心电图教学医学知识讲座专家讲座.pptx

2024/10/26 周六1心电图检验定义定义心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位改变经过心电图机统计并描记成一连续曲线，即称心电图临床应用临床应用1.各种心律失常诊疗2.冠心病及各种心肌病诊疗3.药品和电解质对心脏传导系统影响心电图教学医学知识讲座第1页 口诀口诀心电原理要记清，除极较快复极松；心电原理要记清，除极较快复极松；面对正电波上行，面对负电是下峰。面对正电波上行，面对负电是下峰。距离越近波越强，磁场越强波越长。距离越近波越强，磁场越强波越长。2024/10/26 周六2心电图检验一一.心肌细胞除极与复极心肌细胞除极与复极心电图教学医学知识讲座第2页2024/10/26 周六3心电图检验二二.心脏传导系统心脏传导系统1、激动起源和传导窦房结结间束房室结房室束右束支左束支心电图教学医学知识讲座第3页2024/10/26 周六4心电图检验二二.心脏传导系统心脏传导系统2、心肌细胞电生理特征1）自律性（传导系统细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞），其自律性高低依次为窦房结（60-100次/分）、房室结（40-60次/分）、浦氏纤维（20-40次/分）2）兴奋性：兴奋性高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞3）传导性：传导性快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结（需0.12s，故又称生理性延迟）心电图教学医学知识讲座第4页2024/10/26 周六5心电图检验五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生瞬间综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于了解，依据心脏传导路分布特点，我们把心室除极人为分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；心电图教学医学知识讲座第5页2024/10/26 周六6心电图检验五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环1、心室除极过程模式图心电图教学医学知识讲座第6页2024/10/26 周六7心电图检验五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环QRS向量环心电图教学医学知识讲座第7页2024/10/26 周六8心电图检验五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环2、小结心室除极可人为分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极次在病理状态下，当上述除极次序发生改变时，即可产生异常序发生改变时，即可产生异常QRS波波心电图教学医学知识讲座第8页2024/10/26 周六9心电图检验六六.心电向量环与心电图关系心电向量环与心电图关系（一）第一次投影心电图教学医学知识讲座第9页2024/10/26 周六10心电图检验六六.心电向量环与心电图关系心电向量环与心电图关系QRS向量环在三个平面上投影示意图（二）第二次投影1、QRS向量环与QRS波关系（1）额面向量环在额面导联投影心电图教学医学知识讲座第10页2024/10/26 周六11avRavLavF心电图教学医学知识讲座第11页2024/10/26 周六12avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qR心电图教学医学知识讲座第12页2024/10/26 周六13avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRRs心电图教学医学知识讲座第13页2024/10/26 周六14avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRRsRs心电图教学医学知识讲座第14页2024/10/26 周六15avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRRsRsrSr心电图教学医学知识讲座第15页2024/10/26 周六16avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRRsRsrSrQR心电图教学医学知识讲座第16页2024/10/26 周六17avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRRsRsrSrQRRs心电图教学医学知识讲座第17页2024/10/26 周六18avRavLavFQRS向量环在额面导联投影QR心电图教学医学知识讲座第18页2024/10/26 周六19avRavLavFQRS向量环在额面导联投影QRqR心电图教学医学知识讲座第19页2024/10/26 周六20avRavLavFQRS向量环在额面导联投影QRqRRs心电图教学医学知识讲座第20页2024/10/26 周六21avRavLavFQRS向量环在额面导联投影QRRsRsrS心电图教学医学知识讲座第21页2024/10/26 周六22avRavLavFQRS向量环在额面导联投影QRRsRsrSQr心电图教学医学知识讲座第22页2024/10/26 周六23avRavLavFQRS向量环在额面导联投影QRRsRsrSQrqRs心电图教学医学知识讲座第23页2024/10/26 周六24avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRs心电图教学医学知识讲座第24页2024/10/26 周六25avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRsRs心电图教学医学知识讲座第25页2024/10/26 周六26avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRsRsrS心电图教学医学知识讲座第26页2024/10/26 周六27avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRsRsrSQr心电图教学医学知识讲座第27页2024/10/26 周六28avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRsRsrSQrqR心电图教学医学知识讲座第28页2024/10/26 周六29avRavLavFQRS向量环在额面导联投影qRsRsrSQrRsqR心电图教学医学知识讲座第29页2024/10/26 周六30（2）横面向量环在胸前导联投影V1V3V5rSRSRs心电图教学医学知识讲座第30页2024/10/26 周六312、P向量环与P波关系P向量环心电图教学医学知识讲座第31页2024/10/26 周六32avRavLavFqRRsRsrSrQRRs2、P向量环与P波关系心电图教学医学知识讲座第32页2024/10/26 周六33心电图检验七七.T波与波与QRS波关系波关系T波与QRS主波方向一致，其原因有二1、温度差：2、压力差：RQSPT外膜内膜内膜外膜因为心外膜温度高于心内膜（有些人说是外膜脂肪绝缘保暖），压力低于心内膜，因为心外膜温度高于心内膜（有些人说是外膜脂肪绝缘保暖），压力低于心内膜，其血液供给优于心内膜，所以心外膜优先复极。除极与复极电偶方向相反，但心其血液供给优于心内膜，所以心外膜优先复极。除极与复极电偶方向相反，但心内外膜推进方向也相反，故内外膜推进方向也相反，故T波方向与波方向与QRS主方向相同。主方向相同。心电图教学医学知识讲座第33页2024/10/26 周六34心电图检验七七.T波与波与QRS波关系波关系若T波与QRS主波方向不一致，即提醒外膜心肌缺血RQSPT心电图教学医学知识讲座第34页2024/10/26 周六35心电图检验八八.