急性肺水肿专题知识讲座.pptx

急性肺急性肺水肿水肿（acutepulmonaryedema）急性肺水肿专题知识讲座第1页概念n n肺水肿是因为液体从毛细血管渗透至肺间质或肺肺水肿是因为液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成。泡所造成。n n临床上常见肺水肿是心源性肺水肿和肾性肺水肿。临床上常见肺水肿是心源性肺水肿和肾性肺水肿。n n心源性肺水肿心源性肺水肿(亦称流体静力学或血流动力学肺水亦称流体静力学或血流动力学肺水肿肿)非心源性肺水肿非心源性肺水肿(亦称通透性增高肺水肿、亦称通透性增高肺水肿、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征)。n n病理上可分间质性和肺泡性两类，可同时并存或病理上可分间质性和肺泡性两类，可同时并存或以某一类为主。间质性肺水肿大都为慢性，肺泡以某一类为主。间质性肺水肿大都为慢性，肺泡性可为急性或慢性肺水肿。性可为急性或慢性肺水肿。急性肺水肿专题知识讲座第2页麻醉过程最经常见是n n急性心力衰竭造成肺水肿n n非心源性肺水肿肺炎、脓毒症、误吸胃内容物、需屡次输血液制品严重创伤。在严重创伤或感染(提醒为非心源性肺水肿)病人中，补液可造成容量负荷增加和肺血管流体静力压增高引发肺水肿。急性肺水肿专题知识讲座第3页定义：n n急性心力衰竭是因为急性心脏病变引发心排血量急性心力衰竭是因为急性心脏病变引发心排血量骤降，急性心力衰竭造成组织器官灌注不足和急骤降，急性心力衰竭造成组织器官灌注不足和急性淤血综合征。性淤血综合征。n n急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺最常见，主要表现为急性肺水肿水肿（acuteacutepulmonaryedemapulmonaryedema），严重者可出现心源性休），严重者可出现心源性休克（克（cardiogenicshockcardiogenicshock）或心原性）或心原性晕厥晕厥.而急性而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。块肺栓塞。急性肺水肿专题知识讲座第4页急性左心衰竭（acuteleftventricularheartfailure）n n病因病因n n发病机制发病机制n n临床临床表现表现n n诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗n n治疗治疗急性肺水肿专题知识讲座第5页病因n n急性原发性心肌损害急性原发性心肌损害见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。n n急性左心室负荷过重急性左心室负荷过重后负荷过重后负荷过重:多见于多见于高血压高血压危象、恶性高血压等。危象、恶性高血压等。前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引发乳头肌坏死、腱索断裂或感如急性心肌梗死引发乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引发瓣膜穿孔等。染性心内膜炎引发瓣膜穿孔等。急性肺水肿专题知识讲座第6页病因诱因n n肺部感染肺部感染n n迟缓性或快速性迟缓性或快速性心律失常心律失常n n输液过多过快输液过多过快n n体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等动）等急性肺水肿专题知识讲座第7页发病机制n n基础疾病基础疾病原发性心肌损害原发性心肌损害诱因诱因急性左心室前负荷过重急性左心室前负荷过重急性左心室后负荷过重急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功效障碍心室收缩或舒张功效障碍左室舒张末压升高左室舒张末压升高左房压力升高左房压力升高肺静脉压力升高肺静脉压力升高肺毛细血管压力升高肺毛细血管压力升高30mmHg22/81330mmHg22/813急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿专题知识讲座第8页临床表现急性肺水肿n n经典症状：极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等急性肺水肿专题知识讲座第9页临床表现急性肺水肿n n体征：呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。中心静脉压(CVP)升高急性肺水肿专题知识讲座第10页临床表现n n心源性休克：SBp80mmHg，表情冷淡，反应迟钝，神志含糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量降低，30ml/min。急性肺水肿专题知识讲座第11页诊断n n依据经典症状体征病史排除其它疾病所致呼吸困难和休克诊疗上最新进展诊疗心力衰竭金标准血浆脑利钠肽（BNP）心房利钠肽（NT-ANP）急性肺水肿专题知识讲座第12页血浆脑型钠尿肽(BNP)n n血浆脑型钠尿肽血浆脑型钠尿肽(BNP)(BNP)水平惯用于对肺水肿评定。水平惯用于对肺水肿评定。BNPBNP主要由心室分泌，心室壁受牵张或心内压升主要由心室分泌，心室壁受牵张或心内压升高刺激高刺激BNPBNP分泌。