激素补充治疗HRT规范随访路径专家讲座.pptx

激素补充治疗激素补充治疗HRT规范随访路径规范随访路径东南大学从属中大医院东南大学从属中大医院任慕兰任慕兰 南京南京1激素补充治疗HRT规范随访路径第1页 取得取得HRTHRT最大益处，将风险降至最低最大益处，将风险降至最低l l规范纳入、规范随访、规范纳入、规范随访、规范纳入、规范随访、规范纳入、规范随访、及时跟踪及时跟踪及时跟踪及时跟踪l l绝经早期开启绝经早期开启绝经早期开启绝经早期开启HRTHRTHRTHRT窗口学说窗口学说窗口学说窗口学说l l低剂量低剂量低剂量低剂量HRTHRTHRTHRTl l局部用药局部用药局部用药局部用药l l个体化用药个体化用药个体化用药个体化用药2激素补充治疗HRT规范随访路径第2页HRTHRT绝经期随访管理路径绝经期随访管理路径3激素补充治疗HRT规范随访路径第3页健康指导健康指导HRT治疗治疗处处 理理判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况接接 诊诊病史采集病史采集处理前基本检验处理前基本检验绝经状态判断绝经状态判断随诊随诊 用药用药1月月用药用药3月月用药六个月用药六个月用药用药1年及以后每年一次年及以后每年一次4激素补充治疗HRT规范随访路径第4页接接 诊诊病史采集病史采集 年纪年纪月经情况月经情况孕产史孕产史绝经期绝经期相关相关症状症状K评分评分(可选可选)既往史既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史家族史过敏史过敏史处理前基本检验处理前基本检验 身高体重腰围臀围血压乳腺查体妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶X线片血FSH、E2(可选）血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功效肾功效宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格检验体格检验辅助检验辅助检验绝经状态判断绝经状态判断 年纪年纪40岁岁年纪年纪40岁岁按照闭按照闭经诊疗经诊疗程序程序绝经过渡绝经过渡期期从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经绝经后期绝经后期末次月经后时期孕激素有撤退性出血孕激素无撤退性出血5激素补充治疗HRT规范随访路径第5页开始开始HRTHRT前准备前准备pp病史问询十分主要病史问询十分主要病史问询十分主要病史问询十分主要pp绝经状态判断绝经状态判断绝经状态判断绝经状态判断n n4040岁之前岁之前岁之前岁之前1.1.按照闭经诊疗程序进行按照闭经诊疗程序进行按照闭经诊疗程序进行按照闭经诊疗程序进行2.2.勉励进行勉励进行勉励进行勉励进行HRTHRT3.3.适应证为闭经适应证为闭经适应证为闭经适应证为闭经4.4.以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期n n大于大于大于大于4040岁标准上也应进行孕激素撤退试验，岁标准上也应进行孕激素撤退试验，岁标准上也应进行孕激素撤退试验，岁标准上也应进行孕激素撤退试验，5050岁以上岁以上岁以上岁以上停顿月经一年者可不进行孕激素试验停顿月经一年者可不进行孕激素试验停顿月经一年者可不进行孕激素试验停顿月经一年者可不进行孕激素试验pp处理前基本检验临床价值处理前基本检验临床价值处理前基本检验临床价值处理前基本检验临床价值n n基本目标是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况基本目标是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况基本目标是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况基本目标是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况n