胸痛鉴别诊断及处理.pptx

胸痛诊疗、判别诊疗及处理蚌医一附院蚌医一附院 吴晓飞吴晓飞胸痛鉴别诊断及处理1/130胸痛是临床工作中最常碰到问题，胸痛是临床工作中最常碰到问题，其病因复杂多样，且危险性存在其病因复杂多样，且危险性存在较大差异，对胸痛患者给予快速较大差异，对胸痛患者给予快速诊疗，同时对其危险性给予准确诊疗，同时对其危险性给予准确评定，并作出及时、正确处理，评定，并作出及时、正确处理，是我们面临巨大挑战是我们面临巨大挑战概概 述述胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理2/130 诊疗胸痛主要目标有两个诊疗胸痛主要目标有两个:首先是快速识别高危患者包含急性冠首先是快速识别高危患者包含急性冠 状动脉综合征状动脉综合征(ACS)、主动脉夹层、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等压塞及食管损伤等其次是排除低危患者其次是排除低危患者胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理3/130胸痛诊疗、判别诊疗及处理胸痛诊疗、判别诊疗及处理胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层胸痛鉴别诊断及处理4/130胸壁神经、肌肉、骨骼和胸腔内脏胸壁神经、肌肉、骨骼和胸腔内脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等原因作用下，都能够引发理化刺激等原因作用下，都能够引发胸痛胸痛主要病因大致上包含以下几个方面主要病因大致上包含以下几个方面:病病 因因胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理5/130胸腔内疾病：胸腔内疾病：心源性胸痛：心源性胸痛：最常见是缺血性心脏最常见是缺血性心脏病引发病引发ACS占急性胸痛大部分其占急性胸痛大部分其次是急性纤维素性心包炎次是急性纤维素性心包炎病病 因因胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理6/130非心源性胸痛非心源性胸痛:胸腔内除心脏外其胸腔内除心脏外其他器官结构包含肺脏、气管、大血管、他器官结构包含肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都在病理状态下都能够引发胸痛能够引发胸痛病病 因因胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理7/130主动脉病变主动脉病变:主动脉夹层主动脉夹层肺部疾病肺部疾病:如如急性肺栓塞急性肺栓塞、张力性气胸、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重肺动脉高压等肺癌、大叶性肺炎和严重肺动脉高压等胸膜疾病胸膜疾病:包含急性胸膜炎、胸膜间皮包含急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜瘤、肺癌累及胸膜食管疾病食管疾病:反流性食管炎、食管贲门失反流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂弛缓症、食管下段黏膜撕裂纵隔病变纵隔病变:纵隔气肿、纵隔内占位病变纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛都可出现胸痛病病 因因胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理8/130胸壁组织病变胸壁组织病变:组成胸壁皮肤、肌肉、肋组成胸壁皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨骨、肋软骨,以及分布在胸壁肋间神经出现以及分布在胸壁肋间神经出现炎症、损伤或感染时炎症、损伤或感染时,都能够引发胸痛。都能够引发胸痛。共同特点共同特点,病变局部常有显著压痛病变局部常有显著压痛病病 因因胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理9/130膈下脏器病变：膈下脏器病变：胃、十二指肠、肝脏、胆胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器病变能够表现为胸腹痛囊、胰腺等脏器病变能够表现为胸腹痛功效性胸痛：功效性胸痛：在年轻人和更年期女性患者在年轻人和更年期女性患者出现胸痛中，功效性胸痛占有相当百分比，出现胸痛中，功效性胸痛占有相当百分比，常见有心脏神经官能症、过分通气综合征常见有心脏神经官能症、过分通气综合征等等病病 