在充血性心力衰竭病人中，血分泌。在充血性心力衰竭病人中，血浆浆BNPBNP水平与左室舒张末压水平与左室舒张末压18-2118-21和肺动脉闭塞和肺动脉闭塞压相关。依据同行评议教授组意见，压相关。依据同行评议教授组意见，BNP100pgBNP9090)，而，而BNP500pgBNP500pgmlml提醒可能有提醒可能有心衰心衰(阳性预测值阳性预测值9090)。但。但BNPBNP水平在水平在100pg100pgml-500pgml-500pgmlml范围时，对判别诊疗价值不大。范围时，对判别诊疗价值不大。急性肺水肿专题知识讲座第13页治疗n n急性左心衰竭所致急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，主动快速抢救，以降低心原性休克发生，降低死亡率。抢救及时能够挽救病人生命，不然就可造成病人死亡。其治疗对策包含三方面：急性肺水肿专题知识讲座第14页抢救办法：急性肺水肿抢救n n去除诱因基本病因治疗急性肺水肿抢救办法体位：半卧位或坐位高流量吸氧：插管机控吗啡：快速利尿：血管扩张剂：强心剂：氨茶碱等：急性肺水肿专题知识讲座第15页抢救办法：n n体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以降低静脉回体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以降低静脉回流。流。n n高流量吸氧：高流量吸氧：6-86-8升升/min/min，可采取鼻导管或面罩，可采取鼻导管或面罩给氧，并经过给氧，并经过30%30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气改进。表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气改进。非心源性肺水肿病人如需机械通气，应采取低潮非心源性肺水肿病人如需机械通气，应采取低潮气量气量(6ml(6mlkgkg预计体重预计体重)和低气道压和低气道压(30cm(30cm水柱水柱)通气。这种肺保护性通气策略可降低急性肺损伤通气。这种肺保护性通气策略可降低急性肺损伤病人死亡率。另外，对于严重脓毒症病人，应考病人死亡率。另外，对于严重脓毒症病人，应考虑使用重组活化蛋白虑使用重组活化蛋白C C和小剂量氢化可松。和小剂量氢化可松。急性肺水肿专题知识讲座第16页抢救办法：n n吗啡：是治疗急性肺水肿有效药品。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻病人烦躁不安。n n用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。急性肺水肿专题知识讲座第17页抢救办法：n n快速利尿：是抢救急性肺水肿主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿还有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。急性肺水肿专题知识讲座第18页抢救办法：n n硝普钠：用于各种原因引发急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺适用。n n注意事项：从小剂量开始，直至到达所需效果。避光；每6小时换一次新配液体，降低氰化物产生，严密监测血压，动脉依据血压调整滴用量,停药时宜逐步减量。急性肺水肿专题知识讲座第19页抢救办法：n n硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarctionAMI）所致急性左心衰竭和肺水肿。急性肺水肿专题知识讲座第20页抢救办法：n n强心甙：适合用于快速心房颤动或已经有心脏增大，伴左心室收缩功效不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。毛花甙丙心率快者用。毒毛花甙K心率不快者用。急性肺水肿专题知识讲座第21页抢救办法：n n氨茶碱：解除支气管痉挛尤其有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。急性肺水肿专题知识讲座第22页抢救办法：n n有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。n n心肺复苏包含三个不一样阶段：基础生命支持、继续生命支持和成功复苏后后期复苏处理。通常这么基本计划已足以抢救成功，即：A.呼吸道通畅（Airway）、B.人工通气（breathing）、C.建立人工循环（circulation）、D.药品治疗（drugs）急性肺水肿专题知识讲座第23页去除诱因n n有感染者强有力抗生素控制感染；n n心律失常-及时纠正，除原发病治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。n n防止快速大量补液，防止体力及精神负荷。急性肺水肿专题知识讲座第24页基本病因治疗n n高血压者快速降压；n n冠心病者扩张冠脉，改进冠脉供血，降低心肌氧耗量。急性肺水肿专题知识讲座第25页急性肺水肿专题知识讲座第26页急性肺水肿专题知识讲座第27页急性肺水肿专题知识讲座第28页