心脏瓣膜病培训专家讲座.pptx

心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病培训第1页定义定义 指因为炎症、粘液样变性、指因为炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引发单个或性坏死、创伤等原因引发单个或多个瓣膜结构（包含瓣叶、瓣环、多个瓣膜结构（包含瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）功效或结构异常，腱索或乳头肌）功效或结构异常，造成瓣口狭窄及造成瓣口狭窄及/或关闭不全。或关闭不全。心脏瓣膜病培训第2页相关问题：相关问题：1常见瓣膜病变种类：常见瓣膜病变种类：风湿性心脏瓣膜炎及瓣膜病风湿性心脏瓣膜炎及瓣膜病 老年性退行性心瓣膜病老年性退行性心瓣膜病 缺血性心脏病引发急性瓣膜损害缺血性心脏病引发急性瓣膜损害 先天性：先天性：二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣脱垂二尖瓣、主动脉瓣脱垂二、三尖瓣裂缺等二、三尖瓣裂缺等 已经有瓣膜病基础上发生感染性心内已经有瓣膜病基础上发生感染性心内膜炎再损伤膜炎再损伤心脏瓣膜病培训第3页相关问题：相关问题：2关于风湿热：关于风湿热：上呼吸道上呼吸道A族乙型溶血性链球菌感染族乙型溶血性链球菌感染引发全身变态反应性结缔组织病；引发全身变态反应性结缔组织病；普通风湿热之心瓣膜炎未控制后普通风湿热之心瓣膜炎未控制后2年年可致瓣膜病，通常称可致瓣膜病，通常称“风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病”（简称（简称“风心病风心病”）；）；易侵犯心脏及关节，称风湿性关节炎；易侵犯心脏及关节，称风湿性关节炎；心脏瓣膜病培训第4页风湿热诊疗（风湿热诊疗（1965年年Jones标准）标准）：必备条件：必备条件：（最少占以下五点之一点及以上）（最少占以下五点之一点及以上）风湿性心脏炎风湿性心脏炎（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）多发性游走性关节炎（大关节）多发性游走性关节炎（大关节）舞蹈症（脑基底节）舞蹈症（脑基底节）环形红斑（躯干、肢体内侧皮肤）环形红斑（躯干、肢体内侧皮肤）皮下结节皮下结节（膝、肘部伸侧，枕后、前额皮下）（膝、肘部伸侧，枕后、前额皮下）心脏瓣膜病培训第5页风湿热诊疗风湿热诊疗次要条件次要条件：发烧发烧血沉增快血沉增快C反应蛋白阳性反应蛋白阳性血象血象WBC升高升高抗溶血性链球菌抗溶血性链球菌“O”抗体阳性抗体阳性ECG：不一样程度传导阻滞等：不一样程度传导阻滞等心脏瓣膜病培训第6页心脏瓣膜病培训第7页3心脏杂音复习：心脏杂音复习：主要瓣膜杂音及其相关问题主要瓣膜杂音及其相关问题 出现时期出现时期开关瓣开关瓣杂音性质杂音性质心音强弱心音强弱震颤震颤累及腔室累及腔室二狭二狭舒张期舒张期开开隆隆样隆隆样S1增强增强有有左房及后左房及后二闭二闭收缩期收缩期关关吹风样吹风样S1减弱减弱无无左室及后左室及后主狭主狭收缩期收缩期开开喷射样喷射样S2增强增强无无左室及后左室及后主闭主闭舒张期舒张期关关叹气样叹气样S2减弱减弱有有左室及后左室及后心脏瓣膜病培训第8页上图表关键点：上图表关键点：首先明确各瓣膜在收缩及舒张期首先明确各瓣膜在收缩及舒张期时是时是“开开”还是还是“关关”瓣；瓣；明确各瓣膜听诊位置；明确各瓣膜听诊位置；“关闭不全关闭不全”只有在关瓣时才表只有在关瓣时才表现，现，“狭窄狭窄”在开瓣时表达；在开瓣时表达；关闭不全致心音减弱，狭窄致心关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。音增强。