肝性脑病专题讲座.pptx

肝性脑病肝性脑病(HEPATIC ENCEPHALOPATHY,HE)肝性脑病专题讲座第1页是由急、慢性肝功效严重障碍或各种门是由急、慢性肝功效严重障碍或各种门静脉静脉-体循环分流异常所致、以代谢紊乱体循环分流异常所致、以代谢紊乱为基础、轻重程度不一样神经精神异常为基础、轻重程度不一样神经精神异常综合征。综合征。TIPS 定义肝性脑病专题讲座第2页肝性脑病专题讲座第3页 病因和发病机制病因和发病机制各种肝硬化各种肝硬化肝炎后肝硬化最多见肝炎后肝硬化最多见部分可由改进门静脉高压门体分流术引发部分可由改进门静脉高压门体分流术引发急性或暴发性肝功效衰竭急性或暴发性肝功效衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药品性）重症肝炎（病毒性、中毒性、药品性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染严重胆道感染 总之各种肝病终末期总之各种肝病终末期.病因病因肝性脑病专题讲座第4页一、病因和发病机制一、病因和发病机制1.1.感染感染2.2.上消化道出血上消化道出血3.3.电解质紊乱、酸碱平衡、大量放电解质紊乱、酸碱平衡、大量放4.4.催眠镇静药和麻醉药催眠镇静药和麻醉药5.5.便秘便秘 6.6.高蛋白饮食高蛋白饮食 7.7.其它其它 尿毒症、外科手术等原因尿毒症、外科手术等原因 8.8.TIPSTIPS术后术后 PPIPPI可能造成小肠细可能造成小肠细 菌过分生长，加重菌过分生长，加重HEHE感染感染诱因诱因肝性脑病专题讲座第5页肝性脑病专题讲座第6页一、病因和发病机制一、病因和发病机制 其发病机制迄今还未完全明确。病理生理基础：是因为肝细胞功效障碍对氨等毒性物质解毒功效降低，同时门-腔静脉之间有手术造成或自然形成侧支循环，使来自肠道许多毒性代谢产物，未被肝解毒和去除，直接经门静脉绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织。关于肝性脑病发病机制学说主要有：氨中毒学说氨中毒学说炎症反应损伤炎症反应损伤其它学说其它学说 1.1.氨基酸失衡学说和假性神经递质学说氨基酸失衡学说和假性神经递质学说 2.2.氨基丁酸苯二氮复合受体假说氨基丁酸苯二氮复合受体假说 3.3.锰中毒学说锰中毒学说 4.4.脑干网状系统功效紊乱脑干网状系统功效紊乱发病机制发病机制肝性脑病专题讲座第7页 临床表现临床表现肝性脑病临床表现因原有肝病性质、肝细胞损害轻重缓急以及诱因不一样而不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致急性肝衰竭，病人往往无显著诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和（或）门体分流术后病人，因为大量门体侧枝循环和慢性肝衰竭所致，病人以慢性重复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有显著诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。普通依据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。肝性脑病专题讲座第8页临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷肝性脑病专题讲座第9页 临床表现临床表现普通依据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将普通依据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为肝性脑病由轻到重分为4期。期。一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变和行为异常轻度性格改变和行为异常 扑翼（击）样震颤扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性病理反射多阴性 脑电图多正常脑电图多正常 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现定向力和了解力减退定向力和了解力减退 睡眠障碍睡眠障碍肌张力增高，腱反射亢进肌张力增高，腱反射亢进巴彬斯基征阳性巴彬斯基征阳性脑电图有特征性改变脑电图有特征性改变三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒 肝性脑病专题讲座第10页 肝性脑病临床分期主要表现肝性脑病临床分期主要表现分期分期主要表现主要表现肝震颤肝震颤肌张力肌张力脑电图脑电图一期一期轻度性格改变轻度性格改变+多正常多正常行为失常行为失常二期二期意识错乱睡眠意识错乱睡眠错乱行为失常错乱行为失常+特征性特征性三期三期昏睡精神错乱昏睡精神错乱+异常异常四期四期昏迷昏迷-降低降低显著异常显著异常 以上各期分界不很清楚，前后期临床表现可有重合，其程度可因病情发展或 治疗好转而改变。