新生儿溶血病-.pptx

新生儿溶血病新生儿溶血病(2)(2)新生儿溶血病 第1页目录目录定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现试验室检验试验室检验 诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗并发症并发症治疗治疗新生儿溶血病 第2页有报道有报道:HDNHDN均伴有程度不一高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一高未结合胆红素血症和贫血 ；胆红素脑病为胆红素脑病为HDNHDN最严重并发症。最严重并发症。占新生儿溶血百分比ABOABO溶血病溶血病85.3%85.3%RhRh溶血病溶血病14.6%14.6%MNMN溶血病溶血病0.1%0.1%新新 生生 儿儿 溶溶 血血 病病(Hemolytic(Hemolytic disease disease of of newborn newborn HDNHDN）,系系指指母母、子子血血型型不不合合引引发发同同族族免免疫疫性性溶溶血血;已已发发觉觉人人类类2626个个血血型型系系统统中中，以以ABOABO血型不合最常见，血型不合最常见，RhRh血型不合较少见。血型不合较少见。新生儿溶血病 第3页 胎胎儿儿从从父父亲亲遗遗传传而而来来红红细细胞胞抗抗原原恰恰为为母母亲亲所所缺缺乏乏,胎胎儿儿红红细细胞胞经经过过胎胎盘盘进进入入母母体体血血循循环环中中刺刺激激母体产生对应血型抗体（母体产生对应血型抗体（IgGIgG）。）。此此抗抗体体又又可可经经过过胎胎盘盘进进入入胎胎儿儿血血循循环环中中造造成成胎胎儿儿、新新生生儿儿体体内内特特异异性性抗抗原原抗抗体体反反应应，使使红红细细胞胞致敏单核致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。吞噬细胞系统内破坏而溶血。新生儿溶血病 第4页ABOABO溶血病病因和发病机制溶血病病因和发病机制ABOABO血型遗传血型遗传有有A A基因者称基因者称A A型，有型，有B B基因者称基因者称B B型，同时有型，同时有A A、B B二二个基因者称个基因者称ABAB型，有型，有H H基因而无基因而无A A、B B基因为基因为O O型型假如母假如母“O”“O”型，父型，父“A”“A”型（纯合子或杂合子）型（纯合子或杂合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或新生儿溶血病 第5页 ABOABO血型抗体血型抗体 正正常常情情况况下下，红红细细胞胞上上缺缺乏乏A A或或B B抗抗原原时时，血血浆浆中中存存在在对对应应抗抗体体即即抗抗A A抗抗体体或或抗抗B B抗抗体体为为天天然然抗抗体体，以以IgMIgM为为主主，实实质质是是因因为为机机体体与与广广泛泛存存在类在类ABOABO物质接触产生。物质接触产生。假假如如因因为为输输血血、怀怀孕孕或或类类ABOABO物物质质刺刺激激使使抗抗体体浓浓度度增增加加，这这种种免免疫疫抗抗A A或或抗抗B B抗抗体体多多半半为为IgGIgG，尤其是，尤其是O O型母亲。型母亲。新生儿溶血病 第6页血型血型基因型基因型血浆中能够存在抗体O OOOOO抗抗A A抗体和抗抗体和抗B B抗体抗体A AAA AA AOAO抗抗B B抗体抗体B BBB BB BOBO抗抗A A抗体抗体ABABABAB无无ABOABO血型与抗体血型与抗体新生儿溶血病 第7页ABOABO溶血病可发生在溶血病可发生在怀孕第一胎怀孕第一胎 自自然然界界存存在在A A或或B B血血型型物物质质。O O型型母母亲亲在在第第一一次次妊妊娠娠前前，已已接接收收过过A A或或B B血血型型物物质质刺刺激激，血血中中抗抗A A或或抗抗B B(IgG)(IgG)效效价价较较高高。怀怀孕孕第第一一胎胎时时抗抗体体即即可可进进入入胎儿血循环引发溶血。胎儿血循环引发溶血。ABOABO血型不合中约血型不合中约1/51/5发病发病 血血浆浆及及组组织织中中存存在在A A和和B B血血型型物物质质，部部分分中中和和来来自自母母体体抗抗体体。胎胎儿儿红红细细胞胞A A或或B B抗抗原原位位点点少少，抗抗原原性弱，反应能力差。性弱，反应能力差。新生儿溶血病 第8页RhRh溶血病溶血病 红细胞缺乏红细胞缺乏D D抗原称为抗原称为RhRh阴性，含有阴性，含有D D抗原称为抗原称为RhRh阳性，中国人绝大多数为阳性，中国人绝大多数为RhRh阳性。阳性。母亲母亲RhRh阴性阴性(无无D D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿RhRh阳性可发生阳性可发生RhRh溶血病。溶血病。