n药品选择：血压和血脂等状态药品选择：血压和血脂等状态药品选择：血压和血脂等状态药品选择：血压和血脂等状态6激素补充治疗HRT规范随访路径第6页判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况年纪60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接收，按照临床结果及病人意愿选择不一样HRT方案年纪0岁：标准上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状：月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗等泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、重复发作阴道炎、重复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急有骨质疏松症危险原因(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史还未控制糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功效障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)有适应证无禁忌证有禁忌证无适应证有慎用情况者HRT治疗与健康指导非HRT治疗与健康指导与相关科室协商选择对应治疗方案处理处理(一一)7激素补充治疗HRT规范随访路径第7页适应证适应证-该不该用该不该用 ppHRTHRTHRTHRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱、是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱、是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱、是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱、月经紊乱和睡眠障碍等）首选和最主要治疗方法月经紊乱和睡眠障碍等）首选和最主要治疗方法月经紊乱和睡眠障碍等）首选和最主要治疗方法月经紊乱和睡眠障碍等）首选和最主要治疗方法pp泌尿生殖道萎缩相关问题泌尿生殖道萎缩相关问题泌尿生殖道萎缩相关问题泌尿生殖道萎缩相关问题pp预防绝经后骨质疏松有效方法之一，包含骨质疏松症预防绝经后骨质疏松有效方法之一，包含骨质疏松症预防绝经后骨质疏松有效方法之一，包含骨质疏松症预防绝经后骨质疏松有效方法之一，包含骨质疏松症危险原因（含低骨量）及绝经后骨质疏松症危险原因（含低骨量）及绝经后骨质疏松症危险原因（含低骨量）及绝经后骨质疏松症危险原因（含低骨量）及绝经后骨质疏松症8激素补充治疗HRT规范随访路径第8页禁忌证禁忌证-能不能用能不能用pp已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠pp原因不明阴道出血原因不明阴道出血原因不明阴道出血原因不明阴道出血pp已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有乳腺癌；pp已知或怀疑患有与性激素相关恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关恶性肿瘤pp患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6 6 6 6个月内）个月内）个月内）个月内）pp严重肝肾功效障碍严重肝肾功效障碍严重肝肾功效障碍严重肝肾功效障碍pp血卟啉症、耳硬化症血卟啉症、耳硬化症血卟啉症、耳硬化症血卟啉症、耳硬化症pp脑膜瘤（禁用孕激素）脑膜瘤（禁用孕激素）脑膜瘤（禁用孕激素）脑膜瘤（禁用孕激素）9激素补充治疗HRT规范随访路径第9页HRTHRT慎用情况慎用情况oo子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤oo子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症oo子宫内膜增生史子宫内膜增生史子宫内膜增生史子宫内膜增生史oo还未控制糖尿病及严重高血压还未控制糖尿病及严重高血压还未控制糖尿病及严重高血压还未控制糖尿病及严重高血压oo有血栓形成倾向有血栓形成倾向有血栓形成倾向有血栓形成倾向oo胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症oo系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮oo乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病oo乳腺癌家族史乳腺癌家族史乳腺癌家族史乳腺癌家族史当前不是禁忌症，但证据不足，当前不是禁忌症，但证据不足，未来可能转化为非禁忌证或禁忌证未来可能转化为非禁忌证或禁忌证10激素补充治疗HRT规范随访路径第10页子宫肌瘤患者子宫肌瘤患者HRTHRT策略策略pp绝经后绝经后绝经后绝经后EPTEPTEPTEPT对子宫肌瘤体积影响对子宫肌瘤体积影响对子宫肌