肺癌的多学科治疗原则专家讲座.pptx

肺癌多学科治疗标准肺癌多学科治疗标准肺癌的多学科治疗原则第1页肺癌是严重危害人民生命和健康常见病，当肺癌是严重危害人民生命和健康常见病，当肺癌是严重危害人民生命和健康常见病，当肺癌是严重危害人民生命和健康常见病，当前国内外肺癌发病率和死亡率还在不停上升。前国内外肺癌发病率和死亡率还在不停上升。前国内外肺癌发病率和死亡率还在不停上升。前国内外肺癌发病率和死亡率还在不停上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡38.08%,38.08%,女性女性女性女性1616，均居首位。肺癌临床表现复杂，普通可，均居首位。肺癌临床表现复杂，普通可，均居首位。肺癌临床表现复杂，普通可，均居首位。肺癌临床表现复杂，普通可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌肺外表现等症状。肺外表现等症状。肺外表现等症状。肺外表现等症状。肺癌的多学科治疗原则第2页中心型和周围型肺癌首发症状和中心型和周围型肺癌首发症状和中心型和周围型肺癌首发症状和中心型和周围型肺癌首发症状和X X线征可不线征可不线征可不线征可不一样，其诊疗应主要争取组织病理学或细胞学一样，其诊疗应主要争取组织病理学或细胞学一样，其诊疗应主要争取组织病理学或细胞学一样，其诊疗应主要争取组织病理学或细胞学证实，这包括到最有效治疗选择。从治疗角度证实，这包括到最有效治疗选择。从治疗角度证实，这包括到最有效治疗选择。从治疗角度证实，这包括到最有效治疗选择。从治疗角度出发，当前世界上均倾向于将两类生物学行为出发，当前世界上均倾向于将两类生物学行为出发，当前世界上均倾向于将两类生物学行为出发，当前世界上均倾向于将两类生物学行为不一样肺癌分为小细胞肺癌（不一样肺癌分为小细胞肺癌（不一样肺癌分为小细胞肺癌（不一样肺癌分为小细胞肺癌（SCLCSCLC）和非小）和非小）和非小）和非小细胞性肺癌（细胞性肺癌（细胞性肺癌（细胞性肺癌（NSCLCNSCLC）。但影像学及临床表）。但影像学及临床表）。但影像学及临床表）。但影像学及临床表现亦十分主要。现亦十分主要。现亦十分主要。现亦十分主要。肺癌的多学科治疗原则第3页肺肺肺肺癌癌癌癌治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果多多多多年年年年来来来来一一一一直直直直没没没没有有有有显显显显著著著著提提提提升升升升，总总总总治治治治愈愈愈愈率率率率仅仅仅仅为为为为1010左左左左右右右右，其其其其原原原原因因因因首首首首先先先先因因因因为为为为其其其其生生生生物物物物学学学学特特特特征征征征十十十十分分分分复复复复杂杂杂杂、恶恶恶恶性性性性程程程程度度度度高高高高且且且且多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药。另另另另首首首首先先先先关关关关键键键键还还还还在在在在8080以以以以上上上上肺肺肺肺癌癌癌癌在在在在确确确确诊诊诊诊时时时时已已已已属属属属晚晚晚晚期，而早期诊疗是提升治愈率有效路径。期，而早期诊疗是提升治愈率有效路径。期，而早期诊疗是提升治愈率有效路径。期，而早期诊疗是提升治愈率有效路径。肺癌的多学科治疗原则第4页 国国国国内内内内外外外外相相相相关关关关研研研研究究究究人人人人员员员员对对对对肺肺肺肺癌癌癌癌早早早早期期期期诊诊诊诊疗疗疗疗、多多多多学学学学科科科科治治治治疗疗疗疗及及及及预预预预后后后后等等等等进进进进行行行行了了了了深深深深入入入入研研研研究究究究，取取取取得得得得了了了了不不不不菲菲菲菲成成成成绩。下面就将最近部分结果汇报以下：绩。下面就将最近部分结果汇报以下：绩。下面就将最近部分结果汇报以下：绩。下面就将最近部分结果汇报以下：一、肺癌早期诊疗：一、肺癌早期诊疗：一、肺癌早期诊疗：一、肺癌早期诊疗：1 1、定定定定时时时时查查查查体体体体：胸胸胸胸透透透透、胸胸胸胸片片片片仍仍仍仍是是是是当当当当前前前前肺肺肺肺癌癌癌癌早早早早期期期期诊诊诊诊疗疗疗疗最最最最有有有有效效效效方方方方法法法法。现现现现在在在在尚尚尚尚无无无无准准准准确确确确、敏敏敏敏感感感感肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤标标标标志志志志物。物。物。物。肺癌的多学科治疗原则第5页 2 2、基础医学研究结果让肿瘤早期诊疗出现了、基础医学研究结果让肿瘤早期诊疗出现了、基础医学研究结果让肿瘤早期诊疗出现了、基础医学研究结果让肿瘤早期诊疗出现了新转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌新转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌新转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌新转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性改变来到达真正意义上基因及微卫星不稳定性改变来到达真正意义上基因及微卫星不稳定性改变来到达真正意义上基因及微卫星不稳定性改变来到达真正意义上早期诊疗。