急性肾功能衰竭专题知识讲座.pptx

急性肾功效衰竭Acute Renal Failure急性肾功能衰竭专题知识讲座第1页一、定义急性肾功能衰竭专题知识讲座第2页定义l是由各种病因引发突然肾功效衰竭.所以机体不能在摄入和排泄(水、矿物质及积聚、主要来自蛋白质代谢废物)之间保持平衡,引发尿毒症综合征.与慢性肾功效衰竭相比,ARF后果更为严重,因为患者来不及激动适应机制以减轻废物积聚临床后果,另首先与慢性肾功效衰竭不可逆性不一样,大多数形式ARF是可逆性肾功效衰竭.急性肾功能衰竭专题知识讲座第3页l住院患者中ARF占5%,ICU占30%,自50年代以来,除产科原因ARF病死率有显著下降,为1.2%外,总病死率无显著改进,仍高达60%-65%.急性肾功能衰竭专题知识讲座第4页二、病因和发病机理 急性肾功能衰竭专题知识讲座第5页病因（一）：l肾前性l1.急性血容量不足l2.心排量降低l3.周围血管扩张l4.肾血管阻力增加急性肾功能衰竭专题知识讲座第6页病因（二):l肾后性l1.尿路梗阻l2.双侧输尿管梗阻急性肾功能衰竭专题知识讲座第7页病因（三）l肾实质性l1.急性肾小球肾炎及小血管炎l2.肾血管病变l3.急性间质性肾炎l4.急性肾小管坏死(ATN)急性肾功能衰竭专题知识讲座第8页ATNl是急性肾衰最常见类型,约占75%-80%.它是因为各种病因引发肾缺血及/或肾毒性损害造成肾功效急骤、进行性减退而出现临床综合征.主要表现为肾小球滤过率显著降低所致进行性氮质血症,以及肾小管重吸收和排泌功效低下所致水、电解质和酸碱平衡失调.急性肾功能衰竭专题知识讲座第9页（二）发病机理：l1.肾血流动力学改变l2.肾缺血-再灌注细胞损伤机理l3.急性肾小管损害学说急性肾功能衰竭专题知识讲座第10页三、临床表现 急性肾功能衰竭专题知识讲座第11页临床病程1.发展期:少尿或无尿期2.维持期3.恢复期急性肾功能衰竭专题知识讲座第12页少尿或无尿期l1.尿量降低l2.进行性氮质血症l3.水、电解质紊乱和酸碱平衡失常l(1)水过多(2)高钾血症(3)代谢性酸中毒(4)低钙血症、高磷血症(5)低钠血症、低氮血症(6)高镁血症l4.心血管系统表现l(1)高血压(2)急性肺水肿缓解心力衰竭(3)心律失常(4)心包炎l5.消化系统表现l6.神经系统表现l7血液系统表现急性肾功能衰竭专题知识讲座第13页四、诊疗：急性肾功能衰竭专题知识讲座第14页诊疗系统步骤(一)l1.临床病史,包含起病原因和药品史l2.全方面体格检验:有没有皮疹,系统疾病体征,评定血流动力学状态,包含眼底检验及体重l3.尿夜分析,尿沉淀检验及染色找嗜酸粒细胞l4.血、尿化学测定:血HCO-3、血尿酸、钾、钙、磷、氯,尿渗透压,血和尿尿素、Cr和钠测定急性肾功能衰竭专题知识讲座第15页诊疗系统步骤(二)l5.特殊血清学试验:包含抗肾小球基膜抗体、抗中性粒细胞胞质胞质抗体(ANCA)、抗核抗体、及冷球蛋白等l6.必要时膀胱导尿.以排除尿道和膀胱梗阻,应注意防止因导尿管引发尿道或膀胱创伤(比如血尿)l7.补充液体扩容及利尿诊疗性治疗l8.影象检验包含超声、腹部平片、CT及肾逆行造影以排除梗阻l9.肾活检急性肾功能衰竭专题知识讲座第16页急性肾功能衰竭专题知识讲座第17页五、治疗 透析疗法和非透析疗法 急性肾功能衰竭专题知识讲座第18页（一）非透析疗法 1饮食（1）低蛋白：82年，Brenner提出残余肾小球过分滤过，Hgperfitration，认为残余肾小球处于高滤过高灌注状态助长肾单位纤维化，引发肾小球结构和机能异常，是肾衰进行性恶化原因之一。急性肾功能衰竭专题知识讲座第19页l摄入蛋白质最小量是0.3g/kg/d,但维持正氨平衡和蛋白质同化作用最少需要0.5-0.6g/kg/d。摄入量可参考GFR Scr BUN GFR.ml/min,蛋白质摄入量g/d)。