心包炎医学知识专题讲座.pptx

心心 包包 炎炎心包炎医学知识专题讲座1/60 概述：概述：心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少许（约呈封闭囊袋状。心包腔内含少许（约5050mlml）液体。）液体。心包炎医学知识专题讲座2/60心包炎医学知识专题讲座3/60心包解剖及生理 心包生理功效固定心脏在胸腔内位置限制心脏急性扩张调整双心室舒张期耦连预防邻近器官涉及，如炎症扩散心包炎医学知识专题讲座4/60定义：定义：各种原因引发心包脏层和壁层急性炎症各种原因引发心包脏层和壁层急性炎症 以胸痛、心包摩擦音为特征以胸痛、心包摩擦音为特征 表现为纤维素性或渗出性心包炎症表现为纤维素性或渗出性心包炎症急性心包炎 心包炎医学知识专题讲座5/60 心包炎主要病因心包炎主要病因1特发性(非特异性)2病毒感染：柯萨奇A,B病毒、Echo病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等3细菌感染：结核分枝杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等4真菌感染：组织胞浆菌、球孢子菌、念球菌属、酵酶菌等5其它感染：弓形体、阿米巴、支原体菌属、放射菌属等心包炎医学知识专题讲座6/60心包炎主要病因心包炎主要病因6本身免疫；风湿热、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、结缔组织病等7邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死8延迟性心肌心包损伤后综合征：心肌梗死后综合征、心包切开术后综合征9代谢疾病：尿毒症、痛风10肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等心包炎医学知识专题讲座7/60病理心包渗液性质可分为纤维蛋白性及渗出性二 种，不一样病因及病程中可重合存在，早期能够纤维蛋白渗出为主，液量较少，其后渗液增多，可为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓性，因病原体不一样而异。炎症常累及心包膜下表层心肌，并可造成心包增厚及粘连，若迁延不愈可引发心包缩窄。心包炎可涉及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜。心包炎医学知识专题讲座8/60 开胸口从心外膜表面直到心包囊可发觉细小纤维素性开胸口从心外膜表面直到心包囊可发觉细小纤维素性渗出物沉积，早期能够纤维蛋白渗出为主，液量较少。渗出物沉积，早期能够纤维蛋白渗出为主，液量较少。心包炎医学知识专题讲座9/60 化脓性心包炎化脓性心包炎 打开心包腔内微打开心包腔内微黄色液体即为化黄色液体即为化脓性渗出物。渗脓性渗出物。渗出物内包含大量出物内包含大量急性炎细胞。急性炎细胞。心包炎医学知识专题讲座10/60病理生理改变 心包渗液对血流动力学影响程度取决于心包渗液速度渗液量心包顺应性心肌功效情况心包炎医学知识专题讲座11/60渗液快速增加 心包渗液心包渗液 渗液积聚缓 心脏舒张功效受限 心脏排出血量急骤下降 心脏尚可代偿适应 静脉回流受阻，静脉瘀血比较显著 肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等 心动过速，血压不升及休克 心包炎医学知识专题讲座12/60病理生理改变 急性心包填塞表现三大特点心室舒张期充盈受阻，静脉压上升心输出量降低，血压下降心脏扩大不显著，但搏动减弱 亚急性及慢性心包填塞特点心脏增大显著体、肺静脉瘀血显著 心包炎医学知识专题讲座13/60临床表现 症状：症状：胸痛胸痛部部位位 常局限于心前区、胸骨后及剑突下。性性质质 为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安。深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较显著，坐位及前倾时可减轻。心包炎医学知识专题讲座14/60临床表现症状：心包渗液压迫症状症状：心包渗液压迫症状 心包渗液增多可压迫邻近器官，如上腹胀痛，恶心，压迫气管及喉返神经，则发生咳嗽、呼吸困难及声音嘶哑等。心包炎医学知识专题讲座15/60 全身症状：全身症状：常有发烧、乏力、常有发烧、乏力、精神食欲减退及原发精神食欲减退及原发病症状表现，如风湿病症状表现，如风湿热，结核中毒症，化热，结核中毒症，化脓性感染等对应表现。脓性感染等对应表现。心包炎医学知识专题讲座16/60临床表现临床表现体征体征 与渗液量多少相关与渗液量多少相关心包摩擦音心包摩擦音 特异性体征常发生于急性纤维蛋白渗出为主心包炎早期如皮革摩擦声收缩期及舒张期均存在部位常在心前区，胸骨左缘3-4肋最为显著连续时间不定，短者数小时至数日常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变心包炎医学知识专题讲座17/60临床表现临床表现 体征：体征：心包积液征心包积液征心界增大。心脏搏动减弱。听诊 心音低钝、遥远。液量较多者于左肩胛骨下出现浊音，并可闻及支气管呼吸音（Ewart征），因肺基底部受到压迫所致。心包炎医学知识专题讲座18/60临床表现体征：心包积液征体征：心包积液征动脉收缩压降低 心排出量降低，动脉收缩压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱。奇脉 因主动脉收缩压降低，桡动脉搏动在吸气时减弱或消失，呼气时复原现象。也可用血压计测得：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg以上。