RhDRhD溶血病最常见溶血病最常见其抗原性强弱依次为其抗原性强弱依次为D DE EC Cc ce e。RhDRhD溶血病最常见，其次为溶血病最常见，其次为RhERhE，RheRhe溶血病罕见。溶血病罕见。新生儿溶血病 第9页RhRh溶血病普通不发生在第一胎溶血病普通不发生在第一胎因为自然界无因为自然界无RhRh血型物质血型物质 首次妊娠首次妊娠末期或胎末期或胎盘剥离盘剥离经过经过8 89 9周周以后以后再次妊娠再次妊娠孕期孕期几天内几天内RhRh阳性胎阳性胎儿血儿血 0.50.51ml1ml胎儿已胎儿已 娩出娩出胎儿胎儿RhRh血血型同上胎型同上胎少许胎儿血0.050.1ml胎儿红细胎儿红细胞溶血胞溶血RhRh阴性母阴性母血血产生产生IgMIgM抗体抗体产生少许IgG抗体母血循环母血循环产生大量产生大量IgGIgG抗体抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎胎盘新生儿溶血病 第10页RhRh溶血病发生在第一胎情况溶血病发生在第一胎情况RhRh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过RhRh阳性血。阳性血。RhRh阴性母亲既往有流产或人工流产史。阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是因为极少数可能是因为RhRh阴性孕妇母亲为阴性孕妇母亲为RhRh阳性，阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎 发病（外祖母学说）。发病（外祖母学说）。RhDRhD血型不合者约血型不合者约1/201/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞RhRh抗原敏感性不一样。抗原敏感性不一样。新生儿溶血病 第11页病理生理病理生理 RhRh溶血溶血 ABOABO溶血溶血胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血重重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血 肝、肝、脾肿大脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不显著娩出时黄疸不显著 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCBUCB过高过高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血轻轻新生儿溶血病 第12页临床表现临床表现 临床特点临床特点ABOABO溶血病溶血病 RhRh溶血病溶血病 发生频率发生频率常见常见不常见不常见发生母子血型主要发生在母主要发生在母O O型胎型胎儿儿A A型或型或B B型型 母缺乏任一Rh抗原 胎儿却含有该Rh抗原发生胎次发生胎次第一胎可发病（约第一胎可发病（约半数）半数）普通发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定大多数更严重大多数更严重临床表现临床表现较轻较轻 较重，严重者甚至死胎较重，严重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后第生后第2 23 3天出现天出现 二十四小时内出现并快速加重 贫血贫血 轻轻可有严重贫血或伴心力衰竭可有严重贫血或伴心力衰竭 肝、脾大肝、脾大 极少发生 多有不一样程度肝脾增大 晚期贫血晚期贫血极少发生可发生，连续至生后36周 新生儿溶血病 第13页试验室检验试验室检验 血型检验血型检验母子母子ABOABO和和RhRh血型。血型。溶血检验溶血检验 溶血时红细胞和血红蛋白降低，早期新生儿毛溶血时红细胞和血红蛋白降低，早期新生儿毛细血管血血红蛋白细血管血血红蛋白145g/L6%6%）。）。血涂片有核红细胞增多（血涂片有核红细胞增多（10/10010/100个白细胞）。个白细胞）。血清总胆红素和未结合胆红素显著增加。血清总胆红素和未结合胆红素显著增加。