抗癫痫抗惊厥专家讲座.pptx

抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药Antiepileptic and AnticonvulsantAntiepileptic and Anticonvulsant1抗癫痫抗惊厥第1页第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药2抗癫痫抗惊厥第2页v癫痫定义癫痫定义v癫痫病因及分类癫痫病因及分类v抗癫痫药作用机制抗癫痫药作用机制v抗癫痫药分述：苯妥英钠、卡马西平、抗癫痫药分述：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、丙戊酸钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、丙戊酸钠、苯二氮卓类。苯二氮卓类。3抗癫痫抗惊厥第3页概述概述:一癫痫定义一癫痫定义 癫癫痫痫是是一一类类慢慢性性，重重复复性性，突突然然性性发发作作大大脑脑机机能能失失调调，其其特特征征为为脑脑神神经经元元突突发发性性异异常常高高频频率率放放电电并并向向周围扩散。周围扩散。临临床床表表现现为为运运动动，感感觉觉，意意识识和和植物神经功效紊乱症状。植物神经功效紊乱症状。4抗癫痫抗惊厥第4页5抗癫痫抗惊厥第5页遗传原因遗传原因炎症炎症肿瘤肿瘤外伤瘢痕外伤瘢痕寄生虫病寄生虫病焦虑激动失眠或劳累焦虑激动失眠或劳累癫痫发作诱因癫痫发作诱因6抗癫痫抗惊厥第6页癫痫分类：癫痫分类：1.1.不足发作不足发作2.2.全身性发作全身性发作3.3.未能分型发作未能分型发作 7抗癫痫抗惊厥第7页 临床上癫痫分型临床上癫痫分型不足发作（局部开始发作）不足发作（局部开始发作）单纯性不足发作（相当于局灶性癫痫）单纯性不足发作（相当于局灶性癫痫）1 1运动性发作运动性发作 2 2感觉性发作感觉性发作 3 3植物神经性发作植物神经性发作 4 4精神性发作精神性发作 复杂性不足发作（相当于颞叶、额叶癫痫）复杂性不足发作（相当于颞叶、额叶癫痫）1 1意识障碍起病者（精神运动性发作）意识障碍起病者（精神运动性发作）2.2.继发于单纯部分性发作意识障碍者继发于单纯部分性发作意识障碍者 全身性发作（非局部开始发作）全身性发作（非局部开始发作）1.1.失神性发作（小发作）失神性发作（小发作）2 2肌阵挛性发作肌阵挛性发作 3 3 强强直直-阵挛性发作（阵挛性发作（大发作大发作）4 4癫痫连续状态癫痫连续状态 未能分型发作未能分型发作 1 1新生儿错乱性发作新生儿错乱性发作 2 2婴儿痉挛婴儿痉挛 3 3偏侧性发作偏侧性发作 4 4良性中央区癫痫良性中央区癫痫 5 5间脑癫痫间脑癫痫8抗癫痫抗惊厥第8页v不足发作不足发作 大脑局部异常放电且只扩散至局部者，大脑局部异常放电且只扩散至局部者，只表现大脑局部功效紊乱症状。只表现大脑局部功效紊乱症状。其中单纯性不足发作不超出其中单纯性不足发作不超出1 1分钟，意分钟，意识多不受影响。识多不受影响。复杂性不足发作相当于颞、额叶癫痫，复杂性不足发作相当于颞、额叶癫痫，除有部分发作表现外，还有意识障碍除有部分发作表现外，还有意识障碍和自动症，包含和自动症，包含精神运动性发作。