早期诊疗。早期诊疗。早期诊疗。rasras基因家族、基因家族、基因家族、基因家族、erb-Berb-B族癌基因；族癌基因；族癌基因；族癌基因；p53p53抑癌基因；第抑癌基因；第抑癌基因；第抑癌基因；第3 3、6 6、9 9条染色体上微卫星位点。条染色体上微卫星位点。条染色体上微卫星位点。条染色体上微卫星位点。英国英国英国英国AhrendtAhrendt应用支气管肺泡灌洗液（应用支气管肺泡灌洗液（应用支气管肺泡灌洗液（应用支气管肺泡灌洗液（BALBAL）检测检测检测检测K-rasK-ras基因、突变基因、突变基因、突变基因、突变p53p53基因以及基因以及基因以及基因以及1515个敏感微个敏感微个敏感微个敏感微卫星位点，结果显著提升了肺癌早期诊疗率。卫星位点，结果显著提升了肺癌早期诊疗率。卫星位点，结果显著提升了肺癌早期诊疗率。卫星位点，结果显著提升了肺癌早期诊疗率。肺癌的多学科治疗原则第6页美美美美国国国国SozziSozzi等等等等则则则则报报报报道道道道了了了了血血血血浆浆浆浆中中中中检检检检测测测测微微微微卫卫卫卫星星星星不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性，结结结结果果果果4343临临临临床床床床 期期期期及及及及4545肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤最最最最大大大大直直直直径径径径小小小小于于于于2cm2cm患患患患者者者者血血血血浆浆浆浆微微微微卫卫卫卫星星星星不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性阳阳阳阳性性性性，从从从从而而而而极极极极大大大大地地地地提提提提升升升升了了了了NSCLCNSCLC早早早早期期期期诊诊诊诊疗疗疗疗检检检检出出出出率率率率。总总总总之之之之，当当当当前前前前检检检检测测测测方方方方法法法法操操操操作作作作繁繁繁繁琐琐琐琐、技技技技术术术术含含含含量量量量高高高高、费费费费用用用用昂昂昂昂贵，难以普及。贵，难以普及。贵，难以普及。贵，难以普及。肺癌的多学科治疗原则第7页二、肺癌多学科治疗标准：二、肺癌多学科治疗标准：二、肺癌多学科治疗标准：二、肺癌多学科治疗标准：肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤多多多多学学学学科科科科治治治治疗疗疗疗定定定定义义义义是是是是：依依依依据据据据病病病病人人人人机机机机体体体体情情情情况况况况、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤病病病病理理理理类类类类型型型型、侵侵侵侵犯犯犯犯范范范范围围围围（病病病病理理理理）和和和和发发发发展展展展趋趋趋趋向向向向，合合合合理理理理地地地地、有有有有计计计计划划划划地地地地综综综综合合合合应应应应用用用用现现现现有有有有治治治治疗疗疗疗伎伎伎伎俩俩俩俩，以以以以期期期期较较较较大大大大幅幅幅幅度度度度地地地地提提提提升升升升治治治治愈愈愈愈率率率率和和和和病病病病人人人人生生生生活活活活质质质质量量量量。肺肺肺肺癌综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。癌综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。癌综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。癌综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。肺癌的多学科治疗原则第8页(一一一一).).小细胞肺癌综合治疗小细胞肺癌综合治疗小细胞肺癌综合治疗小细胞肺癌综合治疗 化疗和放疗当前仍是治疗小细胞肺癌最主要化疗和放疗当前仍是治疗小细胞肺癌最主要化疗和放疗当前仍是治疗小细胞肺癌最主要化疗和放疗当前仍是治疗小细胞肺癌最主要方法，放化疗近期疗效都很好，有效率在方法，放化疗近期疗效都很好，有效率在方法，放化疗近期疗效都很好，有效率在方法，放化疗近期疗效都很好，有效率在8080以上。以上。以上。以上。6060左右治疗后可达完全缓解，但远期左右治疗后可达完全缓解，但远期左右治疗后可达完全缓解，但远期左右治疗后可达完全缓解，但远期结果较差，结果较差，结果较差，结果较差，SeifterSeifter和和和和Ihde Ihde 分析了过去二十年文分析了过去二十年文分析了过去二十年文分析了过去二十年文件汇报中件汇报中件汇报中件汇报中5 5年生存率，局限期为年生存率，局限期为年生存率，局限期为年生存率，局限期为7 7(58/862)(58/862)，广泛期为广泛期为广泛期为广泛期为1%(14/1144)1%(14/1144)。