因因胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理10/130发病年纪：发病年纪：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌心肌梗死和支气管肺癌临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理11/130部位：部位：胸壁疾病所致胸痛常固定在病变部位胸壁疾病所致胸痛常固定在病变部位,且局部有压痛且局部有压痛胸壁皮肤炎症性病变胸壁皮肤炎症性病变带状疱疹带状疱疹肋软骨炎肋软骨炎临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理12/130心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前痛疼多位于胸骨后和心前区并放射至左前臂区并放射至左前臂主动脉夹层主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、双侧腹股沟、下肢下腹、腰、双侧腹股沟、下肢胸膜炎胸膜炎引发胸痛多在胸侧部引发胸痛多在胸侧部食管及纵隔病变食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后所致胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸胸痛多在右下胸,向右肩向右肩背部放射背部放射肺尖部肺癌肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主疼痛多以肩部、腋下为主临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理13/130性质：性质：胸痛性质可各种多样胸痛性质可各种多样,程度可呈猛烈、程度可呈猛烈、轻微或隐痛轻微或隐痛带状疱疹带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛呈刀割样或烧灼样剧痛食管炎食管炎为烧灼痛为烧灼痛肋间神经痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗心肌梗死死时疼痛更为猛烈并有恐惧、濒死感时疼痛更为猛烈并有恐惧、濒死感临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理14/130气胸气胸在发病早期有撕裂样疼痛在发病早期有撕裂样疼痛胸膜炎胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛常呈隐痛、钝痛和刺痛主动脉夹层主动脉夹层为突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥为突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛痛肺梗死肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀吸困难、咯血与发绀临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理15/130疼痛连续时间：疼痛连续时间：心绞痛发作时间短暂心绞痛发作时间短暂,持持续续115min不等而心肌梗死疼痛连续数不等而心肌梗死疼痛连续数小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致疼痛多呈连续性致疼痛多呈连续性临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理16/130影响疼痛原因：影响疼痛原因：心绞痛心绞痛可在劳累或精神担心可在劳累或精神担心时诱发，休息或含服硝酸酯类药品于时诱发，休息或含服硝酸酯类药品于35 min内很快缓解，而内很快缓解，而心肌梗死心肌梗死所致胸痛则用所致胸痛则用上述方法无效上述方法无效食管疾病食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药品可减轻或消失剂和促动力药品可减轻或消失胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎胸痛因咳嗽和用力呼吸而加胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧剧临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理17/130伴随症状：伴随症状：伴有伴有咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和(或或)发烧发烧,常常见于气管、支气管和肺部疾病见于气管、支气管和肺部疾病伴有伴有咯血咯血见于肺梗死、支气管肺癌见于肺梗死、支气管肺癌伴有伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死裂和大块肺梗死临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理18/130伴有伴有吞咽困难吞咽困难多提醒食管疾病，如返流性食多提醒食管疾病，如返流性食管炎等管炎等伴有伴有呼吸困难呼吸困难提醒病变累及范围大，如自发提醒病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等当当胸痛患者出现显著焦虑、抑郁、唉声叹气胸痛患者出现显著焦虑、抑郁、唉声叹气症状时症状时，应想到心脏神经官能症等功效性胸，应想到心脏神经官能症等功效性胸痛可能痛可能临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理19/130首先要注意生命体征首先要注意生命体征,包含体温、呼吸、脉搏、包含体温、呼吸、脉搏、血压血压怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有没有血管异常搏动，主动脉弓部夹层能够在胸没有血管异常搏动，主动脉弓部夹层能