瘤体积影响对子宫肌瘤体积影响不大不大不大不大pp口服路径给药可能比经皮路径给药更安全口服路径给药可能比经皮路径给药更安全口服路径给药可能比经皮路径给药更安全口服路径给药可能比经皮路径给药更安全pp肌瘤体积越小，肌瘤体积越小，肌瘤体积越小，肌瘤体积越小，生长生长生长生长风险越风险越风险越风险越小小小小pp肌瘤直径肌瘤直径肌瘤直径肌瘤直径3-5cm3-5cm3-5cm3-5cm，HRTHRTHRTHRT按常规使用按常规使用按常规使用按常规使用pp注意随访注意随访注意随访注意随访11激素补充治疗HRT规范随访路径第11页子宫内膜异位症患者子宫内膜异位症患者HRTHRT策略策略pp标准上不采取周期方案标准上不采取周期方案标准上不采取周期方案标准上不采取周期方案 pp尽可能采取尽可能采取尽可能采取尽可能采取连续联合方案连续联合方案连续联合方案连续联合方案ppEMsEMs切除子宫者提议：切除子宫者提议：切除子宫者提议：切除子宫者提议：在开始用药早期（在开始用药早期（在开始用药早期（在开始用药早期（2 2年左右）仍采取年左右）仍采取年左右）仍采取年左右）仍采取添加孕激素添加孕激素添加孕激素添加孕激素连续联连续联连续联连续联合方案进行合方案进行合方案进行合方案进行HRTHRT12激素补充治疗HRT规范随访路径第12页子宫内膜增生患者子宫内膜增生患者HRTHRT注意事项注意事项pp主要用于严重更年期症状、预防骨质疏松主要用于严重更年期症状、预防骨质疏松主要用于严重更年期症状、预防骨质疏松主要用于严重更年期症状、预防骨质疏松pp开始前开始前开始前开始前尤其要明确既往尤其要明确既往尤其要明确既往尤其要明确既往EHEHEHEH相关相关相关相关情况情况情况情况pp提议不经典增生者行子宫全切提议不经典增生者行子宫全切提议不经典增生者行子宫全切提议不经典增生者行子宫全切pp诊疗诊疗诊疗诊疗EHEHEHEH而而而而未治疗者，未治疗者，未治疗者，未治疗者，先治疗先治疗先治疗先治疗至至至至完全逆转完全逆转完全逆转完全逆转pp雌孕激素联合方案雌孕激素联合方案雌孕激素联合方案雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更加好对于保留子宫者安全性更加好对于保留子宫者安全性更加好对于保留子宫者安全性更加好ppEHEHEHEH行全子宫切除术行全子宫切除术行全子宫切除术行全子宫切除术者者者者是否联合孕激素无明确证据是否联合孕激素无明确证据是否联合孕激素无明确证据是否联合孕激素无明确证据pp均应亲密随访，慎重评价指征，均应亲密随访，慎重评价指征，均应亲密随访，慎重评价指征，均应亲密随访，慎重评价指征，必要时诊刮必要时诊刮必要时诊刮必要时诊刮送病理送病理送病理送病理13激素补充治疗HRT规范随访路径第13页糖尿病患者糖尿病患者HRTHRT注意事项注意事项ppHRTHRTHRTHRT有利于血糖控制有利于血糖控制有利于血糖控制有利于血糖控制，DMDMDMDM不是禁忌症不是禁忌症不是禁忌症不是禁忌症ppHRTHRTHRTHRT前前前前须须须须评价心血管疾病和子宫内膜评价心血管疾病和子宫内膜评价心血管疾病和子宫内膜评价心血管疾病和子宫内膜，注意，注意，注意，注意甘油三甘油三甘油三甘油三酯酯酯酯pp应与内分泌科亲密合作应与内分泌科亲密合作应与内分泌科亲密合作应与内分泌科亲密合作，主动治疗，主动治疗，主动治疗，主动治疗pp已切除子宫者宜采取单雌激素疗法已切除子宫者宜采取单雌激素疗法已切除子宫者宜采取单雌激素疗法已切除子宫者宜采取单雌激素疗法pp宜选取宜选取宜选取宜选取对代谢影响小孕激素对代谢影响小孕激素对代谢影响小孕激素对代谢影响小孕激素pp亲密监测血糖控制情况亲密监测血糖控制情况亲密监测血糖控制情况亲密监测血糖控制情况：控制不佳者，应慎重评价控制不佳者，应慎重评价控制不佳者，应慎重评价控制不佳者，应慎重评价依从性和家庭社会支持依从性和家庭社会支持依从性和家庭社会支持依从性和家庭社会支持14激素补充治疗HRT规范随访路径第14页HRT(HRT(雌二醇雌二醇+屈螺酮屈螺酮)改进胰岛素抵抗改进胰岛素抵抗ooHOMAHOMA指数（指数（指数（指数（homeostasis model assessment homeostasis model assessment）评定胰岛素抵抗水平）评定胰岛素抵抗水平）评定胰岛素抵抗水平）评定胰岛素抵抗水平ooHOMAHOMA指数指数指数指数=空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素 (mIU/ml)(mIU/ml)空腹血浆血空腹血浆血空腹血浆血空腹血浆血(mmol/l)/22.5(mmol/l)/22.5Diabetologia 1985;28:41219 Climacteric;14:1824抚慰剂Ca N=20 安今益 