横纹肌溶解与CRRT.pptx

横纹肌溶解横纹肌溶解（Rhabdomyolysis,RMRhabdomyolysis,RM）横纹肌溶解与CRRT第1页横纹肌溶解症（横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis,RMRhabdomyolysis,RM）是指因为挤压、运动、高热、药品、炎症等各种原因导致机体横纹肌破坏、崩解，细胞膜完整性改变，细胞内容物如肌酸激酶（肌酸激酶（creatine creatine kinasekinase,CK,CK）、肌红蛋白）、肌红蛋白(Myoglobin,MB)(Myoglobin,MB)、电解质、电解质等成份进入细胞外液及血循环，引发一系列并发症临床综合征，包含急性肾损伤，水电解质紊乱，弥漫性血管内凝血等急性肾损伤（急性肾损伤（Acute kidney injury,AKI）是横纹肌溶解症一个常见、可危及生命严重并发症，有效预防AKI能够延缓疾病进程，改进预后定义定义横纹肌溶解与CRRT第2页 物理性物理性 非物理性非物理性病因病因横纹肌溶解与CRRT第3页物理性原因-挤压与创伤 地震、塌方、战争、交通事故等灾害引发地震、塌方、战争、交通事故等灾害引发以横纹肌溶解为主要表现以横纹肌溶解为主要表现挤压综合征挤压综合征，在临，在临床上比较常见。床上比较常见。一氧化碳中毒、酒精中毒所致昏睡、脑血一氧化碳中毒、酒精中毒所致昏睡、脑血管意外等所致肢体长久受压。管意外等所致肢体长久受压。各种肌肉创伤，包含拷打和外伤。各种肌肉创伤，包含拷打和外伤。横纹肌溶解与CRRT第4页猛烈运动或长时间不运动后突然运动，如马拉松赛跑、猛烈运动或长时间不运动后突然运动，如马拉松赛跑、五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，均可造成横纹肌溶解，称为均可造成横纹肌溶解，称为运动性横纹肌溶解症运动性横纹肌溶解症。高温、高湿环境或高海拔地域进行猛烈运动及滥用利尿高温、高湿环境或高海拔地域进行猛烈运动及滥用利尿剂，会增加运动性横纹肌溶解症发病风险。剂，会增加运动性横纹肌溶解症发病风险。（热射病）（热射病）物理性原因-运动性横纹肌溶解症 横纹肌溶解与CRRT第5页猛烈运动或长时间不运动后突然运动，如马拉松赛跑、猛烈运动或长时间不运动后突然运动，如马拉松赛跑、五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，均可造成横纹肌溶解，称为均可造成横纹肌溶解，称为运动性横纹肌溶解症运动性横纹肌溶解症。高温、高湿环境或高海拔地域进行猛烈运动及滥用利尿高温、高湿环境或高海拔地域进行猛烈运动及滥用利尿剂，会增加运动性横纹肌溶解症发病风险。剂，会增加运动性横纹肌溶解症发病风险。（热射病）（热射病）物理性原因-运动性横纹肌溶解症 物理性原因-肌肉过分活动 肌肉过分活动状态所致横纹肌溶解，常见于痉挛性肌肉过分活动状态所致横纹肌溶解，常见于痉挛性癫痫癫痫连续状态连续状态以及服用毒品、药品后过分兴奋、连续运动。以及服用毒品、药品后过分兴奋、连续运动。横纹肌溶解与CRRT第6页非物理性原因-药品 镇静催眠药镇静催眠药巴比妥、苯二氮类巴比妥、苯二氮类抗组胺剂抗组胺剂苯海拉明苯海拉明抗精神病药抗精神病药抗抑郁药抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪奋乃静、氯丙嗪成瘾药成瘾药降脂药降脂药他汀类他汀类 贝特类贝特类 其它：如利尿剂、其它：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等抗生素、免疫抑制剂等横纹肌溶解与CRRT第7页 有机磷农药、重金属、昆虫毒液以及蛇有机磷农药、重金属、昆虫毒液以及蛇 毒等常见。毒等常见。非物理性原因-毒物 横纹肌溶解与CRRT第8页 有机磷农药、重金属、昆虫毒液以及蛇有机磷农药、重金属、昆虫毒液以及蛇 毒等常见。毒等常见。非物理性原因-毒物 非物理性原因-感染 病毒和细菌感染均可造成横纹肌溶解。病毒和细菌感染均可造成横纹肌溶解。