慢性肾脏病的定义专家讲座.pptx

慢性肾脏病定义肾损害3个月，有肾脏结构或功效异常，表现为以下之一病理异常,有肾损害指标，包含血或尿成份异常，或影像学检验异常GFR（肾小球滤过率）60mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害慢性肾脏病的定义第1页慢性肾脏病慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease(Chronic Kidney Disease）世界范围公共健康问题世界范围公共健康问题发病率高发病率高预后差预后差花费高花费高慢性肾脏病的定义第2页我国肾脏病流行病学情况北京大学第一医院王海燕教授公布一项慢性肾脏病流行病学调查显示（北京地域），我国慢性肾脏病总患病率为10.8%，当前全国有肾衰竭患者约6万，每人每年大约需要花费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面花费就超出60亿元。将北京市慢性肾脏病患病率(10.8%)类推全国慢性肾脏病患病人数,那就是1.21亿例。慢性肾脏病的定义第3页慢性肾脏病分期以往依据肾功效受损不一样程度把慢性肾衰竭从轻到重分以往依据肾功效受损不一样程度把慢性肾衰竭从轻到重分为以下几个阶段。为以下几个阶段。肾功效不全代偿期：肾功效不全代偿期：当肾单位受损未超出正常50%（肌酐去除率5080ml/min），有贮备肾功效代偿而不出现血尿素氮等代谢产物增高，血肌酐维持在正常水平，常有夜尿增多外，无任何临床症状。肾功效不全失代偿期：肾功效不全失代偿期：肾单位受损超出50%（肌酐去除率5020ml/min），血肌酐达133442mol/L（25mg/dl），血尿素氮超出7.1mm01/L（20mg/dl），患者可有没有力、纳差、轻度贫血等临床表现。肾衰竭期：肾衰竭期：血肌酐升到442707mol/L（58mg/dl，肌酐去除率降低到2010ml/min，血尿素氮上升达179286mmol/L（5080mg/dl），患者出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统各种临床表现。尿毒症期：尿毒症期：血肌酐达707mol/L（8mg/dl）以上，肌酐去除率降到10ml/min以下，血尿素氮超出286mmol/L（80mg/dl，患者有显著酸中毒、贫血及严重全身各系统症状。慢性肾脏病的定义第4页近年来依据国际公认近年来依据国际公认K/DOQIK/DOQI指南，临床按照肾小球指南，临床按照肾小球滤过率水平将慢性肾脏病分为滤过率水平将慢性肾脏病分为5 5期，其中期，其中2 25 5期期为慢性肾衰竭不一样阶段：为慢性肾衰竭不一样阶段：1期：肾损害：GFR正常或升高90ml/（min1.73）。2期：肾损害伴GFR轻度下降6090ml/（min1.73）。3期：GFR中度下降3059ml/（min1.73）。4期：GFR重度下降1529ml/（min1.73）。5期：肾衰竭GFR15ml/（min1.73）。慢性肾脏病的定义第5页慢性肾脏病分期0.0.2 20.0.2 24.34.33131 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m26464发生率发生率发生率发生率ESRD慢性肾脏病的定义第6页肾小球滤过率预计肾小球滤过率预计 肾小球滤过率是评价肾功效最好指标肾小球滤过率是评价肾功效最好指标l肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）能够经过一些预测公）能够经过一些预测公式来预计，很好公式应该包含血肌酐及一些式来预计，很好公式应该包含血肌酐及一些可变原因：年纪、性别、种族和体表面积。可变原因：年纪、性别、种族和体表面积。