最近几组汇报有了一。最近几组汇报有了一。最近几组汇报有了一。最近几组汇报有了一定提升，但差异很大。近年来一个重大发展是定提升，但差异很大。近年来一个重大发展是定提升，但差异很大。近年来一个重大发展是定提升，但差异很大。近年来一个重大发展是加入外科治疗。加入外科治疗。加入外科治疗。加入外科治疗。肺癌的多学科治疗原则第9页小细胞肺癌（小细胞肺癌（小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）治疗特点治疗特点治疗特点治疗特点占肺癌占肺癌占肺癌占肺癌10102525，平均自然生存期仅平均自然生存期仅平均自然生存期仅平均自然生存期仅3 36 6个月个月个月个月。SCLCSCLC临床生物学特点：临床生物学特点：临床生物学特点：临床生物学特点：1.1.恶性度高治疗要及时强有力，恶性度高治疗要及时强有力，恶性度高治疗要及时强有力，恶性度高治疗要及时强有力，2.2.临床分期极为主要常规检验骨髓穿刺临床分期极为主要常规检验骨髓穿刺临床分期极为主要常规检验骨髓穿刺临床分期极为主要常规检验骨髓穿刺oror活检，活检，活检，活检，orECTorECT，3.3.倍增时间短（倍增时间短（倍增时间短（倍增时间短（TDTD）75.975.9天，天，天，天，90%90%已经有外已经有外已经有外已经有外侵远道转移，侵远道转移，侵远道转移，侵远道转移，肺癌的多学科治疗原则第10页4.4.对化疗高敏感：对化疗高敏感：对化疗高敏感：对化疗高敏感：CR30CR304040，RR60RR609090，以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化疗以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化疗以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化疗以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化疗干细胞移植。干细胞移植。干细胞移植。干细胞移植。5.5.是一个经典全身性疾病是以多学科治疗经是一个经典全身性疾病是以多学科治疗经是一个经典全身性疾病是以多学科治疗经是一个经典全身性疾病是以多学科治疗经典，但典，但典，但典，但25255050SCLCSCLC化疗有效后，仍有局部化疗有效后，仍有局部化疗有效后，仍有局部化疗有效后，仍有局部复发。复发。复发。复发。6.SCLC6.SCLC亚型和预后相关：亚型和预后相关：亚型和预后相关：亚型和预后相关：纯纯纯纯SCLCSCLC化疗敏感化疗敏感化疗敏感化疗敏感SCLCSCLC大细胞大细胞大细胞大细胞oror鳞癌化疗不敏感鳞癌化疗不敏感鳞癌化疗不敏感鳞癌化疗不敏感SCLCSCLC腺癌化疗不敏感腺癌化疗不敏感腺癌化疗不敏感腺癌化疗不敏感肺癌的多学科治疗原则第11页7.7.存在异质性对复发者更主要：存在异质性对复发者更主要：存在异质性对复发者更主要：存在异质性对复发者更主要：纯纯纯纯SCLCSCLC其中其中其中其中3535治疗有效后复发，变为治疗有效后复发，变为治疗有效后复发，变为治疗有效后复发，变为NSCLCNSCLC或混合型，有耐药性。或混合型，有耐药性。或混合型，有耐药性。或混合型，有耐药性。8.SCLC8.SCLC以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量足强及时。足强及时。足强及时。足强及时。肺癌的多学科治疗原则第12页化疗化疗化疗化疗SCLCSCLC当前化疗特点当前化疗特点当前化疗特点当前化疗特点1.21.23 3个药品联合化疗，个药品联合化疗，个药品联合化疗，个药品联合化疗，2.2.化疗药品同时应用，优于序贯应用，化疗药品同时应用，优于序贯应用，化疗药品同时应用，优于序贯应用，化疗药品同时应用，优于序贯应用，3.3.剂量足，剂量足，剂量足，剂量足，4.4.强化剂量优于标准剂量，强化剂量优于标准剂量，强化剂量优于标准剂量，强化剂量优于标准剂量，5.5.周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性减低）减低）减低）减低）6.6.短间歇，序贯性强。短间歇，序贯性强。短间歇，序贯性强。短间歇，序贯性强。肺癌的多学科治疗原则第13页化疗适应征：各期化疗适应征：各期化疗适应征：各期化疗适应征：各期SCLCSCLC1.1.期可先手术再化疗，期可先手术再化疗，期可先手术再化疗，期可先手术再化疗，2.2.、aa期化疗手术化疗及放疗期化疗手术化疗及放疗期化疗手术化疗及放疗期化疗手术化疗及放疗，3.3.