1、第二节第二节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 蛋白质能量营养不良第1页一、概述一、概述 1.定义:定义:蛋白质蛋白质-能量营养不良是一个慢性营能量营养不良是一个慢性营养缺乏症,由各种原因所致能量和或养缺乏症,由各种原因所致能量和或蛋白质缺乏,以致机体不能维持正常代蛋白质缺乏,以致机体不能维持正常代谢,迫使消耗本身组织,从而出现体重谢,迫使消耗本身组织,从而出现体重不增或减轻,生长发育停滞,皮下脂肪不增或减轻,生长发育停滞,皮下脂肪逐步降低或水肿等症状,常伴有全身各逐步降低或水肿等症状,常伴有全身各系统功效紊乱及免疫力低下。系统功效紊乱及免疫力低下。蛋白质能量营养不良第2页如以能量供给不足
2、为主,表如以能量供给不足为主,表现为体重显著减轻、皮下脂肪降现为体重显著减轻、皮下脂肪降低者,称为消瘦型;低者,称为消瘦型;如以蛋白质供给不足为主,如以蛋白质供给不足为主,表现为水肿者,称为水肿型;表现为水肿者,称为水肿型;介于二者之间者为消瘦介于二者之间者为消瘦-水肿水肿型。型。蛋白质能量营养不良第3页2.发病情况发病情况 主要见于主要见于3岁以下婴幼儿。岁以下婴幼儿。蛋白质能量营养不良第4页 3.范围范围 本病属于中医本病属于中医“疳证疳证”范围。范围。蛋白质能量营养不良第5页二、当代医学对本病认识二、当代医学对本病认识(一)病因、发病机制、病理(一)病因、发病机制、病理1.病因、发病机制
3、病因、发病机制 2.病理生理病理生理 蛋白质能量营养不良第6页(1)喂养原因:)喂养原因:多为供给不足、喂养不妥、不良饮食习惯多为供给不足、喂养不妥、不良饮食习惯所致。所致。母乳不足而未及时添加其它乳品;母乳不足而未及时添加其它乳品;人工喂养调配不妥;人工喂养调配不妥;母乳喂养时间过长而未及时添加辅食,骤然停奶;母乳喂养时间过长而未及时添加辅食,骤然停奶;长久以淀粉类食品为主;长久以淀粉类食品为主;不良饮食习惯不良饮食习惯(偏食、挑食、零食过多偏食、挑食、零食过多)。蛋白质能量营养不良第7页(2)疾病原因:)疾病原因:消化吸收障碍:唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、消化吸收障碍:唇裂、幽门梗阻、慢性腹
4、泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食消化和吸收。肠吸收不良综合征等可影响饮食消化和吸收。营养需求增加:长久发烧、各种急慢性传染病营养需求增加:长久发烧、各种急慢性传染病恢复期等可造成分解代谢增加,营养需求增多。恢复期等可造成分解代谢增加,营养需求增多。消耗过多:慢性消耗性疾病如糖尿病、大量蛋消耗过多:慢性消耗性疾病如糖尿病、大量蛋白尿、甲亢、恶性肿瘤等可造成代谢消耗过多。白尿、甲亢、恶性肿瘤等可造成代谢消耗过多。蛋白质能量营养不良第8页(3)先天原因:)先天原因:多见于胎儿营养不良引发低体重出多见于胎儿营养不良引发低体重出生儿、早产、多胎、宫内感染及先天代生儿、早产、多胎、宫内感染及先天代谢缺点病
