暗色丝孢霉病的治疗进展专家讲座.pptx

暗 色 丝 孢 霉 病 治 疗疗 进 展 暗色丝孢霉病的治疗进展第1页 暗色丝孢霉病治疗进展暗色丝孢霉病治疗进展l暗色丝孢霉病概况l临床快速诊疗主要性l惯用抗真菌药品治疗l手术治疗暗色丝孢霉病l手术与药品联合治疗l新型抗真菌药品治疗l总结 暗色丝孢霉病的治疗进展第2页 概概 况况 暗色丝孢霉病是由一大组条件致病性暗色真菌引发浅表组暗色丝孢霉病是由一大组条件致病性暗色真菌引发浅表组织及皮肤、角膜、皮下组织甚至系统性感染，其病原菌在寄生组织及皮肤、角膜、皮下组织甚至系统性感染，其病原菌在寄生组织内主要以暗色分离菌丝为特征，还可见有发芽或不发芽酵母样织内主要以暗色分离菌丝为特征，还可见有发芽或不发芽酵母样细胞。暗色丝孢霉病病原真菌种类繁多，包含细胞。暗色丝孢霉病病原真菌种类繁多，包含50余属余属100余种暗余种暗色真菌，较主要致病性暗色真菌包含链格孢、离蠕孢、斑替枝孢色真菌，较主要致病性暗色真菌包含链格孢、离蠕孢、斑替枝孢霉、外瓶霉、旁孢霉、裴氏着色霉、柱霉属等。霉、外瓶霉、旁孢霉、裴氏着色霉、柱霉属等。暗色丝孢霉病的治疗进展第3页暗色丝孢霉病分类暗色丝孢霉病分类按致病性暗色真菌侵犯部位 1.浅表型暗色丝孢霉病浅表型暗色丝孢霉病 2.暗色真菌性角膜炎暗色真菌性角膜炎 3.皮肤和皮下组织暗色丝孢霉病皮肤和皮下组织暗色丝孢霉病 4.暗色丝孢霉所致甲真菌病暗色丝孢霉所致甲真菌病 5.系统性暗色丝孢霉病系统性暗色丝孢霉病暗色丝孢霉病的治疗进展第4页临床常见真菌病临床常见真菌病l浅表真菌病：浅表真菌病：l花斑癣花斑癣l掌黑癣掌黑癣l毛结节菌病毛结节菌病l皮肤真菌病皮肤真菌病：l皮肤癣菌病皮肤癣菌病 手足、体股、头、甲手足、体股、头、甲l皮肤念珠菌病皮肤念珠菌病l皮下真菌病：皮下真菌病：l孢子丝菌病孢子丝菌病l着色芽生菌病着色芽生菌病l暗色丝孢霉病暗色丝孢霉病l足菌肿足菌肿l系统性真菌病系统性真菌病：l念珠菌病、曲霉病、隐球菌病念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 接合菌病接合菌病l双相真菌感染双相真菌感染浅部真菌病浅部真菌病深部真菌病深部真菌病暗色丝孢霉病的治疗进展第5页l发病率高（占院感5-10%）l死亡率高（IC50%50%；IA707090%90%）l病情恶化快：念珠菌血症 诊疗后48h死亡率40%40%l临床、试验室诊疗率低 85%85%IC无法取得及时诊疗及治疗。50%50%IC血培养呈阴性，尸检诊疗。“两高、两低、一快两高、两低、一快”真菌感染现实状况真菌感染现实状况暗色丝孢霉病的治疗进展第6页先决条件先决条件临床快速诊疗临床快速诊疗Can we do better?暗色丝孢霉病的治疗进展第7页 诊诊 断断Infectious Disease PhysicianInfectious Disease PhysicianClinicianClinicianMicrobiologistMicrobiologistPharmaceutical IndustryPharmaceutical IndustryPathologistPathologist 过去过去.暗色丝孢霉病的治疗进展第8页临床快速诊疗主要性临床快速诊疗主要性 暗暗色色丝丝孢孢霉霉病病临临床床快快速速针针织织非非常常主主要要，能能够够结结合合流流行行病病学学特特点点，大大约约有有10%-30%患患者者在在感感染染部部位位有有外外伤伤史史。暗暗色色丝丝孢孢霉霉病病经经常常是是土土壤壤或或植植物物中中腐腐生生真真菌菌，皮皮肤肤外外伤伤时时这这些些真真菌菌随随污污染染物物进进入入人人体体内内而而致致病病。尚尚无人与人之间或人与动物之间直接接触传染汇报。无人与人之间或人与动物之间直接接触传染汇报。暗色丝孢霉病的治疗进展第9页临床快速诊疗主要性临床快速诊疗主要性l取分泌物、脓液、最好是取分泌物、脓液、最好是活组织进行培养有利于确活组织进行培养有利于确定诊疗。建标本接种于沙定诊疗。建标本接种于沙氏琼脂斜面上在氏琼脂斜面上在2530下下培养培养4周，大多数致病真菌周，大多数致病真菌经过经过12周均可形成可见菌周均可形成可见菌落。菌落为绒毛样或酵母落。菌落为绒毛样或酵母样，呈灰色、暗绿色、暗样，呈灰色、暗绿色、暗棕色或黑色。依据其孢结棕色或黑色。依据其孢结构特点可进行判定。构特点可进行判定。