够在胸骨上窝出现异常搏动骨上窝出现异常搏动颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引发急性右心衰引发急性右心衰必要体格检验和辅助检验必要体格检验和辅助检验胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理20/130气管有没有偏移是项简单有用体征气管有没有偏移是项简单有用体征注意胸廓有没有单侧隆起，有没有皮肤异常，注意胸廓有没有单侧隆起，有没有皮肤异常，有没有触痛有没有触痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音弱、杂音及心包摩擦音腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区肺栓塞要检验下肢有没有肿胀，是否有下肢深肺栓塞要检验下肢有没有肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成依据静脉血栓形成依据必要体格检验和辅助检验必要体格检验和辅助检验胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理21/130心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死主要伎俩梗死主要伎俩D2二聚体：急性肺栓塞二聚体：急性肺栓塞血气分析血气分析胸部胸部X线线B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变心脏超声、主动脉螺旋心脏超声、主动脉螺旋CT,主动脉夹层主动脉夹层冠状动脉造影是诊疗冠心病金标准冠状动脉造影是诊疗冠心病金标准必要体格检验和辅助检验必要体格检验和辅助检验胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理22/130胸痛患者处理应注意两个标准胸痛患者处理应注意两个标准:首先要快速排除最危险、最紧急疾病：首先要快速排除最危险、最紧急疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等力性气胸等对不能明确诊疗患者应留院观察病情演对不能明确诊疗患者应留院观察病情演变变,获取详细病史和体征获取详细病史和体征,进行有针对性进行有针对性辅助检验辅助检验处理标准处理标准胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理23/130详细处理方法以下详细处理方法以下:l 首先判断病情严重程度，生命体征不稳首先判断病情严重程度，生命体征不稳 定者马上开始治疗定者马上开始治疗l 生命体征稳定者应获取详细病史和体征生命体征稳定者应获取详细病史和体征 同时进行有针对性辅助检验，经以上处同时进行有针对性辅助检验，经以上处 理能够明确病因患者马上开始进行有针理能够明确病因患者马上开始进行有针 对性病因治疗对性病因治疗l 对不能明确病因，留院观察最少对不能明确病因，留院观察最少24 h,尽尽 量降低漏诊高危患者量降低漏诊高危患者处理标准处理标准胸痛总论胸痛总论胸痛鉴别诊断及处理24/130胸痛诊疗、判别诊疗及处理胸痛诊疗、判别诊疗及处理胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层胸痛鉴别诊断及处理25/130急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理26/130 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS）:在急性心肌梗死病理生理研究取得进展在急性心肌梗死病理生理研究取得进展基础上，重新认识急性心肌梗死表现形基础上，重新认识急性心肌梗死表现形式而提出新概念式而提出新概念 概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理27/130 本综合征包含本综合征包含:l 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）l 无无Q波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（NQAMI）l Q波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（QAMI）l 心源性猝死（心源性猝死（CSD）概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理28/130概概 念念心心电电图图可可见见STST段段抬抬高高、压压低低（非非Q Q波波心心梗梗及及不稳定心绞痛）或非特异性不稳定心绞痛）或非特异性ST-TST-T改变改变在在成成年年人人中中，ACSACS几几乎乎是是全全部部发发生生心心源源性性猝猝死原因死原因急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理29/130 治疗目标治疗目标:降低梗死病人心肌坏死降低梗死病人心肌坏死预预防防严严重重不不良良心心脏脏事事件件（死死亡亡、非非致致死死性性心梗、需要急诊血管重建）心梗、需要急诊血管重建）发生室颤（发生室颤（VFVF）时快速除颤）时快速除颤概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理30/130ACSACS发病机制发病机制 