精神运动性发作。9抗癫痫抗惊厥第9页v全身性发作全身性发作 异常放电包括全脑，造成突然意识丧失。异常放电包括全脑，造成突然意识丧失。其中其中大发作大发作先出现全身肌肉强直性痉挛，约先出现全身肌肉强直性痉挛，约2020秒秒钟后转入阵挛，连续数分钟。钟后转入阵挛，连续数分钟。大发作连续发生，患者连续昏迷，则称为大发作连续发生，患者连续昏迷，则称为癫痫连癫痫连续状态续状态，为危重急症。，为危重急症。小发作小发作又称又称失神发作失神发作，以突然神志丧失为主要表，以突然神志丧失为主要表现，伴有脑电图特征性现，伴有脑电图特征性3Hz/s3Hz/s高幅左右对称同时高幅左右对称同时化棘波发放，连续化棘波发放，连续5 52020秒，无运动紊乱。小发秒，无运动紊乱。小发作对药品反应与其它型癫痫显著不一样。作对药品反应与其它型癫痫显著不一样。10抗癫痫抗惊厥第10页二相关癫痫本质研究二相关癫痫本质研究11抗癫痫抗惊厥第11页 癫痫病灶高频和同时放电起因至今癫痫病灶高频和同时放电起因至今却没有令人满意解释。局部生化改变、却没有令人满意解释。局部生化改变、缺血、脆弱细胞抑制系统消失均是可缺血、脆弱细胞抑制系统消失均是可能机制。能机制。12抗癫痫抗惊厥第12页 现在认为：现在认为：中枢递质中枢递质Glu Glu 与与 GABA GABA 也与癫痫放电相关。也与癫痫放电相关。GluGlu与与GABAGABA很可能是作用于同一受很可能是作用于同一受体一对内源性调整物质，共同控制体一对内源性调整物质，共同控制机体精神运动等活动，觉醒时机体精神运动等活动，觉醒时GluGlu，GABAGABA；睡眠时则相反。脑室内；睡眠时则相反。脑室内注射注射GluGlu可致惊厥，而癫痫病人皮层可致惊厥，而癫痫病人皮层GABAGABA，所以，所以GluGlu与与GABAGABA可能参加了可能参加了癫痫放电调整，并与药品作用机制癫痫放电调整，并与药品作用机制相关。相关。13抗癫痫抗惊厥第13页抑制病灶神经元抑制病灶神经元过分放电；过分放电；作用于病灶周围作用于病灶周围正常神经组正常神经组 织，以织，以遏制异常放电扩散。遏制异常放电扩散。抗癫痫药品作用机制抗癫痫药品作用机制：抑制放电抑制放电稳定细胞膜稳定细胞膜GABA,GABA,离子通道离子通道14抗癫痫抗惊厥第14页作用机制：作用机制：v影响细胞膜对影响细胞膜对NaNa、CaCa2 2、K K通透性，降低兴奋性，通透性，降低兴奋性，延长不应期。延长不应期。v直接或间接增强直接或间接增强GABAGABA功效功效相关。相关。15抗癫痫抗惊厥第15页苯妥英钠苯妥英钠(Phennytoin sodium)(Phennytoin sodium)16抗癫痫抗惊厥第16页17抗癫痫抗惊厥第17页 药理作用机制药理作用机制1.1.对可兴奋细胞膜稳定作用，降低其对可兴奋细胞膜稳定作用，降低其兴奋性。兴奋性。使用使用依赖性阻滞依赖性阻滞NaNa+通道，降低通道，降低NaNa+内流。内流。对高频异常放电神经元对高频异常放电神经元NaNa+通道阻通道阻滞作用显著，抑制其高频率重复放电，滞作用显著，抑制其高频率重复放电，而对正常低频放电无影响。