提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救.pptx

提升急性心肌梗死早期提升急性心肌梗死早期诊疗与抢救诊疗与抢救提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救1/48、早期诊疗早期诊疗一、一、AMLAML误诊率误诊率二、二、怎样做到早期诊疗怎样做到早期诊疗 1 1、提升对、提升对AMIAMI经典及经典及非非经典临床表现认识经典临床表现认识 是提升早期诊疗前提。是提升早期诊疗前提。（1 1）经典表现：）经典表现：梗塞先兆、疼痛梗塞先兆、疼痛 （2 2）非非经典表现：经典表现：无痛型无痛型 心力衰竭型心力衰竭型 休克型休克型 心律失常型心律失常型脑循环障碍型脑循环障碍型 胃肠型胃肠型放射型放射型 昏厥型昏厥型精神症状型精神症状型 肺部感染型肺部感染型其它其它（3 3）早期体征早期体征提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救2/48要检验要检验1818个导联，及时复查、对比个导联，及时复查、对比（1 1）急性急性Q Q波心梗经典心电图改变波心梗经典心电图改变早期（超急期）：高尖早期（超急期）：高尖T T波或原倒置波或原倒置T T波波突然变突然变直立。数小时和直立。数小时和10余小时。余小时。急性期：急性期：STST段抬高（段抬高（0.10.11mv1mv）呈单向曲）呈单向曲线，常伴异常线，常伴异常QQ波，波，T T波直立至波直立至STST段恢复至等段恢复至等电位线。多电位线。多2448小时。小时。演变期：倒置演变期：倒置T T波，波，T T波倒置加深至恢复正常或波倒置加深至恢复正常或恒定。多数天、数周。恒定。多数天、数周。2 2、提升对提升对AMIAMI早期及不经典心电图认识早期及不经典心电图认识 是提升早期诊疗主要关键之一。是提升早期诊疗主要关键之一。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救3/48正后壁梗塞正后壁梗塞V V1 1V V2 2出出现现高高R R波波或或R/S1R/S1，间间期期为为 0.04s0.04s，STST段段下下移移、T T波波倒倒置置，以以后后渐渐 恢恢 复复，除除 外外 RVHRVH、ICRBBBICRBBB、WPWWPW（A A）。）。QVQV7 7、8 8、9 9及系列及系列ST-TST-T改变改变。（2 2）不经典心电图改变）不经典心电图改变 陈旧期：倒置陈旧期：倒置T T波恢复或长久无改变。数月至多年。波恢复或长久无改变。数月至多年。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救4/48右心室梗塞右心室梗塞STv3R v5R0.1mv，v4R呈呈 Qr型型，STv4R抬抬高高STv3R抬抬高高，ST-T呈呈AMI衍变。衍变。下壁下壁AMI，ST抬高抬高ST抬高。抬高。V1或左胸导或左胸导ST段抬高段抬高STv2压压低低幅幅度度小小于于STavf抬抬高高幅幅度度50%。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救5/48非非QQ波心梗波心梗R R波电压进行性降低，波电压进行性降低，STST段轻度抬高，段轻度抬高，有经典有经典T T波衍变。波衍变。心内膜下心梗：心内膜下心梗：STST段显著下降段显著下降0.2mv0.2mv，T T波倒置，并衍变。波倒置，并衍变。单纯单纯T T波倒置，有时伴波倒置，有时伴R R波降低。波降低。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救6/48复发性心梗复发性心梗 原有原有OMIOMI图形图形+新新AMIAMI图形，各种组合。图形，各种组合。如如AMIAMI在在原原OMIOMI同同侧侧面面，原原OMIOMI部部位位STST段段抬高，早期抬高，早期T T波直立。波直立。如如AMIAMI在在OMIOMI对对侧侧面面，原原OMI OMI Q Q波波消消失失，小小r r波波，STST段段下下降降，倒倒置置T T波波直直立立发发生生电轴改变或心律失常。电轴改变或心律失常。原导联原导联STST段再次抬高，段再次抬高，qrsqrs或或QrQr波型转波型转为为QRQR型，原型，原q q波加深加宽。波加深加宽。PTFVPTFV1 1负值突然增大。负值突然增大。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救7/48心梗合并束支传导阻滞心梗合并束支传导阻滞AMI+RBBBAMI+RBBB：兼有：兼有AMIAMI及及RBBBRBBB两种特征两种特征AMI+LBBBAMI+LBBB：由：由STST段及段及T T波衍变识别波衍变识别新新诊诊疗疗条条件件：与与QRSQRS波波主主波波同同一一方方向向STST段段抬抬高高1mm1mm，V1V1、V2V2、V3 V3 STST段段压压低低1mm1mm，与，与QRSQRS波主波异向波主波异向STST段抬高段抬高5mm5mm。