N=32抚慰剂Ca N=20 安今益 N=32腰围腰围CMHOMAHOMA指数指数77.62.078.21.777.81.275.21.0*1.740.21.770.21.740.11.500.1*血糖正常女性治疗后三个月，屈螺酮+雌二醇可降低腰围，改进胰岛素抵抗，*p0.0515激素补充治疗HRT规范随访路径第15页严重高血压患者严重高血压患者HRTHRT注意事项注意事项pp开始开始开始开始HRTHRTHRTHRT前前前前均均均均测量血压测量血压测量血压测量血压pp长久、严重高血压患者应警觉现有心血管病变长久、严重高血压患者应警觉现有心血管病变长久、严重高血压患者应警觉现有心血管病变长久、严重高血压患者应警觉现有心血管病变pp选取水钠潴留作用选取水钠潴留作用选取水钠潴留作用选取水钠潴留作用没有或较小没有或较小没有或较小没有或较小孕激素孕激素孕激素孕激素，如屈螺酮，如屈螺酮，如屈螺酮，如屈螺酮ppHRTHRTHRTHRT后每后每后每后每6 6 6 6个月复测血压个月复测血压个月复测血压个月复测血压；不稳定或难以控制者不稳定或难以控制者不稳定或难以控制者不稳定或难以控制者3 3 3 3个月个月个月个月复测、评定复测、评定复测、评定复测、评定ppHRTHRTHRTHRT期间血压升高应慎重监测和观察期间血压升高应慎重监测和观察期间血压升高应慎重监测和观察期间血压升高应慎重监测和观察pp必要时增加降压药剂量或更换种类必要时增加降压药剂量或更换种类必要时增加降压药剂量或更换种类必要时增加降压药剂量或更换种类pp中度以上与内科医生亲密合作，应用正规降压治疗中度以上与内科医生亲密合作，应用正规降压治疗中度以上与内科医生亲密合作，应用正规降压治疗中度以上与内科医生亲密合作，应用正规降压治疗16激素补充治疗HRT规范随访路径第16页血压水平定义和分类血压水平定义和分类分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)理想理想120180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090假如病人收缩压和舒张压分别属于不一样分类，则应归为较高那个类别。单纯收缩期高假如病人收缩压和舒张压分别属于不一样分类，则应归为较高那个类别。单纯收缩期高血压尽管舒张期高血压血压尽管舒张期高血压90，不过也可依据舒张压数值对应归为，不过也可依据舒张压数值对应归为13级。级。J Hyperten;21(6)17激素补充治疗HRT规范随访路径第17页安今益（屈螺酮安今益（屈螺酮+雌二醇）平稳血压雌二醇）平稳血压 Archer D et al.Menopause.;12:716-72718激素补充治疗HRT规范随访路径第18页绝经后女性血压降低带来益处绝经后女性血压降低带来益处 收收缩压 10-12 mmHg10-12 mmHg 舒舒张压 5-6 mmHg5-6 mmHg 中中 风 40%40%冠心病冠心病 25%25%Collins R.Lancet.1990;335:827MacMahon S.J Hypertens Suppl 1996,14:s39-s4619激素补充治疗HRT规范随访路径第19页胆囊疾病胆囊疾病者者HRT注意事项注意事项pp可可可可增加胆囊疾病发病率和手术风险增加胆囊疾病发病率和手术风险增加胆囊疾病发病率和手术风险增加胆囊疾病发病率和手术风险，须充分解释须充分解释须充分解释须充分解释ppHRTHRTHRTHRT前尤其前尤其前尤其前尤其注意胆囊疾病相关危险原因注意胆囊疾病相关危险原因注意胆囊疾病相关危险原因注意胆囊疾病相关危险原因，慎重评价慎重评价慎重评价慎重评价胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病及及及及手术手术手术手术相关相关相关相关风险风险风险风险pp经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素应用应用应用应用可能安全性较高可能安全性较高可能安全性较高可能安全性较高pp亲密观察，规律随访亲密观察，规律随访亲密观察，规律随访亲密观察，规律随访20激素补充治疗HRT规范随访路径第20页癫痫癫痫者者HRTHRT注意事项注意事项pp围绝经期癫痫妇女需要专科护理围绝经期癫痫妇女需要专科护理围绝经期癫痫妇女需要专科护理围绝经期癫痫妇女需要专科护理pp绝经、绝经、绝经、绝经、HRTHRTHRTHRT可能影响癫痫发作可能影响癫痫发作可能影响癫痫发作可能影响癫痫发作pp亲密观察，可能需调整抗癫痫药用量亲密观察，可能需调整抗癫痫药用量亲密观察，可能需调整抗癫痫药用量亲密观察，可能需调整抗癫痫药用量pp考虑补充钙和维生素考虑补充钙和维生素考虑补充钙和维生素考虑补充钙和维生素D D D