肿瘤的多学科综合治疗专家讲座.pptx

肿瘤多学科综合治疗肿瘤多学科综合治疗肿瘤的多学科综合治疗第1页肿瘤多学科综合治疗肿瘤多学科综合治疗术语术语:综合治疗综合治疗（Synthetic Therapy）多伎俩治疗多伎俩治疗（Multimodality Therapy）肿瘤多学科综合治疗肿瘤多学科综合治疗（Multidisciplinary Synthetic Therapy）肿瘤的多学科综合治疗第2页肿瘤多学科综合治疗肿瘤多学科综合治疗 依据病人身心情况、肿瘤详细部位、依据病人身心情况、肿瘤详细部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划向，结合细胞分子生物学改变，有计划地、合理地应用现有多学科各种有效治地、合理地应用现有多学科各种有效治疗伎俩，以最适当经济费用取得最好治疗伎俩，以最适当经济费用取得最好治疗效果，同时最大程度地改进病人生活疗效果，同时最大程度地改进病人生活质量。质量。肿瘤的多学科综合治疗第3页不一样治疗方法在肿瘤学中地位不一样治疗方法在肿瘤学中地位外科手术和放射治疗都为局部治疗方法外科手术和放射治疗都为局部治疗方法治疗重点自然放在局部上，也即是控制治疗重点自然放在局部上，也即是控制局部生长和局部扩散尤其是淋巴结转移局部生长和局部扩散尤其是淋巴结转移上。上。药品治疗属于全身效应方法。着眼点在药品治疗属于全身效应方法。着眼点在恶性肿瘤扩散和转移上。对肿瘤治疗观恶性肿瘤扩散和转移上。对肿瘤治疗观点为细胞指数杀灭观点，故强调了多疗点为细胞指数杀灭观点，故强调了多疗程、足剂量用药方法。程、足剂量用药方法。肿瘤的多学科综合治疗第4页不一样治疗方法在肿瘤学中地位不一样治疗方法在肿瘤学中地位 肿瘤生物治疗肿瘤生物治疗:免疫调整剂、细胞因子、过继性免免疫调整剂、细胞因子、过继性免疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫治疗为五大支柱。治疗为五大支柱。生物治疗治疗效应并不强求对肿瘤生物治疗治疗效应并不强求对肿瘤完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了平衡，肿瘤不能继续发展便到达了效应平衡，肿瘤不能继续发展便到达了效应。肿瘤的多学科综合治疗第5页当前肿瘤治疗上几个特点当前肿瘤治疗上几个特点在一段时间内，对不足实体瘤依然必须采纳以在一段时间内，对不足实体瘤依然必须采纳以外科手术为主治疗方法。外科手术为主治疗方法。放射治疗对局部肿瘤效应则为单位剂量细胞指放射治疗对局部肿瘤效应则为单位剂量细胞指数杀灭数杀灭.肿瘤化学治疗，在治疗局部性病灶上，化疗有肿瘤化学治疗，在治疗局部性病灶上，化疗有其不足地方。但饰演着越来越主要角色。其不足地方。但饰演着越来越主要角色。肿瘤生物治疗，肿瘤生物治疗，“理论巨人、效果矮子理论巨人、效果矮子”肿瘤的多学科综合治疗第6页局部与全身并重标准局部与全身并重标准乳腺癌治疗：乳腺癌治疗：局部治疗：局部治疗：手术；缩小手术基础手术；缩小手术基础全身治疗：化疗或内分泌治疗全身治疗：化疗或内分泌治疗恶性淋巴瘤治疗：恶性淋巴瘤治疗：全身治疗为主全身治疗为主局部治疗：放射治疗或手术治疗局部治疗：放射治疗或手术治疗肿瘤的多学科综合治疗第7页单一治疗方法疗效比较单一治疗方法疗效比较 肿肿 瘤瘤 外外 科科 放放 射射 治治 疗疗 化化 学学 治治 疗疗 （5年生存率年生存率%）（）（5年生存率年生存率%）（缓（缓 解解 期）期）支气管肿瘤支气管肿瘤 22.947.3 5 10 48月月食管贲门癌食管贲门癌 24 44 4.316.8 79月月胃胃 癌癌 30 50 辅助性辅助性 36月月肝肝 癌癌 15 45 辅助性辅助性 12月月大肠癌大肠癌 40 68 直肠癌直肠癌5-10 辅助性辅助性乳腺癌乳腺癌 