急性呼吸窘迫综合专家讲座.pptx

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合第1页概念概念急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指肺内、外严重疾病造成以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理改变，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期经典表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50以上。急性呼吸窘迫综合第2页病因病因1.休克各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，尤其是革兰阴性杆菌败血症所致感染性休克。2.创伤多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等3.感染肺或全身性细菌、病毒、真菌原虫等严重感染。4.吸入有毒气体如高浓度氧、氯、二氧化氮光气、烟雾等。5.误吸胃液。6.药品过量巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致ADRS在我国已经有报道，值得注意7.代谢紊乱肝功效衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎等8.血液系统疾病大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。9.其它先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。急性呼吸窘迫综合第3页临床表现临床表现当肺刚受损数小时内，患者可无呼吸系统症状。随即呼吸频率加紧，气促逐步加重，肺部体征无异常发觉，或可听到吸气时细小湿啰音。X线胸片显示清楚肺野，或仅有肺纹理增多含糊，提醒血管周围液体聚集。动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。伴随病情进展，患者呼吸窘迫，感胸部紧束，吸气费劲、紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安，两肺广泛间质浸润，可伴奇静脉扩张，胸膜反应或有少许积液。因为显著低氧血症引发过分通气，PaCO2降低，出现呼吸性碱中毒。急性呼吸窘迫综合第4页ARDS诊疗标准中华医学会呼吸病学分会1999年制订诊疗标准以下：1、有急性肺损伤（急性肺损伤（ALI）/ARDS高危原因。2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3、低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)300;ARDS时氧合指数（PaO2/FiO2）200;4、胸部X线检验显示两肺浸润阴影。5、PAWP18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿同时符合以上5项条件者，能够诊疗ALI或ARDS.急性呼吸窘迫综合第5页急性心源性肺水肿主要表现是:常突然发作、高度气急、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端发钳、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。体征包含双肺广泛水泡音和/或哮鸣音,心率增快,心尖区奔马律及收缩期杂音,心界向左扩大,可有心律失常和交替脉,不一样心脏病还有对应体征和症状。急性呼吸窘迫综合第6页治疗办法治疗办法呼吸支持治疗呼吸支持治疗维持适宜血容量维持适宜血容量肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用纠正酸碱和电解质紊乱纠正酸碱和电解质紊乱营养支持营养支持急性呼吸窘迫综合第7页呼吸支持治疗呼吸支持治疗1.氧疗纠正缺氧刻不容缓，可采取经面罩连续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要藉助机械通气吸入氧气。普通认为FiO20.6，PaO2仍8kPa(60mmHg)，SaO290%时，应对患者采取咱气末正压通气PEEP为主综合治疗。2.机械通气急性呼吸窘迫综合第8页维持适宜血容量维持适宜血容量创伤出血过多，必须输血。输血切忌过量，滴速不宜过快，最好输入新鲜血。库存1周以上血液含微型颗粒，可引发微栓塞，损害肺毛细血管内皮细胞，必须加用微过滤器。急性呼吸窘迫综合第9页肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用当前认为对刺激性气体吸入、外伤骨折所致脂肪栓塞等非感染性引发ARDS，早期能够应用激素。