鲍曼不动杆菌专家共识专家讲座.pptx

中国中国鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌感染感染 诊治与防控教授共识诊治与防控教授共识鲍曼不动杆菌专家共识第1页Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为造成患者发病及死亡耐药已成为造成患者发病及死亡主要原因，其中鲍曼不动杆菌感染诊治也越来越受到临床医生主要原因，其中鲍曼不动杆菌感染诊治也越来越受到临床医生重视重视鲍曼不动杆菌专家共识第2页年年CHINET监测不动杆菌在临床标本中分布监测不动杆菌在临床标本中分布（%）标标本种本种类类总总株数株数不不动动杆菌属（杆菌属（%）鲍鲍曼不曼不动动杆菌（杆菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液尿液标标本本9533254 (2.7)200 (2.1、78.7)血液血液5648220（3.9）191 （3.4、86.8）脑脑脊液脊液+无菌体液无菌体液2410180（7.2）168 （6.7、93.3）伤伤口口脓脓液液2489180（7.2）168 （6.7、93.3）累计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）鲍曼不动杆菌专家共识第3页国内外对鲍曼不动杆菌关注度快速增加PUBMED近近10年发表关于鲍曼不动杆年发表关于鲍曼不动杆菌学术文件数量为菌学术文件数量为2069篇，其中后篇，其中后5年年与前与前5年相比，增加年相比，增加近近3倍倍国内国内CNKI学术趋势和学术趋势和万方数据对于鲍曼不动万方数据对于鲍曼不动杆菌关注度杆菌关注度逐年增逐年增加加鲍曼不动杆菌专家共识第4页当代医院感染最主要问题是MDRO多重耐药菌感染，造成：多重耐药菌感染，造成：病死率增加病死率增加医疗花费增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染预防，有赖于：多重耐药菌感染预防，有赖于：感染控制感染控制抗菌药品控制抗菌药品控制鲍曼不动杆菌专家共识第5页不动杆菌是不发酵糖革兰阴性球杆菌最少分为16个基因种：鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（A radioresistens）鲍曼不动杆菌专家共识第6页 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名基因种3、13TU表型十分靠近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。临床标本中分离到不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引发感染比较少见。鲍曼不动杆菌专家共识第7页强大环境生存能力不动杆菌为不发酵糖革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面20-30环境下生长良好，抵抗力强，在干燥物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超出其它革兰阴性杆菌 8鲍曼不动杆菌专家共识第8页特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在医院环境存活医院环境存活医院环境存活医院环境存活不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发觉至今已发觉33种不一样不动种不一样不动杆菌属基因型杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见基因鲍曼不动杆菌为最常见基因型，占型，占90%以上，同时也是以上，同时也是最常见耐药基因型最常见耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不一样温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不一样温度和PH值条件下生存，且能值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂作用，所以该细菌在医院环境中存活时间较长，易出现感抵抗各种消毒剂作用，所以该细菌在医院环境中存活时间较长，易出现感染流行染流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识第9页特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘等1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识第10页特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植和伤口等部位定植3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识第11页制订针对鲍曼不动杆菌权威共识制订针对鲍曼不动杆菌权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平意在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范诊疗策略意在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范诊疗策略共识目标及意义鲍曼不动杆菌专家共识第12页鲍曼不动杆菌专家共识第13页共识主要内容1 1概述：共识目标和意义概述：共识目标和意义2 2流行病学、耐药情况及主要耐药机制流行病学、耐药情况及主要耐药机制3 3感染病原学诊疗感染病原学诊疗4 4感染治疗感染治疗1.鲍曼不动杆菌感染抗菌治疗标准2.治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品3.不动杆菌感染抗菌药品选择4.联合抗菌治疗5 5主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治1.肺炎2.血流感染3.颅内感染4.腹腔感染5.泌尿系感染6.皮肤软组织感染7.其它1 1鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控1010鲍曼不动杆菌专家共识第14页MDR、XDR、PDRAB进行定义？进行定义？第一部分：共识目标和意义第一部分：共识目标和意义MDR：多重耐药：多重耐药是指对以下五类抗菌药品中最少三类抗菌药品耐药菌株，包含：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单是指对以下五类抗菌药品中最少三类抗菌药品耐药菌株，包含：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂复合制剂（包含哌拉西林内酰胺酶抑制剂复合制剂（包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。XDR：广泛耐药：广泛耐药 是指仅对是指仅对12种对其感染治疗有效抗菌药品（主要是替加环素和种对其感染治疗有效抗菌药品（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感菌株。或多粘菌素）敏感菌株。PDR：全耐药：全耐药指对当前所能取得潜在有抗不动杆菌活性抗菌药品（包含多粘菌素、替加环素）均耐药菌株指对当前所能取得潜在有抗不动杆菌活性抗菌药品（包含多粘菌素、替加环素）均耐药菌株。