手术或放疗后必须加用化疗，包含手术或放疗后必须加用化疗，包含手术或放疗后必须加用化疗，包含手术或放疗后必须加用化疗，包含 期期期期4.b4.b、期标准上化疗为主，期标准上化疗为主，期标准上化疗为主，期标准上化疗为主，5.5.治疗后复发或转移再化疗。治疗后复发或转移再化疗。治疗后复发或转移再化疗。治疗后复发或转移再化疗。肺癌的多学科治疗原则第14页有效化疗药品有效化疗药品有效化疗药品有效化疗药品烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等新药：新药：新药：新药：紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱。有效联合方案有效联合方案有效联合方案有效联合方案CAOCAO，IAOIAO，IVPIVP，IACIAC，ICEICE，CECE，TPTP，TEPTEP，NIPNIP，VP16VP16（p.o)p.o)，CMCCMCVP16VP16。外周血干细胞支持下高剂量化疗外周血干细胞支持下高剂量化疗外周血干细胞支持下高剂量化疗外周血干细胞支持下高剂量化疗。肺癌的多学科治疗原则第15页放疗放疗放疗放疗1.1.胸部放疗胸部放疗胸部放疗胸部放疗先化后放先化后放先化后放先化后放时序安排序贯，交替和同时时序安排序贯，交替和同时时序安排序贯，交替和同时时序安排序贯，交替和同时2.2.脑预防性照射（脑预防性照射（脑预防性照射（脑预防性照射（PCIPCI）SCLCSCLC伴脑伴脑伴脑伴脑MM占占占占25253737，存活，存活，存活，存活2 2年以上年以上年以上年以上SCLCSCLC脑脑脑脑MM达达达达8080,Bunn,Bunn报道报道报道报道583583例例例例SCLCSCLC无无无无PCIPCI，脑，脑，脑，脑MM占占占占2222；355355例例例例SCLCSCLC有有有有PCIPCI，脑，脑，脑，脑MM占占占占8 8，但两，但两，但两，但两组生存率相仿。组生存率相仿。组生存率相仿。组生存率相仿。当前倾向：原发灶当前倾向：原发灶当前倾向：原发灶当前倾向：原发灶CRCR完成多学科治疗后给完成多学科治疗后给完成多学科治疗后给完成多学科治疗后给予予予予PCIPCI。肺癌的多学科治疗原则第16页手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗60607070年代认为是不适合手术治疗肿瘤。年代认为是不适合手术治疗肿瘤。年代认为是不适合手术治疗肿瘤。年代认为是不适合手术治疗肿瘤。7070年代后多学科治疗年代后多学科治疗年代后多学科治疗年代后多学科治疗总总总总5 5年生存率年生存率年生存率年生存率24245252 期五年生存率期五年生存率期五年生存率期五年生存率53.4%53.4%期五年生存率期五年生存率期五年生存率期五年生存率31.4%31.4%期五年生存率期五年生存率期五年生存率期五年生存率28.4%28.4%手术治疗切除了原发灶残余耐药细胞及存在手术治疗切除了原发灶残余耐药细胞及存在手术治疗切除了原发灶残余耐药细胞及存在手术治疗切除了原发灶残余耐药细胞及存在NSCLCNSCLC成份，是根治必要路径。成份，是根治必要路径。成份，是根治必要路径。成份，是根治必要路径。肺癌的多学科治疗原则第17页生物治疗（生物治疗（生物治疗（生物治疗（BRMBRM）无病期可行无病期可行无病期可行无病期可行BRMBRM，干扰素干扰素干扰素干扰素生存率以干扰素组优于对照组生存率以干扰素组优于对照组生存率以干扰素组优于对照组生存率以干扰素组优于对照组干扰素还能够对化放疗起增敏作用，发觉干扰素还能够对化放疗起增敏作用，发觉干扰素还能够对化放疗起增敏作用，发觉干扰素还能够对化放疗起增敏作用，发觉CRCR者以干扰素组为多。剂量者以干扰素组为多。剂量者以干扰素组为多。剂量者以干扰素组为多。剂量100100万万万万u u300300万万万万u/u/次，次，次，次，T.I.w or B.I.w T.I.w or B.I.w 肌注肌注肌注肌注普通在肿瘤早期，小肿瘤，普通在肿瘤早期，小肿瘤，普通在肿瘤早期，小肿瘤，普通在肿瘤早期，小肿瘤，CRCR后使用干扰素，后使用干扰素，后使用干扰素，后使用干扰素，可延长无病生存期。可延长无病生存期。可延长无病生存期。可延长无病生存期。肺癌的多学科治疗原则第18页多学科治疗多学科治疗多学科治疗多学科治疗以以以以TNMTNM分期制订化疗方案辅以手术、放疗，分期制订化疗方案辅以手术、放疗，分期制订化疗方案辅以手术、放疗，分期制订化疗方案辅以手术、放疗，化疗次数化疗次数化疗次数化疗次数44个周期为佳。个周期为佳。个周期为佳。个周期为佳。手化手化手化手化IFNIFN手化（国际）；手化（国际）；手化（国际）；手化（国际）；化手化（国内）化手化（国内）化手化（国内）化手化（国内）aa化手放化化手放化化手放化化手放化bb化放化化放化化放化化放化化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予IFNIFN六个月一年。六个月一年。六个月一年。六个月一年。