15 35-45 10-15 25-35 1000ml/d，无上述表现，不需限制钠。急性肾功能衰竭专题知识讲座第26页（5）水：l24小时进液等于前一日尿加500ml，再加显性失水分，胃肠外进液量也必须考虑在内。急性肾功能衰竭专题知识讲座第27页（6）磷限制和钙补充：lGFR50ml/min时即应开始限制磷，因血磷上升刺激PTH上升早期应防止奶制品、肉、豆类、巧克力、坚果、大部分高蛋白饮食。l服用磷结合剂：碳酸钙2.克 3次/日l服用补钙药品：碳酸钙，乳酸钙。l注意：血Ca正常，也应补充，因PTH上升，动员了骨钙，掩盖了钙缺乏，血磷显著上升时，暂不补钙，以免异位钙盐从容。l1.25（OH）2D3 0.25 ug-0.5ug/d 急性肾功能衰竭专题知识讲座第28页(7)维生素和矿物质补充:l补维生素B、C、忌维生素Al高钾不能进水果、蔬菜、煮法可除去钾，但同时破坏水溶性维生素，补充以药品为主。急性肾功能衰竭专题知识讲座第29页2、饮食正确烹饪方法：l肾病患者除了需要注意各种营养素及矿物质摄取量外，正确烹饪法亦有助到达理想饮食治疗效果，以下提供一些方法以供参考：急性肾功能衰竭专题知识讲座第30页（1）减低钾质a:先将绿叶蔬菜浸于大量水中超出半小时，然后倒掉水，再放入大量水中灼热。b:至于含高钾质根茎类蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮。c:用蔬菜煮成汤均含钾质，而瓜汤如冬瓜、丝瓜等所含钾质比绿叶菜汤低。d:罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中均减低了钾含量。e:市面上代盐及无盐豉油含大量钾，不宜多用。急性肾功能衰竭专题知识讲座第31页（2）减低钠质a：调味应以清淡为主，降低采取高钠质调味品如食盐、豉 油、味精、蚝油及各种现成酱料。b：防止选择高盐份配料，如梅菜、咸菜、榨菜。c：选购罐头蔬菜时，应选择用清水浸制，因其含钠成 份较盐水制品低得多。d：多尝识用以下一些低钠调味品，可增添菜肴美味。如胡椒粉、醋、糖、酒、五香粉、花椒、八角、香草、陈皮、芥辣、葱、姜、蒜头、辣椒、柠檬汁、青柠汁等。e：低盐豉油所含钠较普通豉油稍低，但仍须适量使用。急性肾功能衰竭专题知识讲座第32页（3）增加热量a:罐头水果因添加了糖份，热量比新鲜水果高。b:采取低蛋白质热量补充品，如冰糖、片糖、葡萄糖、汽水、果汁、高淀粉质食品如粉丝、西米等。急性肾功能衰竭专题知识讲座第33页（5）防止口渴a:防止选取腌制过配料及高盐份调味料。b:在饮品中加入柠檬片或薄荷叶。c:将部分饮品做成冰块，含在口中有较佳止渴效果。对于天天只可摄影取少许流质患者，这个方法有助节约饮用流质。d:咀嚼口香胶。e:防止饮用浓茶或浓咖啡。急性肾功能衰竭专题知识讲座第34页（5）如同时患上糖尿病烹饪方法a:可有程度地使用少许糖份或改用代糖调味，但代谢并不可经高温煮食，因甜味会经受热而减低。b:含高糖份食物如汽水、糖果、甜糕点及罐头水果（糖水制）等，仍需防止进食。能够代糖汽水、糖果及香口胶代替。c:定时定量地进食含淀粉质食物，作为热量主果起源d:防止进食含高胆因醇食物，可用少许植物油煮食。e:增加纤维素*多吃蔬菜，但注意用适当烹饪法以减低钾质。*如血磷过高，须限量地进食全谷类食物，如麦皮、早餐麦片等。*适量地以低钾质或中钾质水果作小食。急性肾功能衰竭专题知识讲座第35页3各种肠道去除方法：（1）吸附方法：氧化淀粉：(C6H808)20 20-40g/d,使轻度尿毒症BUN，K+，副作用小：部分头晕、轻度腹泻。活性炭:肠道中吸附各种毒物，用于慢性肾衰治疗（尿酸、酚类、中分子物质），另在肠与脂类结合，含有降低血脂（主要是胆固醇）作用。急性肾功能衰竭专题知识讲座第36页（2）甘露醇腹泻疗法：每5分钟饮加温甘露醇盐水（口服透析液）200ml,3小时共饮700ml，普通清晨饮用，每七天3次。