横纹肌溶解与CRRT第9页横纹肌溶解症发病机制 病因病因引发细胞破坏机制挤压、创伤、猛烈运动或肌肉活动过分、电击直接损伤肌细胞膜直接损伤肌细胞膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致肌细胞缺血缺氧肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca+-Na+交换低血钾、低血钠等低血钾、低血钠等电解质紊乱电解质紊乱影响Na+-K+泵功效细胞外钙离子进入细胞内，细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引发肌肉破坏和肌纤维坏死。激活细胞内蛋白酶，引发肌肉破坏和肌纤维坏死。肌细胞内物质进入细胞外液和血循环，引发一系列病肌细胞内物质进入细胞外液和血循环，引发一系列病理生理学改变理生理学改变 共同通路共同通路发病机制发病机制横纹肌溶解与CRRT第10页Ca-ATPaseRyanodine ReceptorCa Na exchangerNa-K-ATPaseMyofibril ATPCa Sarcoplasmic reticulumMitochondrial oxidative phosphrylationAnaerobic glycolysissarcolemma横纹肌溶解与CRRT第11页ATP deleptionSarcoplasmic Ca Continuous myofibril contractionMitochondrial dysfunctionMiscellaneous causesMyofibil destructionProtease and phospholipase activationSarcolemma destructionRhabodmyolysisFree radicalMechanism of Rhabdomolysis横纹肌溶解与CRRT第12页临床表现临床表现横纹肌溶解经典横纹肌溶解经典“三联征三联征”:肌痛、乏力和深色尿肌痛、乏力和深色尿横纹肌溶解与CRRT第13页横纹肌溶解 并发症 炎症反应表现 发烧 全身乏力 白细胞和（或）中性粒细胞百分比升高受累肌肉表现 肌肉疼痛、压痛、肿胀及无力 骨99TcMDP显像：受累肌肉高摄取 MRI：受累肌肉肿胀且T1、T2相均为高信号 肌电图：受累部位肌源性损伤肌细胞坏死特征性表现 血清肌酶增高 肌红蛋白血症 肌红蛋白尿 尿外观：呈茶色或红葡萄酒色尿 常规：联苯胺试验显示血阳性、常有蛋白尿 沉渣：无红细胞或少许红细胞、颗粒管型 尿肌红蛋白升高肌间隙综合征血液系统异常 血小板低减 轻度贫血 弥漫性血管内凝血（DIC）血生化紊乱 高钾血症 代谢性酸中毒 高尿酸血症 高磷血症 低钙血症（早期）高钙血症（晚期）低蛋白血症低血容休克急性肾衰（13-50%）肝损害（25%）胰腺损害 临床表现临床表现横纹肌溶解与CRRT第14页 病因诊疗病因诊疗 有明确引发横纹肌溶解病因有明确引发横纹肌溶解病因1 1横纹肌溶解症诊疗横纹肌溶解症诊疗 临床表现、辅助检验临床表现、辅助检验2 2合并症诊疗合并症诊疗 急性肾衰竭、血液系统病变等急性肾衰竭、血液系统病变等3 3诊疗诊疗横纹肌溶解与CRRT第15页以下高度怀疑：以下高度怀疑：1、有经典病史（包含可疑病因、肌肉表现及尿色改变）；、有经典病史（包含可疑病因、肌肉表现及尿色改变）；2、尿常规有尿常规有“血血”，但镜检无红细胞或少许红细胞；，但镜检无红细胞或少许红细胞；3、血、血CK高于正常值高于正常值5倍（即倍（即 CK 1000U/L），但无明），但无明 显心脑疾病或同功酶提醒为骨骼肌起源。显心脑疾病或同功酶提醒为骨骼肌起源。确诊有赖于血或尿肌红蛋白（确诊有赖于血或尿肌红蛋白（Myoglobin,Mb）测定：）测定：Mb，分子量，分子量17500，半衰期，半衰期2-3h，发病，发病8-12h达峰值，达峰值，24小时恢复正常。小时恢复正常。血或尿中血或尿中Mb检测对早期检测对早期RM诊疗含有特殊意义。诊疗含有特殊意义。1 1、血肌红蛋白阳性率为、血肌红蛋白阳性率为50%50%2 2、肌红蛋白尿时显微镜检无、肌红蛋白尿时显微镜检无RBCRBC，而尿隐血试验阳性，而尿隐血试验阳性 3 3、亚临床型横纹肌溶解、亚临床型横纹肌溶解 诊疗诊疗横纹肌溶解与CRRT第16页以下高度怀疑：以下高度怀疑：1、有经典病史（包含可疑病因、肌肉表现及尿色改变）；、有经典病史（包含可疑病因、肌肉表现及尿色改变）；2、尿常规有尿常规有“血血”，但镜检无红细胞或少许红细胞；，但镜检无红细胞或少许红细胞；3、血、血CK高于正常值高于正常值5倍（即倍（即 CK 1000U/L），但无明），但无明 显心脑疾病或同功酶提醒为骨骼肌起源。