机械通气和危重病监测治疗专家讲座.pptx

南京医科大学第一从属医院南京医科大学第一从属医院江苏省人民医院江苏省人民医院 急诊中心急诊中心 黄培培黄培培机械通气和危重病监测机械通气和危重病监测机械通气和危重病监测治疗第1页A 机械通气机械通气和危重病监测治疗第2页1.机械通气常规方法和技术通气治疗作用、适应症、禁忌症通气治疗作用、适应症、禁忌症人工气道建立和管理人工气道建立和管理呼吸机参数设置和调整呼吸机参数设置和调整人机拮抗处理人机拮抗处理机械通气模式机械通气模式通气模式选择及策略通气模式选择及策略机械通气并发症机械通气并发症机械通气和危重病监测治疗第3页2.机械通气临床应用机械通气临床应用急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征AECOPD重症哮喘重症哮喘急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿多发伤多发伤神经系统疾病神经系统疾病机械通气和危重病监测治疗第4页机械通气（mechanical ventilation，MV）定义：借助人工装置呼吸机机械力量，产生或辅助定义：借助人工装置呼吸机机械力量，产生或辅助呼吸动作，到达增强和改进呼吸功效目标一个治疗办呼吸动作，到达增强和改进呼吸功效目标一个治疗办法或方法。法或方法。呼吸机当代科技发展产物呼吸机当代科技发展产物基本结构：基本结构：1.动力部分和气源动力部分和气源2.连接部分连接部分3.电脑主机电脑主机4.辅助结构辅助结构机械通气和危重病监测治疗第5页通气治疗作用改进肺通气改进肺通气改进肺换气：动静脉分流、通气血流百分比、弥散功改进肺换气：动静脉分流、通气血流百分比、弥散功效效降低呼吸做功降低呼吸做功纠正病理性呼吸动作（连枷胸）纠正病理性呼吸动作（连枷胸）其它：保障应用镇静剂和肌松药安全其它：保障应用镇静剂和肌松药安全 降低颅内压（过分通气疗法）降低颅内压（过分通气疗法）机械通气和危重病监测治疗第6页机械通气适应症中枢神经系统疾病：外伤、感染、颅高压中枢神经系统疾病：外伤、感染、颅高压神经肌肉疾病：格巴综合征、重症肌无力神经肌肉疾病：格巴综合征、重症肌无力骨骼肌肉疾病：连枷胸、肌营养不良等骨骼肌肉疾病：连枷胸、肌营养不良等肺部疾病：包含各种肺实质或气道病变：如肺部疾病：包含各种肺实质或气道病变：如ARDS、AECOPD、重症哮喘、限制性肺病、重症哮喘、限制性肺病、PE、重症肺炎等、重症肺炎等心血管系统疾病：急性左心衰竭、心脏骤停心血管系统疾病：急性左心衰竭、心脏骤停围手术期：常规麻醉和术后管理、心肺腹部手术围手术期：常规麻醉和术后管理、心肺腹部手术机械通气和危重病监测治疗第7页机械通气强烈指征呼吸骤停或即将呼吸停顿呼吸骤停或即将呼吸停顿急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭AECOPD、急性危重型哮喘、神经肌肉疾病、急性左、急性危重型哮喘、神经肌肉疾病、急性左心衰竭和心源性休克、急性颅脑损伤、连枷胸合并低心衰竭和心源性休克、急性颅脑损伤、连枷胸合并低氧血症氧血症 机械通气和危重病监测治疗第8页详细到病人，什么时候应进行气管插管详细到病人，什么时候应进行气管插管和机械通气仍是个难题和机械通气仍是个难题仁者见仁、智者见智问题仁者见仁、智者见智问题上机前应充分考虑疾病预后、插管不舒适性、费用上机前应充分考虑疾病预后、插管不舒适性、费用有指征应该上机，决不迟疑，不要拖到呼吸即将停顿，有指征应该上机，决不迟疑，不要拖到呼吸即将停顿，治疗性通气和抢救性通气对病人预后是不一样治疗性通气和抢救性通气对病人预后是不一样病因去除，即应着手脱机。病因去除，即应着手脱机。机械通气和危重病监测治疗第9页机械通气和危重病监测治疗第10页机械通气禁忌症机械通气禁忌症已不再把肺大疱、气胸、咯血、急性心梗列为禁忌症已不再把肺大疱、气胸、咯血、急性心梗列为禁忌症肺大疱：防止通气压力过大、严密监测、一旦发生气肺大疱：防止通气压力过大、严密监测、一旦发生气胸，及时处理胸，及时处理气胸：上机前给予胸腔闭式引流气胸：上机前给予胸腔闭式引流咯血：插管时充分麻醉，防止过强咳嗽反射，彻底吸咯血：插管时充分麻醉，防止过强咳嗽反射，彻底吸引、必要时给予纤支镜检验和治疗引、必要时给予纤支镜检验和治疗机械通气和危重病监测治疗第11页机械通气分类机械通气分类1.