而对正常低频放电无影响。18抗癫痫抗惊厥第18页 苯苯妥妥英英钠钠对对神神经经元元快快灭灭活活型型（T T型）型）CaCa2+2+通道，抑制通道，抑制CaCa2+2+内流；内流；较较大大浓浓度度是是还还可可抑抑制制K K+外外流流，延长动作电位时程和不应期。延长动作电位时程和不应期。19抗癫痫抗惊厥第19页 2 2高浓度苯妥英钠能高浓度苯妥英钠能抑制神经末梢抑制神经末梢对对GABAGABA摄取摄取，诱导诱导GABAGABA受体增生，间受体增生，间接增强接增强GABAGABA作用作用，使，使ClCl-内流增加而内流增加而出现超极化，产生抑制异常高频放电出现超极化，产生抑制异常高频放电发生和扩散作用。发生和扩散作用。20抗癫痫抗惊厥第20页 1.1.抗抗癫癫痫痫 治治疗疗大大发发作作和和部部分分性性发发作作首首选选药药。对对小小发发作作无无效效，甚甚至恶化。至恶化。2.2.治治疗疗中中枢枢疼疼痛痛综综合合征征：三三叉叉神神经经痛痛和和舌舌咽咽神神经经痛痛等等。苯苯妥妥英英钠钠可使疼痛减轻，发作次数降低。可使疼痛减轻，发作次数降低。3.3.抗心律失常抗心律失常。临床应用临床应用21抗癫痫抗惊厥第21页体内过程体内过程:1.1.口口服服吸吸收收慢慢而而不不规规则则，达达峰峰时时间间可可早于早于3h3h，也可晚于，也可晚于12h12h，个体差异显著。，个体差异显著。2.2.因因呈呈强强碱碱性性（pH=10.7pH=10.7）刺刺激激性性大大,不不宜宜肌肌注注，癫癫痫痫连连续续状状态态时时可可静静脉脉注射注射3.3.最好在最好在临床药品监测下给药临床药品监测下给药。22抗癫痫抗惊厥第22页4.4.分布：与血浆蛋白结合率分布：与血浆蛋白结合率90%90%。5.5.代谢：肝代谢代谢：肝代谢60-70%60-70%。6.6.排泄：肾排泄，原型药不足排泄：肾排泄，原型药不足5%5%。消除速率与血药浓度相关。消除速率与血药浓度相关。23抗癫痫抗惊厥第23页不良反应：不良反应：对胃肠道有刺激，安全范围较对胃肠道有刺激，安全范围较小，普通血药浓度小，普通血药浓度1010 g/mlg/ml时能有时能有效地控制大发作，但在效地控制大发作，但在2020 g/mlg/ml时时即可出现毒性反应。即可出现毒性反应。24抗癫痫抗惊厥第24页不良反应：不良反应：1、局部刺激性局部刺激性：碱性强。2、齿龈增生齿龈增生：刺激齿龈部胶原增生。3、神经系统反应神经系统反应：与血药浓度相关，浓度过高致精神错乱、昏睡、昏迷。4、血液系统反应血液系统反应：抑制二氢叶酸还原酶，可发生巨幼细胞性贫血。5、过敏反应过敏反应6、骨骼系统骨骼系统：本药加速维生素D代谢，出现低钙血症、软骨症、佝偻病。7.致畸，孕妇慎用！致畸，孕妇慎用！25抗癫痫抗惊厥第25页药品相互作用药品相互作用 苯苯妥妥英英钠钠是是肝肝药药酶酶诱诱导导剂剂，能能加加速速各各种种药药品品代代谢谢，如如皮皮质质类类固醇和避孕药。固醇和避孕药。卡卡马马西西平平与与苯苯妥妥英英钠钠能能相相互互降降低血药浓度低血药浓度。苯苯巴巴比比妥妥加加速速苯苯妥妥英英钠钠代代谢谢；但但苯苯妥妥英英钠钠能能提提升升苯苯巴巴比比妥妥血血药浓度。药浓度。