急性大咯血的治疗与护理.pptx

咯咯 血血急性大咯血的治疗与护理第1页l定义定义l病因和发病机制病因和发病机制l病情评定病情评定l治疗治疗急性大咯血的治疗与护理第2页 定定 义义 咯血（咯血（hemoptysis）：是指喉部）：是指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出。以下呼吸道出血，经口腔咯出。急性大咯血的治疗与护理第3页一、病因和发病机制一、病因和发病机制 引发咯血疾病有近引发咯血疾病有近100种。其中主要为呼吸种。其中主要为呼吸系统疾病。系统疾病。急性大咯血的治疗与护理第4页咯血常见病因咯血常见病因气管、支气管疾患气管、支气管疾患气管、支气管疾患气管、支气管疾患 肺和肺血管疾患肺和肺血管疾患肺和肺血管疾患肺和肺血管疾患 全身性疾患全身性疾患全身性疾患全身性疾患 1.1.支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张*2.2.2.2.急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎3.3.支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌*4.4.4.4.支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核5.5.支气管结石支气管结石支气管结石支气管结石6.6.6.6.支气管静脉曲张支气管静脉曲张支气管静脉曲张支气管静脉曲张7.7.支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤 8 8、非特异物支气管炎、非特异物支气管炎、非特异物支气管炎、非特异物支气管炎症症症症1.肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎)*2.肺结核*（居首位）3.原发性或转移 性肺癌4.肺脓肿*5.右中叶综合征6.肺寄生虫病7.肺梗死8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁 血黄素从容症11.肺间质纤维化 12.肺淤血或肺水肿（二尖瓣狭窄）1.血小板降低2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋 体病9.肺出血肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩 张症子宫内膜异位症*为较常见咯血病因为较常见咯血病因急性大咯血的治疗与护理第5页各种原因在咯血中所占比重各种原因在咯血中所占比重急性大咯血的治疗与护理第6页咯血病因国外所占百分比国内所占百分比支气管、肺部炎症支气管、肺部炎症支气管、肺部炎症支气管、肺部炎症4344.1%肺癌肺癌734.6%肺结核肺结核448.2%其它/支扩54.4%急性大咯血的治疗与护理第7页咯血起源咯血起源肺肺 循循 环环起于右心室动脉园起于右心室动脉园锥锥肺动脉肺动脉（为（为低压低压系系统）统）支气管循环支气管循环发自于发自于主动脉主动脉 （为（为高压高压系统）系统）肺肺脏脏急性大咯血的治疗与护理第8页 临床咯血临床咯血9090以上来自支气管以上来自支气管循环。循环。肺循环普通极少引发咯血，除肺循环普通极少引发咯血，除非在结核空洞、坏死性肺栓塞等。非在结核空洞、坏死性肺栓塞等。急性大咯血的治疗与护理第9页在大咯血病人中：在大咯血病人中：1.支扩：支扩：30 2.肺癌：肺癌：20 3.肺结核：肺结核：1520急性大咯血的治疗与护理第10页支气管、肺疾病支气管、肺疾病出血机制：出血机制：毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高粘膜下血管破裂粘膜下血管破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂急性大咯血的治疗与护理第11页1.1.