完全控制或部分辅助当前概念已含糊完全控制或部分辅助当前概念已含糊2.胸内和胸外型（铁肺）退出历史舞台胸内和胸外型（铁肺）退出历史舞台3.吸气呼气切换方式（定容或定压）吸气呼气切换方式（定容或定压）4.通气频率（高频和常频）通气频率（高频和常频）5.适用对象成人、儿童、婴儿适用对象成人、儿童、婴儿6.场所简易呼吸器和常规机械通气场所简易呼吸器和常规机械通气机械通气和危重病监测治疗第12页人工气道建立和管理无创通气：不经人工气道连接进行通气（经面罩、鼻无创通气：不经人工气道连接进行通气（经面罩、鼻罩）罩）有创通气：经过人工气道（气管插管或气管切开）连有创通气：经过人工气道（气管插管或气管切开）连接进行通气接进行通气喉罩通气：紧急情况、短暂通气喉罩通气：紧急情况、短暂通气机械通气和危重病监测治疗第13页机械通气和危重病监测治疗第14页机械通气和危重病监测治疗第15页机械通气和危重病监测治疗第16页气管插管适应征气道和肺实质保护、防止误吸气道和肺实质保护、防止误吸维持上呼吸道通畅维持上呼吸道通畅便于去除气道内分泌物，改进气道廓清便于去除气道内分泌物，改进气道廓清连接呼吸机进行机械通气连接呼吸机进行机械通气方式：经口插管：适合用于抢救场所、但不能长久耐方式：经口插管：适合用于抢救场所、但不能长久耐受受 经鼻插管：可长久耐受，但受个体原因经鼻插管：可长久耐受，但受个体原因机械通气和危重病监测治疗第17页气管切开适应征存在上呼吸道梗阻存在上呼吸道梗阻考虑插管时间长，难以早期拔管考虑插管时间长，难以早期拔管分泌物多为充分吸引分泌物多为充分吸引注意如注意如COPD等需重复接收机械通气治疗患者应慎重考等需重复接收机械通气治疗患者应慎重考虑气管切开虑气管切开机械通气和危重病监测治疗第18页呼吸机参数设置和调整潮气量（潮气量（VT）频率（频率（f）吸气流速吸气流速吸气时间（吸气时间（Ti）和吸呼比（）和吸呼比（I:E）触发敏感度触发敏感度吸氧浓度（吸氧浓度（FiO2）呼气末正压（呼气末正压（PEEP）通气模式通气模式报警范围报警范围机械通气和危重病监测治疗第19页呼吸机参数呼吸机参数潮气量和通气频率潮气量和通气频率潮气量：普通潮气量：普通612ml/kg(标准体重或实际体重？标准体重或实际体重？)通气频率：通气频率：1224次次/分分应将应将VT和和f放在一起考虑，因为放在一起考虑，因为VT fVmin（分钟通气（分钟通气量），与量），与PaCO2相关。相关。机械通气和危重病监测治疗第20页呼吸机参数呼吸机参数不一样病理生理学不一样病理生理学 初始初始VT（ml/kg）初始初始f（/min）正常呼吸力学患者正常呼吸力学患者 1012 1216限制性肺疾病患者限制性肺疾病患者 46 1525阻塞性肺疾病患者阻塞性肺疾病患者 810 1216 不一样病理生理学患者初始不一样病理生理学患者初始VT和和f设置提议设置提议机械通气和危重病监测治疗第21页呼吸机参数吸气流速定容型模式需设置吸气流速定容型模式需设置成人（成人（40100L/min）,附带设置流速波形：方波、递减波、正弦波附带设置流速波形：方波、递减波、正弦波可影响气道峰压，防止气压伤，应可影响气道峰压，防止气压伤，应Ppeak45cmH2O有些呼吸机依据流速设置来决定吸呼比（如有些呼吸机依据流速设置来决定吸呼比（如avea呼吸呼吸机），有些则只设置吸呼比，不设置吸气流速（如机），有些则只设置吸呼比，不设置吸气流速（如servoi maquet呼吸机）呼吸机）假如呼吸机是由病人自主触发，流速不能设置过小。假如呼吸机是由病人自主触发，流速不能设置过小。机械通气和危重病监测治疗第22页呼吸机参数吸呼比：通常设置吸呼比：通常设置1：1.52.5(不一样疾病初始设置不一样疾病初始设置不一样不一样)1.COPD病人因为不可逆转气道阻塞，要求尽可能延长病人因为不可逆转气道阻塞，要求尽可能延长呼气时间，防止肺过渡膨胀呼气时间，防止肺过渡膨胀2.ARDS病人为防止高平台压和确保氧合，需要延长吸病人为防止高平台压和确保氧合，需要延长吸气时间，甚至有时给予反比通气。气时间，甚至有时给予反比通气。