5、。谢缺点病。蛋白质能量营养不良第9页(1)新陈代谢失调)新陈代谢失调蛋白质代谢处于负平衡:机体蛋白摄入不足;蛋白质代谢处于负平衡:机体蛋白摄入不足;动员脂肪:维持必要能量消耗,维持生命活动动员脂肪:维持必要能量消耗,维持生命活动需要;需要;低血糖:食物不足或消耗增多;低血糖:食物不足或消耗增多;水钠潴留:营养不良时水钠潴留:营养不良时ATP合成降低,影响细合成降低,影响细胞膜上钠泵转运;胞膜上钠泵转运;体温偏低:热量摄入不足,皮下脂肪薄,散热体温偏低:热量摄入不足,皮下脂肪薄,散热快,氧耗量及周围血循环降低造成。快,氧耗量及周围血循环降低造成。蛋白质能量营养不良第10页(2)组织器官功效低下)
6、组织器官功效低下消化系统:最为突出。胃肠黏膜萎缩变薄,各种消化酶分消化系统:最为突出。胃肠黏膜萎缩变薄,各种消化酶分泌降低,活性低,消化功效显著减退,胃肠蠕动减弱,易致泌降低,活性低,消化功效显著减退,胃肠蠕动减弱,易致腹泻和胃肠道感染。腹泻和胃肠道感染。循环系统:心肌细胞浊肿变性,心肌收缩力弱,心搏出量循环系统:心肌细胞浊肿变性,心肌收缩力弱,心搏出量降低,心电图示低电压,血压也偏低。降低,心电图示低电压,血压也偏低。泌尿系统:肾小管重吸收功效降低,出现尿量增多、比重泌尿系统:肾小管重吸收功效降低,出现尿量增多、比重下降。下降。神经系统:脑细胞数量降低和成份发生改变。患儿表现精神经系统:脑细
7、胞数量降低和成份发生改变。患儿表现精神抑制、反应迟钝、记忆力差。如营养不良发生在胎儿期、神抑制、反应迟钝、记忆力差。如营养不良发生在胎儿期、新生儿期、婴儿期等脑发育关键期,则可造成不可逆改变,新生儿期、婴儿期等脑发育关键期,则可造成不可逆改变,影响日后智力和行为。影响日后智力和行为。蛋白质能量营养不良第11页(3)免疫功效抑制:)免疫功效抑制:因为蛋白质合成降低,胸腺、淋巴结、因为蛋白质合成降低,胸腺、淋巴结、扁桃体、脾脏萎缩,机体各种免疫激活剂扁桃体、脾脏萎缩,机体各种免疫激活剂缺乏,免疫系统各个步骤均受到不利影响。缺乏,免疫系统各个步骤均受到不利影响。特异性和非特异性免疫功效降低,极易并特
8、异性和非特异性免疫功效降低,极易并发各种感染。发各种感染。蛋白质能量营养不良第12页(二)临床表现 1.消瘦型营养不良:消瘦型营养不良:2.水肿型营养不良:水肿型营养不良:蛋白质能量营养不良第13页多见于多见于1岁以内婴儿。岁以内婴儿。先是体重不增,继则体重下降,久则先是体重不增,继则体重下降,久则身高也会低于正常,同时智力发育受到影身高也会低于正常,同时智力发育受到影响。响。皮下脂肪降低次序是:腹部皮下脂肪降低次序是:腹部-躯干躯干-臀臀部部-四肢,最终为面颊部,其中腹部皮下脂四肢,最终为面颊部,其中腹部皮下脂肪厚度可作为判断营养不良程度主要指标。肪厚度可作为判断营养不良程度主要指标。蛋白质
9、能量营养不良第14页随病程进展,皮下脂肪大量消失,皮随病程进展,皮下脂肪大量消失,皮肤苍白、干燥、失去弹性,甚者皮肤皱缩、肤苍白、干燥、失去弹性,甚者皮肤皱缩、松弛,腹部可见肠型,面部如老人貌,身松弛,腹部可见肠型,面部如老人貌,身高显著低于同龄儿;肌肉发育不良,运动高显著低于同龄儿;肌肉发育不良,运动功效发育迟缓;精神萎靡,对外界刺激反功效发育迟缓;精神萎靡,对外界刺激反应差;体温偏低,心率迟缓,心音低钝;应差;体温偏低,心率迟缓,心音低钝;食欲低下,腹泻与便秘交替出现。食欲低下,腹泻与便秘交替出现。蛋白质能量营养不良第15页常见于常见于13岁幼儿。凹陷性水肿为本病主岁幼儿。凹陷性水肿为本病