ACS病理及病理生理病理及病理生理:共同病理生理基础是共同病理生理基础是斑块破裂斑块破裂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理31/130斑块破裂斑块破裂脂质斑块表面薄纤维帽破裂脂质斑块表面薄纤维帽破裂内皮下炎症内皮下炎症血流速度、涡流以及血管壁解剖改变血流速度、涡流以及血管壁解剖改变急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理32/130稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块ACSACS斑块特征斑块特征急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理33/130The“Vulnerable Plaque”Paradigm（易损斑块特征）（易损斑块特征）Non-vulnerable plaque(非易损斑块)fibrous tissue that partially blocks blood flow,but is not likely to cause a clot or cardiac event.纤维组织部分阻塞血流，但不易引发血凝块纤维组织部分阻塞血流，但不易引发血凝块及心脏事件及心脏事件Vulnerable Plaque（易损斑块）with lipid-rich core,thin fibrous cap,inflammation at margins富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应显富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应显著，易于破裂著，易于破裂急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理34/130Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功效受损内皮功效受损动脉粥样硬化进展动脉粥样硬化进展斑块破裂斑块破裂氧化氧化 LDL-CLDL-C急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理35/130不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病Adventitia（外膜）外膜）lipid corelipid core(脂质核脂质核)血栓血栓(thrombus)血栓形成，而且伸入管腔和斑块内部血栓形成，而且伸入管腔和斑块内部急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理36/130ACS主要发病机理主要发病机理动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂不稳定或破裂血栓形成血栓形成炎症炎症炎症炎症细胞细胞细胞细胞少许平滑肌少许平滑肌少许平滑肌少许平滑肌细胞细胞细胞细胞激活巨噬细胞激活巨噬细胞激活巨噬细胞激活巨噬细胞血栓血栓急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理37/130ACS病理生理基础病理生理基础CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无连续无连续ST段抬高段抬高 ACS 伴连续伴连续ST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理38/130血小板聚集纤维蛋白组织因子巨噬细胞血流斑块破裂造成血栓形成斑块破裂造成血栓形成急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理39/130斑块破裂斑块破裂栓塞栓塞微血管阻塞微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理40/130血小板聚集血小板聚集斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚集和激活集和激活 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系统统抗血小板制剂，如阿斯匹林、抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 受受体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不但无效，体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不但无效，反而有可能加速血管闭塞发生反而有可能加速血管闭塞发生 急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中角色过程中角色胸痛鉴别诊断及处理41/130滚动盘状血小板滚动球状血小板半球形血小板平铺血小板牢靠但可逆黏附不可逆黏附血小板聚集和黏附过程中改变血小板聚集和黏附过程中改变急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中角色过程中角色胸痛鉴别诊断及处理42/130活化聚集血小板盘状静止血小板血小板聚集和黏附过程中改变血小板聚集和黏附过程中改变急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中角色过程中角色胸痛鉴别诊断及处理43/130Von