64 81 1037 812月月宫颈癌宫颈癌期期 68.796.5 68.288.2 辅助性辅助性鼻咽癌鼻咽癌 无无 42.549.5 辅助性辅助性肿瘤的多学科综合治疗第8页恶性肿瘤多学科综合治疗基本标准恶性肿瘤多学科综合治疗基本标准多学科综合治疗方案最终判定指标多学科综合治疗方案最终判定指标必须是能够延长病人无瘤生存期和总生存期必须是能够延长病人无瘤生存期和总生存期必须是有尽可能少近远期毒副作用，必须是有尽可能少近远期毒副作用，必须是能够提升病人生存质量，必须是能够提升病人生存质量，也必须是符合成本效益标准。也必须是符合成本效益标准。肿瘤的多学科综合治疗第9页局部与全身并重标准局部与全身并重标准 在设计恶性肿瘤治疗方案时，在以处在设计恶性肿瘤治疗方案时，在以处理局部肿瘤为主方案中，应兼顾到全身理局部肿瘤为主方案中，应兼顾到全身治疗方法，而在以全身治疗为主时，辅治疗方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗，往往能收到事半功倍效果。以局部治疗，往往能收到事半功倍效果。肿瘤的多学科综合治疗第10页局部与全身并重标准局部与全身并重标准 非小细胞肺癌不完全性切除非小细胞肺癌不完全性切除 例数例数 5-年生存率年生存率 P值值单纯手术单纯手术 118 17.4 0.0094术后化疗术后化疗 23 12.4 0.0158术后放疗术后放疗 78 20.0 0.0262术后放化疗术后放化疗 25 50.4 肿瘤的多学科综合治疗第11页分期治疗标准分期治疗标准UICCTNMUICCTNM分类法分类法T:T:原发肿瘤原发肿瘤N N：局部淋巴结：局部淋巴结M:M:远处转移远处转移肺癌：肺癌：T1N0M0,T2N0M0=T1N0M0,T2N0M0=期期 T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0=T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0=期期 肿瘤的多学科综合治疗第12页分期治疗标准分期治疗标准恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较治疗效果基础治疗效果基础同一恶性肿瘤不一样同一恶性肿瘤不一样TNMTNM和不一样分期，和不一样分期，有不一样综合治疗方案。有不一样综合治疗方案。分期多样性决定了综合治疗方案多样化。分期多样性决定了综合治疗方案多样化。肿瘤的多学科综合治疗第13页分期治疗标准分期治疗标准非小细胞肺癌分期治疗非小细胞肺癌分期治疗-期：期：手术治疗手术治疗A 期：期：以手术为主综合治疗以手术为主综合治疗B 期：期：以非手术为主综合治疗以非手术为主综合治疗 期：期：以化疗为主治疗以化疗为主治疗肿瘤的多学科综合治疗第14页个体化治疗标准个体化治疗标准详细多学科综合治疗方案设计详细多学科综合治疗方案设计病人预期寿命病人预期寿命治疗耐受性治疗耐受性期望生活质量期望生活质量病人自己愿望病人自己愿望肿瘤异质性肿瘤异质性肿瘤的多学科综合治疗第15页个体化治疗标准个体化治疗标准癌症病人预期寿命可由年纪、功效状态癌症病人预期寿命可由年纪、功效状态和伴随病来预计；和伴随病来预计；治疗耐受性可由功效状态、伴随病情况、治疗耐受性可由功效状态、伴随病情况、活动能力和社会支持有效性来预测；活动能力和社会支持有效性来预测；生存质量是针对特定癌肿用若干伎俩加生存质量是针对特定癌肿用若干伎俩加以测量；以测量；个人愿望则由病人本身来表示，当表示个人愿望则由病人本身来表示，当表示有障碍则由病人家眷或其它受委托人来有障碍则由病人家眷或其它受委托人来解释解释肿瘤的多学科综合治疗第16页治疗前评价体系治疗前评价体系年纪年纪:大部份人生理年纪和心理年纪改变大部份人生理年纪和心理年纪改变发生在发生在70到到75岁之间岁之间伴随病伴随病:Charlson水平和累积疾病等级水水平和累积疾病等级水平平 冠心病、高血压、糖尿病严重性冠心病、高血压、糖尿病严重性肿瘤的多学科综合治疗第17页治疗前评价体系治疗前评价体系活动能力活动能力:基本日常生活能力，如洗澡、穿衣、上厕所、基本日常生活能力，如洗澡、穿衣、上厕所、自理、进食和走动。