26抗癫痫抗惊厥第26页 卡马西平卡马西平（CarbamazepineCarbamazepine）27抗癫痫抗惊厥第27页28抗癫痫抗惊厥第28页 药理作用及临床应用药理作用及临床应用1.1.作用机制与苯妥英钠相同，治疗作用机制与苯妥英钠相同，治疗浓度阻滞浓度阻滞NaNa+通道，抑制癫痫灶及通道，抑制癫痫灶及其周围神经元放电。其周围神经元放电。2.2.也是也是大发作和部分性发作首选药大发作和部分性发作首选药之一之一。3.3.对中枢性疼痛疗效优于苯妥英钠。对中枢性疼痛疗效优于苯妥英钠。29抗癫痫抗惊厥第29页4 4.可改进癫痫患者一些精神症状可改进癫痫患者一些精神症状。5.5.有抗躁狂作用，可用于锂盐治疗有抗躁狂作用，可用于锂盐治疗无效躁狂患者，副作用比锂盐小而无效躁狂患者，副作用比锂盐小而疗效很好，也可与锂盐适用治疗躁疗效很好，也可与锂盐适用治疗躁狂症狂症。30抗癫痫抗惊厥第30页 体内过程体内过程 口口服服吸吸收收良良好好，在在肝肝中中代代谢谢为为有有活活性性环环氧氧化化物物；其其为为肝肝药药酶酶诱诱导导剂剂，用用药药初初血血浆浆t t1/21/2为为35h35h，连连续续用用药药3-3-4 4周后，周后，t t1/21/2可缩短可缩短50%50%。31抗癫痫抗惊厥第31页 不良反应不良反应 早期多见：头昏，眩晕，恶心，早期多见：头昏，眩晕，恶心，呕吐和共济失调等。不严重，治疗呕吐和共济失调等。不严重，治疗一周后逐步消失。一周后逐步消失。严重不良反应少见，有骨髓抑严重不良反应少见，有骨髓抑制，肝损害，心血管虚脱等。制，肝损害，心血管虚脱等。32抗癫痫抗惊厥第32页特特点点：1 1 对对大大发发作作及及连连续续状状态态有有效效，对对小发作效果差。小发作效果差。2 2 比比苯苯妥妥因因钠钠作作用用快快速速。不不作作为为首选药。首选药。苯巴比妥苯巴比妥药理作用药理作用:抑抑制制异异常常神神经经元元（病病灶灶神神经经元元）放放电电和冲动扩散。也能增强和冲动扩散。也能增强GABAGABA功效。功效。33抗癫痫抗惊厥第33页扑米酮扑米酮 对对部部分分性性发发作作和和大大发发作作疗疗效效优优于于苯苯巴巴比比妥妥，但但对对复复杂杂部部分分发发作疗效不及卡马西平和苯妥英钠。作疗效不及卡马西平和苯妥英钠。34抗癫痫抗惊厥第34页 只只对对失失神神性性小小发发作作有有效效，疗疗效效不不及及氯氯硝硝西西泮泮，但但副副作作用用较较少少。仍是治疗小发作仍是治疗小发作惯用药惯用药。乙琥胺乙琥胺不良反应不良反应:消化道反应；消化道反应；中枢症状中枢症状头痛、眩晕、嗜睡；头痛、眩晕、嗜睡；偶见偶见WBCWBC，再障，应定时查血象。，再障，应定时查血象。35抗癫痫抗惊厥第35页 丙戊酸钠丙戊酸钠对各种癫痫都有不一样程度疗效对各种癫痫都有不一样程度疗效对对大大发发作作疗疗效效不不如如苯苯巴巴比比妥妥和和苯苯妥因钠妥因钠对小发作疗效优于乙琥胺对小发作疗效优于乙琥胺对对精精神神运运动动性性发发作作效效力力与与酰酰胺胺咪咪嗪相同。嗪相同。36抗癫痫抗惊厥第36页 作作用用机机制制：升升高高谷谷胺胺酸酸脱脱羧羧酶酶活活性，从而增加性，从而增加GABAGABA在脑中浓度。在脑中浓度。