Willebrand Von Willebrand 因因因因子子子子Gp IIb /IIIa Gp IIb /IIIa 复合复合复合复合物物物物血小板血小板血小板血小板纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原原原原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原原原原血小板开启参加血栓形成过程血小板开启参加血栓形成过程急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中角色过程中角色胸痛鉴别诊断及处理44/130心肌坏死心肌坏死血栓所致间歇闭塞可引发阻塞血管远端心肌坏血栓所致间歇闭塞可引发阻塞血管远端心肌坏死，形成非死，形成非Q Q波心梗，伴肌钙蛋白轻度增高波心梗，伴肌钙蛋白轻度增高冠脉血管连续性闭塞时间较长，则发生冠脉血管连续性闭塞时间较长，则发生Q Q波心波心梗梗引发引发Q Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这时早期行时早期行PCIPCI或溶栓治疗能够限制梗死范围或溶栓治疗能够限制梗死范围急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理45/130ACSACS新旧分型新旧分型急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST ST 段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NQMINQMIQMIQMI 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死NSTEMINSTEMI急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理46/130ACS新临床分型新临床分型ACSST 段连续抬高段连续抬高 ACS无无 ST 段抬高段抬高 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限正常上限2倍倍cTnT(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB正常上限正常上限2倍倍STEMINSTEMI UA急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理47/130急性心肌梗死病人在30天内死亡率分布ACS院前处理院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理48/130 因心梗而死亡患者有半数都死于送往医院之前因心梗而死亡患者有半数都死于送往医院之前(前图前图)，而大多数死亡病人都有室性心动过速，而大多数死亡病人都有室性心动过速或室颤发生。室颤最常发生时间是发病或室颤发生。室颤最常发生时间是发病4 4小时小时内，这种发生在心梗急性期内，这种发生在心梗急性期(发病后数小时之发病后数小时之内内)室颤称为原发性室颤，约有室颤称为原发性室颤，约有4-18%4-18%心梗患者心梗患者会发生原发性室颤会发生原发性室颤ACS院前处理院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理49/130早期除颤早期除颤02040608010012345678910minutes to shock%survival rateACS院前处理院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理50/130 院前溶栓院前溶栓AHAAHA急诊心脏监护组织、证据评定委员会和国急诊心脏监护组织、证据评定委员会和国际指南制订委员会推荐只有内科医生在场及转际指南制订委员会推荐只有内科医生在场及转运时间运时间6060分钟时分钟时(IIa)(IIa)才行院外溶栓治疗才行院外溶栓治疗院外溶栓试验结果表明院外溶栓试验结果表明EMSEMS系统主要任务是早系统主要任务是早期诊疗及快速转运患者，而非开展治疗期诊疗及快速转运患者，而非开展治疗 ACS院前处理院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理51/130 院外心电图院外心电图近近85%85%胸胸痛痛患患者者1212导导联联心心电电图图含含有有较较高高心心梗梗诊诊疗价值疗价值行行心心电电图图检检验验仅仅需需0404分分钟钟，但但却却含含有有重重大大临临床意义床意义院院外外行行ECGECG检检验验较较病病人人到到院院再再行行ECGECG检检验验，能能够够更加快诊疗心肌梗死更加快诊疗心肌梗死ACS院前处理院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理52/130 许多研究表明，院外行许多研究表明，院外行1212导联导联ECGECG患者，院内患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达溶栓治疗前所需时间缩短可达20552055分钟分钟院外行院外行ECGECG诊疗诊疗AMIAMI患者，多在急诊室内开展治患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在疗，而不是在CCUCCU。