机械通气和危重病监测治疗第23页呼吸机参数触发敏感度触发敏感度当代呼吸机有流量触发和压力触发两种系统，因为呼当代呼吸机有流量触发和压力触发两种系统，因为呼吸机压力改变受较多原因影响，当前呼吸机更倾向于吸机压力改变受较多原因影响，当前呼吸机更倾向于流量触发流量触发13L/min吸氧浓度吸氧浓度选择吸氧浓度要结合病人氧合情况、选择吸氧浓度要结合病人氧合情况、PaO2目标值、目标值、PEEP水平、血流动力学状态来考虑水平、血流动力学状态来考虑目标是：确保病人循环稳定下目标是：确保病人循环稳定下,到达到达PaO260mmHg，吸氧浓度吸氧浓度60%。机械通气和危重病监测治疗第24页呼吸机参数呼气末正压（呼气末正压（PEEP，post end expiratory pressure）应用应用PEEP益处：改进氧合、对容量和血管外肺水肺内益处：改进氧合、对容量和血管外肺水肺内分布产生有利影响、使萎陷肺泡复张、增加肺顺应性。分布产生有利影响、使萎陷肺泡复张、增加肺顺应性。应用应用PEEP并发症：降低回心血量和心输出量，造成血并发症：降低回心血量和心输出量，造成血压下降和主要脏器灌注降低。增加中心静脉压和颅内压下降和主要脏器灌注降低。增加中心静脉压和颅内压。压。两种两种PEEP水平水平最小或低水平最小或低水平PEEP：35cmH2O治疗性治疗性PEEP:525cmH2O机械通气和危重病监测治疗第25页呼吸机参数临床需设置临床需设置PEEP情况情况:1.ARDS：1025cmH2O2.内源性内源性PEEP：能平衡因气流受限造成：能平衡因气流受限造成PEEPi，设置为，设置为80PEEPi3.急性左心衰竭：急性左心衰竭：510cmH2O4.胸部创伤胸部创伤:可使胸壁稳定，防止创伤部位矛盾运动，可使胸壁稳定，防止创伤部位矛盾运动，510cmH2O5.人工气道：如婴儿插管，常规给予人工气道：如婴儿插管，常规给予35cmH2O.机械通气和危重病监测治疗第26页呼吸机参数理想理想PEEP选择治疗作用最好且副作用最小选择治疗作用最好且副作用最小到达适合氧合最低到达适合氧合最低PEEP最好顺应性最好顺应性P-V曲线：曲线：LIP2cmH2O其它方法较少用其它方法较少用最大氧输送最大氧输送最低肺内分流率最低肺内分流率最低最低PaCO2PetCO2最低无效气量最低无效气量/潮气量等方法潮气量等方法机械通气和危重病监测治疗第27页呼吸机参数报警设置报警设置在专门报警界面设置：有高压、低压、高分钟通气量、在专门报警界面设置：有高压、低压、高分钟通气量、低分钟通气量、低低分钟通气量、低PEEP，窒息时间，应针对不一样疾，窒息时间，应针对不一样疾病病人设置，且勿适用初始设置。病病人设置，且勿适用初始设置。湿化方式湿化方式 人工鼻：适合用于短期或转运病人，不适用气道分泌物人工鼻：适合用于短期或转运病人，不适用气道分泌物多病人。多病人。加热湿化器：温度（加热湿化器：温度（332）机械通气和危重病监测治疗第28页呼吸机参数调整1.血气分析血气分析是参数调整依据，其它如病人舒适性、同是参数调整依据，其它如病人舒适性、同时性及心功效和血流动力学也是要考虑。时性及心功效和血流动力学也是要考虑。2.机械通气目标不是为了最正确血气，而是目标性血机械通气目标不是为了最正确血气，而是目标性血气，如气，如ARDS病人，病人，COPD病人。病人。机械通气和危重病监测治疗第29页呼吸机参数调整PaO2（6080mmHg）：）：调整吸氧浓度弥散功效调整吸氧浓度弥散功效PEEP降低肺内分流降低肺内分流延长吸气时间（平台时间）、增加潮气量、降低氧延长吸气时间（平台时间）、增加潮气量、降低氧耗（适度镇静）、增加氧输送耗（适度镇静）、增加氧输送PaCO2:调整分钟通气量，去除气道分泌物调整分钟通气量，去除气道分泌物改进同时性：增加吸气流速（存在自主呼吸病人）、调改进同时性：增加吸气流速（存在自主呼吸病人）、调整呼吸频率和潮气量、必要时给予镇静。整呼吸频率和潮气量、必要时给予镇静。机械通气和危重病监测治疗第30页人机拮抗处理去除呼吸机反抗原因去除呼吸机反抗原因1.病人方面：病人方面：使用前未采取过渡办法使用前未采取过渡办法缺氧未纠正缺氧未纠正急性左心衰急性左心衰中枢性呼吸节律改变中枢性呼吸节律改变咳嗽、分泌物堵塞和体位不妥咳嗽、分泌物堵塞和体位不妥精神担心精神担心代酸代酸发烧抽搐等发烧抽搐等机械通气和危重病监测治疗第31页2.机器方面机器方面同时性能差同时性能差触发灵敏度不妥设置触发灵敏度不妥设置管道扭曲、连接漏气管道扭曲、连接漏气3.