Dpp知情同意，遵从患者意愿知情同意，遵从患者意愿知情同意，遵从患者意愿知情同意，遵从患者意愿pp可使用最低有效剂量可使用最低有效剂量可使用最低有效剂量可使用最低有效剂量HRTHRTHRTHRTpp也可酌情选取非雌激素疗法也可酌情选取非雌激素疗法也可酌情选取非雌激素疗法也可酌情选取非雌激素疗法21激素补充治疗HRT规范随访路径第21页哮喘哮喘者者HRTHRT注意事项注意事项pp围绝经期可能是围绝经期可能是围绝经期可能是围绝经期可能是哮喘哮喘哮喘哮喘发作相对危险期发作相对危险期发作相对危险期发作相对危险期pp在无吸烟、无超重、在无吸烟、无超重、在无吸烟、无超重、在无吸烟、无超重、既往有过敏性疾病史既往有过敏性疾病史既往有过敏性疾病史既往有过敏性疾病史围绝经期妇围绝经期妇围绝经期妇围绝经期妇女中，过敏反应和哮喘发病率可能增加女中，过敏反应和哮喘发病率可能增加女中，过敏反应和哮喘发病率可能增加女中，过敏反应和哮喘发病率可能增加pp使用使用使用使用连续联合连续联合连续联合连续联合方案方案方案方案或或或或经皮经皮经皮经皮可能安全性更高可能安全性更高可能安全性更高可能安全性更高pp亲密随访用药期间发作情况亲密随访用药期间发作情况亲密随访用药期间发作情况亲密随访用药期间发作情况22激素补充治疗HRT规范随访路径第22页高催乳素血症高催乳素血症者者HRT注意事项注意事项pp未发觉治疗剂量未发觉治疗剂量未发觉治疗剂量未发觉治疗剂量E E E E与泌乳素瘤与泌乳素瘤与泌乳素瘤与泌乳素瘤增加增加增加增加相关相关相关相关ppHRTHRTHRTHRT可使可使可使可使PRLPRLPRLPRL水平升高水平升高水平升高水平升高，在非肥胖者中更显著，在非肥胖者中更显著，在非肥胖者中更显著，在非肥胖者中更显著pp治疗前慎重评价心血管情况及相关危险原因治疗前慎重评价心血管情况及相关危险原因治疗前慎重评价心血管情况及相关危险原因治疗前慎重评价心血管情况及相关危险原因pp鉴于证据匮乏，提议在明确适应症、无禁忌症情况下鉴于证据匮乏，提议在明确适应症、无禁忌症情况下鉴于证据匮乏，提议在明确适应症、无禁忌症情况下鉴于证据匮乏，提议在明确适应症、无禁忌症情况下采取最低有效剂量进行采取最低有效剂量进行采取最低有效剂量进行采取最低有效剂量进行HRTHRTHRTHRTpp亲密随访，定时复查亲密随访，定时复查亲密随访，定时复查亲密随访，定时复查PRLPRLPRLPRL，必要时，必要时，必要时，必要时行行行行垂体影像学检验垂体影像学检验垂体影像学检验垂体影像学检验23激素补充治疗HRT规范随访路径第23页SLE者者HRT注意事项注意事项pp卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重pp与疾病严重、复发和活动不含有显著相关性与疾病严重、复发和活动不含有显著相关性与疾病严重、复发和活动不含有显著相关性与疾病严重、复发和活动不含有显著相关性ppHRTHRTHRTHRT前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分知情同意知情同意知情同意知情同意；评价现有心血管病变，亲密监测高危原因评价现有心血管病变，亲密监测高危原因评价现有心血管病变，亲密监测高危原因评价现有心血管病变，亲密监测高危原因pp不宜用于狼疮疾病活动不宜用于狼疮疾病活动不宜用于狼疮疾病活动不宜用于狼疮疾病活动、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史抗凝物浓度或有血栓栓塞病史抗凝物浓度或有血栓栓塞病史抗凝物浓度或有血栓栓塞病史SLESLESLESLE患者患者患者患者pp经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素血栓栓塞疾病风险更低血栓栓塞疾病风险更低血栓栓塞疾病风险更低血栓栓塞疾病风险更低24激素补充治疗HRT规范随访路径第24页处理处理(二二)HRT治疗治疗 健康指导健康指导 已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改进泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动提议保持正常体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者绝经过渡期绝经后单用孕激素雌孕激素周期不愿意不愿意有月经样定时出血妇女愿意愿意有月经样定时出血妇女雌孕激素周期雌孕激素连续联合月经紊乱绝经相关症状25激素补充治疗HRT规范随访路径第25页HRTHRT开启开启pp以以以以近期症状近期症状近期症状近期症状为说服患者为说服患者为说服患者为说服患者开始用药开始用药开始用药开始用药主要理由主要理由主要理由主要理由pp向患者通知低雌状态