10、主要表现。要表现。轻者仅见于双下肢踝部,随病程进展可延轻者仅见于双下肢踝部,随病程进展可延至躯干、腹壁、面部、眼睑,甚者发生腹水、至躯干、腹壁、面部、眼睑,甚者发生腹水、胸水;体温常低于正常,四肢欠温;表情冷淡,胸水;体温常低于正常,四肢欠温;表情冷淡,不喜活动,哭声低微,时有烦躁;胸部平坦而不喜活动,哭声低微,时有烦躁;胸部平坦而腹部膨胀;常伴肝大,毛发干枯、脆细、稀疏、腹部膨胀;常伴肝大,毛发干枯、脆细、稀疏、易脱落,指易脱落,指(趾趾)甲生长迟缓、薄脆易折;躯干四甲生长迟缓、薄脆易折;躯干四肢见过分色素从容及角化红斑疹。肢见过分色素从容及角化红斑疹。又称恶性营养不良。蛋白质能量营养不良第
11、16页(三)并发症1.营养性贫血:最常见者为营养性缺铁性贫血。营养性贫血:最常见者为营养性缺铁性贫血。2.维生素及微量元素缺乏:维生素维生素及微量元素缺乏:维生素A缺乏、缺锌缺乏、缺锌最为常见。最为常见。3.感染:婴幼儿腹泻、支气管肺炎、泌尿系感感染:婴幼儿腹泻、支气管肺炎、泌尿系感染、败血症。染、败血症。4.自发性低血糖:可突然发生低血糖,常表现自发性低血糖:可突然发生低血糖,常表现为面色灰白,神志不清,脉搏减慢,呼吸暂停,为面色灰白,神志不清,脉搏减慢,呼吸暂停,体温不升等,若不及时诊治,可因呼吸暂停而体温不升等,若不及时诊治,可因呼吸暂停而死亡。死亡。蛋白质能量营养不良第17页(四)辅助
12、检验(四)辅助检验 1.血清蛋白血清蛋白:血清白蛋白浓度降低是最为特征性改变血清白蛋白浓度降低是最为特征性改变(半衰期长,不够灵敏)。(半衰期长,不够灵敏)。2.血浆胰岛素生长因子血浆胰岛素生长因子I(IGF-I):是营养不良早期诊疗灵敏可靠指标。是营养不良早期诊疗灵敏可靠指标。3.血清氨基酸:血清氨基酸:血清必需氨基酸、牛磺酸含量降低,非必血清必需氨基酸、牛磺酸含量降低,非必需氨基酸改变不大。需氨基酸改变不大。4.其它:其它:蛋白质能量营养不良第18页血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶、胰酶、黄嘌呤氧化酶等活性均降低,碱性磷酸酶、胰酶、黄嘌
13、呤氧化酶等活性均降低,但经治疗后可快速恢复正常;血脂、血胆固醇都但经治疗后可快速恢复正常;血脂、血胆固醇都有不一样程度下降,血糖水平降低,但糖耐量曲有不一样程度下降,血糖水平降低,但糖耐量曲线与糖尿病患儿相同;血清微量元素、维生素及线与糖尿病患儿相同;血清微量元素、维生素及电解质水平均下降。电解质水平均下降。蛋白质能量营养不良第19页(五)诊疗(五)诊疗依据小儿年纪、喂养史、体重低下、依据小儿年纪、喂养史、体重低下、生长迟缓、皮下脂肪降低、全身各系统功生长迟缓、皮下脂肪降低、全身各系统功效紊乱,以及其它营养素缺乏症状和体征,效紊乱,以及其它营养素缺乏症状和体征,结合试验室检验,经典营养不良不难
