晕厥医学知识培训专家讲座.pptx

晕晕 厥厥晕厥医学知识培训第1页短暂全脑血流灌注不足（组织缺血）引短暂全脑血流灌注不足（组织缺血）引起短暂意识丧失（起短暂意识丧失（T-LOC）含有以下特点：含有以下特点：发病快速发病快速 连续时间短连续时间短 自限性，可完全自行恢复自限性，可完全自行恢复 晕晕 厥厥晕厥医学知识培训第2页T-LOC判断流程判断流程临床表现摔倒意识改变T-LOCSCD幸存其它昏迷非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理少见原因意识丧失短暂性？突发性？短时？自限性？否是是否晕厥医学知识培训第3页 误误 诊诊n部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过分通气）代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过分通气）癫痫发作癫痫发作中毒中毒n不伴有意识丧失失调不伴有意识丧失失调猝倒猝倒 癔症癔症 颈动脉系统颈动脉系统TIA晕厥医学知识培训第4页病理生理病理生理主因：主因：网状激动系统低灌注或脑组织低灌，网状激动系统低灌注或脑组织低灌，脑脑血流中止血流中止6 68 8秒可致意识完全丧失秒可致意识完全丧失正常脑灌注调整机制：正常脑灌注调整机制：脑血管自主调整能力脑血管自主调整能力局部代谢和化学调整（低局部代谢和化学调整（低O2、高、高CO2）动脉压力感受器（动脉压力感受器（BP、HR及外周阻力）及外周阻力）血管容量调整（肾脏、激素）血管容量调整（肾脏、激素）晕厥医学知识培训第5页分分 类类神经反射性晕厥（神经介导晕厥神经反射性晕厥（神经介导晕厥）直立性低血压直立性低血压性晕厥性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 Framingham：神经介导性晕厥21.2%，心源性晕厥9.5%，直立性晕厥9.4%，不明原因36.6%晕厥医学知识培训第6页反射性晕厥（神经介导晕厥反射性晕厥（神经介导晕厥）主要是掌控循环神经系统对于不恰当刺主要是掌控循环神经系统对于不恰当刺激因子过分反射，引发血管扩张和（或）激因子过分反射，引发血管扩张和（或）心动过缓，造成动脉血压和全脑灌注降心动过缓，造成动脉血压和全脑灌注降低低晕厥医学知识培训第7页n血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥（VVS)最常见晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，最常见晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活表现（大汗、苍白、之前常伴随自主神经激活表现（大汗、苍白、恶心）恶心）n情境性晕厥情境性晕厥与一些特殊情境相关，如排尿、运动后晕厥与一些特殊情境相关，如排尿、运动后晕厥晕厥医学知识培训第8页n颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 n颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM）可确诊）可确诊n非经典性晕厥非经典性晕厥 诱因不明，症状不经典。诱因不明，症状不经典。诊疗：基于除外已知晕厥病因（无器质性诊疗：基于除外已知晕厥病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验可重复性心脏病）和直立倾斜试验可重复性晕厥医学知识培训第9页心源性晕厥心源性晕厥n心律失常性晕厥心律失常性晕厥最常见心源性晕厥病因，诱发血流动力学最常见心源性晕厥病因，诱发血流动力学不稳定，心输出量和脑血流量显著降低不稳定，心输出量和脑血流量显著降低心律失常类型：病窦综合征和严重房室传心律失常类型：病窦综合征和严重房室传导阻滞，药品造成迟缓性或快速性心律失导阻滞，药品造成迟缓性或快速性心律失常常晕厥医学知识培训第10页n器质性心脏病器质性心脏病心血管疾病心血管疾病 急性心肌梗死急性心肌梗死/缺血缺血心肌疾病心肌疾病 