长久危害向患者通知低雌状态长久危害向患者通知低雌状态长久危害向患者通知低雌状态长久危害,解释解释解释解释坚持用药坚持用药坚持用药坚持用药主要性主要性主要性主要性pp向患者说明向患者说明向患者说明向患者说明周期周期周期周期和和和和连续联合连续联合连续联合连续联合没有医疗目标差异没有医疗目标差异没有医疗目标差异没有医疗目标差异pp预先说明周期方法可能有预先说明周期方法可能有预先说明周期方法可能有预先说明周期方法可能有突破出血突破出血突破出血突破出血，连续联合方法也可能，连续联合方法也可能，连续联合方法也可能，连续联合方法也可能有有有有非期望出血非期望出血非期望出血非期望出血，这种出血与内膜病变无关，这种出血与内膜病变无关，这种出血与内膜病变无关，这种出血与内膜病变无关pp预先说明可能出现预先说明可能出现预先说明可能出现预先说明可能出现乳腺胀痛乳腺胀痛乳腺胀痛乳腺胀痛，为雌激素作用正常反应，与，为雌激素作用正常反应，与，为雌激素作用正常反应，与，为雌激素作用正常反应，与乳腺良恶性疾病均无关乳腺良恶性疾病均无关乳腺良恶性疾病均无关乳腺良恶性疾病均无关pp发胖等并不存在，绝经本身带来肥胖发胖等并不存在，绝经本身带来肥胖发胖等并不存在，绝经本身带来肥胖发胖等并不存在，绝经本身带来肥胖26激素补充治疗HRT规范随访路径第26页HRTHRT治疗目标治疗目标oo短期目标：短期目标：短期目标：短期目标：n n缓解症状缓解症状缓解症状缓解症状oo建立人工月经周期建立人工月经周期建立人工月经周期建立人工月经周期oo显著改进神经精神症状显著改进神经精神症状显著改进神经精神症状显著改进神经精神症状oo显著缓解血管舒缩症状显著缓解血管舒缩症状显著缓解血管舒缩症状显著缓解血管舒缩症状oo显著缓解泌尿生殖道萎缩症状显著缓解泌尿生殖道萎缩症状显著缓解泌尿生殖道萎缩症状显著缓解泌尿生殖道萎缩症状n n提升生活质量提升生活质量提升生活质量提升生活质量oo长久目标：长久目标：长久目标：长久目标：n n预防绝经引发骨丢失和骨质疏松症相关骨折；预防绝经引发骨丢失和骨质疏松症相关骨折；预防绝经引发骨丢失和骨质疏松症相关骨折；预防绝经引发骨丢失和骨质疏松症相关骨折；n n改进血脂代谢，有益于心血管疾病预防改进血脂代谢，有益于心血管疾病预防改进血脂代谢，有益于心血管疾病预防改进血脂代谢，有益于心血管疾病预防27激素补充治疗HRT规范随访路径第27页潮热次数改变潮热次数改变(基线期基线期基线期基线期 vs vs vs vs 安今益（安今益（安今益（安今益（连续联合雌二醇连续联合雌二醇连续联合雌二醇连续联合雌二醇+屈螺酮屈螺酮屈螺酮屈螺酮）第第第第16161616周周周周)平均每七天潮热次数治疗(周)*P0.001Schrmann R,Holler T,Benda N.Climacteric.;7:189-196l抚慰剂(n=46)n安今益(n=38)HRT HRT短期目标短期目标28激素补充治疗HRT规范随访路径第28页改进睡眠障碍改进睡眠障碍(连续联合，安今益基线期连续联合，安今益基线期连续联合，安今益基线期连续联合，安今益基线期 vs vs vs vs 第第第第16161616周周周周)抚慰剂-80-60-40-200出汗睡眠障碍自基线期改变()安今益Schrmann R,Holler T,Benda N.Climacteric.;7:189-196 HRT HRT短期目标短期目标29激素补充治疗HRT规范随访路径第29页改进泌尿生殖道症状改进泌尿生殖道症状(连续联合，安今益基线期连续联合，安今益基线期连续联合，安今益基线期连续联合，安今益基线期 vs vs vs vs 第第第第16161616周周周周)阴道干涩 夜尿尿频抚慰剂 n=61,安今益 n=52 抚慰剂,基线期抚慰剂,第16周安今益,基线期安今益,第16周患者百分比Schrmann R,Holler T,Benda N.Climacteric.;7:189-196 HRT HRT短期目标短期目标30激素补充治疗HRT规范随访路径第30页预防绝经后骨质疏松预防绝经后骨质疏松(连续联合，连续联合，安今益基线期安今益基线期 vsvs第第2424个月个月)骨矿物密度改变()Warming L,et al.Climacteric.;7(1):103-11 HRT HRT长久目标长久目标31激素补充治疗HRT规范随访路径第31页降低骨折风险降低骨折风险(抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂 vsvsvsvs克龄蒙（周期序贯）克龄蒙（周期序贯）克龄蒙（周期序贯）克龄蒙（周期序贯）5 5 5 5年年年年)无骨折妇女累积百分比HRT组非椎骨骨折风险显著降低（P0.042）Komulainen MH,et al.Maturitas.1998;31(1):45-54 