致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定新生儿溶血病 第14页试验室检验试验室检验 试验名称试验名称目标方法方法结果判定结果判定 意义意义改良直接改良直接抗人球蛋抗人球蛋白试验白试验(改改良良CoombsCoombs试验试验)测定患儿红细胞上结合血型抗体“最适稀释度”抗人球蛋白血清与充分洗涤后受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性红细胞已致敏，为确诊试验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放抗体释放试验试验测定患儿红细胞上结合血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性检测致敏红细胞敏感试验，为确诊试验Rh和ABO溶血病普通均为阳性游离抗体游离抗体试验试验测定患儿血清中来自母体血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性预计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验新生儿溶血病 第15页定定义病因和病因和发病机制病机制病理生理病理生理临床表床表现试验室室检验 诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗并并发症症治治疗预防防新生儿溶血病 第16页产前产前诊疗诊疗 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行孕妇及其丈夫均应进行ABOABO和和RhRh血型检验。血型检验。RhRh血型不合者血型不合者孕妇在妊娠孕妇在妊娠1616周时应检测血中周时应检测血中RhRh血型抗体，以后血型抗体，以后每每2 24 4周检测一次，当抗体效价逐步升高，提周检测一次，当抗体效价逐步升高，提醒可能发生醒可能发生RhRh溶血病。溶血病。2828周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。其程度。B B超超胎儿水肿。胎儿水肿。新生儿溶血病 第17页生后生后诊疗母子血型不合母子血型不合新生儿早期出现黄疸新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体检验是生后诊疗主要依据血清特异性免疫抗体检验是生后诊疗主要依据 RhRh溶血病：溶血病：改良改良CoombsCoombs（+）ABOABO溶血病：溶血病：改良改良CoombsCoombs（+）改良改良CoombsCoombs（-）需做抗体释放试验（）需做抗体释放试验（+）新生儿溶血病 第18页判别诊疗判别诊疗 先天性肾病先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿；有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿；无病理性黄疸和肝脾大。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血新生儿贫血双胞胎胎双胞胎胎-胎间输血，或胎胎间输血，或胎-母间输血可引发；母间输血可引发；无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸生理性黄疸ABOABO溶血病可仅表现为黄疸，易混同，溶血病可仅表现为黄疸，易混同，血型不合及溶血三项试验可判别。血型不合及溶血三项试验可判别。新生儿溶血病 第19页胆红素脑病为新生儿溶血病最严重并发症胆红素脑病为新生儿溶血病最严重并发症早产儿更易发生早产儿更易发生多于生后多于生后4 47 7天出现症状天出现症状临床上分临床上分4 4期：期：1 1、警告期：、警告期：2 2、痉挛期：、痉挛期：3 3、恢复期：、恢复期：4 4、后遗症期。、后遗症期。并发症并发症 新生儿溶血病 第20页定定义病因和病因和发病机制病机制病理生理病理生理临床表床表现试验室室检验 诊疗和判和判别诊疗并并发症症治疗治疗预防防新生儿溶血病 第21页治疗治疗 产前治疗产前治疗 血浆置换血浆置换 宫内输血宫内输血 酶诱导剂酶诱导剂 提前分娩提前分娩新生儿治疗新生儿治疗 光疗光疗 药品治疗药品治疗 换血疗法换血疗法 其它治疗其它治疗新生儿溶血病 第22页产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换 目标：换出抗体，降低胎儿溶血。目标：换出抗体，降低胎儿溶血。用于：血用于：血RhRh抗体效价显著增高，不宜提前分娩孕妇。抗体效价显著增高，不宜提前分娩孕妇。宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集浓缩红细胞在B B超下注入脐超下注入脐血管或胎儿腹腔内。血管或胎儿腹腔内。目标：纠正贫血。目标：纠正贫血。用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿HbHb80g/L80g/L，肺还未成熟者。，肺还未成熟者。新生儿溶血病 第23页产前治疗产前治疗酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前孕妇于预产期前1 12 2周口服苯巴比妥。