心电轴心电轴六轴图avRavLavFavFavLavR心脏激动过程中产生立体PQRST环，经过两次投影在额、横面心电图导联轴线上，把心脏激动瞬间P、QRS、T向量分别合成为一个向量，即平均心电轴心电图教学医学知识讲座第35页2024/10/26 周六36心电图检验八八.心电轴心电轴若T波与QRSavFavLavR心电图教学医学知识讲座第36页2024/10/26 周六37心电图检验八八.心电轴心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏心电图教学医学知识讲座第37页2024/10/26 周六38心电图检验八八.心电轴心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5+8-4=+4正常心电图教学医学知识讲座第38页2024/10/26 周六39心电图检验八八.心电轴心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7左偏心电图教学医学知识讲座第39页2024/10/26 周六40心电图检验八八.心电轴心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7右偏心电图教学医学知识讲座第40页2024/10/26 周六41心电图检验正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量0.1mV0.04s1、心电图纸统计单位2、心电图波测量方法心电图教学医学知识讲座第41页2024/10/26 周六42心电图检验正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量3、心率计算60R-R间期(S)=心率 如：600.80S=75次/min心电图教学医学知识讲座第42页2024/10/26 周六43心电图检验正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量4、钟向转位正常顺钟向转位逆钟向转位V5V6V3V4V1V2心电图教学医学知识讲座第43页2024/10/26 周六44心电图检验正常心电图正常心电图二、正常心电图波形与正常值二、正常心电图波形与正常值（一）P波1、形态：、aVF，aVR2、振幅：0.25mv3、时限：0.11s（二）P-R间期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV51.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值0.5mv称低电压。心电图教学医学知识讲座第44页2024/10/26 周六45心电图检验正常心电图正常心电图二、正常心电图波形与正常值二、正常心电图波形与正常值（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL能够出现较深Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波1/4，宽度0.04S；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：0.06-0.10s（四）ST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mvV30.5mv,其余导联均0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅同导联R波1/10 三、心电图分析步骤（三、心电图分析步骤（P364)心电图教学医学知识讲座第45页2024/10/26 周六46（一）右房肥大 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大1、P波时限不延长2、P波振幅0.25mv多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”心电图教学医学知识讲座第46页2024/10/26 周六47（二）左房肥大 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s 0.12s0.12s3、V1导联常呈先正后负双向波，将时间乘以电压积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mm.s;如0.041.5mm=0.06mm.s（有意义）0.040.5mm=0.02mm.s（正常）多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”心电图教学医学知识讲座第47页2024/10/26 周六48心电图教学医学知识讲座第48页2024/10/26 周六49（三）左室肥大1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S 2.5mv2)RavL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大avRavLavF心电图教学医学知识讲座第49页2024/10/26 周六50（三）左室肥大3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；含有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致左室前或后负荷加重心脏病 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大心电图教学医学知识讲座第50页2024/10/26 周六51心电图教学医学知识讲座第51页2024/10/26 周六52（四）右室肥大1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1+SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大avRavLavF心电图教学医学知识讲座第52页2024/10/26 周六53（五）双侧心室增大心电图教学医学知识讲座第53页2024/10/26 周六54心肌缺血可造成复极次序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波改变1、心内膜下心肌缺血：心电向量背向心内膜面，心电向量方向指向V4、V5导联，故产生与主波一致高大T波。2、心外膜下心肌缺血：心电向量背向心外膜面，心电向量方向背离V4、V5导联，T波倒置。异常心电图异常心电图二、心肌缺血与二、心肌缺血与ST-T改变改变心电图教学医学知识讲座第54页2024/10/26 周六55（二）ST段改变（意义更大）1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊疗心肌缺血含有意义，后一个见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）异常心电图异常心电图二、心肌缺血与二、心肌缺血与ST-T改变改变心电图教学医学知识讲座第55页2024/10/26 周六56（一）基本图形1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）异常心电图异常心电图三、心肌梗塞三、心肌梗塞+I I 部分除极-损伤电流心电图教学医学知识讲座第56页2024/10/26 周六57（二）心肌梗塞图形演变及分期异常心电图异常心电图三、心肌梗塞三、心肌梗塞正常超急性期急性期亚急性期陈旧期心电图教学医学知识讲座第57页2024/10/26 周六58（三）心肌梗塞定位诊疗1、V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联展现ST段下移，T波倒置异常心电图异常心电图三、心肌梗塞三、心肌梗塞V1V2V3V4V5avRavLavF心电图教学医学知识讲座第58页2024/10/26 周六59前间壁心肌梗塞心电图教学医学知识讲座第59页2024/10/26 周六60亚急性下壁心肌梗塞心电图教学医学知识讲座第60页2024/10/26 周六61超急性下壁心肌梗塞心电图教学医学知识讲座第61页2024/10/26 周六62广泛前壁心肌梗塞心电图教学医学知识讲座第62页2024/10/26 