上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血2.2.呕血呕血（一）在确认咯血之前需排除（一）在确认咯血之前需排除：二、病情评定二、病情评定急性大咯血的治疗与护理第12页咯血与呕血判别咯血与呕血判别判别项目咯血咯血咯血咯血呕血呕血呕血呕血出血路径颜色和性状伴随物出血方式PH值前驱症状出血后表现病史经气管咯出经气管咯出经气管咯出经气管咯出鲜红、泡沫状鲜红、泡沫状鲜红、泡沫状鲜红、泡沫状常混有痰液常混有痰液常混有痰液常混有痰液咯出咯出咯出咯出碱性碱性碱性碱性常有喉部瘙痒常有喉部瘙痒常有喉部瘙痒常有喉部瘙痒血痰血痰血痰血痰肺或心脏病史肺或心脏病史肺或心脏病史肺或心脏病史经食道呕出经食道呕出经食道呕出经食道呕出暗红或咖啡色、无泡沫暗红或咖啡色、无泡沫暗红或咖啡色、无泡沫暗红或咖啡色、无泡沫混杂食物或胃液混杂食物或胃液混杂食物或胃液混杂食物或胃液呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状酸性酸性酸性酸性上腹不适或恶心上腹不适或恶心上腹不适或恶心上腹不适或恶心黑便（柏油样便）黑便（柏油样便）黑便（柏油样便）黑便（柏油样便）胃或肝病史胃或肝病史胃或肝病史胃或肝病史急性大咯血的治疗与护理第13页1.少少 量量 咯咯 血血：指：指24h咯血量咯血量100ml(痰中带血）痰中带血）2.中等量咯血中等量咯血：指：指24h咯血量在咯血量在100400ml。3.大大 咯咯 血血：指：指24h咯血量咯血量400ml 一次咯血量一次咯血量200ml 48h咯血量咯血量600ml 连续咯血且需输液维持血容量连续咯血且需输液维持血容量 咯血引发气道阻塞发生窒息咯血引发气道阻塞发生窒息（二）、判断严重程度（二）、判断严重程度急性大咯血的治疗与护理第14页在咯血病人中在咯血病人中 其死亡率与单位时间内咯血量相关其死亡率与单位时间内咯血量相关600ml急性大咯血的治疗与护理第15页（三）、判断是否发生窒息（三）、判断是否发生窒息1.咯血窒息是咯血致死主要原因。咯血窒息是咯血致死主要原因。2.常见窒息原因：常见窒息原因：l 大量咯血阻塞呼吸道大量咯血阻塞呼吸道l 病人体弱无力，无力将血液咯出病人体弱无力，无力将血液咯出l 病员极度担心，诱发喉头痉挛。病员极度担心，诱发喉头痉挛。急性大咯血的治疗与护理第16页3.窒息先兆：窒息先兆：突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口膛目、面色苍白、气憋、唇甲发紫、冷汗淋漓。急性大咯血的治疗与护理第17页#大咯血窒息大咯血过程中，咯血骤然降低或停顿但出现：大咯血过程中，咯血骤然降低或停顿但出现：胸闷、端坐呼吸、极度烦躁、胸闷、端坐呼吸、极度烦躁、面色青紫、大汗淋漓、面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、神志昏迷、大、小便失禁、随之呼吸停顿！大、小便失禁、随之呼吸停顿！急性大咯血的治疗与护理第18页（四）、寻找病因（四）、寻找病因 1.咯血量、性状、发生和连续时间及咯血量、性状、发生和连续时间及痰液性状有主要价值。痰液性状有主要价值。2.临床表现试验室检验辅查。临床表现试验室检验辅查。急性大咯血的治疗与护理第19页咯血伴随症状咯血伴随症状 急性发烧、胸痛？急性发烧、胸痛？急性发烧、大量脓臭痰？急性发烧、大量脓臭痰？低热、盗汗、乏力？低热、盗汗、乏力？重复慢性咳嗽、脓痰？重复慢性咳嗽、脓痰？急性大咯血的治疗与护理第20页痰痰 中中 带带 血血肺癌肺癌、肺结核肺结核、慢支、肺炎、慢支、肺炎、支气管结核、结石。支气管结核、结石。少少 量量 咯咯 血血肺结核肺结核、肺脓肿。、肺脓肿。中等量咯血中等量咯血肺结核肺结核、支扩支扩、二尖瓣狭窄。、二尖瓣狭窄。大大 咯咯 血血支扩支扩、肺结核空洞肺结核空洞、晚期肿瘤晚期肿瘤。