自理、进食和走动。日常器械生活能力，如购物、驾车或使用交日常器械生活能力，如购物、驾车或使用交通工具、使用电话、家务、服药、理财。通工具、使用电话、家务、服药、理财。高级活动能力，如社交、工作等。高级活动能力，如社交、工作等。肿瘤的多学科综合治疗第18页生存率与生活质量并重标准生存率与生活质量并重标准病人预期寿命是否因癌症治疗而得到延病人预期寿命是否因癌症治疗而得到延长？长？病人生活质量是否因癌症治疗而得到改病人生活质量是否因癌症治疗而得到改进？进？病人生活依赖性是否因癌症治疗而得到病人生活依赖性是否因癌症治疗而得到改变？改变？肿瘤的多学科综合治疗第19页成本与效果并重标准成本与效果并重标准成成本本最最低低标标准准：假假设设有有各各种种治治疗疗模模式式，其其临临床床效效果果基基本本是是一一样样，那那么么，首首选选是是经经济济费费用用最最低低方案。方案。成成本本效效果果标标准准：其其基基本本含含义义是是单单位位时时间间内内付付出出成本应取得一定量健康效果。成本应取得一定量健康效果。成成本本效效用用标标准准：在在成成本本一一样样情情况况下下，选选择择在在预预算内能到达最大质量调整生存年治疗模式。算内能到达最大质量调整生存年治疗模式。成成本本效效益益标标准准：用用货货币币为为单单位位进进行行计计算算，效效益益大首选大首选。肿瘤的多学科综合治疗第20页中西医并重标准中西医并重标准 中医药最大优点是在帮助肿瘤患者中医药最大优点是在帮助肿瘤患者康复上，中医辩证施治对降低化疗和放康复上，中医辩证施治对降低化疗和放疗副作用都有相当治疗作用，这对巩固疗副作用都有相当治疗作用，这对巩固和加强肿瘤治疗效果，延长患者生命和和加强肿瘤治疗效果，延长患者生命和确保生存质量是相当需要。确保生存质量是相当需要。肿瘤的多学科综合治疗第21页恶性肿瘤多学科综合治疗生物学基础恶性肿瘤多学科综合治疗生物学基础生物学指标可靠性：生物学指标可靠性：level：结论来自：结论来自meta分析或大宗、统计学有高度分析或大宗、统计学有高度显著性意义、以评价生物学指标作用为目标同期显著性意义、以评价生物学指标作用为目标同期对照研究。对照研究。level：结论来自为验证治疗方法而设计前瞻性：结论来自为验证治疗方法而设计前瞻性临床试验，其中生物学指标被列为第二位研究对临床试验，其中生物学指标被列为第二位研究对象象肿瘤的多学科综合治疗第22页肿瘤的多学科综合治疗第23页恶性肿瘤多学科综合治疗生物学恶性肿瘤多学科综合治疗生物学基础基础level：研究结论来自于大宗回顾性分析（每：研究结论来自于大宗回顾性分析（每个亚组病例数不少于个亚组病例数不少于200例）或结论是用多变例）或结论是用多变量分析。量分析。level：结论来自于小样本或没有进行多变量：结论来自于小样本或没有进行多变量分析材料。分析材料。level：见于小样本：见于小样本、回顾性和没有同临床结回顾性和没有同临床结果相联络研究。果相联络研究。肿瘤的多学科综合治疗第24页恶性肿瘤多学科综合治疗生物学基础恶性肿瘤多学科综合治疗生物学基础肿瘤标识物肿瘤标识物AFP、HCG、CEA、ER、PRCA系列（系列（CA19-9、CA15-3、CA125等）、等）、DNA指数、指数、S时相比率、时相比率、Ki-67、PCNA、组织蛋白酶、组织蛋白酶D等。等。