心脏瓣膜病培训第9页二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心脏瓣膜病培训第10页普通概念普通概念常见病因：常见病因：风心病为最常见原因风心病为最常见原因2/3为女性为女性风湿热风湿热2年及以上发生年及以上发生基本病变：瓣膜粘连及孪缩，基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全可累及腱索而并关闭不全心脏瓣膜病培训第11页狭窄与分度：狭窄与分度：正常二尖瓣瓣口面积正常二尖瓣瓣口面积4-6cm2 轻度狭窄：轻度狭窄：瓣口面积瓣口面积1.5-2.0cm2 中度狭窄：中度狭窄：瓣口面积瓣口面积1.01.5cm2 重度狭窄：重度狭窄：瓣口面积瓣口面积1.0cm2心脏瓣膜病培训第12页分型分型 1隔膜型：隔膜型：2漏斗型：漏斗型：心脏瓣膜病培训第13页 1隔膜型：隔膜型：只累及瓣膜，并无显著孪缩只累及瓣膜，并无显著孪缩 瓣膜弹性好，少相关闭不全瓣膜弹性好，少相关闭不全 左心室不扩大左心室不扩大 S1亢进，伴开瓣音亢进，伴开瓣音 首选二尖瓣球囊成型术首选二尖瓣球囊成型术（球囊扩张术（球囊扩张术）心脏瓣膜病培训第14页2漏斗型：漏斗型：累及瓣膜、检索、乳头肌等累及瓣膜、检索、乳头肌等 瓣膜弹性差，普通均伴关闭不全瓣膜弹性差，普通均伴关闭不全 S1减弱减弱 二尖瓣置换术二尖瓣置换术心脏瓣膜病培训第15页心脏瓣膜病培训第16页心脏瓣膜病培训第17页心脏瓣膜病培训第18页病理生理病理生理1左房代偿期：左房代偿期：为早期，轻度狭窄为早期，轻度狭窄 跨瓣压差跨瓣压差20mmHg，左房，左房平均压平均压20mmHg，左房平均压左房平均压25mmHg 显著左房压升高、肺淤血、显著左房压升高、肺淤血、肺动脉高压肺动脉高压 有显著临床表现：有显著临床表现：心脏瓣膜病培训第20页临床表现发生机制：临床表现发生机制：肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿类似急慢性左心衰竭类似急慢性左心衰竭左房衰竭左房衰竭 肺动脉高压、右室肥厚肺动脉高压、右室肥厚右心衰竭右心衰竭 升高左房压后向性传递升高左房压后向性传递二狭肺动脉高压二狭肺动脉高压肺小动脉反应性收缩肺小动脉反应性收缩产生主要原因产生主要原因肺血管床器质性闭塞性改变肺血管床器质性闭塞性改变 重复肺部感染及过劳重复肺部感染及过劳心脏瓣膜病培训第21页临床表现临床表现1症状：症状：呼吸困难：呼吸困难：类似急慢性左心力衰竭类似急慢性左心力衰竭咯血：咯血：渗出渗出血痰；血痰；血管破裂血管破裂大咯血；大咯血；肺水肿肺水肿粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰咳嗽：咳嗽：声嘶：声嘶：扩大左房和肺动脉压迫左喉返神经扩大左房和肺动脉压迫左喉返神经心脏瓣膜病培训第22页临床表现临床表现2体征：体征：二尖瓣面容二尖瓣面容特征性杂音特征性杂音肺动脉高压表现肺动脉高压表现肺动脉扩张叹气样舒张早期杂音肺动脉扩张叹气样舒张早期杂音GrahamSteell杂音杂音S1亢进及开瓣音亢进及开瓣音心脏瓣膜病培训第23页检验检验X线胸片：线胸片：左房大、肺淤血征象左房大、肺淤血征象ECG：二尖瓣型二尖瓣型P波波心脏超声：心脏超声：确诊伎俩。确诊伎俩。M型：型：“城垛样城垛样”改变、前后瓣改变、前后瓣“同向运同向运动动”切面：直观切面：直观心导管：心导管：测压测压腔室压、腔室压、跨瓣压、跨瓣压、肺毛细血管嵌入压肺毛细血管嵌入压心脏瓣膜病培训第24页心脏瓣膜病培训第25页心脏瓣膜病培训第26页心脏瓣膜病培训第27页诊疗诊疗特征性杂音特征性杂音相关临床表现相关临床表现心脏超声确诊心脏超声确诊心脏瓣膜病培训第28页并发症并发症心房颤动心房颤动急性肺水肿急性肺水肿血栓栓塞血栓栓塞感染性心内膜炎感染性心内膜炎右心力衰竭右心力衰竭肺部感染肺部感染心脏瓣膜病培训第29页治疗治疗1普通治疗普通治疗2并发症处理并发症处理3临床次根治及根治术临床次根治及根治术 次根治：次根治：内科介入：内科介入：经皮球囊二尖瓣成型术经皮球囊二尖瓣成型术为首选为首选 外科二尖瓣分离术：外科二尖瓣分离术：直视、闭视分离术直视、闭视分离术 