呼吸机发出报警：必须及时处理，不能随意消音呼吸机发出报警：必须及时处理，不能随意消音不妥设置不妥设置确实存在问题：依据报警提醒分析原因，首先应排确实存在问题：依据报警提醒分析原因，首先应排除病人方面问题，除病人方面问题，机械通气和危重病监测治疗第32页药品处理去除原因，或是因为病人精神担心造成药品处理去除原因，或是因为病人精神担心造成镇静类镇静类1.安定或咪唑安定快速起效安定或咪唑安定快速起效2.吗啡左心衰吗啡左心衰3.杜冷丁杜冷丁肌松药肌松药各种多样不是首选，必须在镇静剂作用下再给予各种多样不是首选，必须在镇静剂作用下再给予机械通气和危重病监测治疗第33页通气模式选择通气模式选择通气模式：呼吸机通气时主要监测指标：容量、压力、通气模式：呼吸机通气时主要监测指标：容量、压力、时间，呼气吸气切换方式提醒：通气模式分为时间，呼气吸气切换方式提醒：通气模式分为“容量容量控制（定容）、压力控制（定压）控制（定容）、压力控制（定压）”。通气模式通气模式 要考虑是完全控制还是自主？是容量控制还是压力控要考虑是完全控制还是自主？是容量控制还是压力控制？依据不一样病人详细情况。制？依据不一样病人详细情况。机械通气和危重病监测治疗第34页机械通气模式传统通气模式AV、CMV、A/CVIMV、SIMV（SIMV+PSV）PSV、CPAP机械通气和危重病监测治疗第35页辅助控制通气（assistantcontrol ventilation）当前大多数呼吸机已经不再单独设置当前大多数呼吸机已经不再单独设置AV、CV模式，而模式，而是采取是采取A/CV（辅助控制通气）：即病人没有自主呼（辅助控制通气）：即病人没有自主呼吸，则依照呼吸机设置参数进行、假如病人有呼吸触吸，则依照呼吸机设置参数进行、假如病人有呼吸触发，则选择高于设置频率任一频率通气，但每次呼吸发，则选择高于设置频率任一频率通气，但每次呼吸输送都是指令性呼吸类型，即定容型（潮气量恒定）输送都是指令性呼吸类型，即定容型（潮气量恒定）或定压型（恒定吸气压力）或定压型（恒定吸气压力）适合用于机械通气早期，镇静状态等。适合用于机械通气早期，镇静状态等。分为定容型（分为定容型（V-AC）和定压型（）和定压型（P-AC）机械通气和危重病监测治疗第36页容量控制通气容量控制通气1.需设置：潮气量、频率、吸气流速、吸呼比、吸氧浓需设置：潮气量、频率、吸气流速、吸呼比、吸氧浓度、触发灵敏度、度、触发灵敏度、PEEP等等2.假如有自主触发病人尤其要注意：假如呼吸频率较快，假如有自主触发病人尤其要注意：假如呼吸频率较快，监测吸呼比异常，存在监测吸呼比异常，存在PEEPi应给予较高吸气流应给予较高吸气流速（但应防止速（但应防止Ppeak过高），较快频率、或者给予适过高），较快频率、或者给予适当镇静治疗当镇静治疗压力控制通气压力控制通气1.需设置：压力水平、触发敏感度、频率、需设置：压力水平、触发敏感度、频率、2.在气道阻力增加、肺顺应性降低、人机不一样时时、在气道阻力增加、肺顺应性降低、人机不一样时时、潮气量会改变，应注意监测。潮气量会改变，应注意监测。机械通气和危重病监测治疗第37页同时间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation）SIMV：呼吸机以预设指令频率向患者常规通气，假如：呼吸机以预设指令频率向患者常规通气，假如病人自主呼吸落在触发窗内，呼吸机将不再给予下一病人自主呼吸落在触发窗内，呼吸机将不再给予下一次指令性通气，而给予一定压力支持（次指令性通气，而给予一定压力支持（PSV）。）。P机械通气和危重病监测治疗第38页SIMV+PSV模式用于脱机及呼吸肌锻炼病人。模式用于脱机及呼吸肌锻炼病人。缺点：因为呼吸机同时性能差异，可能加重呼吸肌疲缺点：因为呼吸机同时性能差异，可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功效恶化。所以参数设置劳，增加氧耗，甚至使循环功效恶化。所以参数设置应合理，病人应用后应仔细观察对应指标。应合理，病人应用后应仔细观察对应指标。参数设置：频率低于参数设置：频率低于8次，次，PSV低于低于810cmH2O，可，可考虑脱机。考虑脱机。机械通气和危重病监测治疗第39页压力支持通气（pressure support ventilation）应用应用PSV时呼吸机以预设吸气压力水平来辅助患者吸气用力。