周口服苯巴比妥。目标：诱导胎儿目标：诱导胎儿UDPGTUDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸。产生增加，减轻新生儿黄疸。提前分娩提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史既往有输血、死胎、流产和分娩史RhRh阴性孕妇；阴性孕妇；此次妊娠此次妊娠RhRh抗体效价逐步升至抗体效价逐步升至1:321:32或或1:641:64以上；以上；用分光光度计测定羊水胆红素增高；用分光光度计测定羊水胆红素增高；羊水羊水L/SL/S2 2，提醒胎肺已成熟。，提醒胎肺已成熟。新生儿溶血病 第24页光疗光疗降低血清未结合胆红素简单而有效方法降低血清未结合胆红素简单而有效方法原理原理设备和方法设备和方法指征指征副作用副作用新生儿溶血病 第25页药品治疗药品治疗 白蛋白：输血浆每次白蛋白：输血浆每次10-20ml/kg10-20ml/kg或白蛋白或白蛋白1g/kg1g/kg。纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：肝酶诱导剂：苯巴比妥或尼可刹米。肝酶诱导剂：苯巴比妥或尼可刹米。静脉用免疫球蛋白：静脉用免疫球蛋白：1g/kg1g/kg。新生儿溶血病 第26页换血疗法换血疗法 作用作用:换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，预防发生胆红素脑病；换出血中大量胆红素，预防发生胆红素脑病；纠正贫血，改进携氧，预防心力衰竭。纠正贫血，改进携氧，预防心力衰竭。新生儿溶血病 第27页 指征指征 产产前前已已明明确确诊诊疗疗，出出生生时时脐脐血血总总胆胆红红素素68mol/L 68mol/L(4mg/dl)(4mg/dl)，血血红红蛋蛋白白低低于于120g/L120g/L，伴伴水水肿肿、肝肝脾脾大大和和心心力力衰衰竭竭者者；生生后后1212小小时时内内胆胆红红素素每每小小时时上上升升12mol/L12mol/L（0.7mg/dl0.7mg/dl）者者；总总胆胆红红素素已已到到达达342mol/L342mol/L（20mg/dl20mg/dl）者者；不不论论血血清清胆红素水平高低，已经有胆红素脑病早期表现者。胆红素水平高低，已经有胆红素脑病早期表现者。大部分大部分RhRh溶血病和个别严重溶血病和个别严重ABOABO溶血病有任一溶血病有任一 指征者即应换血指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中小早产儿、合并缺氧和酸中 毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。新生儿溶血病 第28页换血疗法换血疗法 方法方法 血源血源选择选择新生儿新生儿换血血液选择RhRh溶血病溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型；2.紧急时可选取Rh阳性或O型血。ABOABO溶血病溶血病 母母O O型、型、子子A A或或B B型型1.AB型血浆和O型红细胞混合血；2.抗A或抗B效价不高O型血；3.患儿同型血。有显著贫血和心力衰竭者，可用血浆减半浓缩血。有显著贫血和心力衰竭者，可用血浆减半浓缩血。新生儿溶血病 第29页方法方法换血量换血量普通为患儿血量普通为患儿血量2 2倍倍（约（约150150180ml/kg180ml/kg）;换出换出85%85%致敏红细胞和致敏红细胞和60%60%胆红素及抗体。胆红素及抗体。也有些人主张用也有些人主张用3 3倍血倍血;换出更多致敏红换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体细胞、胆红素及抗体;所需时间较长对患儿循所需时间较长对患儿循环影响较大。环影响较大。方法方法换血路径换血路径脐静脉或其它较大静脉脐静脉或其它较大静脉进行换血进行换血;动、静脉同时换血。动、静脉同时换血。新生儿溶血病 第30页预防预防 RhRh阴性妇女在流产或分娩阴性妇女在流产或分娩RhRh阳性胎儿阳性胎儿后，应尽早注射对应抗后，应尽早注射对应抗RhRh免疫球蛋免疫球蛋白，以中和进入母血白，以中和进入母血RhRh抗原。抗原。临床当前惯用方法是对临床当前惯用方法是对RhDRhD阴性妇女在阴性妇女在流产或分娩流产或分娩RhDRhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，7272小时内小时内肌注抗肌注抗D D球蛋白球蛋白300g300g。新生儿溶血病 第31页新生儿溶血病 第32页