少数慢性肝性脑病病人还可因中枢神经系统不一样部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫。轻微肝性脑病人，因为没有临床表现而被视为健康人，但在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故危险。肝功效损害严重病人有显著黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。肝性脑病专题讲座第11页试验室检验试验室检验血氨血氨肝功效肝功效脑电图脑电图智能测验智能测验影像学检验影像学检验经典表现肝性脑病专题讲座第12页一、血氨动脉血氨稳定可靠。慢性型者血氨升高。急性型者血氨多正常。二、脑电图有诊疗及预后价值。三、诱发电位视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（AEP）躯体感觉诱发电位（SEP）：对诊疗亚临床肝性脑价值大。四、心理智能测验惯用：数字连接试验和符号数字试验。对亚临床肝脑最有用。肝性脑病专题讲座第13页肝性脑病肝性脑病神经心理测试神经心理测试(数字连接试验数字连接试验A和和B)肝性脑病专题讲座第14页肝性脑病肝性脑病神经心理测试神经心理测试(Digit-symbol test and line tracing test)肝性脑病专题讲座第15页诊疗关键点诊疗关键点肝性脑病主要诊疗依据为：1、严重肝病和（或）广泛门体静脉侧枝循环；2、精神紊乱、昏睡或昏迷；3、肝性脑病诱因；4、显著肝功效损害或血氨增高；5、扑翼样震颤和经典脑电图改变。肝性脑病专题讲座第16页治疗关键点治疗关键点 尚无特效疗法，常采取综合治疗办法。尚无特效疗法，常采取综合治疗办法。饮食 开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至白质至40-60g/d40-60g/d，以植物蛋白最好。，以植物蛋白最好。灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%33%硫酸镁硫酸镁30-60ml30-60ml导泻导泻 乳果糖灌肠：首选乳果糖灌肠：首选 抑制肠道细菌生长 新霉素、甲硝唑、利福昔明新霉素、甲硝唑、利福昔明 1、降低肠内毒物、降低肠内毒物生成和吸收生成和吸收肝性脑病专题讲座第17页修饰肠道菌群，促进产乳修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌生长，抑制产尿素酸杆菌生长，抑制产尿素酶细菌生长酶细菌生长导泻导泻降低结肠腔内降低结肠腔内 pH,促进促进NH3 转化为不能吸收转化为不能吸收 NH4肝性脑病专题讲座第18页治疗关键点治疗关键点 尚无特效疗法，常采取综合治疗办法。尚无特效疗法，常采取综合治疗办法。降氨药品谷氨酸钾：（每支谷氨酸钾：（每支6.36.3g/20ml g/20ml 含钾含钾3434mmolmmolL L）谷氨酸钠：（每支谷氨酸钠：（每支5.755.75g/20ml g/20ml 含钠含钠3434mmolmmolL L）精氨酸：促进尿素合成，适合用于精氨酸：促进尿素合成，适合用于PHPH偏碱者。偏碱者。GABA/BZ 复合体拮抗剂复合体拮抗剂荷包牡丹碱（荷包牡丹碱（bicucullinebicuculline）GABAGABA受体拮抗剂受体拮抗剂 氟马西尼（氟马西尼（flumazerlilflumazerlil）弱安定类受体拮抗剂。弱安定类受体拮抗剂。降低或拮抗假神经递质纠正氨基酸代谢不平衡纠正氨基酸代谢不平衡 抑制大脑中假神经递质形成。抑制大脑中假神经递质形成。人工肝是指借助体外机械、化学或生物性装置是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替换或部分替换肝脏功效暂时替换或部分替换肝脏功效,从而帮助治疗从而帮助治疗肝功效肝功效不全不全,肝功效肝功效衰竭或相关衰竭或相关疾病疾病方法。因为人工肝以体外支持和功效替换为主方法。因为人工肝以体外支持和功效替换为主,故又称人工肝支持系统故又称人工肝支持系统(ALSS)(ALSS)。2、促进有毒物质代谢去除、促进有毒物质代谢去除肝性脑病专题讲座第19页治疗关键点治疗关键点 尚无特效疗法，常采取综合治疗办法。尚无特效疗法，常采取综合治疗办法。纠正水、电解质、酸碱失衡天天入液总量以不超出2500ml为宜，肝硬化腹水病人普通以尿量加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。保护脑细胞功效可用冰帽降低颅内温度。保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。预防脑水肿静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。