时呼吸机以预设吸气压力水平来辅助患者吸气用力。吸气触发和呼吸切换均考患者本身，呼吸机仅给予部分支持。吸气触发和呼吸切换均考患者本身，呼吸机仅给予部分支持。适用：脱机病人或有较强自主呼吸病人。适用：脱机病人或有较强自主呼吸病人。参数设置：触发灵敏度参数设置：触发灵敏度25L/min 压力支持：压力支持：530cmH2O 压力上升时间（或上升斜率）：压力上升时间（或上升斜率）：02秒秒 后备通气：因为后备通气：因为PSV模式下，病人没有触发，即不给于通气。所模式下，病人没有触发，即不给于通气。所以呼吸机常设置以呼吸机常设置“apnea time”，普通为，普通为20s，呼吸机自动启用后，呼吸机自动启用后备通气模式普通为备通气模式普通为A/C模式，常规参数设置。模式，常规参数设置。机械通气和危重病监测治疗第40页新型通气模式新型通气模式符合病人呼吸生理新型模式自主呼吸模式符合病人呼吸生理新型模式自主呼吸模式CPAP（连续气道正压）（连续气道正压）BIPAP（双向气道正压）（双向气道正压）APRV（气道压力释放通气）（气道压力释放通气）双重控制模式容量和压力共同控制双重控制模式容量和压力共同控制VAPS：容积保障压力支持：容积保障压力支持PRVC：压力调整容量控制通气：压力调整容量控制通气VS：容积支持通气：容积支持通气智能化通气闭合环通气智能化通气闭合环通气机械通气和危重病监测治疗第41页通气模式选择选择通模式时应考虑选择通模式时应考虑3个问题：个问题：1.为患者提供多大呼吸功，是应用完全通气支持还是部为患者提供多大呼吸功，是应用完全通气支持还是部分通气支持？分通气支持？2.患者与呼吸机协调性患者与呼吸机协调性3.依据通气模式不一样特点和病情改变来选择。依据通气模式不一样特点和病情改变来选择。机械通气和危重病监测治疗第42页在严重呼吸衰竭病人应用机械通气初始阶段，通常应在严重呼吸衰竭病人应用机械通气初始阶段，通常应用完全通气支持为患者提供全部呼吸功。用完全通气支持为患者提供全部呼吸功。在患者呼吸肌疲劳恢复，已具备部分自主呼吸能力时，在患者呼吸肌疲劳恢复，已具备部分自主呼吸能力时，应及时改用部分通气支持。应及时改用部分通气支持。给予部分通气模式时，应仔细观察：呼吸频率、心率、给予部分通气模式时，应仔细观察：呼吸频率、心率、血气分析、感觉舒适度和呼吸方式。血气分析、感觉舒适度和呼吸方式。模式这么多，记住选取你模式这么多，记住选取你最熟悉，最熟悉，记住要让记住要让呼吸机适呼吸机适应病人。应病人。机械通气和危重病监测治疗第43页临床上实施逐步撤机方法直接停机SIMV+PSV或PSV模式有创无创续贯治疗要知道不论哪个教授都有再插管经历，过于慎重是不可要知道不论哪个教授都有再插管经历，过于慎重是不可取，只要病人在严密观察下，主动主动实施脱机拔管，取，只要病人在严密观察下，主动主动实施脱机拔管，最恶劣情况莫过于再插管。最恶劣情况莫过于再插管。机械通气和危重病监测治疗第44页撤机和拔管患者呼吸肌疲劳恢复，已具备部分自主呼吸能力时，应及时考虑撤机撤机前评定120minSBT拔除气管插管休息24h判定和治疗造成撤机失败可逆性原因完全通气支持准备耐受不准备失败继续进行撤机评定机械通气和危重病监测治疗第45页进行进行SBT（自主呼吸试验）前必须到达标准（自主呼吸试验）前必须到达标准1.PaO2/FiO2150或或SaO2 90%（在（在FiO240和和PEEP 5cmH2O情况下）情况下）2.血流动力学稳定（无或仅小剂量多巴胺血流动力学稳定（无或仅小剂量多巴胺 5ug/kg*min）附加标准附加标准1.呼吸频率呼吸频率5ml/kg，吸气，吸气负压负压-20-25cmH2O，f/VT105/（L*min）2.血红蛋白血红蛋白80100g/L3.关键体温关键体温3838.54.电介质正常电介质正常5.意识状态清醒或警觉，或易于唤醒意识状态清醒或警觉，或易于唤醒机械通气和危重病监测治疗第46页表明患者能耐受表明患者能耐受SBT标准标准客观标准客观标准1.SaO2 90%或或PaO260mmHg（在（在FiO20.40.5）2.PaCO2增高增高10mmHg或或pH降低降低0.13.呼吸频率呼吸频率35/min，4.心率心率140/min或比基础心率增加或比基础心率增加205.