鲍曼不动杆菌专家共识第15页XDRPDRMDR3 类抗菌药品类抗菌药品耐药耐药仅仅1-2种药品种药品敏感敏感全耐药全耐药包含药品包含药品当初所能得到药品当初所能得到药品 当地能提供药品当地能提供药品 有潜在抗菌活性药品有潜在抗菌活性药品Matthew E.Falagas,et al.CID:46(1):1121-1122鲍曼不动杆菌专家共识第16页具抗假单胞菌和不动杆菌512类药品抗假单胞菌头孢菌素头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素含有内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂（包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）氟喹诺酮氟喹诺酮类抗菌药品氨基糖苷氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素 鲍曼不动杆菌专家共识第17页第二部分、流行病学、耐药情况及主要第二部分、流行病学、耐药情况及主要耐药机制耐药机制（1）鲍曼不动杆菌专家共识第18页革兰阴性细菌组成（革兰阴性细菌组成（190,613株）株）19卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果大肠杆菌 肺炎 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 鲍曼不动杆菌专家共识第19页ICU中分离情况中分离情况20卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果鲍曼不动杆菌专家共识第20页不动杆菌检出率逐年增加-年年CHINET细菌耐药监测提醒：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提醒：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.;6(5):289-2952.汪复等汪复等.年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.;8(1):1-93.汪复等汪复等.年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.;9(5):321-3295.汪复等汪复等.年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.;10(5):325-3346.汪复等汪复等.年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)鲍曼不动杆菌专家共识第21页不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者亚群分析Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例鲍曼不动杆菌专家共识第22页第二部分、流行病学、耐药情况及主要第二部分、流行病学、耐药情况及主要耐药机制耐药机制（2）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内抗菌药品耐药率亚胺培南、美罗培南在内抗菌药品耐药率均在均在50%以上以上耐药情况耐药情况鲍曼不动杆菌专家共识第23页-年年CHINET细菌耐药监测提醒：不动杆菌属对头孢哌酮细菌耐药监测提醒：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低1.汪复等.中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.;6(5):289-2952.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;8(1):1-93.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;8(5):325-333菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;9(5):321-3295.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;10(5):325-3346.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)耐药率耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药品耐药率高不动杆菌对常见抗菌药品耐药率高鲍曼不动杆菌专家共识第24页第二部分、流行病学、耐药情况及主要第二部分、流行病学、耐药情况及主要耐药机制耐药机制（3）鲍曼不动杆菌专家共识第25页年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌耐药率（细菌耐药率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药耐药率均50%亚胺培南和美罗培南耐药率靠近亚胺培南和美罗培南耐药率靠近60%鲍曼不动杆菌专家共识第26页-年上海年上海XX医院医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率改变鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率改变18.6%41.9%32.2%44%59.3%年年 年年 年年 年年 年年68.1%年年鲍曼不动杆菌专家共识第27页鲍曼不动杆菌反抗菌药品耐药机制主要有：鲍曼不动杆菌反抗菌药品耐药机制主要有：1、产生抗菌药品灭活酶：内酰胺酶：最主要是D组OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：因为各种修饰酶底物不一样，可造成一个和几个氨基糖苷类抗生素耐药；2、药品作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变造成喹诺酮类药品耐药，armA等16S rRNA甲基化酶造成全部氨基糖苷类抗生素耐药；3、药品抵达作用靶位量降低：包含外膜孔蛋白通透性下降及外排泵过分表示。鲍曼不动杆菌基因组显示13，其富含外排泵基因，外排泵高表示在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥主要作用。鲍曼不动杆菌专家共识第28页第三部分：感染病原学诊疗第三部分：感染病原学诊疗鲍曼不动杆菌是条件致病菌鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床极难区分感染或定植，临床极难区分规范标本送检规范标本送检菌株特征及当前判定现实状况菌株特征及当前判定现实状况药敏提议药敏提议鲍曼不动杆菌专家共识第29页鲍曼不动杆菌在人体定植率高于感染发生率Dijkshoorn L等在等在Nature发表一篇综述中指出：发表一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此曼不动杆菌易感人群也如此3.Nature Publishing Group.natur e reviews.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识第30页院内取得鲍曼不动杆菌临床影响 鲍曼不动常出现于伴严重基础疾病患者，所以死亡率上升与鲍曼不动常出现于伴严重基础疾病患者，所以死亡率上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染患者死亡率高于对照有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染患者死亡率高于对照组组争议依旧争议依旧仅仅依据不动杆菌培养阳性而采取治疗办法是不正确仅仅依据不动杆菌培养阳性而采取治疗办法是不正确不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.Nature Publishing Group.natur e reviews.