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救8/48心梗伴有预激综合征心梗伴有预激综合征WPWWPW（A A），假如在），假如在deltadelta波前有波前有Q Q波，提波，提醒醒AMIAMI。WPWWPW（B B），往往出现），往往出现Q avfQ avf，与下，与下壁心梗难判别。壁心梗难判别。如室间隔左侧发生心梗，如室间隔左侧发生心梗，V V5 5、6 6导联出现导联出现异常异常Q Q波。波。使用阿托品或奎尼丁等药品消除使用阿托品或奎尼丁等药品消除WPWWPW后，后，可显示出经典可显示出经典MIMI波型。波型。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救9/48前壁心梗，可表现前壁心梗，可表现rVrV1 1rVrV2 2rVrV3 3，而，而 rV rV3 3rV1mm1mm。药品。药品+紧急介入治疗。紧急介入治疗。3 3、高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿和持、高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿和持 续性低血压。药品续性低血压。药品+AIBP+AIBP+紧急介入治疗。紧急介入治疗。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救23/48三、发病最早期处理三、发病最早期处理四、四、CCUCCU五、五、AMIAMI普通治疗普通治疗 1 1充分休息充分休息 2 2镇静止痛镇静止痛 3 3吸氧吸氧 4 4饮食清淡饮食清淡 5 5二便通畅二便通畅 6 6硝酸酯硝酸酯 7-7-受体阻滞剂受体阻滞剂 8 8钙拮抗剂钙拮抗剂 9 9 血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂 10 10 血小板抑制剂血小板抑制剂 11 11 抗凝治疗抗凝治疗 12 12 其它：极化疗法、营养心肌药、前列腺素其它：极化疗法、营养心肌药、前列腺素E E、硫酸、硫酸 镁、镁、FDPFDP、体外反搏、体外反搏 提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救24/48六、六、心肌再灌注心肌再灌注1 1、溶栓疗法：按溶栓疗法：按1212月全国急性心月全国急性心 肌梗死诊疗和治疗指南。肌梗死诊疗和治疗指南。（1 1）适应征适应征STST段段抬抬高高（两两个个或或两两个个以以上上相相邻邻导导联联，胸胸导导联联0.2mv0.2mv，肢肢导导联联0.1mv0.1mv），1212小小时时，7575岁岁或提醒急性心肌梗死病史伴或提醒急性心肌梗死病史伴LBBBLBBB。（。（类）类）ST ST段抬高，段抬高，7575岁。（岁。（aa类）类）STST段段抬抬高高，进进行行性性缺缺血血性性胸胸痛痛，1224h1224h或或就就诊诊时时SBPSBP180mmhg180mmhg和和DBPDBP110mmhg110mmhg伴伴高高危危AMIAMI。（bb类）类）STST段段抬抬高高，24h24h，缺缺血血性性胸胸痛痛消消失失或或仅仅有有STST段段压压底。（底。（类）类）提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救25/48（2 2）禁忌证）禁忌证绝对禁忌症：既往任何时候出血性卒中或绝对禁忌症：既往任何时候出血性卒中或 1年内其它卒中或脑血管事件、已知颅内肿年内其它卒中或脑血管事件、已知颅内肿瘤、活动性内脏出血（月经除外）、可疑瘤、活动性内脏出血（月经除外）、可疑主动脉夹层、血压主动脉夹层、血压180/110mmhg低危心低危心梗。梗。相对禁忌症：有出血倾向或近期有出血、创相对禁忌症：有出血倾向或近期有出血、创伤、手术、妊娠或产妇、活动性消化性溃伤、手术、妊娠或产妇、活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史。疡、慢性严重高血压病史。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救26/48（3 3）溶栓步骤）溶栓步骤 溶栓前检验血常规、血小板计数、出凝血溶栓前检验血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。时间及血型。