肥厚性心肌病肥厚性心肌病心房粘液瘤心房粘液瘤心包疾病心包疾病/压塞压塞先天性冠状动脉异常先天性冠状动脉异常其它：肺栓塞其它：肺栓塞 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 肺动脉高压肺动脉高压晕厥医学知识培训第11页直立性低血压直立性低血压/不耐受综合征不耐受综合征经典直立性低血压（经典直立性低血压（OH）n指站立指站立3分钟内收缩压下降分钟内收缩压下降20mmHg和（或）和（或）舒张压下降舒张压下降10mmHg，见于单纯自主神经功，见于单纯自主神经功效衰竭（效衰竭（ANF）、低血容量或其它类型）、低血容量或其它类型ANF晕厥医学知识培训第12页初始初始OHn指站马上刻血压降低指站马上刻血压降低40mmHg，然后自发、，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状连续时间快速恢复至正常，低血压和症状连续时间较短较短40岁患者进行岁患者进行CSMn既往心脏病史或提醒器质性心脏病或心源性既往心脏病史或提醒器质性心脏病或心源性晕厥患者应进行心脏超声检验晕厥患者应进行心脏超声检验初始评定初始评定晕厥医学知识培训第20页n怀疑心律失常晕厥时应即刻怀疑心律失常晕厥时应即刻ECG监测监测n与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直立性激发试验（卧位至立位直立性试验和立性激发试验（卧位至立位直立性试验和/或或直立倾斜试验）直立倾斜试验）n非晕厥性非晕厥性T-LOC应进行其它检验，如神经系应进行其它检验，如神经系统评价或血液相关检验统评价或血液相关检验晕厥医学知识培训第21页初始评价应回答以下三个问题：初始评价应回答以下三个问题：是否为晕厥事件？是否为晕厥事件？病因是否已经明确？病因是否已经明确？是否存在心血管事件或死亡高危原因是否存在心血管事件或死亡高危原因？晕厥医学知识培训第22页疑似疑似T-LOC患者诊疗流程患者诊疗流程初步评定晕厥非晕厥T-LOC明确诊疗治疗不能明确诊疗危险分层治疗高危低危，仅一次或很少发生低危，重复晕厥尽快评定早期治疗无需深入评定依据需要行心脏或神经介导相关检验依据ECG结果进行治疗特殊检验或教授指导明确诊疗晕厥医学知识培训第23页诊诊 断断 详细病史多数能够提供晕厥和非晕厥情况判详细病史多数能够提供晕厥和非晕厥情况判别，但有时非常困难别，但有时非常困难n应回答以下问题：应回答以下问题：是否完全是否完全LOC？LOC是否一过性伴快速起始和连续时间短？是否一过性伴快速起始和连续时间短？晕厥医学知识培训第24页是否自发、完全恢复，不留后遗症？是否自发、完全恢复，不留后遗症？患者是否失去自我控制或肌担心消失？患者是否失去自我控制或肌担心消失？n假如以上问题均明确，则晕厥可能性极大。假如以上问题均明确，则晕厥可能性极大。假如假如1个不具备，要首先除外其它原因造成个不具备，要首先除外其它原因造成LOC晕厥医学知识培训第25页n23-50%患者经过初始评价能够明确病因。患者经过初始评价能够明确病因。n注意问询关于病因相关临床资料注意问询关于病因相关临床资料包含晕厥发作前情况（体位、活动等）包含晕厥发作前情况（体位、活动等）发作起始伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看发作起始伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看到情况到情况发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）患者背景资料（患者背景资料（SCD家族史、既往病史、药品使用）家族史、既往病史、药品使用）很多情况下，需要辅助检验明确很多情况下，需要辅助检验明确晕厥医学知识培训第26页诊疗试验诊疗试验 颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM）直立位激发试验直立位激发试验 ECG监测（无创和有创）监测（无创和有创）电生理检验（电生理检验（EPS）三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP）试验）试验晕厥医学知识培训第27页心脏超声以及其它影像学检验方法心脏超声以及其它影像学检验方法运动激发试验运动激发试验心导管检验心导管检验精神疾病（状态）评价精神疾病（状态）评价神经系统检验神经系统检验晕厥医学知识培训第28页颈动脉窦按摩（CSM）n按摩颈动脉窦假如停博3s和/或收缩压下降50mmHg，可诊疗为颈动脉窦过敏（CSH）。