心包炎医学知识专题讲座19/60奇脉产生机制 正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈降低。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压显著增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量深入降低，动脉压下降，产生奇脉。心包炎医学知识专题讲座20/60临床表现临床表现体征：心包积液征体征：心包积液征心包填塞征当心包渗液快速增加时，出当代偿性心动过速，血压不升及休克状态。如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回流受阻，静脉瘀血比较显著，如肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性等。心包炎医学知识专题讲座21/60颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿心包炎医学知识专题讲座22/60心电图心电图 心电图约6080%改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现以下改变ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR）一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，数周后逐步恢复正常QRS低电压，大量积液时可见电交替无病理性Q波辅助检验辅助检验心包炎医学知识专题讲座23/60心包炎医学知识专题讲座24/60STST段上移段上移心包炎医学知识专题讲座25/60QRS低电压T波改变心包炎医学知识专题讲座26/60交替电压交替电压心包炎医学知识专题讲座27/60超声心动图超声心动图为确定心包积液最安全而可靠方法检测到心脏与心包膜之间液性暗区，方法简便，敏感性高预计积液量及有没有包裹及分隔引导正确心包穿刺部位判别其它心脏增大疾患如扩张性心肌病等辅助检验辅助检验心包炎医学知识专题讲座28/60液性暗区液性暗区及纤维条索超声心动超声心动图图心包炎医学知识专题讲座29/60超声心动图超声心动图心包炎医学知识专题讲座30/60X X光胸片光胸片 心包积液量超出250毫升时可显示心影增大心腰平直或消失心脏搏动减弱或消失心影形状可随体位改变辅助检验辅助检验心包炎医学知识专题讲座31/60辅助检验辅助检验磁共振显像磁共振显像清楚显示心包积液容量和分布，分辨性质非血性低信号强度尿毒症性、外伤性、结核性中或高信号强度心包炎医学知识专题讲座32/60心包积液心包积液心包积液心包积液X X X X光影像光影像光影像光影像心包炎医学知识专题讲座33/60心包穿刺和心包积液分析 心包穿刺可证实心包积液 观察其性状及送常规，生化和各种病原学 检验 有助病因诊疗，尤其是感染性辅助检验辅助检验心包炎医学知识专题讲座34/60其它其它纤维心包镜直视、活检血液分析炎症表现、心肌损伤标识物等结核菌素皮试等辅助检验辅助检验心包炎医学知识专题讲座35/60诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗 急性心包炎早期主要有心前区疼痛心包摩擦音积液量增多后，出现胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身静脉瘀血表现心电图改变可依据胸片及超声心动图快速做出诊疗心包炎医学知识专题讲座36/60诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗 病原学诊疗 必须结合临床及试验室资料，小儿急性心包炎极少单独存在，常为全身疾病一部分，病因判别诊疗除急性心包炎临床表现外，必须注意原发病表现，结合病史及心包穿刺液检验或心包活检可作出病原学诊疗。与限制型或扩张型心肌病等判别，依据超声心动图，是否存在液性暗区，心腔大小及舒缩功效状态等可作出判别。心包炎医学知识专题讲座37/60心包炎医学知识专题讲座38/60治疗治疗 治疗关键：处理心包积液及治疗原发病治疗关键：处理心包积液及治疗原发病病因治疗 化脓性 针对对应病原，应用有效抗生素，足剂量，足疗程结核性 抗结核，足剂量，足疗程肺吸虫吡喹酮 75mg/kgd，分3次口服，连服2天，疗效较佳，可首选 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性 辅助治疗 卧床休息，加强支持，心前区剧痛时，可给镇静剂或阿斯匹林心包炎医学知识专题讲座39/60治疗治疗对症处理：对症处理：经皮导管心包穿刺引流术：解除心脏填塞。惯用部位：剑突下区、心尖区。心包炎医学知识专题讲座40/60心包穿刺心包穿刺胸骨下穿刺胸骨下穿刺胸骨下穿刺胸骨下穿刺:胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点,穿穿刺方向与腹前壁成刺方向与腹前壁成4545角，针尖向上、后、中。角，针尖向上、后、中。心前区穿刺心前区穿刺心前区穿刺心前区穿刺:左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧2cm2cm，针自下向上、后方刺入心包腔，针自下向上、后方刺入心包腔.