显心脑疾病或同功酶提醒为骨骼肌起源。诊疗诊疗肌酸激酶（肌酸激酶（creatine kinasecreatine kinase,CK,CK）是反应肌细胞损伤最敏是反应肌细胞损伤最敏感指标，不但用于诊疗，还能够反应预后。感指标，不但用于诊疗，还能够反应预后。1.CK在发生肌肉损伤后在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，小时内开始升高，1-3天到达高峰，天到达高峰，3-5天后天后开始下降，以下降速度迟缓则提醒可能存在进行性肌肉损伤。开始下降，以下降速度迟缓则提醒可能存在进行性肌肉损伤。2.CK血浆半衰期血浆半衰期1.5天，超出正常峰值天，超出正常峰值5倍以上（倍以上（1000U/L）对横纹）对横纹肌溶解有诊疗意义。肌溶解有诊疗意义。横纹肌溶解与CRRT第17页 肾功效异常（肾功效异常（RMRM造成造成AKIAKI发生率发生率13%-50%13%-50%）内环境紊乱（电解质中高钾、高磷、低钙等）内环境紊乱（电解质中高钾、高磷、低钙等）血小板降低或血小板降低或DIC（凝血异常）（凝血异常）肌活检（肌活检（50%RM无肌肉损伤症状）病理可见，横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞浸润 影像学检验影像学检验 MR和CT检验上可表现为受损伤部位均质性改变和信号加强诊疗诊疗横纹肌溶解与CRRT第18页诊疗诊疗临床怀疑横纹肌溶解时，应检验血临床怀疑横纹肌溶解时，应检验血CKCK和血、尿肌红蛋和血、尿肌红蛋白及肾功效，白及肾功效，CKCK超出正常峰值超出正常峰值5 5倍以上有诊疗价值。倍以上有诊疗价值。用药过程中或其它原因行生化检验发觉血用药过程中或其它原因行生化检验发觉血CKCK显著增高显著增高时，要考虑横纹肌溶解症可能，深入检验血、尿肌红时，要考虑横纹肌溶解症可能，深入检验血、尿肌红蛋白、肾功效、电解质等，并追查病因。蛋白、肾功效、电解质等，并追查病因。肌红蛋白血浆半衰期短肌红蛋白血浆半衰期短,敏感性不高敏感性不高,所以血肌红蛋白阴所以血肌红蛋白阴性不能排除横纹肌溶解性不能排除横纹肌溶解,而阳性对该病有诊疗价值。而阳性对该病有诊疗价值。横纹肌溶解与CRRT第19页2 2横纹肌溶解本身治疗横纹肌溶解本身治疗 治疗治疗-保护肾功效保护肾功效挤压所致解除挤压挤压所致解除挤压高热所致给予降温高热所致给予降温 药品所致停用可疑药品药品所致停用可疑药品 皮肌炎所致主动治疗皮皮肌炎所致主动治疗皮肌炎等肌炎等横纹肌溶解与CRRT第20页2 2横纹肌溶解本身治疗横纹肌溶解本身治疗 治疗治疗-保护肾功效保护肾功效及时、主动地补液、及时、主动地补液、充分水化充分水化，维持生命，维持生命体征和内环境稳定，体征和内环境稳定，去除对机体有害物质。去除对机体有害物质。维持水电解质酸碱平维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤衡，必要时行血液滤过、血浆置换等肾脏过、血浆置换等肾脏替换、器官支持治疗。替换、器官支持治疗。横纹肌溶解与CRRT第21页2 2横纹肌溶解本身治疗横纹肌溶解本身治疗 治疗治疗-保护肾功效保护肾功效肾脏替换治疗肾脏替换治疗抗感染以及营养支持治疗抗感染以及营养支持治疗纠正纠正DICDIC筋膜室综合征给予清创、筋膜室综合征给予清创、切开降压等治疗切开降压等治疗横纹肌溶解与CRRT第22页RM是常见引发急性肾损伤（AKI）原因之一RM中出现AKI百分比13%-50%之间7-10%AKI患者病因可归结为RMRM 并发 AKI 高危原因有:(1)高龄(70岁);(2)脱水;(3)合并脓毒症;(4)高CK，等（尚缺乏RCT研究）。高强度运动所致 RM 并发 AKI 比率低于非运动原因所致。