如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉窦综合征（CSS）。n适合用于经初步评定原因不明、年纪40岁晕厥者。n既往3个月内发生过短暂性脑缺血或卒中、或有颈动脉血管杂音者（除非超声除外重度颈动脉狭窄）应防止此项检验。晕厥医学知识培训第29页直立倾斜试验n直立试验：由卧位改为立位时收缩压下降20mmHg、或舒张压下降10mmHg、或收缩压90mmHg且伴晕厥者，即为阳性。如无晕厥者，则为可疑阳性。n倾斜试验晕厥医学知识培训第30页直立倾斜试验n适应证:n从事高危作业且原因不明单次发作、重复发作但无器质性心脏病、虽有器质性心脏病但已排除心源性晕厥者;n临床提醒可能为神经反射性晕厥者;n判别神经反射性和直立性低血压性晕厥;n评定不明原因重复晕倒者;n评定重复晕厥与精神疾病者;n不提议评定治疗效果;n缺血性心脏病者禁用异丙肾上腺素倾斜试验。晕厥医学知识培训第31页直立倾斜试验n诊疗标准:n无器质性心脏病者,假如出现反射性低血压/心动过缓伴晕厥或直立性低血压(不论有没有晕厥症状),即可分别诊疗为反射性晕厥和直立性低血压;n无器质性心脏病者,如仅出现反射性低血压/心动过缓而无晕厥者,可能为反射性晕厥;n在考虑倾斜试验阳性所致反射性晕厥前应先排除器质性心脏病、心律失常或其它心血管疾病引发晕厥;n无低血压和/或心动过缓而出现意识丧失,可能为心理障碍性晕厥。晕厥医学知识培训第32页ECG监测（有创和无创）n心电监测主要用于有临床症状或心电图示有心律失常性晕厥者。n住院心电监测:仅适合用于致命性心律失常高危原因者。nHolter监测:频发(每七天1次)晕厥或先兆晕厥者提议行Holter监测。n体外循环统计仪:适合用于晕厥间歇期4周者。n植入式循环统计仪(ILRs):用于诊疗全部检验结果均为阴性、原因不明晕厥。晕厥医学知识培训第33页电生理检验n电生理检验灵敏度和特异度通常偏低。n左室射血分数(LVEF)严重下降晕厥患者,不提议行电生理检验。晕厥医学知识培训第34页电生理检验n疑诊间断性心动过缓、心动过速:心电图或心电监测存在无症状窦性心动过缓(HR50次/min)或窦房阻滞时,应高度怀疑晕厥相关性心动过缓。窦房结恢复时间(SNRT)1.6s或2s、或校正窦房结恢复时间(CSNRT)525ms即可诊疗为SNRT延长。晕厥医学知识培训第35页电生理检验n双束支阻滞伴晕厥(近似高度AV阻滞):右束支阻滞尤其是伴有晕厥史和希氏束-心室(HV)间期延长者发生高度AV阻滞风险较高,增加心房起搏频率时,出现希氏束或希氏束以下阻滞,高度提醒可能发生AV阻滞,但敏感性很低。晕厥医学知识培训第36页三磷酸腺苷（ATP）试验n静脉快速注射(6s、或出现AV阻滞连续10s为异常。nATP可诱发一些原因不明晕厥者(尤其是无器质性心脏病老年女性)异常反应,提醒阵发性AV阻滞可能是一些不明原因性晕厥病因。晕厥医学知识培训第37页超声心动图n怀疑晕厥由器质性心脏病引发时应做超声心动图检验。n其结果(依据LVEF值)有利于心脏病危险分层,且对严重主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤或血栓、心包压塞、主动脉夹层、先天性冠状动脉异常引发晕厥作出明确诊疗。晕厥医学知识培训第38页运动试验n如运动中或运动后即刻发生晕厥应行运动试验。n运动中或运动后即刻诱发出晕厥、心电图有异常改变或严重低血压者含有诊疗意义。n运动中出现度型或度AV阻滞,既使未发生晕厥也有诊疗意义。n运动中发生晕厥可能是心脏原因所致，而运动后晕厥几乎均是神经反射机制所致。