收缩压收缩压90mmHg或或160mmHg或基础血压改变或基础血压改变20%。主观标准主观标准1.没有增加呼吸功体征，包含胸腹矛盾运动，辅助呼吸没有增加呼吸功体征，包含胸腹矛盾运动，辅助呼吸肌过分运动肌过分运动2.没有其它窘迫体征，如大量出汗或焦虑表现没有其它窘迫体征，如大量出汗或焦虑表现机械通气和危重病监测治疗第47页机械通气并发症肺气压伤：间质气肿、纵隔气肿、张力性气胸肺气压伤：间质气肿、纵隔气肿、张力性气胸血流动力学改变：血压下降、中心静脉压升高、心输血流动力学改变：血压下降、中心静脉压升高、心输出量降低出量降低与导管相关：气管狭窄、声带水肿、气管食管瘘与导管相关：气管狭窄、声带水肿、气管食管瘘呼吸机相关感染呼吸机相关感染腹胀、消化道出血、肝功效损害腹胀、消化道出血、肝功效损害氧中毒氧中毒呼吸机功效故障。呼吸机功效故障。机械通气和危重病监测治疗第48页机械通气临床应用ARDSARDS患者机械通气是全部危重患者中最难、进展最患者机械通气是全部危重患者中最难、进展最快、争议最多。快、争议最多。目标：纠正顽固性低氧血症目标：纠正顽固性低氧血症 防止呼吸机相关性肺损伤防止呼吸机相关性肺损伤机械通气和危重病监测治疗第49页机械通气和危重病监测治疗第50页肺保护通气策略允许性高碳酸血症：采取小潮气量允许性高碳酸血症：采取小潮气量46ml/kg，或平，或平台压台压10cmH2O才能使才能使ADRS萎陷肺泡复张，萎陷肺泡复张，同时能改进氧合。方法：最正确氧正当、同时能改进氧合。方法：最正确氧正当、P-V曲线曲线LIP+2cmH2O。机械通气和危重病监测治疗第51页机械通气临床应用AECOPD防止防止CO2过快排出，提议保持过快排出，提议保持pH值在正常范围内值在正常范围内参数设置：应充分考虑患者与呼吸机协调，提议吸气参数设置：应充分考虑患者与呼吸机协调，提议吸气流速较高，呼气时间延长，防止肺过分膨胀流速较高，呼气时间延长，防止肺过分膨胀给予低水平给予低水平PEEP反抗反抗PEEPi吸氧浓度不应过高，吸氧浓度不应过高，PaO2在在6075mmHg即可。即可。疾病早期可尝试疾病早期可尝试NPPV，假如，假如NPPV没有改进，应果断没有改进，应果断给予有创通气。给予有创通气。病人病情改进后，可采取有创无创序贯疗法，到达病人病情改进后，可采取有创无创序贯疗法，到达早期脱机目标。早期脱机目标。机械通气和危重病监测治疗第52页机械通气临床应用危重型哮喘病理生理特点：气道极度痉挛，气体闭陷和病理生理特点：气道极度痉挛，气体闭陷和PEEPi产产生。生。有时血气分析出现较之前有时血气分析出现较之前PaCO2升高，即是给予机械升高，即是给予机械通气指征。通气指征。镇静药品适用（必要时肌松药，但要注意其并发症）镇静药品适用（必要时肌松药，但要注意其并发症）解除支气管痉挛药品应用，静脉和雾化治疗解除支气管痉挛药品应用，静脉和雾化治疗机械通气和危重病监测治疗第53页呼吸机参数呼吸机参数小潮气量（小潮气量（46ml/kg）或较低平台压）或较低平台压（7.20）,较短吸气时间较短吸气时间11.5s，但要注意防止，但要注意防止PEEPi增加增加给予给予PEEP反抗反抗PEEPi，有一定争议。，有一定争议。机械通气和危重病监测治疗第54页机械通气临床应用心源性肺水肿正压通气和正压通气和PEEP可减轻左心室前后负荷、改进氧合、可减轻左心室前后负荷、改进氧合、对心输出量是有影响对心输出量是有影响可先采取可先采取NPPV，CPAP模式模式有创通气时，普通参数设置按常规，有创通气时，普通参数设置按常规，PEEP:510cmH2O诱因去除可早期脱机。诱因去除可早期脱机。机械通气和危重病监测治疗第55页机械通气和危重病监测治疗第56页机械通气临床应用胸部外伤分为胸部钝伤、透壁性胸部创伤分为胸部钝伤、透壁性胸部创伤常见：多发性肋骨骨折伴有气胸或血气胸，肺挫伤。常见：多发性肋骨骨折伴有气胸或血气胸，肺挫伤。适应症：连枷胸合并低氧血症、肺挫伤、剖胸手术后、适应症：连枷胸合并低氧血症、肺挫伤、剖胸手术后、多发伤合并其它脏器损伤呼吸衰竭。多发伤合并其它脏器损伤呼吸衰竭。不过要注意：是否合并气胸、血胸、膈肌破裂等需外不过要注意：是否合并气胸、血胸、膈肌破裂等需外科介入情况。影像学资料科介入情况。