不不良良反反应应：轻轻，恶恶心心呕呕吐吐，食食欲欲减减退退。有有肝肝毒毒性性,临临床床多多项项选选择择取取乙琥胺乙琥胺.注注：现现有有群群体体PK监监测测研研究究，应应用较多。用较多。丙戊酸钠丙戊酸钠37抗癫痫抗惊厥第37页苯二氮卓类苯二氮卓类 地地西西泮泮：控控制制癫癫痫痫连连续续状状态态首首选选药药之之一一。静静脉脉注注射射见见效效快快，安安全全。宜宜迟缓注射。迟缓注射。硝硝西西泮泮：对对肌肌阵阵挛挛性性癫癫痫痫，不不经经典典小发作和婴儿痉挛有很好疗效。小发作和婴儿痉挛有很好疗效。氯氯硝硝西西泮泮：对对各各型型癫癫痫痫都都有有效效，尤尤以以对对失失神神性性小小发发作作，肌肌阵阵挛挛性性发发作作和不经典小发作为佳。和不经典小发作为佳。38抗癫痫抗惊厥第38页其它药品其它药品1.Gabapentin2.Lamotrigine3.Topiramate39抗癫痫抗惊厥第39页v 药品 应用应用 不良反应不良反应Phenobarbital v大发作、癫连续状态、单纯部分性发作、精神运动性发作 见镇静催眠药见镇静催眠药Primidone 对大发作疗效优于对大发作疗效优于phenobarbital，但对部，但对部分性发作疗效不及分性发作疗效不及phenytoin和和carbamazepine v嗜睡、共济失调、巨幼红细胞性贫血、白细胞和血小板降低 Mephenytoin v主要用于癫大发作，因为不良反应较重，仅用于其它药品不能控制患者 多形性红斑、高热、多形性红斑、高热、黄疸、中毒性肝炎、黄疸、中毒性肝炎、精神症状精神症状 Ethotoin v对大发作和复杂部分性发作有效。因为作用弱，只作辅助药品与其它药适用 不良反应少见不良反应少见 惯用抗癫痫药比较惯用抗癫痫药比较(1)(1)苯巴比妥苯巴比妥扑米酮扑米酮美芬妥英美芬妥英乙苯妥英乙苯妥英40抗癫痫抗惊厥第40页惯用抗癫痫药比较(2)v 药品 应用 不良反应Ethosuximide v对小发作不及氯硝西泮(clonazepam)，但副作用及耐受性较少，故仍为防治小发作首选药 常见为胃肠道反应，其次为中枢神经系统症状如头痛，偶见粒细胞缺乏症和再障Benzodiaze-pine vdiazepam是癫连续状态首选药，nitrazepam主要用于小发作和非经典失神性发作，clonazepam和clobazam对各型癫有效 vdiazepam静过快可致呼吸抑制，故应迟缓静脉注射。其它见镇静催眠药Valproate v对各型癫都有效。对大发作不及phenytoin和phenobarbital；对小发作疗效优于ethosuximidev常见有恶心、呕吐等，CNS反应少，约25%患者有肝毒性Carbamaze-pine v对各类型癫有效，其中对精神运动性发作和大发作疗效很好 v眩晕、恶心、呕吐，少数可有粒细胞和血小板降低。乙琥胺乙琥胺苯二氮卓类苯二氮卓类丙戊酸钠丙戊酸钠卡马西平卡马西平41抗癫痫抗惊厥第41页 1.1.主要依据癫痫类型主要依据癫痫类型,药药品疗效和不良反应来决定品疗效和不良反应来决定.2.2.抗抗癫癫痫痫药药有有效效剂剂量量个个体体差异大差异大,故剂量应个体化故剂量应个体化.3.3.需需长长久久用用药药,停停药药要要迟迟缓缓.4.4.