癌基因和抑癌基因癌基因和抑癌基因p53、ras、erbB、生长因子家族、生长因子家族、MDR1/gp170 分子分期分子分期肿瘤的多学科综合治疗第25页恶性肿瘤多学科综合治疗模式序贯疗法（序贯疗法（Sequential Therapy）同时疗法（同时疗法（Concurrent Therapy）交替疗法（交替疗法（Alternating Therapy）新辅助治疗（新辅助治疗（Neoadjuvant therapy）术后辅助性放、化疗（术后辅助性放、化疗（Adjuvant Chemotherapy or Radiotherapy）肿瘤的多学科综合治疗第26页临床研究临床研究发觉更加好治疗方法发觉更加好治疗方法发觉治疗伎俩（药品、方法）毒性和副发觉治疗伎俩（药品、方法）毒性和副作用作用寻找更加好病人照料计划寻找更加好病人照料计划研究疾病生物学本质研究疾病生物学本质肿瘤的多学科综合治疗第27页取得证据：临床随机对照研究取得证据：临床随机对照研究对详细临床问题探讨对详细临床问题探讨防止研究者与其它误差防止研究者与其它误差目标明确目标明确严密设计严密设计入组标准与退出标准入组标准与退出标准伦理学考虑伦理学考虑评价标准评价标准肿瘤的多学科综合治疗第28页临床随机对照研究临床随机对照研究评价标准：评价标准：金标准：金标准：生存期、死亡率、并发症率生存期、死亡率、并发症率中间指标：中间指标：血清学指标、免疫学指标血清学指标、免疫学指标肿瘤的多学科综合治疗第29页术后放射治疗系统评定-PORT META研究组，THE LANCET 1998；352：257-263资料起源：资料起源：9个随机研究，个随机研究，2128例例比较：比较：术后放疗对单纯手术术后放疗对单纯手术结果：结果：术后放疗相对死亡危险术后放疗相对死亡危险增加增加21%2年生存率下降年生存率下降7%（55%48%）肿瘤的多学科综合治疗第30页术后放射治疗系统评定-PORT META研究组，THE LANCET 1998；352：257-263结果：结果：危险最大在危险最大在N0，N1、期病人期病人N2期病人结论不清期病人结论不清楚楚肿瘤的多学科综合治疗第31页问题提出问题提出-乳腺癌术后放射治疗价值乳腺癌术后放射治疗价值普通观点普通观点:术后放疗降低局部复发率，术后放疗降低局部复发率，但不能提升生存率。但不能提升生存率。-EBCTCG对接收保守治疗乳腺癌病人，内乳对接收保守治疗乳腺癌病人，内乳淋巴结链放疗并无好处淋巴结链放疗并无好处。-Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:997肿瘤的多学科综合治疗第32页乳腺癌术后放疗系统研究乳腺癌术后放疗系统研究PMRT可使局部复发率降低可使局部复发率降低2/3;综合全世界全部综合全世界全部PMRT，生存率略有提，生存率略有提升，但无统计学意义升，但无统计学意义;最近最近2项随机研究，生存率中度改进，尤项随机研究，生存率中度改进，尤其在早期者（其在早期者（LN3,T5CM).-Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999,44:989肿瘤的多学科综合治疗第33页问题提出问题提出-转移性或高危原发性乳腺转移性或高危原发性乳腺癌强化治疗价值癌强化治疗价值80年代中期开始治疗方法：年代中期开始治疗方法：用较标准化疗量达用较标准化疗量达5-30倍剂量加干细胞或骨倍剂量加干细胞或骨髓移植髓移植高危概念：高危概念：10个以上个以上LN转移转移肿瘤的多学科综合治疗第34页相关乳腺癌强化治疗研究相关乳腺癌强化治疗研究783例高危原发性乳腺癌患者，三年生存率：例高危原发性乳腺癌患者，三年生存率：HDC/BMT（68%）：对照组（）：对照组（64%）-美国癌症和白血病合作研究美国癌症和白血病合作研究B组组553例转移性乳腺癌，三年生存率：例转移性乳腺癌，三年生存率：HDC/干细干细胞（胞（32%）：）：CMF（38%）-ECOG高危原发性，高危原发性，HDC/BMT未产生生存有益效应未产生生存有益效应-斯堪纳维亚研究组斯堪纳维亚研究组HDC/BMT复发间期较长，生存率未提升复发间期较长，生存率未提升-法国研究组法国研究组肿瘤的多学科综合治疗第35页综合治疗方案设计，必须考虑到综合治疗方案设计，必须考虑到恶性肿瘤治疗失败原因恶性肿瘤治疗失败原因恶性肿瘤治疗失败三个原因：恶性肿瘤治疗失败三个原因：局部治疗不彻底及局部复发；局部治疗不彻底及局部复发；远处转移；远处转移；机体免疫功效降低。