以下公式在预计以下公式在预计GFRGFR方面比较有实用价值方面比较有实用价值n成人可考虑成人可考虑MDRDMDRD研究提供公式和研究提供公式和Cockcroft-Cockcroft-Gault Gault 公式公式n儿童可考虑儿童可考虑SchwartzSchwartz和和Counahan-BarrattCounahan-Barratt公公式式慢性肾脏病的定义第7页Cockcroft-Gault Cockcroft-Gault 方程方程CCr(ml/min)=(140-年纪年纪)体重体重 (0.85女性女性)72SCr慢性肾脏病的定义第8页MDRDMDRD研究方程研究方程方程方程7 7GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）=170(SCr)-0.999(=170(SCr)-0.999(年纪年纪)-0.176)-0.176（BUNBUN）-0.170(Alb)+0.3180.170(Alb)+0.318（0.7620.762女性）女性）（1.1801.180非洲美籍人）非洲美籍人）简化简化MDRDMDRD方程方程GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）=186(Scr)-1.154=186(Scr)-1.154年纪年纪-0.203-0.203（0.7420.742女性）女性）（1.2101.210非洲美籍人）非洲美籍人）慢性肾脏病的定义第9页肾小球滤过率预计肾小球滤过率预计l用搜集尿液方法（比如二十四小时）测定用搜集尿液方法（比如二十四小时）测定GFRGFR并不优于公式预测。并不优于公式预测。慢性肾脏病的定义第10页慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期分期分期 临床情况临床情况 GFR（ml/min/1.73m2）采取办法采取办法 1 肾损害，肾损害，GFR正常或升高正常或升高 90 诊疗和治疗合并诊疗和治疗合并 症，延缓肾症，延缓肾病病 进展，控制进展，控制CVD 发生危险原发生危险原因因 2 肾损害，肾损害，GFR轻度下降轻度下降 6089 预计肾病进展快慢预计肾病进展快慢 3 肾损害，肾损害，GFR中度下降中度下降 3059 评定和治疗并发评定和治疗并发症症 4 GFR严重下降严重下降 1529 为肾脏替换治为肾脏替换治疗做疗做 准备准备 5 肾功效衰竭肾功效衰竭 15或透析或透析 假如存在尿毒假如存在尿毒症，症，进行肾脏替进行肾脏替换治疗换治疗慢性肾脏病的定义第11页防治目标减慢肾脏损害进展速度预防心血管并发症发生预防其它并发症发生如肾性骨病、贫血等提升患者生存率和生活质量，提升社会复归率慢性肾脏病的定义第12页CKD治疗原发疾病治疗恶化原因控制延迟缓性肾脏病进展慢性肾脏病的定义第13页原发疾病治疗高血压糖尿病 系统性红斑狼疮（SLE）结节性多动脉炎,韦格纳肉芽肿慢性肾脏病的定义第14页恶化原因控制脱水、低血压肾脏毒性药品使用肾内外梗阻感染严重高血压水电解质紊乱高蛋白饮食、大量蛋白尿严重甲旁亢，转移性钙化体内高分解状态心衰慢性肾脏病的定义第15页饮食治疗等控制血压降蛋白尿降脂药品抑制醛固酮活性维生素D3抗血小板和抗凝抑制炎症反应调整ECM（细胞外基质）延迟缓性肾脏病进展慢性肾脏病的定义第16页饮食治疗蛋白质:优质低蛋白饮食磷:摄入量600mg/d脂:植物油、深海鱼油盐:血压处于临界状态（140/90mmHg）普通人群和CKD14期患者均需限制食盐摄入，且后者要与降压药联合治疗。慢性肾脏病的定义第17页控制血压降压靶点降压靶点 肾功效正常、无蛋白尿普通人群 Bp140/90mmHgCKD14期 蛋白尿1g/d者，Bp1g/d者，Bp8.9mmol/l Scr88.4mol/l(3)非高分解代谢型，(4)有下述之一者a:尿毒症症显著，如恶心、呕吐、精神症状等。b:有水钠潴留或充血性心衰症状c:严重高血钾6.5mmal/L，EKG有高钾表现d:Scr 442mal以上,BuN17.8mmol/L 以上e:无法用补碱来矫正顽固性发中毒CO2CP5.5mmol/L,EKC有高钾图形等任何一个情况慢性肾脏病的定义第27页血液透析慢性肾功效衰竭 有尿毒症症状、体征、内科治疗无效，到达下生化指标可透析（1）BuN 28.6MMOL/l(80mg/d)（2）Scr702.2mol/L(8mg)Ccr6.5mmol/L糖尿病肾病提倡早透析治疗慢性肾脏病的定义第28页血液透析配合肾移植（1）肾移植前进行充分，来维持病人机体良好情况。（2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败慢性肾脏病的定义第29页血液透析药品中毒:通常中毒3小时内是血液净化最正确时机，12小时以后治疗效果欠佳。分子量500dal，水溶性为主，单室分布，分布容积1L/Kg合并急性肾衰、心衰及肝功效衰。中毒症状重，无特异解毒药慢性肾脏病的定义第30页血液透析血透可去除毒物：镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。