糖尿病心血管病变专家讲座.pptx

糖尿病心血管病变Slide No.1糖尿病心血管病变第1页多元醇通路氧化应激状态糖非酶糖基化蛋白激酶系统异常遗传易感性DMDM血血管管并并发发症症病病理理生生理理机机制制Slide No.2糖尿病心血管病变第2页正常凝血及正常凝血及纤纤溶路径，及糖尿病患者所溶路径，及糖尿病患者所发发生异常生异常组织因子因子VII因子XII、XI、IX因子VIII凝血路径凝血路径外源路径内源路径因子Xa凝血酶原凝血酶XIIIa纤维蛋白原纤维蛋白稳定纤维血栓形成蛋白元凝块脂蛋白(a)纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白降解产物尿激酶纤溶酶原激活物(uPA)组织纤溶酶原激活物(tPA)纤溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)内源性外源性-纤溶路径纤溶路径内皮细胞损伤vonWillebrand因子血小板聚集纤维蛋白原血液粘滞度vonWillebrand因子血小板活性PAI-1脂蛋白(a)糖尿病患者发生异常情况凝凝 血血纤纤溶溶Slide No.3糖尿病心血管病变第3页糖尿病患者凝血及纤溶路径异常糖尿病患者凝血及纤溶路径异常纤维蛋白原水平升高，造成易发生凝血，使血液粘滞性升高；纤纤维蛋白原水平升高，造成易发生凝血，使血液粘滞性升高；纤维蛋白原水平升高能够使血小板被激话，而且促使血小板在内皮维蛋白原水平升高能够使血小板被激话，而且促使血小板在内皮细胞上粘附细胞上粘附von Willebrand von Willebrand 因子水平升高因子水平升高纤溶酶原激活物抑制因子纤溶酶原激活物抑制因子 1(PAI-1)1(PAI-1)水平显著升高水平显著升高脂蛋白脂蛋白(a)(a)水平升高，因脂蛋白水平升高，因脂蛋白(a)(a)载脂蛋白载脂蛋白Apo(a)Apo(a)与纤溶酶原在与纤溶酶原在结构上非常相同，所以，结构上非常相同，所以，脂蛋白脂蛋白(a)(a)能够干扰纤溶酶产生能够干扰纤溶酶产生Slide No.4糖尿病心血管病变第4页动脉粥样硬化性病变形成机理内层中层内弹力板层血管平滑肌细胞巨嗜细胞内皮细胞血小板泡沫细胞生长因子前列腺素高血糖血脂异常高血压血液流变学异常内皮细胞损伤高血糖胰岛素(？)血小板产生前列腺素等血小板聚集及粘附胰岛素(？)生长因子生长激素(？)胰岛素(？)脂蛋白异常动脉粥样硬化斑块形成巨嗜细胞及血管平滑肌细胞发生移动 脂肪合成及在斑 块中沉积Slide No.5糖尿病心血管病变第5页高胰岛素血症病理作用高胰岛素血症病理作用(1)(1)对动脉血管壁影响对动脉血管壁影响 增加胆固醇合成增加胆固醇合成 增加低密度脂蛋白结合增加低密度脂蛋白结合 血管平滑肌细胞肥大、移动血管平滑肌细胞肥大、移动 动脉血管壁增厚动脉血管壁增厚血管平滑肌细胞及巨嗜细胞Slide No.6糖尿病心血管病变第6页高胰岛素血症病理作用高胰岛素血症病理作用(2)(2)引发高血压引发高血压 增加交感神经活性增加交感神经活性 增加儿茶酚胺释放增加儿茶酚胺释放 增加肾脏钠储留增加肾脏钠储留 增加血管平滑肌细胞增加血管平滑肌细胞NaNa+-k-k+泵活性泵活性 (造成血管平滑肌细胞收缩造成血管平滑肌细胞收缩)Slide No.7糖尿病心血管病变第7页高胰岛素血症病理作用高胰岛素血症病理作用(3)(3)引发血液一些物质发生异常改变引发血液一些物质发生异常改变 肝脏中极低密度脂蛋白肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)(VLDL)合成增合成增 加加(甘油三脂及甘油三脂及LDLLDL：HDLHDL比值升高比值升高)肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑 制因子制因子-1(PAI-1)-1(PAI-1)合成增加合成增加(抑制纤溶抑制纤溶)Slide No.8糖尿病心血管病变第8页胰岛素抵抗综合症胰岛素抵抗综合症(X(X综合症综合症)19981998年年ReavenReaven将胰岛素抵抗、高胰岛素将胰岛素抵抗、高胰岛素血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血压统称为压统称为“X“X综合症综合症”。当前研究发觉，还。当前研究发觉，还有一些其它异常情况与此综合症相伴随，有一些其它异常情况与此综合症相伴随，这些异常为躯干这些异常为躯干(向心向心)性肥胖及血浆尿酸水性肥胖及血浆尿酸水平升高。平升高。Slide No.9糖尿病心血管病变第9页代谢综合征代谢综合征胰岛素靶组织对胰岛素反应性降低胰岛素靶组织对胰岛素反应性降低（对胰岛素不敏感）；（对胰岛素不敏感）；抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织；抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织；与遗传相关，不过各种后天原因能够使之加重。