心包炎医学知识专题讲座41/60心包穿刺心包穿刺心包炎医学知识专题讲座42/60经皮导管心包引流术经皮导管心包引流术心包炎医学知识专题讲座43/60治疗治疗外科治疗外科治疗(心包切开或部分切除）用非手术治疗不能解除心包填塞 重复发作心包填塞 已经有心包增厚或形成缩窄心包炎医学知识专题讲座44/60 缩窄性心包炎缩窄性心包炎概念概念 指指心心脏脏被被致致密密厚厚实实纤纤维维化化心心包包所所包包围围，使使心心脏脏舒舒张张期期充充盈盈受受限限而而产产生一系列循环障碍临床征象生一系列循环障碍临床征象心包炎医学知识专题讲座45/60病因病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎缩窄性心包炎继发于急性心包炎病病因因以以结结核核性性占占首首位位，其其次次为为化化脓脓性、创伤性性、创伤性少少数数与与心心包包肿肿瘤瘤、特特发发性性、放放射射性性心包炎等相关心包炎等相关心包炎医学知识专题讲座46/60病理病理心脏大小正常，偶有缩小，心肌可心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩萎缩心包增厚粘连、脏壁层融合钙化心包增厚粘连、脏壁层融合钙化有时被纤维组织完全填塞成为一个有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳纤维疤痕组织外壳心包透明样变性心包透明样变性-非特异性非特异性结核性肉芽组织或干酪样病变结核性肉芽组织或干酪样病变-结结核性核性心包炎医学知识专题讲座47/60 此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层壁层壁层壁层融合成一层厚，硬纤维囊，融合成一层厚，硬纤维囊，融合成一层厚，硬纤维囊，融合成一层厚，硬纤维囊，限制心脏舒张，充盈限制心脏舒张，充盈限制心脏舒张，充盈限制心脏舒张，充盈而且造成充血性右心衰竭，这通常因为结核病或而且造成充血性右心衰竭，这通常因为结核病或而且造成充血性右心衰竭，这通常因为结核病或而且造成充血性右心衰竭，这通常因为结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成心包炎医学知识专题讲座48/60病理生理病理生理心心室室充充盈盈异异常常，静静脉脉压压升升高高，心心排排量量下降下降临临床床表表现现为为心心率率加加紧紧、呼呼吸吸困困难难和和血血压压下下降降、肝肝肿肿大大、下下肢肢浮浮肿肿、腹腹水水和和胸水等胸水等KussmaulKussmaul征征：吸吸气气时时颈颈静静脉脉更更显显著著扩扩张张心包炎医学知识专题讲座49/60临床表现临床表现症状症状早期表现为心慌、劳力性呼吸困难早期表现为心慌、劳力性呼吸困难后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水水和胸水心包炎医学知识专题讲座50/60临床表现临床表现体征体征颈静脉怒张颈静脉怒张KusmaulsKusmauls征征，肝肝脏脏肿肿大大、腹腹水水及及下下肢肢水水肿肿、脉压变小脉压变小心浊音界正常或稍增大心浊音界正常或稍增大心心包包叩叩击击音音：舒舒张张期期充充盈盈血血流流因因心心包包缩缩窄窄而而突然受阻并引发心室壁振动所致突然受阻并引发心室壁振动所致心率较快、心房颤动、心房扑动心率较快、心房颤动、心房扑动心包炎医学知识专题讲座51/60试验室和辅助检验试验室和辅助检验化验检验化验检验 轻度贫血轻度贫血心电图心电图QRS波低电压波低电压T波低平或倒置波低平或倒置心包炎医学知识专题讲座52/60试验室和辅助检验试验室和辅助检验X X线检验：心包钙化征象线检验：心包钙化征象超声心动图：心包增厚，室间隔在超声心动图：心包增厚，室间隔在吸气时膨入左室、突出舒张早期充吸气时膨入左室、突出舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等心导管检验：右心室压力曲线展现心导管检验：右心室压力曲线展现舒张早期下陷和舒张后期高原波即舒张早期下陷和舒张后期高原波即开方根号曲线开方根号曲线心包炎医学知识专题讲座53/60心包炎医学知识专题讲座54/60心包炎医学知识专题讲座55/60试验室和辅助检验试验室和辅助检验CTCT与与MRIMRICTCT高特异性和分辨率高特异性和分辨率高特异性和分辨率高特异性和分辨率可评定心包大血管和心脏形态可评定心包大血管和心脏形态可评定心包大血管和心脏形态可评定心包大血管和心脏形态MRIMRI准确测定心包厚度，判断累及范围准确测定心包厚度，判断累及范围准确测定心包厚度，判断累及范围准确测定心包厚度，判断累及范围显示大血管和心脏形态和内径异常改变显示大血管和心脏形态和内径异常改变显示大血管和心脏形态和内径异常改变显示大血管和心脏形态和内径异常改变心导管心导管心包炎医学知识专题讲座56/60CT心包炎医学知识专题讲座57/60诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及KussmaulsKussmauls征、静脉压显著增高等体循征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎；结合辅杂音时，应考虑缩窄性心包炎；结合辅助检验更易确诊助检验更易确诊判别诊疗判别诊疗 限制性心肌病限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎心包炎医学知识专题讲座58/60判别诊疗判别诊疗心包炎医学知识专题讲座59/60治疗与预后治疗与预后外科治疗：即心包剥离术或心包切除术外科治疗：即心包剥离术或心包切除术预后预后 缩缩窄窄性性心心包包炎炎多多因因衰衰竭竭、腹腹水水及及周周围围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡水肿或严重心脏并发症而致残或死亡 假假如如能能及及早早进进行行彻彻底底心心包包剥剥离离手手术术，大部分患者可取得满意效果大部分患者可取得满意效果心包炎医学知识专题讲座60/60