14、诊疗。结合试验室检验,经典营养不良不难诊疗。蛋白质能量营养不良第20页(1)体重低下体重低下(underweight):其体重低于:其体重低于同年纪、同性别参考人群值均数减同年纪、同性别参考人群值均数减2个标准差,个标准差,但高于或等于均数减但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于个标准差为中度;低于均数减均数减3个标准差为重度。此指标反应患儿有个标准差为重度。此指标反应患儿有慢性或急性营养不良。慢性或急性营养不良。当前惯用分型和分度当前惯用分型和分度(均值离差法均值离差法):蛋白质能量营养不良第21页(2)生长迟缓生长迟缓(stunting):其身长:其身长(高高)低于低于同年纪、同性别参考
15、人群值均数减同年纪、同性别参考人群值均数减2个标准差,个标准差,但高于或等于均数减但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于个标准差为中度;低于均数减均数减3个标准差为重度。此指标主要反应过个标准差为重度。此指标主要反应过去或长久慢性营养不良。去或长久慢性营养不良。当前惯用分型和分度当前惯用分型和分度(均值离差法均值离差法):蛋白质能量营养不良第22页(3)消瘦消瘦(wasting):其体重低于同性别、:其体重低于同性别、同身高参考人群值均数减同身高参考人群值均数减2个标准差,但高于个标准差,但高于或等于均值减或等于均值减3个标准差为中度,低于均值减个标准差为中度,低于均值减3个标准差为重度。此
16、指标主要反应儿童近期、个标准差为重度。此指标主要反应儿童近期、急性营养不良。急性营养不良。当前惯用分型和分度当前惯用分型和分度(均值离差法均值离差法):蛋白质能量营养不良第23页(六)治疗(六)治疗(1)去除病因:去除病因:(2)调整饮食,补充营养物质:调整饮食,补充营养物质:(3)促进消化,改进代谢:促进消化,改进代谢:(4)治疗并发症:治疗并发症:蛋白质能量营养不良第24页调整标准是由少到多,由稀到稠,由调整标准是由少到多,由稀到稠,由单一到多样,直到小儿恢复到正常饮食,单一到多样,直到小儿恢复到正常饮食,营养改进为止。维生素和矿物质供给量应营养改进为止。维生素和矿物质供给量应大于每日推荐
17、量。大于每日推荐量。蛋白质能量营养不良第25页合并细菌感染时,查明病灶,给予对应合并细菌感染时,查明病灶,给予对应抗生素治疗;抗生素治疗;严重贫血时,可少许屡次给予输血,每严重贫血时,可少许屡次给予输血,每次次l0mlkg,输血速度应慢。,输血速度应慢。营养不良患儿出现严重脱水、酸中毒、营养不良患儿出现严重脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、低血糖昏迷及维生素电解质紊乱、休克、低血糖昏迷及维生素A缺乏引发眼部损害等情况时,应予及时缺乏引发眼部损害等情况时,应予及时处理。处理。蛋白质能量营养不良第26页三、中医对本病认识三、中医对本病认识(一)病因病机(一)病因病机1.病因病因 2.病机病机 3.病