肺癌的多学科治疗原则第19页加加加加拿拿拿拿大大大大Shepherd Shepherd 等等等等汇汇汇汇报报报报了了了了6363例例例例SCLCSCLC术术术术后后后后加加加加化化化化疗疗疗疗、原原原原发发发发部部部部位位位位及及及及纵纵纵纵隔隔隔隔照照照照射射射射、预预预预防防防防性性性性颅颅颅颅照照照照射射射射，5 5年年年年生生生生存存存存率率率率到到到到达达达达3131。我我我我国国国国北北北北京京京京孙孙孙孙燕燕燕燕教教教教授授授授、上上上上海海海海廖廖廖廖美美美美琳琳琳琳教教教教授授授授在在在在SCLCSCLC综综综综合合合合治治治治疗疗疗疗方方方方面面面面也也也也取取取取得得得得了了了了相相相相当成功。当成功。当成功。当成功。另外，很好支持治疗如静脉高营养、另外，很好支持治疗如静脉高营养、另外，很好支持治疗如静脉高营养、另外，很好支持治疗如静脉高营养、CSFCSF、隔、隔、隔、隔离环境和造血干细胞移植，当前已可给予高剂离环境和造血干细胞移植，当前已可给予高剂离环境和造血干细胞移植，当前已可给予高剂离环境和造血干细胞移植，当前已可给予高剂量化疗和放疗。显著提升了化疗敏感患者有效量化疗和放疗。显著提升了化疗敏感患者有效量化疗和放疗。显著提升了化疗敏感患者有效量化疗和放疗。显著提升了化疗敏感患者有效率。率。率。率。肺癌的多学科治疗原则第20页中中中中国国国国医医医医学学学学科科科科学学学学院院院院肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤医医医医院院院院在在在在造造造造血血血血干干干干细细细细胞胞胞胞移移移移植植植植大大大大剂剂剂剂量量量量化化化化疗疗疗疗治治治治疗疗疗疗SCLCSCLC过过过过程程程程中中中中总总总总结结结结以以以以下下下下：（1 1）、病病病病人人人人选选选选择择择择：普普普普通通通通情情情情况况况况良良良良好好好好，卡卡卡卡氏氏氏氏评评评评分分分分在在在在8080以以以以上上上上；年年年年纪纪纪纪5050岁岁岁岁；诱诱诱诱导导导导化化化化疗疗疗疗敏敏敏敏感感感感。（2 2）、局局局局限限限限期期期期患患患患者者者者。对对对对广广广广泛泛泛泛期期期期及及及及耐耐耐耐药药药药患患患患者者者者无无无无改改改改进进进进。（3 3）、良良良良好硬件设备。好硬件设备。好硬件设备。好硬件设备。肺癌的多学科治疗原则第21页（二）（二）（二）（二）NSCLCNSCLC综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 对于对于对于对于NSCLCNSCLC综合治疗多年来也有不少报道，综合治疗多年来也有不少报道，综合治疗多年来也有不少报道，综合治疗多年来也有不少报道，但成功经验不多。对于但成功经验不多。对于但成功经验不多。对于但成功经验不多。对于T1T1、T2T2无淋巴结转移患无淋巴结转移患无淋巴结转移患无淋巴结转移患者，根治术后者，根治术后者，根治术后者，根治术后5 5年生存率可达年生存率可达年生存率可达年生存率可达65658383。上海。上海。上海。上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与术后胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与术后胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与术后胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与术后不进行放化疗，二者无显著差异。当前重点是不进行放化疗，二者无显著差异。当前重点是不进行放化疗，二者无显著差异。当前重点是不进行放化疗，二者无显著差异。当前重点是怎样提升怎样提升怎样提升怎样提升、期病人治愈率。期病人治愈率。期病人治愈率。期病人治愈率。aa期以前以期以前以期以前以期以前以手术化疗和手术化疗和手术化疗和手术化疗和/或放疗。或放疗。或放疗。或放疗。期则以化疗和期则以化疗和期则以化疗和期则以化疗和/或放或放或放或放疗为主。疗为主。疗为主。疗为主。肺癌的多学科治疗原则第22页NSCLCNSCLC占肺癌占肺癌占肺癌占肺癌8080NSCLCNSCLC临床生物学特点：临床生物学特点：临床生物学特点：临床生物学特点：1.1.恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，腺癌常规小病灶大转移。腺癌常规小病灶大转移。腺癌常规小病灶大转移。腺癌常规小病灶大转移。2.2.倍增时间（倍增时间（倍增时间（倍增时间（DTDT）：）：）：）：sqsq9292天，天，天，天，adad168168天，天，天，天，3.3.是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，4.4.