机体免疫功效降低。肿瘤的多学科综合治疗第36页依据肿瘤细胞生物学规律设计各种依据肿瘤细胞生物学规律设计各种伎俩使用次序伎俩使用次序 假如重点在于降低局部复发与局部淋巴结假如重点在于降低局部复发与局部淋巴结转移，则引流区及瘤床放射治疗不可少。假如转移，则引流区及瘤床放射治疗不可少。假如肿瘤为轻易扩散转移病理类型，分化程度差或肿瘤为轻易扩散转移病理类型，分化程度差或是侵犯血管，属于有远处转移倾向，则手术前是侵犯血管，属于有远处转移倾向，则手术前后辅助治疗伎俩使用必须针对降低转移这一目后辅助治疗伎俩使用必须针对降低转移这一目标。另外，怎样重视调动和保护机体抗病能力，标。另外，怎样重视调动和保护机体抗病能力，则是综合治疗方案自始至终需落实基本标准则是综合治疗方案自始至终需落实基本标准肿瘤的多学科综合治疗第37页常见人类癌症播散模型癌肿癌肿 血道转移血道转移 淋巴道转移淋巴道转移局部浸润局部浸润腺癌腺癌 乳腺乳腺4 3 2 子宫内膜子宫内膜 1 2 1 卵巢卵巢2 3 4 胃胃 4 4 3 胰腺胰腺4 4 3说明：说明：0：从不发生：从不发生;1：30%;4：50%.肿瘤的多学科综合治疗第38页常见人类癌症播散模型癌肿癌肿 血道转移血道转移 淋巴道转移淋巴道转移局部浸润局部浸润腺癌腺癌 结肠结肠 3 3 1 肾肾 2 2 2 前列腺前列腺3 3 3 肝肝 1 1 4说明：说明：0：从不发生：从不发生;1：30%;4：50%.肿瘤的多学科综合治疗第39页常见人类癌症播散模型癌肿癌肿 血道转移血道转移 淋巴道转移淋巴道转移局部浸润局部浸润鳞癌鳞癌 肺肺 4 3 2 口咽口咽 1 3 3 喉喉 1 3 2 宫颈宫颈 1 4 3说明：0：从不发生;1：30%;4：50%.肿瘤的多学科综合治疗第40页癌肿癌肿 血道转移血道转移 淋巴道转移淋巴道转移局部浸润局部浸润移行上皮癌移行上皮癌 膀胱膀胱 2 3 4皮肤肿瘤皮肤肿瘤 鳞癌鳞癌 1 2 1 黑色素瘤黑色素瘤 3 3 2 基底细胞癌基底细胞癌 0 0 1肉瘤肉瘤 骨骨 4 1 1 软组织软组织 4 1 3脑肿瘤脑肿瘤 0 0 4 说明：0：从不发生;1：30%;4：50%.肿瘤的多学科综合治疗第41页恶性肿瘤多学科综合治疗存在问题恶性肿瘤多学科综合治疗存在问题盲目性较大，缺乏有说服力研究结果盲目性较大，缺乏有说服力研究结果综合治疗中各种伎俩合理应用还有很大综合治疗中各种伎俩合理应用还有很大困难困难 作为综合治疗组成部分，一些方法尚不作为综合治疗组成部分，一些方法尚不够成熟够成熟肿瘤的多学科综合治疗第42页恶性肿瘤多学科综合治疗发展趋向恶性肿瘤多学科综合治疗发展趋向加加强强了了相相关关细细胞胞分分子子生生物物学学预预测测和和预预后后原因研究原因研究各各学学科科本本身身研研究究深深化化为为综综合合治治疗疗方方案案制制订增添了更多选择订增添了更多选择强强调调证证据据客客观观性性,用用更更多多统统计计学学方方法法加加入入到临床研究中到临床研究中肿瘤的多学科综合治疗第43页临床研究方式、方法、方向发觉问题发觉问题寻找最好证据寻找最好证据确定确定不确定不确定批判性评定证据批判性评定证据随机对照研究随机对照研究教授组一致性意见教授组一致性意见新最好证据新最好证据临床指导临床指导肿瘤的多学科综合治疗第44页