3、对症治疗、对症治疗肝性脑病专题讲座第20页治疗关键点治疗关键点 尚无特效疗法，常采取综合治疗办法。尚无特效疗法，常采取综合治疗办法。降低门体分流肝移植肝细胞移植4、其它治疗、其它治疗肝性脑病专题讲座第21页护理护理诊疗诊疗意识障碍意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导相关。代谢和神经传导相关。肝性脑病专题讲座第22页护理护理办法办法严密观察病情改变：加强临床护理，提供情感支持：亲密注意肝性脑病早期征象，如病人有没有冷漠或欣快，了解力和近期记忆力减退，行为异常，以及扑翼样震颤。观察病人思维及认知改变，可经过刺激或定时唤醒等方法评定病人意识障碍程度。监测并统计病人血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔改变。定时复查血氨、肝、肾功效、电解质，如有异常应及时帮助医生进行处理。尽可能安排专员护理，训练病人定向力，利用媒体提供环境刺激。对烦躁病人应注意保护，可加床栏，必要时使用约束带，预防发生坠床及撞伤等意外。在病人清醒时向其讲解意识含糊原因，抚慰病人，尊重病人人格，切忌嘲笑病人异常行为。肝性脑病专题讲座第23页护理护理办法办法去除和防止诱因：饮食护理：1、防止应用镇静药和催眠药2、防止快速利尿和大量放腹水3、预防感染4、预防大量输液5、预防大便通畅，预防便秘6、主动预防和控制上消化道出血7、禁食或限食者应防止发生低血糖昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食神志清醒：逐步恢复蛋白质饮食，20g/d，增加10g/35d。以碳水化合物和植物蛋白为好，脂肪少用。不宜用不宜用Vit B6Vit B6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，降低中枢神经正常传递递质。响多巴进入脑组织，降低中枢神经正常传递递质。肝性脑病专题讲座第24页护理护理办法办法用药护理：昏迷病人护理：1、新霉素可引发听力或肾损害，故不应超出1月，并注意监测。2、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠适应注意监测血钾、血钠浓度。谷氨酸钾为碱性，使用前应注射3-5g维生素C，碱血者不宜使用。3、应用精氨酸不以速度太快，不然以引发流涎、呕吐、面色潮红等反应。因其为酸性，应防止与碱性药品配合使用。4、乳果糖可致产气，应从小剂量开始。5、大量输注葡萄糖，防止低钾血症、心力衰竭和脑水肿。6、主动预防和控制上消化道出血7、禁食或限食者应防止发生低血糖1 1、仰卧位：头偏向一侧、仰卧位：头偏向一侧2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅3 3、做好口腔护理、做好口腔护理 4 4、注意防压疮、注意防压疮5 5、尿潴留：留置导尿、尿潴留：留置导尿6 6、给病人被动运动，防血栓、肌肉萎缩、给病人被动运动，防血栓、肌肉萎缩肝性脑病专题讲座第25页护理护理诊疗诊疗照料者角色担心照料者角色担心 与病人意识障碍、照料者与病人意识障碍、照料者缺乏相关照料知识及经济负担过重相关。缺乏相关照料知识及经济负担过重相关。肝性脑病专题讲座第26页护理护理办法办法评定照料者角色和应对能力提供社会支持帮助照料者制订照料计划肝性脑病专题讲座第27页健康教育健康教育向病人及亲属介绍肝性脑病基本知识和造成肝性脑病各种诱因，教给向病人及亲属介绍肝性脑病基本知识和造成肝性脑病各种诱因，教给他们预防肝性脑病办法，如合理饮食，不滥用对肝有损害药品，保持他们预防肝性脑病办法，如合理饮食，不滥用对肝有损害药品，保持大便通畅，大便通畅，防止各种感染，戒烟酒防止各种感染，戒烟酒等。等。使病人及亲属认识到病情严重性。同时要让病人及亲属认识到有效使病人及亲属认识到病情严重性。同时要让病人及亲属认识到有效自自我保健我保健可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病信心。可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病信心。指导亲属怎样早期识别病情改变，尤其是在思维过程改变、性格行为指导亲属怎样早期识别病情改变，尤其是在思维过程改变、性格行为失常、睡眠障碍等相关精神神经异常现象时，应失常、睡眠障碍等相关精神神经异常现象时，应及时就诊，尽早治疗及时就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照料。并指导亲属给予病人精神支持和生活照料。指导病人指导病人严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药，了解药品主要副作用。要求病人定时复诊。，了解药品主要副作用。要求病人定时复诊。肝性脑病专题讲座第28页肝性脑病专题讲座第29页