每升甘露醇盐水含甘露醇15mmol（32.4g，即甘露浓度为3.24%）,钠60mmol/l,氯46mmol/l,HCo3 20mmol/l。副作用：腹泻频繁，对心衰、水肿慎用。（3）酶疗法：尿素酶，肽链端解酶，口服使体内尿素、中分子物质去除水平下降，副作用：成本高。半纤维素应用：卵叶车前子，阿糖半乳果糖，作用：抑制肠道厌氧菌，NH3生成、吸收下降。急性肾功能衰竭专题知识讲座第37页4、纠正水、电解质、酸碱平衡失调。l脱水、低钠血症：可补5%糖盐水（无心衰、高血压），但注意对水、钠耐受性低。l酸中毒：静点、口服S.B。急性肾功能衰竭专题知识讲座第38页l 5、控制感染，注意肾毒性药品，毒性大，氨基甙类，多粘菌素类，（可产生肾小管坏死），青霉素多以肾排泄，应减量。急性肾功能衰竭专题知识讲座第39页6、对症治疗（1）恶心、呕吐：氯丙嗪（镇吐、降机体代谢率）25mg，胃复安10mg。（2）高BP：限制水、钠，BP下降不宜太低，普通140-160/80-100mmHg，不然GFR下降，肾功效恶化。（3）贫血，血色素小于6g，输少许新鲜血。长久输血可引发不良后果，如：含铁血黄素从容症，血容量增加，骨髓抑制，使BUN和血钾升高。促红素（EPO）40-100u/kg，最大不应超出50u/kg。（4）皮肤搔痒：可选取：炉甘石洗剂，止痒酒精，紫外线照射，口服抗组织胺药品，限制蛋白，磷摄入。急性肾功能衰竭专题知识讲座第40页 7、中药方法：（1）中药导泻疗法：各种配方，普通均含大黄。大黄：导泻使肠道排氮上升，可影响氨基酸代谢，使一些非需a.a下降，并抑制蛋白分解，BUN生成下降。（2）活血化瘀：丹参，益丹草。丹参：改进肾功效与其抗凝，调整纤溶相关。急性肾功能衰竭专题知识讲座第41页Pereira B.ASN 1998一体化ESRD治疗：透前急性肾功能衰竭专题知识讲座第42页ESRD患者处理提议方案早期转诊至肾病专科早期转诊至肾病专科病人教育计划病人教育计划假如临床情况许可，首选假如临床情况许可，首选PD，允许病人自行选择允许病人自行选择PDHD移植移植Coles GA,William JD,Kidney Int,1998急性肾功能衰竭专题知识讲座第43页早期转入专科就诊优点早期转入专科就诊优点残余肾功残余肾功效效肌酐去除率肌酐去除率(ml/min)(ml/min)适时透析适时透析?252530302020101015155 50 0早期转诊早期转诊晚期转诊晚期转诊急性肾功能衰竭专题知识讲座第44页一体化ESRD治疗残余肾功效残余肾功效血透血透 肌酐去除率(ml/min)20151050透析时间透析时间透析开始腹膜透析腹膜透析移植移植腹腹透透急性肾功能衰竭专题知识讲座第45页残余肾功效 l是总去除率主要组成部分是总去除率主要组成部分l有利于维持液体平衡有利于维持液体平衡l允许更自由地摄入饮食和液体允许更自由地摄入饮食和液体l降低透析相关性淀粉样变危险性降低透析相关性淀粉样变危险性l提升患者生活质量提升患者生活质量RRF 对透析患者益处:急性肾功能衰竭专题知识讲座第46页透析方式对残余肾功效影响Lysaght MJ,et al,ASAIO Trans,1991;37(4):598-604治疗时间(t),月48CAPD(n=58)HD(n=57)01234506121824303642残余肾肌酐去除率(ml/min)急性肾功能衰竭专题知识讲座第47页CAPD对RRF保护优于HD机制l防止了HD过程中渗透压快速改变和循环血容量降低而引发缺血 l体外循环时生成炎性介质重复接触可能损伤肾脏Lysaght MJ,et al,ASAIO Trans,1991;37(4):598-604急性肾功能衰竭专题知识讲座第48页保护CAPD患者RRFl在这些患者中应防止使用非类固醇抗炎药品l防止使用氨基糖甙类药品l已确诊或疑诊为肾动脉狭窄患者防止使用ACE抑制剂l髓袢利尿剂?Adapted