18、机改变:病机改变:蛋白质能量营养不良第27页(1)(1)喂养不妥:饮食不节、喂养不妥是发喂养不妥:饮食不节、喂养不妥是发生疳证主要病因。古有生疳证主要病因。古有“积为疳之母,无积不积为疳之母,无积不成疳成疳”之说。之说。(2)(2)疾病影响:小儿久吐久泻、重复外感、疾病影响:小儿久吐久泻、重复外感、各种虫证,都可影响脾胃功效,造成气血亏虚,各种虫证,都可影响脾胃功效,造成气血亏虚,津液耗伤,形成疳证。津液耗伤,形成疳证。(3)(3)禀赋不足:小儿先天胎禀不足,或早产、禀赋不足:小儿先天胎禀不足,或早产、多胎,或孕期久病,元气亏虚,脾胃功效微弱,多胎,或孕期久病,元气亏虚,脾胃功效微弱,也是常见
19、病因。也是常见病因。蛋白质能量营养不良第28页疳证按病程和证候特点分为疳疳证按病程和证候特点分为疳气、疳积、干疳。气、疳积、干疳。初起,仅表现为脾胃失和,肌肤失荣不初起,仅表现为脾胃失和,肌肤失荣不著,病情轻浅,正虚不甚著,病情轻浅,正虚不甚-疳气。疳气。继之,脾胃受损,运化失常,积滞内停,继之,脾胃受损,运化失常,积滞内停,气血瘀滞,虚中夹实气血瘀滞,虚中夹实-疳积。疳积。失于调治,病情发展,脾胃日渐衰败,失于调治,病情发展,脾胃日渐衰败,津液消亡,气血耗伤津液消亡,气血耗伤-干疳。干疳。蛋白质能量营养不良第29页重症阶段,脾胃虚衰,气血津液生化重症阶段,脾胃虚衰,气血津液生化乏源,诸脏失于
20、濡养,渐次累及其它脏腑,乏源,诸脏失于濡养,渐次累及其它脏腑,出现各种兼证。出现各种兼证。脾病及肝,肝阴不足,不能上承于目脾病及肝,肝阴不足,不能上承于目-视物含糊,夜视物含糊,夜盲目翳盲目翳-眼疳;眼疳;脾病及心,心火上炎脾病及心,心火上炎-口舌生疮口舌生疮-口疳;口疳;脾病及肺,肺气不足,卫外不固,易感外邪脾病及肺,肺气不足,卫外不固,易感外邪-咳喘,咳喘,潮热潮热-肺疳;肺疳;脾病及肾,肾精不足,骨髓失充脾病及肾,肾精不足,骨髓失充-骨骼畸形骨骼畸形-骨疳;骨疳;脾肾阳虚,气不化水,水湿泛溢肌肤脾肾阳虚,气不化水,水湿泛溢肌肤-疳肿胀;疳肿胀;脾虚失于统摄,血不归经,溢出脉外脾虚失于统摄
21、,血不归经,溢出脉外-皮肤瘀点、瘀皮肤瘀点、瘀斑、各种出血证候。斑、各种出血证候。脾气衰败,元气耗竭,阴竭阳脱脾气衰败,元气耗竭,阴竭阳脱-死亡。死亡。蛋白质能量营养不良第30页(二)辨证论治(二)辨证论治 1.辨证关键点:重在区分疳气、疳积、干辨证关键点:重在区分疳气、疳积、干疳不一样阶段疳不一样阶段 2.治疗标准:西医重在治疗标准:西医重在“外外”补;中补;中医重在医重在“内内”调。调。灵活利用攻、补之法,疳气阶段以和为灵活利用攻、补之法,疳气阶段以和为主;疳积以消为主,或者消补兼施;干疳阶主;疳积以消为主,或者消补兼施;干疳阶段以补为要。出现兼证随证治之。段以补为要。出现兼证随证治之。蛋
22、白质能量营养不良第31页3.分型证治分型证治 疳气疳气 【证候证候】形体略见消瘦,面色少华,毛形体略见消瘦,面色少华,毛发稀疏,食欲不振,精神欠佳,性急易怒,发稀疏,食欲不振,精神欠佳,性急易怒,大便干稀不调,舌质略淡,苔薄微腻,脉大便干稀不调,舌质略淡,苔薄微腻,脉细。细。【治法治法】【方药方药】和脾健运。和脾健运。资生健脾丸加减。资生健脾丸加减。蛋白质能量营养不良第32页 疳积疳积【证候证候】形体显著消瘦,肚腹胀大,形体显著消瘦,肚腹胀大,甚则青筋暴露,面色萎黄,毛发稀疏结穗,甚则青筋暴露,面色萎黄,毛发稀疏结穗,食欲减退,精神烦躁,夜卧不宁,或伴有动食欲减退,精神烦躁,夜卧不宁,或伴有动