对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其是复发和难治性是复发和难治性是复发和难治性是复发和难治性NSCLCNSCLC）个体化差异。个体化差异。个体化差异。个体化差异。肺癌的多学科治疗原则第23页化疗化疗化疗化疗1.1.概述：概述：概述：概述：7070年代：化疗年代：化疗年代：化疗年代：化疗RRRR仅仅仅仅1010左右。左右。左右。左右。80 80年代：联合化疗，年代：联合化疗，年代：联合化疗，年代：联合化疗，RRRR有所提升，但有所提升，但有所提升，但有所提升，但生存率未改变。生存率未改变。生存率未改变。生存率未改变。90 90年代：以铂类为主药品产生，联合年代：以铂类为主药品产生，联合年代：以铂类为主药品产生，联合年代：以铂类为主药品产生，联合化疗化疗化疗化疗RRRR上升为上升为上升为上升为4040，生存率提升。，生存率提升。，生存率提升。，生存率提升。异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感癌细胞异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感癌细胞异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感癌细胞异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感癌细胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量增被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量增被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量增被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量增殖，造成治疗失败。殖，造成治疗失败。殖，造成治疗失败。殖，造成治疗失败。耐药性耐药性耐药性耐药性肺癌的多学科治疗原则第24页化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案联合化疗优于最正确支持治疗。联合化疗优于最正确支持治疗。联合化疗优于最正确支持治疗。联合化疗优于最正确支持治疗。19891989年第三届国际肺癌会议年第三届国际肺癌会议年第三届国际肺癌会议年第三届国际肺癌会议MVP MVP RR 40 RR 40NIPNIP RR60 RR60 一年生存率一年生存率一年生存率一年生存率6464。惯用联合方案：惯用联合方案：惯用联合方案：惯用联合方案：MVPMVP、NIPNIP、MAPMAP、IVPIVP、EPEP、NPNP、TPTP、GPGP。bb，期：无手术指征，以化疗为主，除期：无手术指征，以化疗为主，除期：无手术指征，以化疗为主，除期：无手术指征，以化疗为主，除PDPD外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察一个月后再确认疗效。一个月后再确认疗效。一个月后再确认疗效。一个月后再确认疗效。肺癌的多学科治疗原则第25页辅助化疗：手术，放疗后化疗辅助化疗：手术，放疗后化疗辅助化疗：手术，放疗后化疗辅助化疗：手术，放疗后化疗目标：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管微目标：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管微目标：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管微目标：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管微转移灶。手术后除转移灶。手术后除转移灶。手术后除转移灶。手术后除 期外均主张辅助化疗，在术期外均主张辅助化疗，在术期外均主张辅助化疗，在术期外均主张辅助化疗，在术后后后后2 24 4周内进行，普通为周内进行，普通为周内进行，普通为周内进行，普通为2 26 6周期周期周期周期，化疗方案，化疗方案，化疗方案，化疗方案同前。同前。同前。同前。诱导化疗（新辅助化疗）：诱导化疗（新辅助化疗）：诱导化疗（新辅助化疗）：诱导化疗（新辅助化疗）：不可手术切除不可手术切除不可手术切除不可手术切除NSCLCNSCLC（期），给予化疗期），给予化疗期），给予化疗期），给予化疗缩小原发灶，毁灭微转移，有利于手术和放疗。缩小原发灶，毁灭微转移，有利于手术和放疗。缩小原发灶，毁灭微转移，有利于手术和放疗。缩小原发灶，毁灭微转移，有利于手术和放疗。2 23 3周期为宜周期为宜周期为宜周期为宜，同时给予支持治疗。，同时给予支持治疗。，同时给予支持治疗。，同时给予支持治疗。