它有保护毛细血管内皮细胞、预防白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；保护肺型细胞分泌表面活性物质；具抗炎和促使肺间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。ARDS伴有败血下或严重呼吸道感染忌用激素。急性呼吸窘迫综合第10页纠正酸碱和电解质紊乱纠正酸碱和电解质紊乱营养支持营养支持 ARDS患者处于高代谢状态，应及时补补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力营养支持，鼻饲或静脉补充营养急性呼吸窘迫综合第11页并发症并发症急性呼吸窘迫综合征患者病后很快，数天或数周后病情未得缓解时，可因为氧供不足引发出现其它器官并发症。缺氧时间过长可引发严重并发症如肾功效衰竭，如未获及时治疗，可因严重缺氧而死亡。因为急性呼吸窘迫综合征患者防御肺部感染能力低下，在其患病过程中经常出现细菌性肺炎。急性呼吸窘迫综合第12页常见护理问题低效型呼吸型态；气体交换受损；心输血量降低；潜在并发症-气压伤；有皮肤完整性受损危险；有口腔粘膜改变危险；潜在并发症-水、电解质平衡紊乱；焦虑。急性呼吸窘迫综合第13页护理办法(一)观察病情演变(二)建立通畅气道，改进通气功效(三)控制感染、纠正酸碱和电解质失衡(四)呼吸机使用护理(五)药品治疗过程中监测护理(六)心理护理急性呼吸窘迫综合第14页(一)观察病情演变1.严密观察呼吸频率、节律、深度。平静平卧时呼吸频率大于28次/分，且有显著缺氧表现，血氧饱和度小于90%，经常规给氧方法不能缓解。2.监测生命体征，尤其是心律、血压、体温改变。3.观察缺氧情况，动态观察血气分析，监测血氧饱和度、动脉血氧分压及发绀程度。急性呼吸窘迫综合第15页(二)建立通畅气道，改进通气功效1.湿化痰液、适当补液、去除气道分泌对咳嗽无力者定时翻身拍背，对痰液黏稠者给予雾化吸入，对无力咳嗽或昏迷者可用导管吸痰。2.必要时建立人工气道，能够选择插入口咽导管、建立口咽气道、气管插管或气管切开。急性呼吸窘迫综合第16页(三)控制感染、纠正酸碱和电解质失衡依据血、痰、分泌物培养，血气、生化检验选择药品进行治疗。注意科学合理使用抗生素，严格各项操作，降低院内感染发生。急性呼吸窘迫综合第17页(四)呼吸机使用护理1.呼吸机主要功效是维持有效通气量，在使用中护士应严密监视呼吸机工作状态，各部件衔接情况，监听运转声音，并依据患者病情改变，及时判断和排除故障。2.要亲密注意患者自主呼吸频率、节律与呼吸机是否同时；观察实际吸入气量，有效潮气量，同时观察漏气量、吸气压力水平、压力上升时间等指标。3.如患者平静，表明自主呼吸与机械同时；如出现烦躁，则自主呼吸与呼吸机不一样时，或是因为通气量不足或痰堵，应及时去除痰液或调整通气量。总之，护士除了必须具备扎实基础护理技术和丰富临床经验，还需要熟练掌握各型呼吸机治疗参数及调整，变被动护理为主动全程护理。急性呼吸窘迫综合第18页(五)药品治疗过程中监测护理1.输液管理准确统计出入量(ARDS时肺间质与肺泡水肿，液体潴留增加)准确统计每小时出入液体量，以预防液体大进大出，加重肺水肿早期输液应以晶体为主，在毛细血管内皮损伤逐步恢复后，可适当用胶体液，以提升血浆胶体渗透压，促进间质及肺泡内液体回吸收。2.糖皮质激素应用观察早期大量应用地塞米松可保护肺毛细血内皮细胞，降低毛细血管渗出减轻炎症反应，缓解支气管痉挛，但严重创伤后患者易并发消道大出血，而使用糖皮质激素后更轻易造成上消化道大出血，护士应严密观察胃液，大便颜色、性状、量，并做常规检验。3.应用血管活性药品观察ARDS时适当使用血管扩张剂，可减轻心脏前后负荷，同时也可扩张肺血管，解除肺小血管痉挛，改进肺循环。在应用血管扩张剂时，应严密监测血流动力学状态改变，为及时调整其用量提供准确依据；最好有输液泵经中心静脉通道输注血管扩张剂，以预防药品对小血管刺激。急性呼吸窘迫综合第19页(六)心理护理因为患者健康情况发生改变，不适应环境。患者易出现担心不安、忧郁、悲痛、易激动，治疗不合作。1.同情、了解病人感受，和病人一起分析其焦虑产生原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。2.主动向病人介绍环境，解释机械通气、监测及呼吸机报警系统，消除病人陌生和担心感。3.当护理病人时保持冷静和耐心，表现出自信和镇静。耐心向病人解释病情，对病人提出问题要给予明确、有效和主动信息，消除心理担心和顾虑。4.假如病人因为呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。5.限制病人与其它含有焦虑情绪病人及亲友接触。6.加强巡视，了解病人需要，帮助病人处理问题。7.保持环境平静，确保病人休息。帮助并指导病人及家眷应用松弛疗法、按摩等。急性呼吸窘迫综合第20页