23、作异常,揉鼻挖眉,吮齿磨牙,或善食易饥,作异常,揉鼻挖眉,吮齿磨牙,或善食易饥,大便下虫,或嗜食异物,舌质偏淡,苔腻,大便下虫,或嗜食异物,舌质偏淡,苔腻,脉沉细而滑。脉沉细而滑。【治法治法】【方药方药】消积理脾。消积理脾。肥儿丸加减。肥儿丸加减。蛋白质能量营养不良第33页干疳干疳【证候证候】形体极度消瘦,皮肤干瘪起皱,形体极度消瘦,皮肤干瘪起皱,大肉已脱,呈老人貌,毛发干枯,面色无大肉已脱,呈老人貌,毛发干枯,面色无华,精神萎靡,啼哭无泪,杳不思食,或华,精神萎靡,啼哭无泪,杳不思食,或见肢体浮肿,或见皮肤瘀点、瘀斑等,舌见肢体浮肿,或见皮肤瘀点、瘀斑等,舌质淡嫩,苔少,脉细弱无力。质淡嫩,
24、苔少,脉细弱无力。【治法治法】【方药方药】补益气血。补益气血。八珍汤加减。八珍汤加减。蛋白质能量营养不良第34页兼证兼证 眼疳眼疳 【证候证候】兼见两目干涩,畏光羞明,眼兼见两目干涩,畏光羞明,眼角赤烂,甚则黑睛浑浊,白睛生翳,或夜角赤烂,甚则黑睛浑浊,白睛生翳,或夜间视物不明等。间视物不明等。【治法治法】【方药方药】养血柔肝,滋阴明目。养血柔肝,滋阴明目。石斛夜光丸加减。石斛夜光丸加减。蛋白质能量营养不良第35页口疳口疳【证候证候】兼见口舌生疮,甚者糜烂,秽兼见口舌生疮,甚者糜烂,秽臭难闻,面红唇赤,五心烦热,夜卧不宁,臭难闻,面红唇赤,五心烦热,夜卧不宁,小便短赤,舌质红,苔薄黄,脉细数。
25、小便短赤,舌质红,苔薄黄,脉细数。【治法治法】【方药方药】清心泻火,滋阴生津。清心泻火,滋阴生津。泻心导赤散加减。泻心导赤散加减。蛋白质能量营养不良第36页疳肿胀疳肿胀【证候证候】兼见足踝浮肿,甚则四肢、全兼见足踝浮肿,甚则四肢、全身浮肿,面色无华,神疲乏力,四肢欠温,身浮肿,面色无华,神疲乏力,四肢欠温,小便短少,舌质淡嫩,苔薄白,脉沉缓无小便短少,舌质淡嫩,苔薄白,脉沉缓无力。力。【治法治法】【方药方药】健脾温阳,利水消肿。健脾温阳,利水消肿。防己黄芪汤合五苓散加减。防己黄芪汤合五苓散加减。蛋白质能量营养不良第37页三、其它三、其它(三)中药成药:(三)中药成药:(四)针灸疗法:(四)针灸
26、疗法:(五)推拿疗法:(五)推拿疗法:蛋白质能量营养不良第38页四、预防与调护四、预防与调护 1预防预防 (1)提倡母乳喂养,按时添加辅食。提倡母乳喂养,按时添加辅食。(2)纠正饮食偏嗜、贪吃零食、饥饱无常纠正饮食偏嗜、贪吃零食、饥饱无常等不良饮食习惯。等不良饮食习惯。(3)发觉小儿体重不增或减轻时,尽快查发觉小儿体重不增或减轻时,尽快查明原因,及时治疗。明原因,及时治疗。蛋白质能量营养不良第39页2调护调护(1)病情较重患儿要加强全身护理,预防褥病情较重患儿要加强全身护理,预防褥疮、眼疳、口疳等并发症发生。疮、眼疳、口疳等并发症发生。(2)定时测量患儿身高、体重,方便了解病定时测量患儿身高、体重,方便了解病情改变,检验治疗效果。情改变,检验治疗效果。蛋白质能量营养不良第40页