肺癌的多学科治疗原则第26页手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：是是是是NSCLCNSCLC主要治疗伎俩，但能适合手术仅主要治疗伎俩，但能适合手术仅主要治疗伎俩，但能适合手术仅主要治疗伎俩，但能适合手术仅20203030，指征：无显著胸内器官侵犯及远道转移指征：无显著胸内器官侵犯及远道转移指征：无显著胸内器官侵犯及远道转移指征：无显著胸内器官侵犯及远道转移、期患者，部分期患者，部分期患者，部分期患者，部分期预计可能全部切除者，期预计可能全部切除者，期预计可能全部切除者，期预计可能全部切除者，或诱导化疗后有指征者。或诱导化疗后有指征者。或诱导化疗后有指征者。或诱导化疗后有指征者。影响治疗成败关键：影响治疗成败关键：影响治疗成败关键：影响治疗成败关键：1.NSCLC1.NSCLC存在微转移灶，远道转移常发生在存在微转移灶，远道转移常发生在存在微转移灶，远道转移常发生在存在微转移灶，远道转移常发生在6 6个月个月个月个月2 2年，手术后化疗。年，手术后化疗。年，手术后化疗。年，手术后化疗。2.2.手术方式是影响预后关键。手术方式是影响预后关键。手术方式是影响预后关键。手术方式是影响预后关键。肺癌的多学科治疗原则第27页手术规范：手术动作要轻柔，勿挤压，以叶切手术规范：手术动作要轻柔，勿挤压，以叶切手术规范：手术动作要轻柔，勿挤压，以叶切手术规范：手术动作要轻柔，勿挤压，以叶切为主；打开纵隔，沿站取出肉眼可见淋巴结。为主；打开纵隔，沿站取出肉眼可见淋巴结。为主；打开纵隔，沿站取出肉眼可见淋巴结。为主；打开纵隔，沿站取出肉眼可见淋巴结。放射治疗：是放射治疗：是放射治疗：是放射治疗：是NSCLCNSCLC另一主要局部治疗伎俩，另一主要局部治疗伎俩，另一主要局部治疗伎俩，另一主要局部治疗伎俩，化疗放疗可增加疗效。化疗放疗可增加疗效。化疗放疗可增加疗效。化疗放疗可增加疗效。生物治疗：适合用于生物治疗：适合用于生物治疗：适合用于生物治疗：适合用于NSCLCNSCLC治疗结束后无病治疗结束后无病治疗结束后无病治疗结束后无病期，时间期，时间期，时间期，时间6 6个月个月个月个月2 2年。年。年。年。肺癌的多学科治疗原则第28页因因因因为为为为8080患患患患者者者者确确确确诊诊诊诊时时时时已已已已属属属属晚晚晚晚期期期期而而而而失失失失去去去去手手手手术术术术机机机机会会会会。所所所所以以以以化化化化疗疗疗疗在在在在NSCLCNSCLC治治治治疗疗疗疗中中中中是是是是无无无无可可可可取取取取代代代代，但但但但多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药出出出出现现现现令令令令人人人人沮沮沮沮丧丧丧丧，以以以以致致致致当当当当前前前前NSCLCNSCLC联联联联合合合合化化化化疗疗疗疗有有有有效效效效率率率率仅仅仅仅14144040。肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤对对对对化化化化疗疗疗疗先先先先天天天天耐耐耐耐药药药药及及及及取取取取得得得得性性性性耐耐耐耐药药药药仍仍仍仍是是是是造造造造成成成成化化化化疗疗疗疗失失失失败败败败主主主主要要要要原原原原因因因因。所所所所以以以以研研研研究究究究和和和和攻攻攻攻克克克克多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药成成成成为为为为肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤工工工工作作作作者者者者尤尤尤尤其其其其是是是是化疗工作者首要任务。化疗工作者首要任务。化疗工作者首要任务。化疗工作者首要任务。肺癌的多学科治疗原则第29页NSCLCNSCLC与与与与SCLCSCLC耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制有有有有差差差差异异异异，且且且且化化化化疗疗疗疗药药药药品品品品又又又又分分分分为为为为MDRMDR类类类类（ADMADM、VP-16VP-16、VDSVDS等等等等）和和和和非非非非MDRMDR类类类类（DDPDDP、TaxolTaxol），肺肺肺肺癌癌癌癌对对对对不不不不一一一一样样样样药药药药品品品品敏敏敏敏感感感感性性性性又又又又不不不不一一一一致致致致，故故故故其其其其耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制较较较较复复复复杂杂杂杂。以以以以下是近几年来研究进展。下是近几年来研究进展。下是近几年来研究进展。下是近几年来研究进展。