HRT HRT长久目标长久目标32激素补充治疗HRT规范随访路径第32页周期序贯复方制剂周期序贯复方制剂短时间内提供更加好血脂代谢短时间内提供更加好血脂代谢oo56565656例围绝经期女性采取克龄蒙例围绝经期女性采取克龄蒙例围绝经期女性采取克龄蒙例围绝经期女性采取克龄蒙及及及及结合雌激素结合雌激素结合雌激素结合雌激素醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮治疗治疗治疗治疗12121212个月血脂改变情况个月血脂改变情况个月血脂改变情况个月血脂改变情况Maturitas.1999;32:4150.HRT HRT长久目标长久目标33激素补充治疗HRT规范随访路径第33页连续联合连续联合HRTHRT改进血脂水平改进血脂水平Archer D et al.Menopause.;12:716-727 HRT HRT长久目标长久目标34激素补充治疗HRT规范随访路径第34页 患者开启患者开启HRTHRT治疗担忧治疗担忧p发胖发胖发胖发胖p子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌p乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 p血栓血栓血栓血栓35激素补充治疗HRT规范随访路径第35页HRT造成体重增加造成体重增加 认知误区认知误区36激素补充治疗HRT规范随访路径第36页雌孕激素联合治疗不影响体重雌孕激素联合治疗不影响体重oo包含包含包含包含2828项随机对照研究荟萃分析结果显示项随机对照研究荟萃分析结果显示项随机对照研究荟萃分析结果显示项随机对照研究荟萃分析结果显示n n与不使用与不使用与不使用与不使用HRTHRT患者相比，雌孕激素联合治疗不影响体重患者相比，雌孕激素联合治疗不影响体重患者相比，雌孕激素联合治疗不影响体重患者相比，雌孕激素联合治疗不影响体重n n但绝经本身会引发体重增加但绝经本身会引发体重增加但绝经本身会引发体重增加但绝经本身会引发体重增加Norman RJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.;(2):CD00101837激素补充治疗HRT规范随访路径第37页HRTHRT与子宫内膜癌与子宫内膜癌 加用孕激素加用孕激素能够保护内膜能够保护内膜38激素补充治疗HRT规范随访路径第38页HRTHRT子宫内膜安全性子宫内膜安全性o抚抚慰慰剂剂EEP序贯EP连续N119119118120正常98%38%95%99%单纯增生1%28%3%1%复合增生1%23%2%0%o不经典不经典增生增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%PEPI子宫内膜活检结果JAMA.1996;275(5):370-5A级证据：CEE/MPA复合制剂安全性与抚慰剂相当39激素补充治疗HRT规范随访路径第39页对子宫内膜效应对子宫内膜效应（连续联合，安今益（连续联合，安今益（连续联合，安今益（连续联合，安今益vsvs单用雌二醇单用雌二醇单用雌二醇单用雌二醇1313个周期）个周期）个周期）个周期）安今益(n=195)雌二醇 1mg(n=197)萎缩无活性微弱增殖活跃增殖异常增殖分泌期增生患者百分比Archer DF,et al.Menopause.;12(6):716-2740激素补充治疗HRT规范随访路径第40页HRT与乳腺癌与乳腺癌 风险到底有多大？风险到底有多大？41激素补充治疗HRT规范随访路径第41页乳腺癌发生乳腺癌发生可控制与可控制与不可控制不可控制原因原因体重指数体重指数生育情况生育情况哺乳情况哺乳情况精神、心理原因精神、心理原因 运动、生活习惯、饮食运动、生活习惯、饮食可控原因可控原因不可控原因不可控原因月经情况乳腺良性疾病史生殖系统手术史家族肿瘤病史乳腺癌家族病史Goodwin PJ,Ennis M,Pritchard KI,et al.J Clin Oncol.;20:42-51李军李军,王茂生王茂生,黄健黄健,等等.中国临床康复中国临床康复.;9(2):158-159曹卡如曹卡如,吴一龙吴一龙,马国胜马国胜,等等.中国肿瘤中国肿瘤.;10(20):702-70442激素补充治疗HRT规范随访路径第42页乳腺癌风险原因乳腺癌风险原因o原因原因每每1,000例例妇女女乳腺癌基乳腺癌基线*o 每每1,000例例妇女妇女增加增加癌症癌症 o每每1,000例例妇女妇女总癌总癌无HRT使用(基线)*45045 HRT使用5年45247o HRT使用使用45651oHRT使用使用451257o饮酒饮酒(比如比如.2 drinks/天天)452772缺乏规律锻炼(1/10常见1/100 P 1/10少见1/1000 P 1/100罕见1/10000 P 1/1000极罕见P 1/10000Climacteric;14:30220WHO 1998 医学科学国医学科学国际组织顾问委委员会会属于“罕见”级别45激素补充治疗HRT规范随访路径第45页HRT与乳腺癌与乳腺癌(IMS)pp不一样国家乳腺癌发病率不尽相同，所以现有数据并不不一样国家乳腺癌发病率不尽相同，所以现有数据并不不一样国家乳腺癌发病率不尽相同，所以现有数据并不不一样国家乳腺癌发病率不尽相同，所以现有数据并不是适用全部地域。