达标率达标率(%)29%45%P0.0001预混胰岛素组预混胰岛素组糖尿病患者血糖达标的困惑与出路41/44甘精胰岛素低血糖事件更少甘精胰岛素低血糖事件更少LAPTOPLAPTOP研究研究Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.;28(2):254-9 02550甘精胰岛素甘精胰岛素低血糖事件低血糖事件(pt/yr)4530P=0.0001预混胰岛素组预混胰岛素组糖尿病患者血糖达标的困惑与出路42/44长秀霖长秀霖血糖安全达标最正确选择血糖安全达标最正确选择l长长秀秀霖霖（甘甘精精胰胰岛岛素素）连连续续24h，平平稳稳无无峰峰，是是理理想想基基础础胰胰岛岛素；素；l长长秀秀霖霖（甘甘精精胰胰岛岛素素）每每日日一一次次皮皮下下注注射射，对对于于稳稳定定全全天天血血糖糖和降低低血糖风险优于地特、和降低低血糖风险优于地特、NPH、预混；、预混；l长秀霖（甘精胰岛素）是血糖安全达标最正确选择。长秀霖（甘精胰岛素）是血糖安全达标最正确选择。糖尿病患者血糖达标的困惑与出路43/44谢 谢！糖尿病患者血糖达标的困惑与出路44/44