晕厥医学知识培训第39页其它检验n疑有心肌缺血或心肌梗死者应行心导管插入术(如冠脉造影)以排除缺血性心律失常所致晕厥。n可疑为心理性晕厥者应行心理评定。n疑由癫痫或自主神经异常所致者应行神经系统检验。晕厥医学知识培训第40页治疗治疗 总总 原原 则则 延长生存期延长生存期 降低外伤降低外伤 预防复发预防复发晕厥医学知识培训第41页反射性晕厥反射性晕厥物理治疗成为一线治疗：反抗性姿势方法物理治疗成为一线治疗：反抗性姿势方法（PCM）、直立倾斜训练）、直立倾斜训练药品治疗：药品治疗：受体激动剂米多君显著降低晕受体激动剂米多君显著降低晕厥发生率厥发生率心脏起搏：价值有限，对心脏抑制引发血管心脏起搏：价值有限，对心脏抑制引发血管迷走神经性晕厥有效，而对血管抑制为主迷走神经性晕厥有效，而对血管抑制为主者无效者无效晕厥医学知识培训第42页直立性低血压和不耐受综合征直立性低血压和不耐受综合征教育和生活方式改变显著有效教育和生活方式改变显著有效停用诱发自主神经异常性晕厥药品停用诱发自主神经异常性晕厥药品扩容非常主要，无高血压患者可采取摄入扩容非常主要，无高血压患者可采取摄入足够水和盐（足够水和盐（2-3L/日水和日水和10g食盐）食盐）晕厥医学知识培训第43页弹力袜和弹力袜和PCM也有利于减轻症状也有利于减轻症状米多君（米多君（520mg,每日三次每日三次)为慢性自主神为慢性自主神经异常者首选药品，但并不是治愈，也不是经异常者首选药品，但并不是治愈，也不是对全部患者有效，但对部分患者很有效对全部患者有效，但对部分患者很有效部分患者对氟氢可松部分患者对氟氢可松(0.10.3mg，每日一，每日一次次)亦有效亦有效晕厥医学知识培训第44页心律失常性晕厥心律失常性晕厥 窦房结功效障碍：起搏治疗显著有效窦房结功效障碍：起搏治疗显著有效房室传导系统疾病：需起搏治疗房室传导系统疾病：需起搏治疗阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选导管消融导管消融心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置入入ICD晕厥医学知识培训第45页器质性心脏病相关晕厥器质性心脏病相关晕厥 治疗目标：治疗目标：预防晕厥复发，治疗基础疾病，预防晕厥复发，治疗基础疾病，以及降低以及降低SCD风险风险先天性心脏疾病和心肺疾病针对病因治疗。先天性心脏疾病和心肺疾病针对病因治疗。严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手术为首选术为首选晕厥医学知识培训第46页急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞，应针对病理生理过程进行死或心包填塞，应针对病理生理过程进行处理处理肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻），应针对其心律失常进行对应处理，阻），应针对其心律失常进行对应处理，多数这类患者应植入多数这类患者应植入ICD晕厥医学知识培训第47页SCD高危患者高危患者不能解释晕厥不能解释晕厥治疗目标治疗目标：降低死亡率降低死亡率即使晕厥机制不清楚，针对疾病治疗也是需即使晕厥机制不清楚，针对疾病治疗也是需要，以降低死亡或危及生命事件发生要，以降低死亡或危及生命事件发生晕厥医学知识培训第48页n缺血性和非缺血性心肌病缺血性和非缺血性心肌病 有当前指南推荐植入有当前指南推荐植入ICD指征患者，不论是指征患者，不论是否与晕厥相关，均应植入否与晕厥相关，均应植入ICDn肥厚性心肌病肥厚性心肌病 近期发生不能解释晕厥（近期发生不能解释晕厥（6565岁。岁。晕厥发生次数是预测其复发最正确指标晕厥发生次数是预测其复发最正确指标,如诊疗不如诊疗不明、低风险及年纪明、低风险及年纪 40 40岁、曾有岁、曾有1 12 2次晕厥发作史次晕厥发作史者者,其复发率分别为其复发率分别为15%(115%(1年内年内)和和20%(220%(2内内)；3 3次次晕厥史复发率晕厥史复发率36%36%（1 1年）和年）和42%42%（2 2年）。年）。晕厥医学知识培训第53页谢谢 谢谢晕厥医学知识培训第54页