静脉用药种类及方法静脉用药种类及方法尿激酶（尿激酶（UK）：当前提议剂量为）：当前提议剂量为150万单位左万单位左右，于右，于30min静脉滴注，配合肝素皮下静脉滴注，配合肝素皮下注射注射7500-10000u，1次次/12h或低分量或低分量肝素皮下注射，肝素皮下注射，2次次/日。日。链激酶（链激酶（SK）或重组链激酶（）或重组链激酶（rSK）:提议提议150万单位于万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射皮下注射7500-10000u,1次次/12h或低分或低分子肝素皮下注射，子肝素皮下注射，2次次/日。日。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救27/48重组织型纤绒酶原激活剂（重组织型纤绒酶原激活剂（rt-PArt-PA）:国内采取国内采取小剂量法，小剂量法，8mg8mg静脉注射，静脉注射，42mg42mg于于90min90min内内静脉滴注，总量为静脉滴注，总量为50mg50mg。用。用rt-pArt-pA前前,先给予先给予肝素肝素5000u5000u单位静脉注射单位静脉注射,继之继之1000u/h1000u/h静脉静脉滴注滴注48h48h，监测，监测Aptt,Aptt,维持在维持在60-80s60-80s，以后皮，以后皮下注射肝素下注射肝素7500u7500u，1 1次次/12h/12h维持维持3-5d3-5d。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救28/48监测项目监测项目1、临床监测项目、临床监测项目 （1）症状及体征：经常问询患者胸痛有没有）症状及体征：经常问询患者胸痛有没有减轻以及减轻程度，仔细观察皮肤、粘膜、减轻以及减轻程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有没有出血征象。咳痰、呕吐物及尿中有没有出血征象。（2）心电图统计，溶栓前应做）心电图统计，溶栓前应做18导联心电图，导联心电图，溶栓开始后溶栓开始后3h内每半小时复查内每半小时复查1次次12导联心导联心电图（正后壁、右室梗塞仍做电图（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）导联心电图）。以后定时做全套心电图，导联电及位置应。以后定时做全套心电图，导联电及位置应严格固定。严格固定。2、用肝素者需监测凝血时间：可用、用肝素者需监测凝血时间：可用LeeWhite 三管法，正常为三管法，正常为412min；或；或APTT法，正法，正常为常为3545s。3、发病后6、8、10、12、10、20h查CK、CK-MB。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救29/48冠状动脉再通临床指征冠状动脉再通临床指征1、直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，、直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据依据TIMI分级，到达、分级，到达、级者表明血管级者表明血管再通。再通。2、间接指征、间接指征 （1）心电图抬高）心电图抬高ST段在输注溶栓剂开始后段在输注溶栓剂开始后 2h内，在抬高最显著导联内，在抬高最显著导联ST段快速回降段快速回降50%。（2）胸痛自输入溶栓剂开始后）胸痛自输入溶栓剂开始后23h内基本消内基本消失。失。（3）输入溶栓剂后）输入溶栓剂后23h内，出现加速性室性内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改进或消失、自主心律、房室或束支阻滞突然改进或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。窦房阻滞伴有或不伴有低血压。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救30/48（4）血清）血清CK-MB酶峰提前在发病酶峰提前在发病14h以内或以内或CK16h以内。以内。具备上述具备上述4项中项中2项或以上者考虑再通，但项或以上者考虑再通，但第二于与第三项组合不能判定为再通。对发病第二于与第三项组合不能判定为再通。对发病后后612h溶栓者暂时应用上述间接指征（第溶栓者暂时应用上述间接指征（第四条不适用），有持以后一步探讨。四条不适用），有持以后一步探讨。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救31/48溶栓治疗并发症溶栓治疗并发症1、出血、出血（1）轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微）轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少许瘀斑不作并发症）。