肺癌的多学科治疗原则第30页（1 1）、多药耐药基因及编码）、多药耐药基因及编码）、多药耐药基因及编码）、多药耐药基因及编码P-P-糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白 多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药基基基基因因因因（MDR1MDR1）编编编编码码码码一一一一个个个个分分分分子子子子量量量量为为为为170KDaP-170KDaP-糖糖糖糖蛋蛋蛋蛋白白白白，该该该该蛋蛋蛋蛋白白白白位位位位于于于于胞胞胞胞膜膜膜膜上上上上，经经经经过过过过将将将将化化化化疗疗疗疗药药药药品品品品排排排排出出出出胞胞胞胞外外外外而而而而造造造造成成成成耐耐耐耐药药药药发发发发生生生生。当当当当前前前前大大大大多数学者认为多数学者认为多数学者认为多数学者认为MDR1MDR1与与与与NSCLCNSCLC耐药相关。耐药相关。耐药相关。耐药相关。肺癌的多学科治疗原则第31页（2 2）、多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药相相相相关关关关蛋蛋蛋蛋白白白白基基基基因因因因（MRPMRP）及及及及其其其其编编编编码多药耐药相关蛋白码多药耐药相关蛋白码多药耐药相关蛋白码多药耐药相关蛋白 MRPMRP编编编编码码码码一一一一个个个个分分分分子子子子量量量量为为为为190KDaATP190KDaATP结结结结合合合合盒盒盒盒式式式式载载载载体体体体蛋蛋蛋蛋白白白白，该该该该蛋蛋蛋蛋白白白白也也也也位位位位于于于于胞胞胞胞膜膜膜膜上上上上，功功功功效效效效尚尚尚尚不不不不清清清清楚楚楚楚，但但但但研研研研究究究究发发发发觉觉觉觉肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤（包包包包含含含含肺肺肺肺癌癌癌癌）MRPMRP基基基基因因因因表表表表示示示示增增增增高高高高与与与与细细细细胞胞胞胞对对对对ADMADM、VP-16VP-16、VDSVDS药药药药品品品品敏敏敏敏感感感感性降低显著相关性降低显著相关性降低显著相关性降低显著相关。肺癌的多学科治疗原则第32页（3 3）、肺肺肺肺耐耐耐耐药药药药蛋蛋蛋蛋白白白白基基基基因因因因（LRPLRP）及及及及其其其其编编编编码码码码肺肺肺肺耐耐耐耐药蛋白药蛋白药蛋白药蛋白 LRPLRP编编编编码码码码一一一一个个个个分分分分子子子子量量量量为为为为110KDa110KDa穹穹穹穹隆隆隆隆蛋蛋蛋蛋白白白白，该该该该蛋蛋蛋蛋白白白白经经经经过过过过调调调调整整整整囊囊囊囊泡泡泡泡和和和和核核核核质质质质药药药药品品品品转转转转运运运运，将将将将化化化化疗疗疗疗药药药药品品品品储储储储存存存存于于于于囊囊囊囊泡泡泡泡，从从从从而而而而造造造造成成成成耐耐耐耐药药药药发发发发生生生生（ADMADM、VP-16VP-16、VDSVDS、DDPDDP）。）。）。）。肺癌的多学科治疗原则第33页（4 4）、拓扑异构酶）、拓扑异构酶）、拓扑异构酶）、拓扑异构酶含量及活性改变含量及活性改变含量及活性改变含量及活性改变 DNADNA拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶酶酶（TOPTOP）是是是是真真真真核核核核细细细细胞胞胞胞生生生生存存存存必必必必不不不不可可可可少少少少核核核核酶酶酶酶。抗抗抗抗瘤瘤瘤瘤药药药药品品品品可可可可促促促促进进进进拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶酶酶介介介介导导导导DNADNA断断断断裂裂裂裂，并并并并深深深深入入入入激激激激活活活活致致致致死死死死性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶表表表表示示示示。假假假假如如如如拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶酶酶降降降降低低低低则则则则使使使使抗抗抗抗瘤瘤瘤瘤药药药药失失失失去去去去靶靶靶靶点点点点而而而而出现耐药。出现耐药。出现耐药。出现耐药。肺癌的多学科治疗原则第34页（5 5）、谷谷谷谷胱胱胱胱苷苷苷苷肽肽肽肽S S转转转转移移移移酶酶酶酶（GSHGSH）及及及及金金金金属属属属硫硫硫硫蛋蛋蛋蛋白（白（白（白（MTMT）谷谷谷谷胱胱胱胱苷苷苷苷肽肽肽肽S S转转转转移移移移酶酶酶酶（GSHGSH）广广广广泛泛泛泛存存存存在在在在于于于于动动动动植植植植物物物物细细细细胞胞胞胞中中中中，分分分分为为为为、三三三三类类类类，对对对对生生生生物物物物细细细细胞胞胞胞起起起起保保保保护护护护作作作作用用用用。研研研研究究究究发发发发觉觉觉觉该该该该酶酶酶酶增增增增高高高高与与与与NSCLCNSCLC及及及及SCLCSCLC耐药亲密相关，主要为耐药亲密相关，主要为耐药亲密相关，主要为耐药亲密相关，主要为DDPDDP耐药。耐药。耐药。耐药。肺癌的多学科治疗原则第35页金金金金属属属属硫硫硫硫蛋蛋蛋蛋白白白白（Metallothionein Metallothionein MTMT）是是是是真真真真核核核核细细细细胞胞胞胞内内内内主主主主要要要要蛋蛋蛋蛋白白白白肽肽肽肽，存存存存在在在在于于