联适用药不宜超出三种联适用药不宜超出三种.抗癫痫药用药标准抗癫痫药用药标准42抗癫痫抗惊厥第42页1.1.大大发发作作和和不不足足发发作作:卡卡马马西西平平,苯苯妥英钠妥英钠2.2.失神性发作失神性发作:首选首选VPAVPA和乙琥胺和乙琥胺3.3.肌阵挛性发作肌阵挛性发作:VPA:VPA4.4.阵阵挛挛性性发发作作:糖糖皮皮质质激激素素和和氯氯硝硝西西泮泮5.5.癫痫连续状态癫痫连续状态:iv:iv 地西泮地西泮 抗癫痫药选药标准抗癫痫药选药标准43抗癫痫抗惊厥第43页 抗惊厥药抗惊厥药第二节第二节44抗癫痫抗惊厥第44页 惊厥是全身骨骼肌不随意收缩，惊厥是全身骨骼肌不随意收缩，可发生于全身或局限于一些肌群，呈可发生于全身或局限于一些肌群，呈强直或阵挛性抽搐，常见于药热、子强直或阵挛性抽搐，常见于药热、子痫、破伤风及一些药品引发痫、破伤风及一些药品引发 中枢神中枢神经系统兴奋经系统兴奋.概述概述45抗癫痫抗惊厥第45页惯用抗惊厥惯用抗惊厥药：药：苯二氮苯二氮 类类 如如diazepam 巴比妥类巴比妥类 如如phenobarbital、magnesium sulfate 水合氯醛水合氯醛(chloral hydrate)硫酸镁硫酸镁(Magnesium sulfate)46抗癫痫抗惊厥第46页MgSO4 1.1.中中枢枢神神经经系系统统作作用用 镇镇静静和和抗抗惊厥作用惊厥作用,与增加细胞外液与增加细胞外液MgMg2+2+相关。相关。2.2.抗惊厥作用抗惊厥作用 镁镁离离子子阻阻滞滞神神经经肌肌肉肉接接头头传传递递，产产生生箭箭毒毒样样肌肌松松作作用用，系系拮拮抗抗接接头头处处钙钙离离子子释释放放，降降低低乙乙酰酰胆胆碱碱释放释放。47抗癫痫抗惊厥第47页3 3 心血管系统心血管系统 大剂量大剂量引发血管扩张，血压下引发血管扩张，血压下降，静滴治疗高血压危降，静滴治疗高血压危象；过量中毒时用钙离象；过量中毒时用钙离子反抗。子反抗。MgSO448抗癫痫抗惊厥第48页MgSO4临床应用：临床应用：主要用于缓解子痫主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥，破伤风等惊厥，也惯用于高血压危象也惯用于高血压危象不良反应：不良反应：注射安全范围狭窄，血镁过高可引发注射安全范围狭窄，血镁过高可引发呼吸抑制呼吸抑制、血压剧降和心脏骤停。中毒时血压剧降和心脏骤停。中毒时迟缓注射氯化钙和葡萄糖酸钙加以拮抗。迟缓注射氯化钙和葡萄糖酸钙加以拮抗。49抗癫痫抗惊厥第49页复习思索题：复习思索题：1 1、苯妥英钠药理作用、作用机制及临床、苯妥英钠药理作用、作用机制及临床应用。应用。2 2、巴比妥类、卡马西平、乙琥胺、丙戊、巴比妥类、卡马西平、乙琥胺、丙戊酸钠酸钠、苯二氮卓类抗癫痫作用及特点。苯二氮卓类抗癫痫作用及特点。3 3、硫酸镁药理作用及不良反应。、硫酸镁药理作用及不良反应。4 4、请分别列出治疗癫痫大发作、癫痫小、请分别列出治疗癫痫大发作、癫痫小发作、癫痫连续状态、癫痫精神运动性发作、癫痫连续状态、癫痫精神运动性发作首选药。发作首选药。5.5.苯妥英钠不良反应有哪些？怎样预防苯妥英钠不良反应有哪些？怎样预防50抗癫痫抗惊厥第50页