与遗传相关，不过各种后天原因能够使之加重。Slide No.10糖尿病心血管病变第10页代谢综合征描述（代谢综合征描述（WHO1999WHO1999）在糖耐量异常（在糖耐量异常（IGTIGT）或糖尿病患者中，经常存在一个或糖尿病患者中，经常存在一个以上心血管病危险原因。以上心血管病危险原因。19981998年：年：REAVENREAVEN首次描述，命名为首次描述，命名为SYNDROM SYNDROM X X。在在最初描述中未包含肥胖。最初描述中未包含肥胖。临床流行病学证据：代谢综合征存在于各种种族人群。临床流行病学证据：代谢综合征存在于各种种族人群。名称演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素抵名称演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素抵抗可能是这些全部这些原因共同病因。抗可能是这些全部这些原因共同病因。这意味着：对含有代谢综合征特征高血糖病人治疗，不这意味着：对含有代谢综合征特征高血糖病人治疗，不但仅是控制血糖，而是包含对全部心血管疾病危险原因但仅是控制血糖，而是包含对全部心血管疾病危险原因处理。处理。Slide No.11糖尿病心血管病变第11页代谢综合征（胰岛素抵抗综合征代谢综合征（胰岛素抵抗综合征)主要特征主要特征高胰岛素血症IGT或2型糖尿病高血压高TG血症低HDL-C血症主要特征扩展主要特征扩展肥胖（内脏型肥胖）小而密LDL餐后高脂血症内皮功效紊乱纤溶系统异常（PAI-1）多囊卵巢综合征Slide No.12糖尿病心血管病变第12页代谢综合征判断（代谢综合征判断（WHOWHO）同时伴有以下胰岛素抵抗特点项或项以上时，能够同时伴有以下胰岛素抵抗特点项或项以上时，能够判别为代谢综合征。判别为代谢综合征。IGT,或型糖尿病；或型糖尿病；胰岛素抵抗（钳夹试验）；胰岛素抵抗（钳夹试验）；动脉血压动脉血压140/90mmHG;血浆升高血浆升高1.7mmol/L,和或和或HDL C降低降低(0.9mmol/L男），（男），（1.0mmol/L女）；女）；中心性肥胖；中心性肥胖；微蛋白尿；微蛋白尿；其它：高尿酸血症、凝血抗凝机制异常。其它：高尿酸血症、凝血抗凝机制异常。Slide No.13糖尿病心血管病变第13页胰岛素抵抗综合症胰岛素抵抗综合症(图图)X 综合症综合症纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)高血压甘油三酯中央性(中心性)高密度脂蛋白胆固醇肥胖葡萄糖耐量低减细胞功效异常2型糖尿病胰岛素抵抗高胰岛素血症动脉粥样硬化形成大血管病变Slide No.14糖尿病心血管病变第14页胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变研究表明研究表明2 2型糖尿病患者高胰岛素血症型糖尿病患者高胰岛素血症 有可能是有可能是“高胰岛素原血症高胰岛素原血症”而而“低胰岛素血症低胰岛素血症”。即使胰岛素原样分子降低血糖作用较弱，不过，它能够有前面所提即使胰岛素原样分子降低血糖作用较弱，不过，它能够有前面所提到胰岛素其它生物作用，即对动脉血管壁产生影响、引发高血压促到胰岛素其它生物作用，即对动脉血管壁产生影响、引发高血压促进进VDLVDL、PAI-1PAI-1合成等。合成等。胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间，存在着显著相关关系。胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间，存在着显著相关关系。糖尿病患者中，由高胰岛素血症所引发心血管病变，在很大程度上糖尿病患者中，由高胰岛素血症所引发心血管病变，在很大程度上是由高胰岛素原血症所造成。是由高胰岛素原血症所造成。Slide No.15糖尿病心血管病变第15页节约基因表型假说宫内或者儿童期早期营养不良宫内或者儿童期早期营养不良遗传原因+-胰岛素分泌胰岛素抵抗微量白蛋白尿LDL:HDL纤维蛋白原胆固醇甘油三酯PAI-1形成动脉粥样硬化性病变危险性升高细胞质量及血管供给中央(中心)性肥胖骨骼肌血管供给降低肾脏质量或者血管供给肝脏内代谢异常高血压高血压葡萄糖耐量异常2型糖尿病血脂异常出现凝血倾向Slide No.16糖尿病心血管病变第16页引发糖尿病心血管并发症危险原因引发糖尿病心血管并发症危险原因糖尿病糖尿病高血压高血压血脂异常血脂异常微量白蛋白尿微量白蛋白尿Slide