不论在急诊室还是不论在急诊室还是CCUCCU，院外行，院外行ECGECG患者有更早患者有更早接收治疗趋势接收治疗趋势ACS院前处理院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理53/130院院外外1212导导联联心心电电图图组组平平均均溶溶栓栓治治疗疗及及血血管管成成形形术前需要时间显著缩短术前需要时间显著缩短院院外外做做ECGECG组组接接收收溶溶栓栓治治疗疗及及早早期期血血管管成成形形术术或或CABGCABG病人多病人多院院外外ECGECG组组院院内内死死亡亡率率为为8%8%，而而不不行行院院外外ECGECG组组死亡率为死亡率为12%(P0.001)12%(P0.001)ACS院前处理院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理54/130心源性休克心源性休克回顾性研究表明，心梗患者心源性休克发生率回顾性研究表明，心梗患者心源性休克发生率为为11%11%，对心源性休克患者应用，对心源性休克患者应用IABPIABP后，不论后，不论对于对于PCIPCI或或CABGCABG治疗均可减低死亡率治疗均可减低死亡率 假假如如可可能能，应应将将严严重重左左室室功功效效不不全全有有休休克克表表现现、肺肺 充充 血血、心心 率率 大大 于于 100 100 次次/分分、SBPSBP小小 于于100mmHg100mmHg患患者者送送到到可可行行PCIPCI或或CABGCABG医医院院(对对于于7575岁患者，首选岁患者，首选)急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理55/130早期评定早期评定病史病史 包含包含AMIAMI表现，有没有溶栓禁忌等表现，有没有溶栓禁忌等生命体征及有针对性查体生命体征及有针对性查体1212导联心电图，随时复查心电图导联心电图，随时复查心电图胸片（最好是立位）胸片（最好是立位）心电监测心电监测 ACSACS院内处理院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理56/130基本治疗（基本治疗（MONAMONA）吗吗啡啡 2-4 2-4 mg mg，5-10 5-10 分分钟钟可可重重复复给给药药至至疼疼痛痛缓解（在一些国家可用海洛因）缓解（在一些国家可用海洛因）吸吸氧氧 4L/min 4L/min 假假如如氧氧饱饱和和度度小小于于90%90%连连续续吸吸氧氧硝硝酸酸甘甘油油 舌舌下下含含或或喷喷雾雾 假假如如症症状状无无缓缓解解可可静静脉给药脉给药阿司匹林阿司匹林 160-325 mg(160-325 mg(咀嚼或吞服咀嚼或吞服)ACSACS院内处理院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理57/130特异性治疗特异性治疗 再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗 到院后到院后3030分钟内开始治疗分钟内开始治疗 PCI PCI 到院后到院后9090+3030分钟内开始治疗分钟内开始治疗ACSACS院内处理院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理58/130联合治疗联合治疗 阿司匹林阿司匹林 肝素（尤对溶栓治疗者）肝素（尤对溶栓治疗者）辅助治疗辅助治疗 受体阻滞剂（如无禁忌症）受体阻滞剂（如无禁忌症）静脉予硝酸甘油静脉予硝酸甘油 ACE-IACSACS院内处理院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理59/130急性缺血性胸痛处理流程急性缺血性胸痛处理流程(急诊室急诊室)ACSACS院内处理院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理60/130胸痛鉴别诊断及处理61/130急诊室缺血性胸痛患者急诊室缺血性胸痛患者危险分层危险分层 急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSACS院内处理院内处理胸痛鉴别诊断及处理62/130缺血性胸痛冠心病危重程度分层缺血性胸痛冠心病危重程度分层高危（1个以下特点）中危（无高危特点加以下1个）低危（无高危或中危特点加以下1个）有过梗死或致命性心律失常发作已知冠心病明确临床心绞痛伴有胸痛症状动态ST段改变胸前导联显著T波改变年纪较轻明确临床心绞痛老年人可疑心绞痛可能心绞痛糖尿病3个其它危险原因ST段压低1mmT波造成1mm（R波为主导联)可能心绞痛1个危险原因，无糖尿病T波造成20分钟）缺血相关肺水肿S3或啰音心绞痛伴低血压休息状态下心绞痛伴ST段动态改变1mm血浆肌钙蛋白T或I升高心绞痛时间长（20分钟）但在进入评定时缓解，CAD可能性为中度休息状态下心绞痛20分钟或用硝酸甘油可缓解年纪65岁动态T波改变和心绞痛多导联病理性Q波或ST段压低1mm心绞痛频率，严重程度，连续时间均增加活动诱发心绞痛阈值降低一个危险原因，无糖尿病前2周2个月新出现心绞痛心电图正常或无改变胸痛鉴别诊断及处理64/130ACSACS治疗治疗STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓治疗溶栓治疗 