是适用全部地域。是适用全部地域。是适用全部地域。乳腺癌与绝经后乳腺癌与绝经后乳腺癌与绝经后乳腺癌与绝经后HRTHRT相关性相关性相关性相关性程度还存程度还存程度还存程度还存在很大争议在很大争议在很大争议在很大争议pp女性应该放心是与女性应该放心是与女性应该放心是与女性应该放心是与HRTHRT相关可能增加相关可能增加相关可能增加相关可能增加乳腺癌风险乳腺癌风险乳腺癌风险乳腺癌风险是很小是很小是很小是很小（少于每年（少于每年（少于每年（少于每年0.1%0.1%，或者说是或者说是或者说是或者说是发生率小于每年每发生率小于每年每发生率小于每年每发生率小于每年每10001000人中有一人人中有一人人中有一人人中有一人），并），并），并），并小于由生活方式原因小于由生活方式原因小于由生活方式原因小于由生活方式原因如肥胖，酗酒所如肥胖，酗酒所如肥胖，酗酒所如肥胖，酗酒所带来风险带来风险带来风险带来风险pp来自来自来自来自WHIWHI随机对照数据显示，随机对照数据显示，随机对照数据显示，随机对照数据显示，首次使用首次使用首次使用首次使用HRTHRT患者中在患者中在患者中在患者中在5-75-7年内不会增加乳腺癌风险年内不会增加乳腺癌风险年内不会增加乳腺癌风险年内不会增加乳腺癌风险46激素补充治疗HRT规范随访路径第46页HRT与血栓与血栓 可防止风险可防止风险47激素补充治疗HRT规范随访路径第47页血栓形成血栓形成可预防风险可预防风险oo肝脏首过效应肝脏首过效应肝脏首过效应肝脏首过效应n n服药品首先经过肠系膜静脉聚集到肝门静脉，进入肝脏服药品首先经过肠系膜静脉聚集到肝门静脉，进入肝脏服药品首先经过肠系膜静脉聚集到肝门静脉，进入肝脏服药品首先经过肠系膜静脉聚集到肝门静脉，进入肝脏n n服雌激素在服雌激素在服雌激素在服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统平衡肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统平衡肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统平衡肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统平衡oo口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度oo口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低oo产生对活化蛋白产生对活化蛋白产生对活化蛋白产生对活化蛋白C C抵抗抵抗抵抗抵抗oo国人血栓风险远低于欧美国人血栓风险远低于欧美国人血栓风险远低于欧美国人血栓风险远低于欧美，使用，使用，使用，使用HRTHRT前，前，前，前，筛选血栓形成高风险筛选血栓形成高风险筛选血栓形成高风险筛选血栓形成高风险患者患者患者患者（各种遗传性或取得性易栓症各种遗传性或取得性易栓症、围手术期围手术期、肿瘤肿瘤、长久卧床长久卧床、血栓形成病史血栓形成病史或家族史等或家族史等、同型半胱氨酸升高同型半胱氨酸升高）oo预防血栓形成预防血栓形成预防血栓形成预防血栓形成办法办法办法办法：弹力袜、防止久坐、使用抗凝药弹力袜、防止久坐、使用抗凝药弹力袜、防止久坐、使用抗凝药弹力袜、防止久坐、使用抗凝药、经皮吸收雌激素经皮吸收雌激素经皮吸收雌激素经皮吸收雌激素等等等等48激素补充治疗HRT规范随访路径第48页单用孕激素单用孕激素单用孕激素单用孕激素单用雌激素单用雌激素单用雌激素单用雌激素雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗激素补充治疗方案选择激素补充治疗方案选择 雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗49激素补充治疗HRT规范随访路径第49页HRTHRT给药路径给药路径oo口服：口服：口服：口服：n n临床临床临床临床HRTHRTHRTHRT最惯用用药方式最惯用用药方式最惯用用药方式最惯用用药方式n n药品口服后经肝肠循环进入血循环，作用于靶器官，血中雌激药品口服后经肝肠循环进入血