支气管镜检及治疗的麻醉专家讲座.pptx

支气管镜检及治疗麻醉支气管镜检及治疗的麻醉第1页n（一）（一）18971897年，年，Gustav KillianGustav Killian创造了硬创造了硬支气管镜。支气管镜。支气管镜检及治疗的麻醉第2页n19661966年，年，Shigeto IkedaShigeto Ikeda创造了软支气管镜。创造了软支气管镜。n主要有两种：纤维支气管镜和电子支气管镜。主要有两种：纤维支气管镜和电子支气管镜。支气管镜检及治疗的麻醉第3页n经由口腔、鼻腔放入经由口腔、鼻腔放入或由气管切开口放入或由气管切开口放入气道。气道。n适合用于做肺叶、段适合用于做肺叶、段及亚段支气管病变观及亚段支气管病变观察，活检采样，细菌察，活检采样，细菌学、细胞学检验。能学、细胞学检验。能开展各种体内外科手开展各种体内外科手术术。支气管镜检及治疗的麻醉第4页禁忌症禁忌症n严重心肺功效障碍严重心肺功效障碍n严重心律失常严重心律失常n新近发生心梗新近发生心梗n全身情况极度衰竭全身情况极度衰竭n严重上腔静脉阻塞综严重上腔静脉阻塞综合征合征n疑有主动脉瘤疑有主动脉瘤n活动性大咯血活动性大咯血n不能纠正出血倾向不能纠正出血倾向n气管重度狭窄气管重度狭窄n尿毒症或严重肺动脉尿毒症或严重肺动脉高压患者，行活检时高压患者，行活检时可能发生严重出血可能发生严重出血支气管镜检及治疗的麻醉第5页并发症并发症n气道破裂气道破裂n高碳酸血症高碳酸血症n低氧血症低氧血症n气道烧伤气道烧伤n大出血大出血n气胸气胸n声带损伤声带损伤n肺部气压伤肺部气压伤n二氧化碳或氩气栓二氧化碳或氩气栓塞塞支气管镜检及治疗的麻醉第6页支气管镜下检验诊疗支气管镜下检验诊疗n常规支气管镜检验常规支气管镜检验n支气管刷检支气管刷检n支气管冲洗支气管冲洗支气管镜检及治疗的麻醉第7页n惯用于肺泡蛋白沉积惯用于肺泡蛋白沉积症诊疗和治疗症诊疗和治疗n双腔支气管插管双腔支气管插管n每次每次20-40ml20-40ml等渗生理等渗生理盐水灌洗盐水灌洗 n通常先灌洗一侧肺，通常先灌洗一侧肺，数天后再行对侧肺数天后再行对侧肺灌灌洗洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管镜检及治疗的麻醉第8页支气管内活检支气管内活检n少许组织少许组织活检钳活检钳n大块组织大块组织支气管镜下吸引取出支气管镜下吸引取出n出血及气胸风险大出血及气胸风险大肿瘤组织血供增肿瘤组织血供增加、靠近支气管动脉分支；诊疗弥漫性肺加、靠近支气管动脉分支；诊疗弥漫性肺疾病取材常选取靠近胸膜面肺组织疾病取材常选取靠近胸膜面肺组织支气管镜检及治疗的麻醉第9页超声内镜引导下经支气管针吸活检（超声内镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-EBUS-TBNATBNA）EBUS-TBNAEBUS-TBNA下肺癌纵膈分级：下肺癌纵膈分级：n尤其适合用于纵膈镜不能检验淋巴结转移。尤其适合用于纵膈镜不能检验淋巴结转移。检验耗时长。检验耗时长。支气管镜检及治疗的麻醉第10页电磁导航支气管镜（电磁导航支气管镜（ENBENB）n是一项可引导支气管镜到外周支气管指定是一项可引导支气管镜到外周支气管指定部位方法，依据气道和目标部位部位方法，依据气道和目标部位CTCT影像所重影像所重建三维建三维“地图地图”进行实时导航。进行实时导航。n可用于肺外周病灶诊疗，有利于肺部孤立可用于肺外周病灶诊疗，有利于肺部孤立结节诊疗和处理。结节诊疗和处理。