醇类：甲醇、乙醇、异丙醇。解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀。抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。造影剂慢性肾脏病的定义第31页血液透析禁忌症:禁忌是相正确,关键是时机掌握和透析模式选择慢性肾脏病的定义第32页血液透析禁忌症:、休克收缩压220ml/min,每半h用NS100-200ml快速冲冼透析器。4、小分子肝素：速避凝0.3ml-0.6ml/次，给予首剂，透析期间不用追加，血精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。慢性肾脏病的定义第38页十二、急性并发症临床处理并发症主要包含：低血压、高血压、心律失常、心力衰竭、空气栓塞、失衡综合征、出血、发烧、肌肉痉挛、急性溶血等。慢性肾脏病的定义第39页（一）低血压发生率25-50%定义：收缩压90mmHg,或血压下降40mmHg以上。1、病因（）有效循环血量不足去除体内多出液体是HD治疗目标之一，超滤过快，过多，总量超出体重6-7%，会引发有效循环不足，心脏灌注及心输出量下降，造成低血压，多发生在HD后1h.慢性肾脏病的定义第40页低血压病因（）植物神经病变尿毒症病人存在不一样程度植物神经病变，老年糖尿病及充血性心衰病人显著，主要表现超滤后交咸神经张力异常降低，外周血管对高威神经刺激反应减弱，所以在血容量下降时，不能有效地引发静脉与小动脉收缩效应，而发生低血压。慢性肾脏病的定义第41页低血压病因（3）透析相关原因透析膜生物相容性透析液万分：钠、钙离子、碱基、醋酸盐对血压产生影响。钠离子是决定透析液晶体渗透压高低主要原因，钠1%（）静注胶体液，如白蛋白、血浆、红血球等（）改进心功效，充分，改进贫血，治疗心包炎、冠心病等。（）升压药应用（）合理使用降压药低血压慢性肾脏病的定义第45页（二）高血压发生率达、原因（）容量依赖型（）肾素水平升高（）交感神经过分兴奋其它：使用，钠摄入过多，继发甲旁亢、遗传、气候等原因。慢性肾脏病的定义第46页高血压、处理（）60-80%经过HD及降压药可控制血压（2）限制钠盐和水分摄入是最主要最有效办法，尤其钠摄入2g/日.水600-1000ml/日，有尿者可放宽（3）延长单次透析时间，或天天透析（4）采取适当透析液钠浓度（5）降压药应用，ACEI和ARB能抑制肾素-血管担心素-醛因酮系统活性并对降低左心 室肥厚有独特作用，为透析患者主要降压药，并可联用其它类型降压药。慢性肾脏病的定义第47页（三）心律失常1、原因（1）电解质紊乱，（2）严重心脏病，如心包炎、尿毒症心肌病。（3）洋地黄2、临床表现房性、室性早博、心房颤动、严重可有心脏停搏、猝死。慢性肾脏病的定义第48页心律失常3、处理（1）防止过量脱水（2）监测电解质浓度、血钾53.6mmol/L）不宜用大面积或者高效透析器。（3）透析钠浓度在140-150mol/L为宜，高血者除外，可序其高-低钠HD。（4）症状轻者可静推G.S（高渗），Nacl，重者停透。（5）癫痛样发作可用安定iv5-10min可重复一次。慢性肾脏病的定义第56页（七）出血1、原因（1）尿毒症患者中素物蓄积造成血小板功效障碍。（2）HD中肝素应用，2、临床表现皮下淤血瘢、消化道出血、眼底出血、鼻出血、月经过多、心包、颅内出血3、治疗（1）充分HD，去除毒素后使血水板功效有改恢复（2）有出血倾向，停无肝素HD。（3）输新鲜红血球，冷沉淀（第八因子）慢性肾脏病的定义第57页（八）发烧1/10001/人次1、原因（1）内毒素热源反应（为主）（2）感染（少数）发生率30-40%，死亡率5-20%原因：a:免疫功效b:营养不良 c:输血（3）体内感染、常见，血管通路、呼吸系统、尿路、皮肤、肠道、结核病、肝炎（4）其它致热源慢性肾脏病的定义第58页发热2、临床（1）内毒素养热源反应：寒战、高热在HD1-2h内发生，24h内退热，常有恶心、呕吐。（2）感染、透后期或透析结束后发生发烧连续数日，心Bc,中性3、处理（1）过敏者用退热者，抗组胺药或地塞米松（2）感染者抗菌素（3）严格管道和透析器消毒（4）应用反渗水去除致热源（5）严格无菌操作注：透 析 用 水 菌 数 应 200ml，混 合 反 应40g/L。（4）病人能重新参加社会生活（5）两次透析间期体重体重增加最好2kg。（6）KT/V位。慢性肾脏病的定义第63页