暗色丝孢霉病的治疗进展第10页惯用抗真菌药品治疗惯用抗真菌药品治疗惯用抗真菌药品不论多烯类（两性霉素惯用抗真菌药品不论多烯类（两性霉素B等）、等）、丙烯胺类（特比萘芬等）、唑类（氟康唑等）丙烯胺类（特比萘芬等）、唑类（氟康唑等）等都有治疗各种暗色丝孢霉感染成功和失败报等都有治疗各种暗色丝孢霉感染成功和失败报道。道。伊曲康唑是治疗皮下组织暗色丝孢霉病最有效抗伊曲康唑是治疗皮下组织暗色丝孢霉病最有效抗真菌药品，对一些暗色丝孢霉病患者有较高疗真菌药品，对一些暗色丝孢霉病患者有较高疗效，其中包含一些对其它抗真菌治疗抵抗患者。效，其中包含一些对其它抗真菌治疗抵抗患者。伊曲康唑长久治疗可使用两性霉素伊曲康唑长久治疗可使用两性霉素B治疗无效治疗无效患者病情改进。患者病情改进。暗色丝孢霉病的治疗进展第11页伊曲康唑伊曲康唑l对常见曲霉、新型隐球菌有效l对耐Flu念珠菌体内、外差异大体内、外差异大，不必定l脑脊液、尿路浓度很低l生物利用度:口服制剂不推荐用于深部感染 针剂针剂14天后天后安全性无法确定安全性无法确定l副作用：充血性心衰，充血性心衰，肝脏，神经病变暗色丝孢霉病的治疗进展第12页氟康唑氟康唑l抗菌谱：白念、热带、近平滑敏感；光滑敏感性低（部分为SDD）；克柔无作用；曲霉属耐药。l适应症：念珠菌,新型隐球菌,球孢子菌,芽生菌,组织胞浆菌l特点：吸收完全，蛋白结合率低12%，组织分布广。透过血脑屏障l毒性：轻。l剂量：负荷量400-800mg，维持200-400mg暗色丝孢霉病的治疗进展第13页抗真菌药品化学分类抗真菌药品化学分类分类代表药品汉字名外文名多烯类多烯类两性霉素两性霉素BAmB唑类唑类（吡咯类）（吡咯类）咪唑类第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑类第一代伊曲康唑氟康唑IRCFlu第二代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑VRCPosaconazoleRavuconazole嘧啶类嘧啶类氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺类丙烯胺类特比萘芬Terbinafine棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净FK436Cancidas(Cas)MicafunginAmidulafungin暗色丝孢霉病的治疗进展第14页细胞膜功效细胞膜功效细胞膜功效细胞膜功效多烯类多烯类多烯类多烯类:AmBAmB lipid 制霉菌素Liposomal nystatin麦角固醇合成麦角固醇合成唑类唑类:FluIRCVRCRavuconazolePosaconazole 细胞壁合成细胞壁合成细胞壁合成细胞壁合成Echinocandins:Echinocandins:CasCasMicafunginMicafunginAnidulafunginAnidulafungin核酸合成核酸合成核酸合成核酸合成 5-5-FCFC抗真菌药品作用部位抗真菌药品作用部位暗色丝孢霉病的治疗进展第15页Candida albicansCandida tropicalis Candida parapsilosisCandida kruseiCandida glabrataCryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidisCoccidiodes immitisParacocci brasiliensisPneumocystis cariniiAspergillus sppMucor sppRhizopus sppFusarium spp抗菌谱很主要抗菌谱很主要有效性有效性Fungus AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF暗色丝孢霉病的治疗进展第16页伊曲康唑伊曲康唑CYP3A4伏立康唑伏立康唑CYP2C9CYP2C19CYP3A4氟康唑氟康唑CYP3A4肾排泄肾排泄安全性安全性 唑类药品与肝药酶关系唑类药品与肝药酶关系药品相互药品相互作用最少作用最少药品相互药品相互作用最多作用最多暗色丝孢霉病的治疗进展第17页手术与药品联合治疗手术与药品联合治疗l流行病学和治疗观察表明，手术切除联合抗真流行病学和治疗观察表明，手术切除联合抗真菌治疗（通常伊曲康唑）仍是暗色丝孢霉病标菌治疗（通常伊曲康唑）仍是暗色丝孢霉病标准治疗。