许多临床研究表明早期溶栓治疗许多临床研究表明早期溶栓治疗是是ST段抬高心梗患者标准治疗段抬高心梗患者标准治疗（75岁患者岁患者IIa级）级）急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理65/130 GISSI-1GISSI-1发觉链激酶溶栓组比抚慰剂组发觉链激酶溶栓组比抚慰剂组2121天死亡天死亡率显著降低，该组患者率显著降低，该组患者10 10 年死亡率也显著降低年死亡率也显著降低ISIS-2ISIS-2研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗能够降低心梗疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗能够降低心梗患者死亡率。二者联用效果更加好，死亡率降低患者死亡率。二者联用效果更加好，死亡率降低42%42%溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理66/130决定心肌存活和远期预后原因决定心肌存活和远期预后原因早期行再灌注治疗早期行再灌注治疗早早期期、持持久久开开通通梗梗塞塞相相关关血血管管，并并有有正正常血流（常血流（TIMI 3TIMI 3级）级）正常微血管灌注正常微血管灌注溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理67/130溶栓获益溶栓获益美美国国最最初初推推荐荐STST段段抬抬高高患患者者在在发发病病6 6小小时时内内行行溶溶栓栓治治疗疗，而而1212小小时时内内行行溶溶栓栓治治疗疗也也可可使使患患者者获益获益溶溶栓栓治治疗疗早早期期获获益益是是心心肌肌存存活活，心心肌肌存存活活是是否否取取决决于于快快速速血血管管开开通通和和完完全全恢恢复复灌灌注注结结果果（时时间就是心肌）间就是心肌）溶溶栓栓治治疗疗晚晚期期获获益益是是血血管管再再通通改改进进左左室室功功效效，降降低低死死亡亡率率。其其原原因因是是血血管管再再通通后后能能够够降降低低心心肌瘢痕形成，降低心室扩张和心肌重构肌瘢痕形成，降低心室扩张和心肌重构溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理68/130溶栓治疗不足溶栓治疗不足 溶栓治疗溶栓治疗 颅内出血颅内出血溶栓治疗能够引发较小但明确出血性脑卒中增加，溶栓治疗能够引发较小但明确出血性脑卒中增加，在治疗第一天其危险性最大在治疗第一天其危险性最大T-PAT-PA和肝素使用较之链激酶和阿斯匹林适用危险和肝素使用较之链激酶和阿斯匹林适用危险性更显著性更显著临床危险原因包含年纪临床危险原因包含年纪(65(65岁岁)、低体重、高血、低体重、高血压压(180/110mmHg)(180/110mmHg)和使用和使用t-PAt-PA。SBP 180mmHg SBP 180mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg是溶栓相对禁忌症是溶栓相对禁忌症急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理69/130 溶栓时间限制溶栓时间限制发病发病1212小时患者普通不采取溶栓治疗，但对小时患者普通不采取溶栓治疗，但对于发病于发病1212小时大面积心梗并有连续胸痛患者，小时大面积心梗并有连续胸痛患者，能够考虑溶栓治疗能够考虑溶栓治疗(IIb(IIb级级)。对于胸痛连续二十四小时以上患者，即使有对于胸痛连续二十四小时以上患者，即使有STST段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有坏处段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有坏处对于发病对于发病1212二十四小时之内患者仅有一些有二十四小时之内患者仅有一些有获益趋势获益趋势 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理70/130溶栓治疗风险获益比溶栓治疗风险获益比大量证据表明，有连续缺血性胸痛表现，有两大量证据表明，有连续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联个相邻导联STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，而且发病，而且发病1212小时小时内患者，溶栓治疗有最大获益内患者，溶栓治疗有最大获益 GISSI GISSI研究发觉不论哪一壁心梗、有多少个导研究发觉不论哪一壁心梗、有多少个导联联STST段抬高，溶栓治疗都可使患者获益段抬高，溶栓治疗都可使患者获益伴随年纪增大，脑卒中发生率增高，溶栓治疗伴随年纪增大，脑卒中发生率增高，溶栓治疗相对获益减低相对获益减低 ，7575岁以上患者行溶栓治疗对岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无显著改进，但危险性也无显著增其生存率并无显著改进，但危险性也无显著增加加 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理71/130 溶栓药品评价溶栓药品评价GUSTOGUSTO研究发觉研究发觉t-PAt-PA能够提供最早、最完全再能够提供最早、最完全再灌注，能够到达早期完全恢复血供治疗目标灌注，能够到达早期完全恢复血供治疗目标 应用应用t-PAt-PA对于年轻、发觉早、有较大面积梗塞对于年轻、发觉早、有较大面积梗塞患者能够有最好治疗效果，且患者能够有最好治疗效果，且ICHICH发觉率也较发觉率也较低。