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识第31页第四部分：感染治疗标准（第四部分：感染治疗标准（1）依据药敏试验结果依据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药品耐药率达50或以上，经验选取抗菌药品困难，故应尽可能依据药敏结果选取敏感药品联适用药联适用药 尤其是对于XDRAB或PDRAB感染常需联适用药通常需用较大剂量通常需用较大剂量 鲍曼不动杆菌专家共识第32页疗程常需较长疗程常需较长 肝肾功效异常者、老年人，抗菌药品剂量肝肾功效异常者、老年人，抗菌药品剂量应作适当调整应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其它细菌混合感染，结合临床兼顾其它细菌 混合感染百分比高，常需结合临床覆盖其它感染菌鲍曼不动杆菌专家共识第33页惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦合剂药品名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类药品对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性、试验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药品可用于MDR鲍曼不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药菌株舒巴坦及含舒巴坦合剂舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌含有很好体外抗菌活性含舒巴坦合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染治疗舒巴坦合剂抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦抗菌活性近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦耐药性也逐步增加1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识第34页惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品利福平、多粘菌素利福平、多粘菌素E E、替加环素、替加环素药品名称优点优点缺点缺点利福平利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌含有很好抗菌活性在试验模型中，利福平单药或联合其它抗菌药品对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎含有很好疗效因为利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药品耐药性，所以在临床使用中，利福平普通不作为单药治疗多粘菌素多粘菌素E多粘菌素E对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性最强多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染试验模型疗效并不理想临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎临床疗效不佳，可能与药品肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素替加环素对鲍曼不动杆菌，包含耐多粘菌素E菌株含有很好抗菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体液，造成血清中药品浓度较低当前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识第35页抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染给药剂量药品名称给药剂量给药剂量给药路径亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美罗培南美罗培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入替加环素替加环素首次给药100mg,随即50mg q12hIV2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases;51(1):7984鲍曼不动杆菌专家共识第36页第四部分：感染治疗药品（第四部分：感染治疗药品（2）舒巴坦及含舒巴坦合剂舒巴坦及含舒巴坦合剂头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒巴坦：惯用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可依据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药品联适用药。2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其它抗菌药品联合。3）舒巴坦：可与其它类别药品联适用于治疗XDRAB、PDRAB引发感染。鲍曼不动杆菌专家共识第37页头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著百分比百分比头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦治疗舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者鲍曼不动杆菌感染重症患者临床有效率可达临床有效率可达70%石岩：协和石岩：协和ICU数据，数据，未发表未发表对对ICUMDR鲍曼不动杆菌感染患者前瞻、单中心研究鲍曼不动杆菌感染患者前瞻、单中心研究鲍曼不动杆菌专家共识第38页碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致各类感染，或与其它药品联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h鲍曼不动杆菌专家共识第39页碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降菌株（MIC 416mg/L），经过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC时间（TMIC）延长部分感染病例有效但当前尚缺乏大规模临床研究鲍曼不动杆菌专家共识第40页舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较相同有效率相同有效率失败率更低失败率更低死亡率更低死亡率更低CID;34:142530鲍曼不动杆菌专家共识第41页 多粘菌素类多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染治疗。国际上推荐多粘菌素E剂量为天天2.5mg/kg5mg/kg或天天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。