注射部位少许瘀斑不作并发症）。（2）重度出血：大量咯血或消化道大出血，）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引发失血性低血压或休克，腹膜后出血等引发失血性低血压或休克，需要输血者。需要输血者。（3）危及生命部位出血：颅内、蛛网膜下）危及生命部位出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。腔、纵隔内或心包出血。2、再灌注性心律失常，注意其对血流动力、再灌注性心律失常，注意其对血流动力学影响。学影响。3、一过性低血压及其它过敏反应（多见于、一过性低血压及其它过敏反应（多见于SK或或SK或或rSK）等。）等。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救32/48冠脉再闭塞指征冠脉再闭塞指征1、再度发生胸痛，连续、再度发生胸痛，连续30min，含服硝酸甘，含服硝酸甘油片不能缓解。油片不能缓解。2、ST段再度抬高。段再度抬高。3、血清、血清CK-MB酶水平再度升高。酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠状再闭塞。上述三项中具备两项者考虑冠状再闭塞。若无显著出血现象，可考虑再次应用溶若无显著出血现象，可考虑再次应用溶栓药品，剂量依据情况而定。但栓药品，剂量依据情况而定。但SK或或rSK不能重复用不能重复用,可改用其它溶栓剂。可改用其它溶栓剂。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救33/48疗效估价疗效估价1、心肌梗塞范围、心肌梗塞范围 （1）急性早期）急性早期ST段抬高导联，段抬高导联，R波未消失，波未消失，提醒还有存活心肌。提醒还有存活心肌。（2）伴随病程进展，异常）伴随病程进展，异常Q波导联数未增波导联数未增加。增示梗死区无扩展。加。增示梗死区无扩展。2、溶栓后住院期并发症发生率（、溶栓后住院期并发症发生率（5周内）周内）（1）急性肺水肿，具显著临床症状或）急性肺水肿，具显著临床症状或X线线征象。征象。（2）心源性休克。）心源性休克。（3）严重心律失常：室性心动过速、心室）严重心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或纤颤、束支传导阻滞或度房室传导度房室传导阻滞。阻滞。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救34/48 （4）室壁瘤。）室壁瘤。（5）室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁）室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。破裂。3、心功效状态与左室重塑、心功效状态与左室重塑（remodeling）（1）X线远达片：观察心影大小及形态，线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。肺瘀血及心胸比值。（2）超声波心动图和（或）核素心血池）超声波心动图和（或）核素心血池检验：观察有没有左室扩张、室壁检验：观察有没有左室扩张、室壁运动异常、室壁瘤，心室收缩和运动异常、室壁瘤，心室收缩和（或）舒张功效异常等。（或）舒张功效异常等。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救35/484、病死率及随访观察、病死率及随访观察 （1）住院病死率（）住院病死率（5周）及死因（心脏性周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。死亡或非心脏性死亡）。（2）长久随访，每六个月全方面复查）长久随访，每六个月全方面复查1次次（包含心功效检测，登记劳动能力和活动（包含心功效检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查）。因调查）。二级预防和溶栓后心肌缺血评定，二级预防和溶栓后心肌缺血评定，以及深入介入（以及深入介入（PTCA）或冠状动）或冠状动脉旁路术（脉旁路术（CABG）等治疗必要选）等治疗必要选择，在随访期中定时进行。择，在随访期中定时进行。