横纹肌溶解与急性肾损伤横纹肌溶解与急性肾损伤横纹肌溶解与CRRT第23页大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环境下尿液酸性环境下诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤去除血管舒张因子去除血管舒张因子NONO小管缺血性损伤小管缺血性损伤急性肾衰竭急性肾衰竭低血容量或脱水低血容量或脱水血液重新分布血液重新分布肾脏缺血肾脏缺血酸性尿酸性尿诱因诱因形成形成管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管管腔内压力增高管腔内压力增高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻机制机制横纹肌溶解与CRRT第24页 急性肾衰竭主要诊疗依据为连续少尿急性肾衰竭主要诊疗依据为连续少尿4848小时或无尿小时或无尿2424小时以上，排除小时以上，排除肾前性少尿；血尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。肾前性少尿；血尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。肾活检显示，肾活检显示，RMRM合并有急性肾功效衰竭时，近端肾小管坏死，上皮细合并有急性肾功效衰竭时，近端肾小管坏死，上皮细胞脱落；远端肾单位有肌红蛋白管型形成。胞脱落；远端肾单位有肌红蛋白管型形成。挤压伤或其它横纹肌溶解症患者，有以下情况之一，挤压伤或其它横纹肌溶解症患者，有以下情况之一，提醒有肾脏问题（提醒有肾脏问题（nephrological problemsnephrological problems）：）：(1)(1)尿量尿量400 ml/d (2)14.3 mmol/L14.3 mmol/L (3)(3)血清肌酐血清肌酐176.8mol/L (4)176.8mol/L (4)血尿酸血尿酸475.8mol/L475.8mol/L (5)(5)血钾血钾6 mmol/L (6)6 mmol/L (6)血磷血磷2.6 mmol/L 2.6 mmol/L (7)(7)血钙血钙2 mmol/L2 mmol/L诊疗诊疗横纹肌溶解与CRRT第25页急性肾损伤连续高钾血症连续代谢性酸中毒肺水肿充血性心力衰竭血液净化血液净化横纹肌溶解与CRRT第26页优势：能快速纠正电解质紊乱及酸碱失衡，操作简便，能供多人使用，使用高通量血液透析、血液透析滤过对肌红蛋白（Myo，分子量17500-18800 D）都有一定去除能力。重大灾难造成大量横纹肌溶解致AKI患者主要治疗伎俩之一。局限：对水、电及环境需求，低通量血液透析不能有效去除Myo，血流动力学不稳定，不能准确控制体内容量状态和水负荷。间歇性血液透析血液净化血液净化横纹肌溶解与CRRT第27页优势：容量状态和水负荷控制愈加准确，能在保持血流动力学稳定前提下有效去除体内毒素、炎症介质和代谢废物；而且能快速、有效地去除肌红蛋白，筛选系数约0.1-0.6。采取SHF CVVH去除Myo筛选系数可达0.6-0.7。局限：耗时，花费，操作精度高，营养成份丢失多。连续性血液净化血液净化血液净化横纹肌溶解与CRRT第28页研究背景研究背景3.8-.5回顾性分析我院57例RM患者资料进行病因分析、AKI发病率及危险原因研究、CRRT临床疗效AKI发病率40%，既往文件报道13-50%1,2低ALB、低Ca、尿Pro阳性是AKI独立危险原因CRRT过程中代谢指标有效改进，但经过对浓缩废液检测提醒除肌红蛋白外，其余大分子类代谢产物均不能被直接去除，其下降机制尚不明确。4.RM尚缺乏前瞻性及尚缺乏前瞻性及RCT研究研究。1.RM-induced AKI死亡率1,3,6 危险原因、治疗方式、治疗时机、预防办法？危险原因、治疗方式、治疗时机、预防办法？CRRT对于对于RM治疗效果、治疗时机及是否有益治疗效果、治疗时机及是否有益于于AKI防治、改进预后仍有争议。防治、改进预后仍有争议。2.MBRM-induced AKI CRRT对对MB去除率差异极大去除率差异极大3，HCO-CVVHD,Theralite,2.1 m2;cutoff,45KD相较于CVVHF,Theralite,1.4m2;cutoff,30KD能够更为有效去除血清MB(17.8 kDa)4,5。横纹肌溶解与CRRT第29页横纹肌溶解与CRRT第30页