准治疗。l1例肾移植后由链格孢引发暗色丝孢霉病患者例肾移植后由链格孢引发暗色丝孢霉病患者出现肺侵润及多发性皮损，经手术切除皮损并出现肺侵润及多发性皮损，经手术切除皮损并系统抗真菌治疗，最初口服伊曲康唑，以后静系统抗真菌治疗，最初口服伊曲康唑，以后静脉使用两性霉素脉使用两性霉素B脂质体脂质体39天，随访天，随访20个月无个月无复发。复发。暗色丝孢霉病的治疗进展第18页怎样选择初始适当药品？怎样选择初始适当药品？起始适当抗生素治疗起始适当抗生素治疗改进严重感染患者预后最主要办法改进严重感染患者预后最主要办法Initially Appropriate Antibiotic Therapy暗色丝孢霉病的治疗进展第19页安全性安全性肾毒性肾毒性lVRC:CCr弊弊,但可口服但可口服 血透可去除，去除率血透可去除，去除率121ml/min,SBECD 55ml/min IRC:CCr白菌素类白菌素类;毛霉毛霉:多烯类多烯类,泊沙康唑泊沙康唑?宿主宿主移植移植:多烯类多烯类=唑类唑类白菌素类白菌素类胃肠障碍胃肠障碍:IV制剂制剂;肝肝:多烯类多烯类;肾肾:唑类唑类,白菌素类白菌素类;药品特征药品特征 菌谱与疗效菌谱与疗效:多烯类唑类棘白菌素类;耐受性耐受性:唑类棘白菌素类多烯类;药品相互作用药品相互作用:多烯类棘白菌素类唑类;经验、循征医学证据经验、循征医学证据 用药史、药敏？用药史、药敏？暗色丝孢霉病的治疗进展第21页新型抗真菌药品治疗新型抗真菌药品治疗l新抗真菌开发及联合治疗可能有利于对暗色丝孢新抗真菌开发及联合治疗可能有利于对暗色丝孢霉病治疗。霉病治疗。l泊沙康唑是一个三唑类抗真菌药，含有广谱体外抗真菌泊沙康唑是一个三唑类抗真菌药，含有广谱体外抗真菌活性。在一项开放多中心三期研究中，泊沙康唑口服混活性。在一项开放多中心三期研究中，泊沙康唑口服混悬剂悬剂800mg/d用于一些难治性或对其它抗真菌药品不能用于一些难治性或对其它抗真菌药品不能耐受侵袭性真菌感染显示临床相关抗真菌活性，使用泊耐受侵袭性真菌感染显示临床相关抗真菌活性，使用泊沙康唑总成功率在暗色丝孢霉病为沙康唑总成功率在暗色丝孢霉病为80%，在组织胞浆菌，在组织胞浆菌病为病为100%。在难治性念珠菌病治疗成功率达。在难治性念珠菌病治疗成功率达48%，在难，在难治性着色芽生菌病或足菌肿中达治性着色芽生菌病或足菌肿中达82%。另有使用泊沙康。另有使用泊沙康唑成功治愈慢性难治性暗色丝孢霉病报道。唑成功治愈慢性难治性暗色丝孢霉病报道。暗色丝孢霉病的治疗进展第22页 抗菌谱广：抗菌谱广：酵母菌、霉菌酵母菌、霉菌念珠菌，尤其念珠菌，尤其克柔和光滑克柔和光滑曲霉菌属曲霉菌属 (对AmB天然耐药土曲霉土曲霉)足放线菌属、镰刀菌属足放线菌属、镰刀菌属 (包含对AmB耐药)药代动力学药代动力学口服吸收完全，生物利用度高（96），序贯治疗序贯治疗；组织广泛分布，浓度很高；CSF浓度高伏立康唑治疗曲霉菌伏立康唑治疗曲霉菌 一线应用最正确前景一线应用最正确前景 新一代金标准新一代金标准 ASBMT适应症：适应症：IA 对对Flu耐药耐药IC(包含克柔包含克柔)足放线菌、镰刀菌感染足放线菌、镰刀菌感染 免疫缺点者威胁生命感染免疫缺点者威胁生命感染暗色丝孢霉病的治疗进展第23页总结总结l真菌感染在免疫抑制宿主中常倾向于播散并可为致死真菌感染在免疫抑制宿主中常倾向于播散并可为致死性，真菌感染性鼠动物模型试验治疗提醒新型抗真菌性，真菌感染性鼠动物模型试验治疗提醒新型抗真菌药品，抗真菌化疗联合使用和免疫疗法作用。药品，抗真菌化疗联合使用和免疫疗法作用。l近年来对暗色丝孢霉病重视程度日渐增加，其相关流近年来对暗色丝孢霉病重视程度日渐增加，其相关流行病学和分子生物学研究也取得一定进展，但能否应行病学和分子生物学研究也取得一定进展，但能否应用分子生物学方法快速准确诊疗暗色丝孢霉病还有待用分子生物学方法快速准确诊疗暗色丝孢霉病还有待深入评价。另外，对于各种不一样中暗色丝孢霉病微深入评价。另外，对于各种不一样中暗色丝孢霉病微生物学特征了解仍很有限，关于暗色丝孢霉感染诊疗生物学特征了解仍很有限，关于暗色丝孢霉感染诊疗尚存在一系列问题有待深入研究，至于暗色丝孢霉感尚存在一系列问题有待深入研究，至于暗色丝孢霉感染治疗任重而道远，期待快速临床诊疗和更多治疗经染治疗任重而道远，期待快速临床诊疗和更多治疗经验资料。验资料。暗色丝孢霉病的治疗进展第24页学学习习使使用用Thank you!暗色丝孢霉病的治疗进展第25页