支气管镜检及治疗的麻醉第11页检验步骤检验步骤：CTCT扫描扫描电脑处理、三维成像电脑处理、三维成像制订计划制订计划导航支气管镜检验及导航支气管镜检验及 活检活检支气管镜检及治疗的麻醉第12页治疗性操作治疗性操作气管支气管球囊扩张气管支气管球囊扩张n治疗气管支气管狭窄治疗气管支气管狭窄n气管狭窄常见病因：长久气管内插管、气管狭窄常见病因：长久气管内插管、管损伤、颈部外伤、吸入性损伤、喉部管损伤、颈部外伤、吸入性损伤、喉部手术等手术等n下气道狭窄常见病因：肺移植下气道狭窄常见病因：肺移植支气管镜检及治疗的麻醉第13页支气管镜检及治疗的麻醉第14页 球囊扩张球囊扩张30-120s30-120sn屡次重复屡次重复球囊扩张时通气停顿，可能造成低氧合球囊扩张时通气停顿，可能造成低氧合n并发症：出血、穿孔、气管壁损伤（造并发症：出血、穿孔、气管壁损伤（造成纵隔气肿）、气胸、纵膈炎、胸痛、成纵隔气肿）、气胸、纵膈炎、胸痛、气管痉挛、肺不张等气管痉挛、肺不张等支气管镜检及治疗的麻醉第15页气管支气管支架置入气管支气管支架置入n用于治疗气管用于治疗气管-支气管狭窄、气道受压、支气管狭窄、气道受压、气道破裂气道破裂n包含可压缩式金属内支架、硅胶管包含可压缩式金属内支架、硅胶管支气管镜检及治疗的麻醉第16页n气道激光治疗气道激光治疗n气道内电烙术气道内电烙术n气道内冷冻治疗气道内冷冻治疗n治疗气道瘘管治疗气道瘘管n气道异物取出气道异物取出n肺移植后气道裂肺移植后气道裂口修复口修复n气道炎症性疾病气道炎症性疾病治疗治疗支气管镜检及治疗的麻醉第17页支纤镜下肺减容术支纤镜下肺减容术 (BLVR)(BLVR)n治疗肺气肿治疗肺气肿支纤镜下活瓣植入支纤镜下活瓣植入n治疗肺气肿、支气治疗肺气肿、支气管胸膜瘘管胸膜瘘支气管镜检及治疗的麻醉第18页胸膜染色标识胸膜染色标识n指示肺癌患者手术部位指示肺癌患者手术部位基准标识植入基准标识植入 非手术肺癌患者立体定位放疗定位非手术肺癌患者立体定位放疗定位支气管镜下高剂量率近距离治疗支气管镜下高剂量率近距离治疗n阻塞性肺癌患者腔内放射治疗阻塞性肺癌患者腔内放射治疗支气管镜检及治疗的麻醉第19页支气管热成形术支气管热成形术削减增生肥厚平削减增生肥厚平滑肌细胞、降低气滑肌细胞、降低气道高反应性道高反应性治疗难治性大剂量治疗难治性大剂量激素依赖性哮喘激素依赖性哮喘支气管镜检及治疗的麻醉第20页支气管镜麻醉特点支气管镜麻醉特点n依据患者健康情况、病变大小、手术时间、耐受依据患者健康情况、病变大小、手术时间、耐受性和手术安全性，支气管镜检验或治疗可在表面性和手术安全性，支气管镜检验或治疗可在表面麻醉、清醒镇静、监护麻醉管理（麻醉、清醒镇静、监护麻醉管理（MACMAC）和全身麻）和全身麻醉呼吸控制下进行。醉呼吸控制下进行。n进行支气管镜检验或治疗患者通常含有麻醉高危进行支气管镜检验或治疗患者通常含有麻醉高危原因原因n麻醉医生不但需要处理患者肺部疾病，还需要关麻醉医生不但需要处理患者肺部疾病，还需要关注患者合并多器官系统异常，如肥胖、糖尿病、注患者合并多器官系统异常，如肥胖、糖尿病、冠心病、肺心病等。冠心病、肺心病等。支气管镜检及治疗的麻醉第21页支气管镜麻醉特点支气管镜麻醉特点n支气管镜需经过患者气道，而直接影响麻醉医支气管镜需经过患者气道，而直接影响麻醉医生对患者气道管理。生对患者气道管理。n支气管镜对声门和气管不良刺激支气管镜对声门和气管不良刺激n麻醉医生与术者需要充分交流，以评定风险、麻醉医生与术者需要充分交流，以评定风险、决定麻醉方式、处理术中突发情况决定麻醉方式、处理术中突发情况n术中病情改变大，麻醉医生经常难以实时填写术中病情改变大，麻醉医生经常难以实时填写麻醉统计麻醉统计支气管镜检及治疗的麻醉第22页对麻醉医生要求对麻醉医生要求n确保患者呼吸循环平稳，抑制支气管镜确保患者呼吸循环平稳，抑制支气管镜对声门和气道不良刺激。对声门和气道不良刺激。n麻醉医生要熟悉各项操作流程、所需麻麻醉医生要熟悉各项操作流程、所需麻醉技能和各种气道管理技术。醉技能和各种气道管理技术。支气管镜检及治疗的麻醉第23页术前评定术前评定n确定术式及范围。确定术式及范围。