急性大咯血的治疗与护理第21页 三、三、治疗治疗A普通处理普通处理：平静或卧床休息,防止活动，进食温凉避辛辣，防止焦虑担心，防止过多输液B止血止血(药品、气管镜、人工气腹、支气管动脉栓塞、紧急手术药品、气管镜、人工气腹、支气管动脉栓塞、紧急手术）C病因治疗病因治疗：去除病因：去除病因（抗感染（抗感染 /抗结核药品）抗结核药品）D 并发症治疗并发症治疗 急性大咯血的治疗与护理第22页A、镇静、休息和对症治疗：、镇静、休息和对症治疗：少许咯血无需特殊处理，对症治疗少许咯血无需特殊处理，对症治疗.中量咯血卧床休息。中量咯血卧床休息。大咯血大咯血 卧床休息，患侧卧位。卧床休息，患侧卧位。（大咯血停顿后（大咯血停顿后3天可活动，天可活动，7天可下床活动）天可下床活动）必要时用少许镇静剂，禁用吗啡。必要时用少许镇静剂，禁用吗啡。急性大咯血的治疗与护理第23页B B、止血、止血药品药品收缩血管：收缩小动脉血管。收缩血管：收缩小动脉血管。促进凝血：促进血凝块形成促进凝血：促进血凝块形成抗纤溶：抗纤溶：抑制纤维蛋白溶酶原及其激活因子，抑制纤维蛋白溶酶原及其激活因子，抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶解 血管舒张药品：起到血管舒张药品：起到内放血内放血作用作用急性大咯血的治疗与护理第24页收缩血管：收缩血管：垂体后叶素垂体后叶素（加压素（加压素+催产素），注意催产素），注意禁忌症。禁忌症。加压素含有强烈缩血管作用，可使肺小动脉收缩，降低肺血加压素含有强烈缩血管作用，可使肺小动脉收缩，降低肺血流量，促进血栓形成。流量，促进血栓形成。使用方法：垂体后叶素使用方法：垂体后叶素510u+50%GS 2040ml iv510u+50%GS 2040ml iv 每每2626小时可重复一次小时可重复一次 或或1020u+5%GS 250500ml iv 1020u+5%GS 250500ml iv 滴注滴注副作用：头痛、面色苍白、腹痛、排便感、副作用：头痛、面色苍白、腹痛、排便感、BpBp 禁忌证：高血压，冠心病，孕妇禁忌证：高血压，冠心病，孕妇急性大咯血的治疗与护理第25页促进凝血促进凝血快速静注白眉蛇毒血凝酶快速静注白眉蛇毒血凝酶 从长白山蝮蛇毒液中提取一个蛇毒凝血酶，从长白山蝮蛇毒液中提取一个蛇毒凝血酶，含有两种成份：类凝血酶和凝血激酶含有两种成份：类凝血酶和凝血激酶 类凝血酶类凝血酶-能促进出血部位血小板聚集能促进出血部位血小板聚集 凝血激酶凝血激酶-在出血部位被血小板释放在出血部位被血小板释放PF3激活，激活，能加速凝血酶形成能加速凝血酶形成使用方法：使用方法：1U*i.v 5 10分钟起效，维持二十四小时分钟起效，维持二十四小时 1U i.m/s.c 20 30分钟起效，连续分钟起效，连续48 72h 可连用三天可连用三天*一个一个U（单位）是指人血在（单位）是指人血在60秒内凝固所需立止血数量秒内凝固所需立止血数量急性大咯血的治疗与护理第26页凝血酶凝血酶 从猪血中提取，直接作用于血液中纤维蛋白从猪血中提取，直接作用于血液中纤维蛋白，使其转变为纤维蛋白。使其转变为纤维蛋白。只能局部应用！只能局部应用！凝血酶凝血酶500 1000u+NS 5ml,雾化吸入或经纤支镜局部应用。雾化吸入或经纤支镜局部应用。急性大咯血的治疗与护理第27页抗纤溶抗纤溶药品药品：6-6-氨基己酸：氨基己酸：2 2g g+NS 10 ml iV prn+NS 10 ml iV prn或或 bid bid 4-6g 4-6g+NS 100 ml iV+NS 100 ml iV氨甲环酸：氨甲环酸：1 1g g+NS 100 ml iV+NS 100 ml iV qdqd 可有头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷等反应可有头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷等反应 有心肌梗塞倾向，血栓形成者禁用有心肌梗塞倾向，血栓形成者禁用 以上都有口服制剂以上都有口服制剂急性大咯血的治疗与护理第28页 血管舒张药品：血管舒张药品：扩张血管使血液扩张血管使血液 肢体，起到肢体，起到内放血内放血作用，作用，从而降低肺动脉压，降低肺血流量。