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救36/482 2、介入治疗介入治疗（1 1）直接）直接 PTCA PTCA：STEMISTEMI和新出现或怀疑新出现和新出现或怀疑新出现LBBBAMILBBBAMI患者，患者，12h12h 或者或者12h12h、症状连续存在，或者是、症状连续存在，或者是36h36h内发生心源性休内发生心源性休 克、克、7575岁、血运重建可在休克后岁、血运重建可在休克后18h18h内进行。（内进行。（类）类）拟作再灌注治疗患者如有溶栓治疗禁忌症。（拟作再灌注治疗患者如有溶栓治疗禁忌症。（aa类）类）NSTEMINSTEMI，不不过过IRAIRA严严重重狭狭窄窄,TIMI,TIMI血血流流22级级,12h,12h 进进行行。（bb类）类）AMIAMI非梗死相关动脉行非梗死相关动脉行PTCAPTCA，或，或1212小时，但无心肌缺小时，但无心肌缺 血证据，或已接收溶栓治疗，而且无心肌缺症状，或术者血证据，或已接收溶栓治疗，而且无心肌缺症状，或术者 作作PTCAPTCA量极少，而且导管室无外科手术能力。（量极少，而且导管室无外科手术能力。（类）类）提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救37/48（2 2）补救性）补救性 PTCA PTCA：对溶栓治疗未通患者使用：对溶栓治疗未通患者使用PTCAPTCA恢恢 复前向血流，尤对复前向血流，尤对12h12h，广泛前壁心梗、再梗及，广泛前壁心梗、再梗及 血流动力学不稳定高危患者意义更大。血流动力学不稳定高危患者意义更大。（3 3）溶栓治疗再通者）溶栓治疗再通者PTCAPTCA：若无缺血复发，应在：若无缺血复发，应在7 7 10d 10d后，进行选择性后，进行选择性CAGCAG，若病变适宜可行，若病变适宜可行PTCA.PTCA.3 3、CABG CABG（1 1）多支冠脉狭窄或左冠脉主干严重狭窄；）多支冠脉狭窄或左冠脉主干严重狭窄；（2 2）溶栓疗法及）溶栓疗法及PTCAPTCA无效，而仍有连续性心肌缺血；无效，而仍有连续性心肌缺血；（3 3）AMIAMI合并有二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔等机械性合并有二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔等机械性 障碍需要手术矫正或修补，应同时进行。障碍需要手术矫正或修补，应同时进行。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救38/484 4、理想再灌注治疗：、理想再灌注治疗：（1 1）冠脉远端保护装置。）冠脉远端保护装置。（2 2）斑块旋切和抽吸装置）斑块旋切和抽吸装置（3 3）GPb/aGPb/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。（4 4）直接支架植入术。）直接支架植入术。（5 5）血管扩张剂：如维拉帕米、腺苷、尼卡地尔、硝普）血管扩张剂：如维拉帕米、腺苷、尼卡地尔、硝普 钠、硝酸甘油等。钠、硝酸甘油等。（6 6）中药：活血化淤和活血通络、如通心络等。）中药：活血化淤和活血通络、如通心络等。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救39/48七、基因治疗七、基因治疗 伴随对不稳定斑块和进展分子基础认识不停深入，采取基因治疗也展现了美好应用前景，当前主要是用血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维生长因子（FGF），但在应用于临床还存在很大差距。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救40/48八、三大合并症治疗八、三大合并症治疗1、心律失常、心律失常2、泵衰竭、泵衰竭提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救41/48AMIAMI临床和血流动力学分型（临床和血流动力学分型（ForresterForrester）分分型型临床诊疗临床状态临床状态血流动力学改变血流动力学改变肺淤血肺淤血外周性低灌注外周性低灌注CIL/（mim）PCWPmmHg心功效正常无无无无2.218中度心衰中度心衰有有无无2.218无心力衰竭无心力衰竭无无有有2.218心源性休克心源性休克有有有有2.218提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救42/48急性心肌梗死按血流动力学急性心肌梗死按血流动力学ForresterForrester泵衰竭泵衰竭分类及处理分类及处理CI2.2 L/（min）型：无肺淤血，无末梢型：无肺淤血，无末梢灌注不足。灌注不足。死亡率死亡率2.2%治疗：镇静药，治疗：镇静药，-受体阻受体阻滞剂滞剂型：有肺淤血，无末型：有肺淤血，无末梢灌注不足。