根治：根治：瓣膜置换术瓣膜置换术心脏瓣膜病培训第30页心脏瓣膜病培训第31页二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心脏瓣膜病培训第32页普通概念普通概念多病因多病因包含器质性及相对性关闭不包含器质性及相对性关闭不全全依据其急慢性常见原因为：依据其急慢性常见原因为：慢性慢性急性急性心脏瓣膜病培训第33页慢性二尖瓣关闭不全常见病因：慢性二尖瓣关闭不全常见病因：风心病、风心病、二尖瓣脱垂、二尖瓣脱垂、冠心病、冠心病、不明原因腱索断裂、不明原因腱索断裂、老年退行性钙化、老年退行性钙化、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎、先天性裂缺、先天性裂缺、各种原因所致左心室显著扩大等。各种原因所致左心室显著扩大等。心脏瓣膜病培训第34页急性二尖瓣关闭不全常见病因：急性二尖瓣关闭不全常见病因：腱索断裂、腱索断裂、创伤性二尖瓣结构损害、创伤性二尖瓣结构损害、人工瓣膜损坏等人工瓣膜损坏等心脏瓣膜病培训第35页病理生理病理生理单纯性二闭肺淤血、单纯性二闭肺淤血、肺动脉高压发生较晚肺动脉高压发生较晚左心力衰竭发生亦较晚，左心力衰竭发生亦较晚，但发生后则进展快速但发生后则进展快速心脏瓣膜病培训第36页临床表现临床表现肺淤血肺淤血+左心排血量降低左心排血量降低+后期肺动脉高压右心力衰竭后期肺动脉高压右心力衰竭特征性杂音特征性杂音心脏瓣膜病培训第37页检验检验X线：线：随病程进展可有各腔室扩大、随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现肺淤血表现ECG：心脏超声：心脏超声：确诊伎俩确诊伎俩 半定量反流程度测定：半定量反流程度测定：轻度反流：最大射流面积轻度反流：最大射流面积8cm2其它：其它：心脏瓣膜病培训第38页诊疗诊疗特征性杂音特征性杂音相关临床表现相关临床表现心脏超声确诊心脏超声确诊心脏瓣膜病培训第39页并发症并发症似前述似前述“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”心脏瓣膜病培训第40页治疗治疗1普通治疗普通治疗2并发症处理并发症处理3临床次根治及根治术临床次根治及根治术 次根治：次根治：二尖瓣修复术二尖瓣修复术 根治：根治：瓣膜置换术瓣膜置换术当前趋向于早期手术当前趋向于早期手术心脏瓣膜病培训第41页主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄心脏瓣膜病培训第42页病因病因风心病风心病先天性畸形先天性畸形 二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣 先天性主狭先天性主狭老年退行性钙化主狭老年退行性钙化主狭其它其它心脏瓣膜病培训第43页心脏瓣膜病培训第44页心脏瓣膜病培训第45页心脏瓣膜病培训第46页心脏瓣膜病培训第47页心脏瓣膜病培训第48页心脏瓣膜病培训第49页心脏瓣膜病培训第50页心脏瓣膜病培训第51页病理生理病理生理正常成人主动脉瓣口面积正常成人主动脉瓣口面积3.0cm2当主动脉瓣口面积降低二分之一时，仍可无跨瓣当主动脉瓣口面积降低二分之一时，仍可无跨瓣压差压差当主动脉瓣口面积当主动脉瓣口面积1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著严重主动脉瓣狭窄引发心肌缺血机制：严重主动脉瓣狭窄引发心肌缺血机制：室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长心肌毛细血管密度相对降低心肌毛细血管密度相对降低舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降心脏瓣膜病培训第52页临床表现临床表现症状：症状：“三联征三联征”：呼吸困难呼吸困难心绞痛心绞痛晕厥晕厥和靠近晕厥和靠近晕厥体征：体征：特征性杂音特征性杂音收缩期震颤收缩期震颤心脏瓣膜病培训第53页检验检验X线：线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现升主动脉狭窄后扩张升主动脉狭窄后扩张ECG：心脏超声：心脏超声：确诊伎俩确诊伎俩心导管：心导管：其它：其它：心脏瓣膜病培训第54页诊疗诊疗特征性杂音特征性杂音相关临床表现相关临床表现心脏超声确诊心脏超声确诊心脏瓣膜病培训第55页并发症并发症猝死猝死 