从而降低肺动脉压，降低肺血流量。酚妥拉明（酚妥拉明（-受体阻滞剂）受体阻滞剂）10mg 20mg加入加入5%GS250ml iv qd 普鲁卡因干粉（神经阻滞剂）普鲁卡因干粉（神经阻滞剂）100 mg+NS 100ml QD/BID 利多卡因利多卡因 阿托品（抗胆碱药）阿托品（抗胆碱药）1mg 2mg 皮下注射皮下注射急性大咯血的治疗与护理第29页纤支镜在咯血治疗中应用纤支镜在咯血治疗中应用 应用于顽固性大咯血，以确定出血部位、应用于顽固性大咯血，以确定出血部位、进行局部治疗、去除血凝块，但必须先行进行局部治疗、去除血凝块，但必须先行气管插管气管插管 冷盐水灌洗冷盐水灌洗 4OC NS 100ml+肾上腺素肾上腺素1mg 分次局部注入分次局部注入 局部用药（局部用药（凝血酶、立止血、肾上腺素等）凝血酶、立止血、肾上腺素等）气囊导管止血气囊导管止血 经纤支镜将经纤支镜将Fogarty气囊导管气囊导管 堵塞支气管出血部位堵塞支气管出血部位普通在大咯血时不宜作普通在大咯血时不宜作纤支镜，需做好抢救准备纤支镜，需做好抢救准备。急性大咯血的治疗与护理第30页人工气腹术人工气腹术当前已较少使用，但对于双下肺病变依然可当前已较少使用，但对于双下肺病变依然可以应用以应用肺动脉栓塞术肺动脉栓塞术肺动脉破裂造成大咯血较少见，但在肺动脉破裂造成大咯血较少见，但在支气管支气管动脉栓塞后仍有大咯血时动脉栓塞后仍有大咯血时，就可考虑进行肺，就可考虑进行肺动脉栓塞术动脉栓塞术急性大咯血的治疗与护理第31页紧急手术止血：内科治疗无效者。紧急手术止血：内科治疗无效者。适应症：适应症：l 咯血量600mll 一次咯血量200ml且24h内重复发生l 曾有大咯血窒息史者禁忌症：禁忌症：肺癌晚期、二尖瓣狭窄出血，DIC，出血部位不明确，体质极差伴肺功效不全患者。急性大咯血的治疗与护理第32页C、病因治疗病因治疗D、并发症防治并发症防治常见并发症：常见并发症：u 窒息窒息u 出血性休克出血性休克(一次咯血一次咯血1500ml或连续咯血或连续咯血ml)u 肺不张肺不张u 结核灶扩散结核灶扩散u 继发性肺部感染继发性肺部感染急性大咯血的治疗与护理第33页 大咯血抢救：大咯血抢救：一次咯血量大于一次咯血量大于200ml或或24小时大于小时大于400ml，or任何威胁到病人生命咯血均可视为大咯血任何威胁到病人生命咯血均可视为大咯血!大咯血窒息！急性大咯血的治疗与护理第34页1.处理标准处理标准 快速止血 保持呼吸道通畅 预防窒息 维持正常生命体征 施行病因治疗急性大咯血的治疗与护理第35页护理:快速建立输液通道 患侧卧位，绝对卧床休息勉励病人在咯血时轻咳将血排出保持大便通常慎用镇咳剂和镇静剂生命体征监护作好输血准备 备好气管插管和呼吸机病危通知书急性大咯血的治疗与护理第36页咯血窒息紧急处理咯血窒息紧急处理u 体位引流头低足高体位引流头低足高45(躯干与床成躯干与床成4590)。u 去除积血：快速通常气道。去除积血：快速通常气道。u 高浓度吸氧：高浓度吸氧：4-6L/分，同时给予呼吸分，同时给予呼吸 兴奋剂，兴奋剂，改进组织缺氧情况。改进组织缺氧情况。u 防止刺激：保持病室平静，防止饮用刺激性饮料。防止刺激：保持病室平静，防止饮用刺激性饮料。u药品止血，亲密观察病情改变，预防再次咯血。药品止血，亲密观察病情改变，预防再次咯血。急性大咯血的治疗与护理第37页（二）护理重点（二）护理重点1.严密观察病情严密观察病情 大、中量咯血患者应定时监测生命大、中量咯血患者应定时监测生命 征。休克患者注意保温。征。休克患者注意保温。观察有没有咯血窒息表现观察有没有咯血窒息表现 观察治疗效果观察治疗效果 观察有没有并发症表现并及时处理观察有没有并发症表现并及时处理2.防治窒息防治窒息3.心理护理心理护理急性大咯血的治疗与护理第38页急性大咯血的治疗与护理第39页