梢灌注不足。死亡率死亡率10.1%治疗：利尿剂、血管扩治疗：利尿剂、血管扩张剂（强心剂）张剂（强心剂）CI2.2 L/（min）型：无肺淤血，有末梢型：无肺淤血，有末梢灌注不足。灌注不足。死亡率死亡率22.4%治疗：输液、强心剂、扩治疗：输液、强心剂、扩容容型：有肺淤血，有末型：有肺淤血，有末梢灌注不足。梢灌注不足。死亡率死亡率55.5%治疗：强心、血管扩张治疗：强心、血管扩张剂、利尿剂、剂、利尿剂、IABP注：注：CI=心排血指数。心排血指数。PCWP=肺毛细血管嵌顿压肺毛细血管嵌顿压 PCWP18mmHg提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救43/48AMIAMI并发心源性休克血流动力学分型并发心源性休克血流动力学分型临床分型临床分型中心静脉压中心静脉压（CVP）Pa（cmH2O）肺毛细血管楔肺毛细血管楔压（压（PCWP）kPa（mmHg）心脏指数（心脏指数（CI）L/（mim）血压（血压（BP）mmHg型型低血容量低血容量490（5）1.1（8）2.280型型休克早期休克早期4901177（512）1.11.9（814）2.280型经典泵衰竭4901177（512）72.4（18）2.280提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救44/48九、九、AMIAMI出院前对危险分层评定及对策出院前对危险分层评定及对策危险分层危险分层评评 估估对对 策策低危低危单壁心肌梗死或单支病变狭窄75%，左室功效大致正常，无严重并发症出院前查心电图活动平板心电图超声心动图测左室射血分数（LVEF）服降脂、扩冠、抗凝和抗血小板药品，阻滞剂等定时门诊随诊，每3个月1次，共2年中危中危两壁心肌梗死、二支冠脉病变(75)彩超EF下降20左右可伴有室性心律失常左前降支、左旋支病变致左心室前壁广泛和高侧壁心肌梗死并室壁瘤，LVEF下降20左右右冠脉左旋支病变合并AVB（度）室性早搏伴有其它心律失常，心功效不全如上述 介入治疗36个月后酌情必要时作活动平板心电图 每2个月门诊随诊1次Holter24h监测抗心律失常治疗等对症治疗防治心功效不全，适当用扩血管药品，阻滞剂减轻心脏耗氧量如室壁瘤致左心功效不全、可作外科手术切除加冠状动脉搭桥术，合并度AVB或SSS可安置起搏器高危高危三支冠脉75狭窄或闭塞左主干75狭窄二支冠脉75病变，无侧支循环以上低危或中危者出现不稳定心绞痛以上各种危险分层患者合并新心肌缺血、心律失常、心功效不全，心源性休克有适应证者应主动作介入治疗或冠脉搭桥术有猝死危险性，应每个月在门诊随诊，指导治疗，必要时应马上住院抢救治疗和处理，包含急症介入治疗。注：AVB=房室传导阻滞；SSS=病窦综合征提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救45/48十、预后十、预后 急性期预后差原因：急性期预后差原因：（1）年纪）年纪60岁；岁；（2）女男；（）女男；（3）原有）原有EH或或DM；（；（4）有）有MI史；史；（5）MI面积大、穿壁性前壁面积大、穿壁性前壁MI；（；（6）血清心肌酶）血清心肌酶高及维持时间长；（高及维持时间长；（7）心功效严重损害者发生休）心功效严重损害者发生休克或重度急性左心衰竭；（克或重度急性左心衰竭；（8）心包炎引发疼痛超）心包炎引发疼痛超出出24h；（；（9）ST段显著抬高及经久不退；（段显著抬高及经久不退；（10）心律失常难予控制；（心律失常难予控制；（11）并发栓塞。）并发栓塞。长久预后：（长久预后：（1）梗塞后）梗塞后5年以内，年以内，50岁以下岁以下每年死亡率每年死亡率5%，60岁以上为岁以上为10%；（；（2）连续性室）连续性室早或早或/及心脏增大者预后差，尤其有心力衰竭者预及心脏增大者预后差，尤其有心力衰竭者预后更差。后更差。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救46/48十一、抢救成功其它原因十一、抢救成功其它原因1、对病人高度责任心：全力以赴，全心全意为病人服务。2、对病人人文关心：加强沟通与心理治疗，增强信心，与医护人员亲密协作。3、严密组织：严格三级检诊、三级查房，对危重患者要坚持每日碰头与研究。4、精心诊疗、精心治疗、精心护理、精心抢救、精心观察。5、坚持用辨证唯物主义思维方法、技巧和艺术指导诊疗与治疗。6、做好病人康复治疗：控制多重危险原因，主动建立健康生活方式，强化ABCDE防线。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救47/48提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救48/48