似前述似前述“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”心脏瓣膜病培训第56页 治疗治疗 1 1普通治疗普通治疗 2 2并发症处理并发症处理 同前同前 不可使用小动脉扩张剂，不可使用小动脉扩张剂，以防血压过低以防血压过低 3 3临床根治术临床根治术 瓣膜置换术瓣膜置换术 结果优于其它瓣膜结果优于其它瓣膜置换术置换术心脏瓣膜病培训第57页主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心脏瓣膜病培训第58页 病因及病理病因及病理 包含主动脉瓣及包含主动脉瓣及/或主动脉或主动脉根部病变。根部病变。1 1慢性慢性 2 2急性急性心脏瓣膜病培训第59页 1慢性：慢性：主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 风心病风心病感染性心内膜炎感染性心内膜炎先天性畸形先天性畸形（二叶式主动脉瓣占（二叶式主动脉瓣占1/4）主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎主动脉根部扩张主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎Marfan综合征综合征强直性脊柱炎强直性脊柱炎特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张严重高血压及动脉粥样硬化严重高血压及动脉粥样硬化心脏瓣膜病培训第60页2 2急性急性 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 创伤创伤 主动脉夹层主动脉夹层 人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂心脏瓣膜病培训第61页 病理生理病理生理 急性：急性：急剧主动脉血反流入左室，易致肺水急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿肿 慢性：慢性：左室扩张，左心力衰竭左室扩张，左心力衰竭心脏瓣膜病培训第62页 临床表现临床表现 肺淤血表现肺淤血表现 左心排血量降低表现左心排血量降低表现 左心力衰竭左心力衰竭 特征性杂音特征性杂音 周围血管征周围血管征 体位性低血压体位性低血压心脏瓣膜病培训第63页 检验检验 X X线：线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现现 ECG ECG：心脏超声：确诊伎俩心脏超声：确诊伎俩 CT CT及磁共振：及磁共振：（主要是夹层动脉瘤）（主要是夹层动脉瘤）其它：其它：心脏瓣膜病培训第64页 诊疗诊疗 特征性杂音特征性杂音 相关临床表现相关临床表现 心脏超声确诊心脏超声确诊心脏瓣膜病培训第65页 并发症并发症 似前述似前述“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”心脏瓣膜病培训第66页 治疗治疗 1 1普通治疗普通治疗 2 2并发症处理并发症处理 3 3临床根治术临床根治术 瓣膜置换术瓣膜置换术 当前趋向于相对早期手术当前趋向于相对早期手术心脏瓣膜病培训第67页关于诊疗完整性：病因诊疗 病了解剖诊疗 病理生理诊疗 心律失常诊疗 并发症诊疗心脏瓣膜病培训第68页 关于瓣膜狭窄与关闭不全 病了解剖诊疗描述：联合瓣膜病：指病变累及两个及以上瓣膜瓣膜病同一瓣膜瓣膜狭窄及关闭不全描述：用“及”表示心脏瓣膜病培训第69页