from Lameire N,Van Biesen W,Perit Dial Int,1997;17(Suppl.2):S102-S110急性肾功能衰竭专题知识讲座第49页降低PD患者HCV感染危险性原因l较HD患者输血需要少l无需建立血管通路和体外循环，从而降低胃肠外接触病毒机会lPD为居家治疗，并可提供一个更为独立环境Pereira BJG,Levey AS,Kidney Int,1997;51:981-999 急性肾功能衰竭专题知识讲座第50页PD在肾衰一体化治疗中地位?l较HD更加好保护 RRFlHb水平高l肾移植后预后很好l血制品感染病毒危险性较低(丙肝病毒)l患者能够享受更灵活假期和旅行，以及更高就业率l能够在资源有限和资金担心情况下增加透析中心病人数l员工：病人比低于HD中心l费用较HD中心低腹透优点腹透优点:Coles GA,William JD,Kidney Int,1998;54:2234-2240急性肾功能衰竭专题知识讲座第51页PD是否应该成为治疗首选是否应该成为治疗首选?全部年纪组患者，不论是否伴有糖尿病，HD患者死亡率均高于PD患者即使校正了年纪，原发病，透析中心规模和透前合并症等原因后，仍可见PD患者死亡率低于HDPD患者死亡率较低，尤其是在开始透析前年透析年后二者差异不显著Fenton SA,et al,Am J Kidney Dis,1997急性肾功能衰竭专题知识讲座第52页 血液透析在中国血液透析在中国l每人年均治疗费用 54000.00 l促红素费用 24000.00l辅助用药费用 2500.00 年均总计80500.00 12例门诊病人统计结果急性肾功能衰竭专题知识讲座第53页腹膜透析在中国腹膜透析在中国每人年均治疗费 48000.00药费 21000.00检验费 1200.00 年均总计：70200.00 12例门诊病人统计结果急性肾功能衰竭专题知识讲座第54页每百万人口每百万人口ESRDESRD透析治疗率透析治疗率l中国大陆 0.9l香港 3.0l台湾 7.0l韩国 4.9l泰国 1.4l马来西亚 2.0l新加坡 3.1l日本 7.2l美国 16.0l英国 7.0 l加拿大 9.6 急性肾功能衰竭专题知识讲座第55页急性肾功能衰竭专题知识讲座第56页 ESRD ESRD 治疗费起源治疗费起源改革前改革后急性肾功能衰竭专题知识讲座第57页ESRD 治疗中存在医学经济问题治疗中存在医学经济问题 医疗花费随意与浪费与经费担心共存；血透中心利润率较高，许多条件不成熟 医院甚至个人亦盲目建立，以回扣拉病人，透析质量难以确保，经费与疗效百分比失调；经费问题而致透析不充分，每年透析退出 率异常高；缺乏对病人教育培训，造成过晚透析致 使花费上涨；急性肾功能衰竭专题知识讲座第58页 ESRD ESRD 病人开始透析时机病人开始透析时机残余肾功效残余肾功效肌酐去除率(L/week)7060504030 透析过程透析过程 开始透析传统开始传统开始时机时机2x 3x 4x急性肾功能衰竭专题知识讲座第59页结论结论HD vs PD l尚无决定性证据证实哪一个透析方式绝对优于对方lPD在治疗早期几年疗效很好，尤其适合用于独立性强患者，治疗费用低急性肾功能衰竭专题知识讲座第60页结论结论HD vs PD 续续续续lHD 适合用于体质较弱、顺应性较差以及无法接收腹透治疗患者l假如能够实现规范化治疗，PD能够帮助降低伴有心血管系统疾患患者治疗风险急性肾功能衰竭专题知识讲座第61页结论结论HD vs PD 续续续续l两种透析方式应该互为补充，而不应该对立竞争l许多长久治疗ESRD患者将会先后使用这两种透析方式，甚至还有肾移植l我们需要二者共同提升!急性肾功能衰竭专题知识讲座第62页 谢 谢！急性肾功能衰竭专题知识讲座第63页