n回顾常见相关疾病及伴发疾病：如大量吸烟、冠回顾常见相关疾病及伴发疾病：如大量吸烟、冠心病、慢性阻塞性心病、慢性阻塞性/限制性肺疾病、长久酗酒、限制性肺疾病、长久酗酒、营养不良、吸入性肺炎等。营养不良、吸入性肺炎等。n评定气道，回顾与疾病相关气道症状，如：声嘶、评定气道，回顾与疾病相关气道症状，如：声嘶、喘鸣、喘鸣、使用呼吸辅助肌、吞咽困难、端坐呼吸使用呼吸辅助肌、吞咽困难、端坐呼吸等。等。支气管镜检及治疗的麻醉第24页术前评定术前评定n术前检验：术前检验：ECGECG、胸片、血气分析等、胸片、血气分析等n病变大小、位置、侵犯范围、与主要结构关病变大小、位置、侵犯范围、与主要结构关系系n必要时颈部和胸部必要时颈部和胸部CTCT排除异常气道和纵膈肿排除异常气道和纵膈肿块块n化疗方案、疗程以及其对主要器官影响化疗方案、疗程以及其对主要器官影响支气管镜检及治疗的麻醉第25页术前准备术前准备n戒烟戒烟n禁食禁饮禁食禁饮n控制呼吸道感染控制呼吸道感染支气管镜检及治疗的麻醉第26页术前用药术前用药n通常不使用镇静和抗焦虑药品（异常焦虑患者通常不使用镇静和抗焦虑药品（异常焦虑患者除外）：患者呼吸贮备差、术前用药可能造成除外）：患者呼吸贮备差、术前用药可能造成呼吸抑制呼吸抑制n术前用药前必须给氧术前用药前必须给氧n降低术前用药剂量，滴定给药降低术前用药剂量，滴定给药n术前用药后加强监测、防止患者独处术前用药后加强监测、防止患者独处n现已不推荐常规使用阿托品现已不推荐常规使用阿托品支气管镜检及治疗的麻醉第27页麻醉方法选择麻醉方法选择n简单和常规支气管镜检验以及部分简单支简单和常规支气管镜检验以及部分简单支气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇静下气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇静下完成。完成。n而复杂病例、肺功效受损患者以及当患者而复杂病例、肺功效受损患者以及当患者不能耐受常规镇静呼吸抑制作用时，通常不能耐受常规镇静呼吸抑制作用时，通常需要通气支持，需在深度镇静、监护麻醉需要通气支持，需在深度镇静、监护麻醉管理或全身麻醉下完成管理或全身麻醉下完成支气管镜检及治疗的麻醉第28页n标准：呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不标准：呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应好、清醒快。良反应好、清醒快。n全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可连续给药、全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可连续给药、防止手术间污染及手术人员吸入麻醉药品。防止手术间污染及手术人员吸入麻醉药品。nTCITCI应用：丙泊酚应用：丙泊酚+阿片类药品等阿片类药品等n推荐使用推荐使用BISBIS等方法监测麻醉深度等方法监测麻醉深度支气管镜检及治疗的麻醉第29页无痛支气管镜检验无痛支气管镜检验(湘雅医院）湘雅医院）中深度镇静中深度镇静 midazolam +Fentanyl/sufentanil +(0.05-0.15mg/kg)(50-100ug)(5-10ug）表麻（表麻（2%利多）利多）内镜面罩内镜面罩 必要时必要时 全麻全麻+表麻表麻 Propofol+remifentanil （肌松药）（肌松药）喉罩喉罩支气管镜检及治疗的麻醉第30页肌松药使用肌松药使用n帮助声门上气道和气管内导管置入帮助声门上气道和气管内导管置入n改进肺顺应性改进肺顺应性n保持患者无体动（尤其是在一些损伤风险较大操保持患者无体动（尤其是在一些损伤风险较大操作，如激光治疗、淋巴结活检等）作，如激光治疗、淋巴结活检等）n降低使用声门上气道患者在支纤镜进出气管时声降低使用声门上气道患者在支纤镜进出气管时声带损伤带损伤 支气管镜检及治疗的麻醉第31页皮质激素使用皮质激素使用n存有争议存有争议n能够减轻气道及声带水肿能够减轻气道及声带水肿尤尤其在长时间、创伤重操作后。