而对于老年、心梗面积不大、发觉较晚以低。而对于老年、心梗面积不大、发觉较晚以及发生及发生ICHICH危险性较大患者，应用链激酶能取危险性较大患者，应用链激酶能取得更加好疗效。得更加好疗效。链激酶在发病最初链激酶在发病最初3 3小时内血栓还未形成时应小时内血栓还未形成时应用效果最好用效果最好 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理72/130冠脉成形术能够取得冠脉成形术能够取得更高更高TIMI3TIMI3级血流级血流，并在，并在90%90%患者中取得成功，患者中取得成功，且较溶栓治疗有更低血且较溶栓治疗有更低血管再闭塞及心梗后心肌缺血发生率管再闭塞及心梗后心肌缺血发生率 对心梗患者早期行支架治疗效果现正在评价中，对心梗患者早期行支架治疗效果现正在评价中，这些研究显示了血管成形术及支架治疗优势，这些研究显示了血管成形术及支架治疗优势，不过死亡率并没有如预计那样降低不过死亡率并没有如预计那样降低 PCI治疗治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理73/130 假如可能，应将死亡危险性高患者，或有严重假如可能，应将死亡危险性高患者，或有严重左室功效不全伴休克体征、肺充血、心率左室功效不全伴休克体征、肺充血、心率100100次次/分、分、SBP100mmHgSBP100mmHg患者送到可行心导管术和患者送到可行心导管术和早期行早期行PCIPCI或或CABGCABG医院。医院。7575岁患者岁患者,该治疗为该治疗为首选。假如没有延误首选。假如没有延误,对于可行再灌注治疗但对于可行再灌注治疗但有溶栓治疗禁忌症患者可行有溶栓治疗禁忌症患者可行PCIPCI治疗治疗(IIa(IIa级级)PCI治疗治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理74/130STST段压低心肌梗死段压低心肌梗死 非非QMI/UAPQMI/UAP早期治疗办法早期治疗办法普通同时需要抗凝血酶（肝素）和普通同时需要抗凝血酶（肝素）和抗血小板药品（阿司匹林）抗血小板药品（阿司匹林）高危病人治疗高危病人治疗:阿司匹林阿司匹林GP II b/IIIaGP II b/IIIa抑制剂和肝素抑制剂和肝素,低分子低分子量肝素（与量肝素（与GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂适用抑制剂适用时疗效和安全性还有待观察）时疗效和安全性还有待观察）急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理75/130无禁忌症者使用无禁忌症者使用受体阻滞剂受体阻滞剂重复心绞痛发作可使用硝酸酯类重复心绞痛发作可使用硝酸酯类钙通道阻滞剂适合用于钙通道阻滞剂适合用于受体阻滞剂受体阻滞剂 禁忌或难治患者禁忌或难治患者STST段压低心肌梗死段压低心肌梗死急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理76/130氯吡格雷氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)胶原凝血酶胶原凝血酶TXA2激活激活TXA2抗血小板药品作用方式抗血小板药品作用方式COX：环氧合酶抗血小板治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理77/130GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂抑制剂 整合蛋白整合蛋白GP/IIb/IIIaGP/IIb/IIIa受体是血小板聚集最终受体是血小板聚集最终共同通道，该受体与循环中粘附性大分子如纤共同通道，该受体与循环中粘附性大分子如纤维蛋白原和维蛋白原和VWF(VWF(血管性血友病因子血管性血友病因子)结合结合,从而从而连接邻近血小板造成血小板聚集连接邻近血小板造成血小板聚集抗血小板治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理78/130在非在非STST段抬高心梗病人以及高危险性不稳定心段抬高心梗病人以及高危险性不稳定心绞痛病人中推荐应用绞痛病人中推荐应用GPII b/IIIaGPII b/IIIa抑制剂抑制剂(IIa(IIa级级)应用应用GPII b/IIIa GPII b/IIIa 抑制剂适用于传统抑制剂适用于传统UFH(UFH(普通普通肝素肝素)和阿斯匹林治疗有更加好疗效和阿斯匹林治疗有更加好疗效(IIa(IIa级级)GPII b/IIIa GPII b/IIIa 抑制剂与抑制剂与LMWHLMWH适用是很有应用前适用是很有应用前景景抗血小板治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症胸痛鉴别诊断及处理79/130GPIIB/IIIAGPIIB/IIIA副作用副作用应用应用GPIIB/IIIAGPIIB/IIIA抑制剂后出血发生率仅有轻微抑制剂后出血发生率仅有轻微增加增加大多数出血位于血管穿刺处，假如及早撤出血大多数出血位于血管穿刺处，假如及早撤出血管鞘以及调整肝素应用剂量可降低上述出血发管鞘以