该类药品肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功效下降等患者尤其需要注意肾功效监测。另外，多粘菌素E存在显著异质性耐药，常需联合应用其它抗菌药品鲍曼不动杆菌专家共识第42页替加环素（各地药敏差异大，依据药敏，替加环素（各地药敏差异大，依据药敏，联合）联合）为甘氨酰环素类抗菌药品第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药品米诺环素衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地汇报敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需依据药敏结果选取 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其它抗菌药品联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、小区取得性肺炎鲍曼不动杆菌专家共识第43页四环素类抗菌药品 美国FDA同意米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染治疗给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其它抗菌药品联合治疗鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌专家共识第44页氨基糖苷类抗生素 与其它抗菌药品联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星天天1520mg/kg，国内惯用0.6g天天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功效正常者，可加量至0.8g 天天一次给药 用药期间应监测肾功效及尿常规，有条件最好监测血药浓度 鲍曼不动杆菌专家共识第45页其它抗菌药品喹诺酮类抗菌药品如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟其它内酰胺酶抑制剂复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦但耐药率高，应依据药敏结果选取体外及动物体内研究显示，利福平与其它抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染治疗 鲍曼不动杆菌专家共识第46页第四部分：感染治疗药品选择（第四部分：感染治疗药品选择（3）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可依据药敏结果可依据药敏结果选取选取内酰胺类抗生素等抗菌药品。内酰胺类抗生素等抗菌药品。MDRAB感染：感染：依据药敏选取依据药敏选取头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨苄氨苄西林西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药品等。抗生素或氟喹诺酮类抗菌药品等。鲍曼不动杆菌专家共识第47页XDRAB感染：感染：采取两药联合方案，甚至三药联采取两药联合方案，甚至三药联合方案。合方案。两药联适用药方案有：两药联适用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦复合制剂舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为基础联合，联合以下一个：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素多粘菌素E为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素替加环素为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。鲍曼不动杆菌专家共识第48页三药联合方案有：三药联合方案有：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。或妥布霉素等。上述方案中，国内当前较多采取以头孢哌酮上述方案中，国内当前较多采取以头孢哌酮/舒巴舒巴坦为基础联合方案如头孢哌酮坦为基础联合方案如头孢哌酮/舒巴坦多西环素舒巴坦多西环素（静滴）（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素联合方案主要用于同时另外含碳青霉烯类抗生素联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染患者。合并多重耐药肠杆菌科细菌感染患者。鲍曼不动杆菌专家共识第49页PDRAB感染感染：常需经过联合药敏试验筛选有效抗菌药品联合治疗方案。国外研究发觉，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其它抗菌药品敏感性，所以多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择方案，但尚缺乏大规模临床研究。也可结合抗菌药品PK/PD参数要求，尝试经过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。鲍曼不动杆菌专家共识第50页第五部分：主要感染类型与诊治第五部分：主要感染类型与诊治 CAP和和VAP血流感染血流感染术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染鲍曼不动杆菌专家共识第51页腹腔感染腹腔感染泌尿系统感染泌尿系统感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染其它感染其它感染鲍曼不动杆菌专家共识第52页第六部分：院内感染防控第六部分：院内感染防控 加强抗菌药品临床管理，延缓解降低耐药鲍曼不加强抗菌药品临床管理，延缓解降低耐药鲍曼不动杆菌产生。动杆菌产生。阻断鲍曼不动杆菌传输路径阻断鲍曼不动杆菌传输路径 强化手卫生强化手卫生 实施接触隔离实施接触隔离 加强环境清洁与消毒加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查必要时进行耐药菌筛查 严格恪守无菌操作和感染控制规范严格恪守无菌操作和感染控制规范 鲍曼不动杆菌专家共识第53页鲍曼不动杆菌感染危险原因长时间住院入住监护室接收机械通气侵入性操作抗菌药品暴露严重基础疾病 Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.,358:1271-81 鲍曼不动杆菌专家共识第54页2024/10/25 周五Dr.HU Bijie55 预防传输预防传输合理应用抗菌药品合理应用抗菌药品有效诊疗和治疗有效诊疗和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传输遏制医务工作者传输11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 教授会诊教授会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药品应用控制抗菌药品应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药品耐药预防抗菌药品耐药12项办法项办法对感染控制办法描述对感染控制办法描述鲍曼不动杆菌专家共识第55页谢谢！鲍曼不动杆菌专家共识第56页