其在长时间、创伤重操作后。n减轻恶心呕吐减轻恶心呕吐支气管镜检及治疗的麻醉第32页预防呕吐误吸n大部分患者没有行气管插管，误吸风险较大大部分患者没有行气管插管，误吸风险较大n部分患者肺功效贮备差，误吸后果严重部分患者肺功效贮备差，误吸后果严重n防止使用吸入麻醉药防止使用吸入麻醉药n止呕药应用止呕药应用支气管镜检及治疗的麻醉第33页FiOFiO2 2管理管理n通常使用纯氧吸入，尤其是阻断通气操作通常使用纯氧吸入，尤其是阻断通气操作（如球囊扩张）、更换气道、拔管、取出（如球囊扩张）、更换气道、拔管、取出支架前支架前n在气道激光治疗、气道内电烙术等有气道在气道激光治疗、气道内电烙术等有气道内起火风险操作，使用内起火风险操作，使用40%40%以下氧浓度吸入。以下氧浓度吸入。支气管镜检及治疗的麻醉第34页气道管理气道管理n自然气道自然气道n口咽、鼻咽通气道、口咽、鼻咽通气道、内镜面罩内镜面罩适合用于清醒镇静下行适合用于清醒镇静下行短短时简单镜检及操作时简单镜检及操作支气管镜检及治疗的麻醉第35页支气管镜检及治疗的麻醉第36页支气管镜检及治疗的麻醉第37页支气管镜检及治疗的麻醉第38页气管内导管（气管内导管（ETTETT）n适合用于严重胃食管返流、食管裂孔疝、食道适合用于严重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手术术后胃上提、需要置入食道手术术后胃上提、需要置入食道EBUSEBUS探头行经探头行经食道活检患者。食道活检患者。nETTETT对需长时间操作，支纤镜重复进出气道患对需长时间操作，支纤镜重复进出气道患者，含有声带保护作用。者，含有声带保护作用。n对带有气管支架患者，对带有气管支架患者，ETTETT可能造成支架移位可能造成支架移位或变形，插管需尤其小心或变形，插管需尤其小心支气管镜检及治疗的麻醉第39页nID7.5ID7.5导管导管可经过可经过5.9mm5.9mm直径检验镜直径检验镜nID8.0ID8.0导管导管可经过可经过6.7mm6.7mm直径治疗镜直径治疗镜n复杂操作，最常使用复杂操作，最常使用ID8.5ID8.5及及9.09.0导管导管支气管镜检及治疗的麻醉第40页n使用转换器以降低气使用转换器以降低气体泄漏体泄漏n插管后剪短气管导管插管后剪短气管导管以利于支纤镜操作以利于支纤镜操作（如出血风险大，提（如出血风险大，提议保留气管导管长度议保留气管导管长度以利于支气管插管肺以利于支气管插管肺隔离）隔离）支气管镜检及治疗的麻醉第41页声门上气道（喉罩）声门上气道（喉罩）对声门下病变对声门下病变 患者优先使用患者优先使用n不能预防误吸不能预防误吸支气管镜检及治疗的麻醉第42页支气管镜检及治疗的麻醉第43页n与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利。围更广，操作更便利。支气管镜检及治疗的麻醉第44页支气管镜检及治疗的麻醉第45页支气管镜检及治疗的麻醉第46页支气管镜检及治疗的麻醉第47页气道转换气道转换n气道转换在支纤气道转换在支纤镜检验和治疗中镜检验和治疗中很常见很常见操作需要操作需要困难插管患者困难插管患者气道交换导管气道交换导管支气管镜检及治疗的麻醉第48页术后管理术后管理n简单镜检患者清醒后可在家眷陪同后离开简单镜检患者清醒后可在家眷陪同后离开医院医院n病情复杂患者，或患者出现术后并发症，病情复杂患者，或患者出现术后并发症，需要留院观察，甚至入需要留院观察，甚至入ICUICU深入监护治疗。深入监护治疗。支气管镜检及治疗的麻醉第49页支气管镜检及治疗的麻醉第50页支气管镜检及治疗的麻醉第51页