周六63心内膜下心肌梗塞心电图教学医学知识讲座第63页2024/10/26 周六64（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心电图教学医学知识讲座第64页2024/10/26 周六65（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常心电图教学医学知识讲座第65页2024/10/26 周六661、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）心电图教学医学知识讲座第66页2024/10/26 周六673、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常4、窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系心电图教学医学知识讲座第67页2024/10/26 周六685、病态窦房结综合症异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常非药品所致连续而显著心动过缓（50次/min）窦性停搏与窦房阻滞显著窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变心电图教学医学知识讲座第68页2024/10/26 周六69（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而造成早搏出现。其特点有：出现在窦房结兴奋抵达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期正常节律而出现较长代偿间隙；少数可不出当代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常心电图教学医学知识讲座第69页2024/10/26 周六70（三）早搏1、房性早搏提前出现P波，形态略不一样于正常，其后QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常SAA-VVSAA-VV心电图教学医学知识讲座第70页2024/10/26 周六71（三）早搏2、交界区性早搏提前出现QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期200次/分常在十几秒内自行停顿，时间过长可引发室颤异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常心电图教学医学知识讲座第76页2024/10/26 周六77（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致F波频率为250-350次/分固定百分比下传时，心律规则；反之，心律不规则异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常心电图教学医学知识讲座第77页2024/10/26 周六78（五）扑动与颤动2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常心电图教学医学知识讲座第78页2024/10/26 周六79（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等涉及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重心律失常；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常心电图教学医学知识讲座第79页2024/10/26 周六80（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常心电图教学医学知识讲座第80页2024/10/26 周六81（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐步延长，直至脱落一个QRS波，脱落后第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复过程，称文氏现象。异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常0心电图教学医学知识讲座第81页2024/10/26 周六82（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依这类推。异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常0心电图教学医学知识讲座第82页2024/10/26 周六83（六）心脏传导阻滞 P-R间期各不相等1、房室传导阻滞 P-P与R-R间期各有其固定频3)度房室传导阻滞 率 心房率大于心室率 QRS波形态与起搏点位置 相关异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常SAA-VV=心电图教学医学知识讲座第83页2024/10/26 周六84（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞1)右束枝传导阻滞（RBBB)V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,R、aVF导联呈rS图形；SS,电轴左偏-30 ；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常=avRavLavF0心电图教学医学知识讲座第86页2024/10/26 周六87（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞4)左后分支传导阻滞、aVL导联呈rS 图形，、aVF导联呈qR图形，RR电轴右偏+110QRS间期0.12s 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常=avRavLavF0心电图教学医学知识讲座第87页2024/10/26 周六88（七）预激症候群 1、L-G-L综合症（P-R综合征）P-R间期0.12sQRS间期正常QRS波群起始部无预激波 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常房结旁道(James)心电图教学医学知识讲座第88页2024/10/26 周六89（七）预激症候群 2、WPW综合症 P-R间期0.11sQRS波起始部有预激波依据QRS波方向不一样可分为A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常房室旁道(Kent)心电图教学医学知识讲座第89页2024/10/26 周六90（七）预激症候群 3、mahaim预激综合症 P-R间期正常QRS间期延长QRS波起始部有预激波有继发性ST-T改变 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常结室、束旁道 (Mahaim)心电图教学医学知识讲座第90页2024/10/26 周六91（八）逸搏与逸搏性心律 在一个长间隙后出现一个QRS波群此QRS波群与其它QRS波群相同P-R间期0.10s，或无P波，或在QRS波前后有逆行P波 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常心电图教学医学知识讲座第91页2024/10/26 周六92（一）洋地黄类制剂 1、洋地黄作用 异常心电图异常心电图五、药品、电解质对心电图影响五、药品、电解质对心电图影响2、洋地黄中毒 心电图教学医学知识讲座第92页2024/10/26 周六93（二）抗心律失常药品 （三）血钾升高 异常心电图异常心电图五、药品、电解质对心电图影响五、药品、电解质对心电图影响心电图教学医学知识讲座第93页2024/10/26 周六94（二）抗心律失常药品 （四）血钾降低U波显著、T-U融合、Q-T间期延长 异常心电图异常心电图五、药品、电解质对心电图影响五、药品、电解质对心电图影响心电图教学医学知识讲座第94页