影像学资料参数设置：同常规参数设置：同常规机械通气和危重病监测治疗第57页谢谢机械通气和危重病监测治疗第58页B 危重病监测机械通气和危重病监测治疗第59页危重病监测体温监测体温监测循环系统监测循环系统监测呼吸系统监测呼吸系统监测肾功效监测肾功效监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测监测评分：监测评分：APACHE 指导临床治疗指导临床治疗机械通气和危重病监测治疗第60页体温监测简单易行，传统体温计及温度传感器简单易行，传统体温计及温度传感器血温血温肛温肛温腋温，每级相差腋温，每级相差0.51，正常腋温正常腋温3637低热：低热：37.338 中等发烧：中等发烧：38.139 高热：高热：39.141意义：低体温：休克、冬眠疗法、甲减意义：低体温：休克、冬眠疗法、甲减 发烧：感染、创伤、肿瘤、风湿免疫性疾病发烧：感染、创伤、肿瘤、风湿免疫性疾病机械通气和危重病监测治疗第61页循环系统监测心电监护仪监测心率、脉率、动脉血压（平均动心电监护仪监测心率、脉率、动脉血压（平均动脉压）、模拟脉压）、模拟EKG波形、波形、SpO2、血流动力学监测、血流动力学监测机械通气和危重病监测治疗第62页循环系统监测模拟心电图能够显示：心率、节律、是否起源窦性节模拟心电图能够显示：心率、节律、是否起源窦性节律等，（注意：不能完全依赖监护仪诊疗心律失常，律等，（注意：不能完全依赖监护仪诊疗心律失常，必须经过心电图检验诊疗）必须经过心电图检验诊疗）血压：血压：SBP:90140mmHg DBP:6090mmHg MAPDBP+(SBPDBP)/3:70105mmHg无创：自动袖带测压法无创：自动袖带测压法有创：直接动脉测压心输出量低下、外周循环不良有创：直接动脉测压心输出量低下、外周循环不良（采集动脉血标本、护理繁琐）（采集动脉血标本、护理繁琐）机械通气和危重病监测治疗第63页循环系统监测中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure CVP）：胸腔）：胸腔内上、下腔静脉或平均右心房压力，主要反应右心功内上、下腔静脉或平均右心房压力，主要反应右心功效与静脉回心血量之间平衡关系，正常值效与静脉回心血量之间平衡关系，正常值512cmH2O。12：右心功效不全：右心功效不全和容量过多和容量过多经过经过颈内静脉、锁骨下静脉颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管监测、股静脉置管监测出现异常值时应结合动脉血压及出现异常值时应结合动脉血压及PCWP对病人容量情对病人容量情况进行判断况进行判断机械通气和危重病监测治疗第64页血压与CVP在临床应用BPCVP临床意义临床意义治疗标准低低低低容量不足容量不足补液补液低低正常正常心输出量低，容量血管收缩心输出量低，容量血管收缩适当补液、适当补液、强心强心低低高高心功效不全，容量相对过多强心、利尿强心、利尿正常正常低低血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液正常正常高高容量过多，肺循环阻力增加容量过多，肺循环阻力增加扩血管、利扩血管、利尿尿机械通气和危重病监测治疗第65页循环系统监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测利用利用swanganz导管监测经颈内静脉或锁骨下静脉监测导管监测经颈内静脉或锁骨下静脉监测PAPPCWPCVP机械通气和危重病监测治疗第66页循环系统监测PAP提醒肺动脉压力改变，肺血管疾病。提醒肺动脉压力改变，肺血管疾病。PASP:1528mmHg PADP:516mmHg PAP:1020mmHg，PCWP:516mmHg，PCWP用于评价左室功效和体液用于评价左室功效和体液负荷。升高提醒体液负荷过重及左心功效不全，表现负荷。升高提醒体液负荷过重及左心功效不全，表现为肺淤血或肺水肿。是为肺淤血或肺水肿。是ARDS与左心衰判别关键点与左心衰判别关键点放置放置Swanganz导管，并发症多，超出三天，感染导管，并发症多，超出三天，感染几率增加。几率增加。