No.17糖尿病心血管病变第17页微量白蛋白尿与心血管病变相关关系高血压内皮细胞损伤血脂异常葡萄糖耐量异常微量白蛋白尿Lp(a)PAI-1形成动脉粥样硬化性病变危险性升高形成动脉粥样硬化性病变危险性升高遗传原因Na+/H+泵活性(高血压)血管基底膜更新异常胰岛素抵抗脂肪代谢异常环境原因宫内或者儿童期早期营养不良肥胖易感原因易感原因Slide No.18糖尿病心血管病变第18页糖尿病心血管病变流行病学特点糖尿病心血管病变流行病学特点糖尿病患者冠心病死亡率比非糖尿病者高糖尿病患者冠心病死亡率比非糖尿病者高2-42-4倍倍脑血管病变是造成糖尿病患者死亡第二位原因脑血管病变是造成糖尿病患者死亡第二位原因糖尿病患者发生间歇性跛足危险是非糖尿病者糖尿病患者发生间歇性跛足危险是非糖尿病者2-32-3倍倍Slide No.19糖尿病心血管病变第19页糖尿病心血管并发症临床表现糖尿病心血管并发症临床表现(1)(1)糖尿病心肌病变：糖尿病能够影响患者心肌功效，出现糖尿病心肌病变：糖尿病能够影响患者心肌功效，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状左心室糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状左心室收缩功效异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间收缩功效异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，造成心肌细胞肥大以及心肌纤维化。谢异常，造成心肌细胞肥大以及心肌纤维化。Slide No.20糖尿病心血管病变第20页糖尿病心血管并发症临床表现糖尿病心血管并发症临床表现(2)(2)糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变临床表现与糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变临床表现与非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变能够使患者出现经典亡率及致残率较高。下肢动脉病变能够使患者出现经典间歇性跛行症状。间歇性跛行症状。Slide No.21糖尿病心血管病变第21页糖尿病大血管病变治疗糖尿病大血管病变治疗心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞治疗方法与非糖尿心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞治疗方法与非糖尿病者一致。经过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控病者一致。经过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控制在制在7-10mmol/L7-10mmol/L，能够显著降低患者心梗后死亡率。，能够显著降低患者心梗后死亡率。心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭治疗与非糖尿病者心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭治疗与非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管担心素转换酶抑制一致，主要是使用利尿剂及血管担心素转换酶抑制剂剂(ACEI)(ACEI)治疗。假如患者使用低剂量髓袢利尿剂不能治疗。假如患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好效果，应提议尽早使用取得良好效果，应提议尽早使用ACEIACEI。Slide No.22糖尿病心血管病变第22页糖尿病与脑血管病变糖尿病与脑血管病变Slide No.23糖尿病心血管病变第23页DMDM脑血管病流行病学脑血管病流行病学东方人比西方人脑血管病更突出东方人比西方人脑血管病更突出发生率在女性更显著发生率在女性更显著缺血性中风危险性缺血性中风危险性3.83.8倍倍Slide No.24糖尿病心血管病变第24页DMDM脑血管病临床特征脑血管病临床特征缺血性病变缺血性病变 出血性出血性无症状脑梗塞突出无症状脑梗塞突出易发生再发脑梗塞易发生再发脑梗塞与大脑功效障碍关系与大脑功效障碍关系Slide No.25糖尿病心血管病变第25页糖尿病血管病变防糖尿病血管病变防治特点治特点强调代谢状态全方面控制、达标强调代谢状态全方面控制、达标Slide No.26糖尿病心血管病变第26页生活方式干预生活方式干预饮食饮食运动运动体重体重BMI25BMI25戒烟戒烟Slide No.27糖尿病心血管病变第27页针对发病机理可能使用药品针对发病机理可能使用药品 抗凝剂抗凝剂 抗氧化剂抗氧化剂 醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂 AGEs AGEs阻滞剂阻滞剂 特异性特异性PKCPKC抑制剂抑制剂Slide No.28糖尿病心血管病变第28页高高 血血 压压 控控 制制Slide No.29糖尿病心血管病变第29页高血压和糖尿病执行工作组高血压和糖尿病执行工作组：（）：（）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGrope）最新推荐血压控制目标：最新推荐血压控制目标：130/80mmHGAmericanJournalofKidneyDisease;36(3):646-61Slide No.30糖尿病心血管病变第30页影响血压控制主要障碍影响血压控制主要障碍来自医生来自病人态度（对血压重视程度）态度（信念、信任）知识背景对副作用过分担心时间实践限制缺乏疾病知识血压测量不准确药品价格仅仅重视短期目标就医条件（是否方便）AmericanJournalofKidneyDisease;36(3):646-61Slide No.31糖尿病心血管病变第31页降压达标治疗提议办法降压达标治疗提议办法AmericanJournalofKidneyDisease;36(3):646-61血压超出目标值血压超出目标值15/10mmHG,Scr 1.8mg/dl血压超出目标值血压超出目标值15/10mmHG,Scr1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI袢利尿剂袢利尿剂仍未到达目标（仍未到达目标（130/80mmHG）加用长期有效加用长期有效CCB（中等中等剂量）剂量）仍未到达目标仍未到达目标（130/80mmHG）基础脉率基础脉率84次分次分基础脉率基础脉率 84次分次分小剂量小剂量blocker或或 blocker 加用其它加用其它CCB类药品类药品仍未到达目标（仍未到达目标（130/80mmHG）可加用长期有效可加用长期有效 blocker或转至高血压专科或转至高血压专科医师医师Slide No.32糖尿病心血管病变第32页糖尿病患者高血压治疗指南注意：患有严重高血压患者通常在初患病时就需要一个或者两种药品治疗，而高血压程度不严重患者在开始时需要进行普通治疗。严重高血压(如舒张压大于110mmHg)确定显著高血压除外诱发原因确定治疗目标普通治疗普通治疗教育改变饮食习惯勉励运动降低饮酒量戒烟检验血脂水平到达良好血糖控制加入单一、适当一线用药加入单一、适当一线用药利尿剂，或阻滞剂，或钙离子通道阻滞剂，或ACEI替换成其它适合一线抗高血压药品加入其它适合一线抗高血压药品，进行药品合理联合治疗三联用药治疗036912治疗疗程(月)Slide No.33糖尿病心血管病变第33页高血压联合治疗利与弊联合治疗利弊利尿剂+ACEI利尿剂能够降低细胞外液容量，所以使血管担心素-醛固酮系统活性升高，而ACEI治疗抑制了此系统活性，而且保钾作用假如患者利尿剂剂量过量，ACEI治疗轻易使患者出现首过剂量低血压利尿剂+阻滞剂_在2型糖尿病患者中，有可能加重高血糖利尿剂+钙离子拮抗剂利尿剂能够降低因为使用钙离子拮抗剂而造成踝部水肿发生_阻滞剂+钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂有扩张血管作用，易引发心率加紧，阻滞剂能够减缓心率。这种组合有预防心绞痛作用有可能诱发或者加重心力衰竭(两种药品均为负性肌力药品)Slide No.34糖尿病心血管病变第34页脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱纠正靶目标靶目标LDL2.6mmol/LHDL1.0mmol/LTG 1.7mmol/LTCH 4.8mmol/LSlide No.35糖尿病心血管病变第35页调脂药选择调脂药选择他汀类他汀类贝特类贝特类Slide No.36糖尿病心血管病变第36页糖尿病患者血脂异常治疗每年重复一次血脂检验3-6个月有有 无无糖尿病患者每年应该进行一次血脂检验假如血脂水平不可接收：改进血糖控制加强饮食运动治疗减轻体重除外并治疗其它原发或者继发性血脂异常重复血脂检验是否有显著大血管病变临床表现？胆固醇5.2mmol/L降脂药胆固醇6.5mmol/L降脂药了解治疗效果，调整药品剂量了解治疗效果，调整药品剂量了解用药安全性及副作用了解用药安全性及副作用甘5.0mmol/L纤维素有时使用鱼油联合治疗甘油2.3-5mmol/L他汀类降脂药纤维素甘油2-3mmol/L他汀类降脂药低剂量树脂有时使用纤维素甘5.0mmol/L纤维素使用鱼油？联合治疗？3-5mmol/L他汀类降脂药纤维素假如血脂水平能够接收：胆固醇5.2mmol/L甘油三酯1.1mmol/L可接收Slide No.37糖尿病心血管病变第37页