机械通气和危重病监测治疗第67页血流动力学参数参数参数正常值正常值心输出量（心输出量（CO）56L/min心脏指数（心脏指数（CI）2.84.2L/min*m2心搏出量（心搏出量（SV）6090ml/b心搏指数（心搏指数（SI）4060ml/b*m2左室搏出指数（左室搏出指数（LVSWI）4560g*m/m2右室搏出指数（右室搏出指数（RVSWI）510g*m/m2外周血管阻力外周血管阻力(SVR)90150KPa*s/L肺血管阻力（肺血管阻力（PVR）1525KPa*s/L机械通气和危重病监测治疗第68页依据监测结果指导治疗依据血压、依据血压、CVP、PCWP分析容量、左心功效等情况分析容量、左心功效等情况CIPCWP临床意义临床意义治疗治疗2.52.515肺淤血肺淤血利尿、扩血管利尿、扩血管2.515血容量不足血容量不足补液补液15左心衰左心衰强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管30心源性休克心源性休克IABP、强心、强心2.5CVP右心梗死右心梗死补液补液机械通气和危重病监测治疗第69页依据依据CVP及及PCWP对低血容量患者进行补液方法：对低血容量患者进行补液方法：CVP:52扩容标准：扩容标准：CVP5，停顿补液，停顿补液 813:100ml 2，观察，观察10min 14:50ml 2，继续补液，继续补液PCWP：73扩容标准扩容标准PCWP7，停顿补液，停顿补液 1118:100ml 37，观察，观察10min 18:50ml 92%，提醒，提醒PaO260mmHg机械通气和危重病监测治疗第72页呼吸系统监测通气功效通气功效CO21.潮气量潮气量呼吸频率分钟通气量（呼吸频率分钟通气量（68L/min），通气），通气量下降提醒肺泡通气不足，不能将肺泡内量下降提醒肺泡通气不足，不能将肺泡内CO2排出。排出。2.死腔量死腔量/潮气量（潮气量（VD/VT）:0.20.3（经过公式计算）（经过公式计算）,0.6提醒呼吸衰竭提醒呼吸衰竭3.呼气末呼气末CO2(PetCO2)机械通气和危重病监测治疗第73页呼吸系统监测氧合功效氧合功效O21.PaO2、SaO22.P(A-a)O2(肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差)：增大提醒肺内分流：增大提醒肺内分流增加或气体弥散功效障碍。增加或气体弥散功效障碍。3.氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）：）：200提醒提醒ARDS,2500ml/d 少尿少尿400ml/d 无尿无尿25mmol/L、血血Cr442umol/L、每日血、每日血BUN上升上升6mmol/L，血，血Cr上升上升176.8umol/L机械通气和危重病监测治疗第77页中枢神经系统监测神志状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度）神志状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度）、烦躁、谵妄、烦躁、谵妄瞳孔：形状、直径、两侧对等、对光反射、瞳孔：形状、直径、两侧对等、对光反射、眼球运动眼球运动颅内压：有创，脑室内测压、硬膜下测压、硬膜外测颅内压：有创，脑室内测压、硬膜下测压、硬膜外测压。正常值：压。正常值：612cmH2O，20mmHg提醒颅高压，提醒颅高压，必须采取降颅压办法。必须采取降颅压办法。机械通气和危重病监测治疗第78页中枢神经系统监测Glasgow评分评分分值分值睁眼反应睁眼反应意识意识疼痛刺激疼痛刺激1无无无无无无2对疼痛对疼痛不完整句子伸直伸直3对语言对语言不适当词屈曲屈曲4正常正常混乱混乱躲避躲避5正常正常定位定位6指令性动作指令性动作总分：总分：15分。分。8分以下为昏迷、最低分以下为昏迷、最低3分，提醒脑死亡或深度昏迷预后不良分，提醒脑死亡或深度昏迷预后不良机械通气和危重病监测治疗第79页其它监测项目肝脏功效：肝脏功效：ALT、AST、ALB、胆红素、胆红素凝血功效：血小板、凝血功效：血小板、PT、APTT、Fib、D二聚体二聚体血糖等血糖等机械通气和危重病监测治疗第80页危重病评分危重病评分APACHE 评分系统（急性生理和慢性健康评分系统）评分系统（急性生理和慢性健康评分系统）MODS评分系统评分系统简化急性生理评分简化急性生理评分机械通气和危重病监测治疗第81页谢谢机械通气和危重病监测治疗第82页