气道控制气道管理专家讲座.pptx

第六章第六章第六章第六章 气道管理气道管理气道管理气道管理气道控制气道管理第1页 全身麻醉病人全身麻醉病人危重病病人危重病病人气道控制气道管理第2页 确保病人正常通气和呼吸前提确保病人正常通气和呼吸前提确保病人安全和进行后期治疗先决条件确保病人安全和进行后期治疗先决条件气道控制气道管理第3页气气气气 道道道道 结结结结 构构构构上呼吸道 口 咽 鼻 喉下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管气道控制气道管理第4页气道结构气道结构气道结构气道结构鼻功 能流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射阻 力平静呼吸占气道总阻力 2/3，是经口呼吸两倍易出血区鼻中隔前上区粘膜，含有上颌动脉丰富分支梗阻原因鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水肿、分泌物增加等Little 区气道控制气道管理第5页气道结构气道结构气道结构气道结构咽以软腭和会厌上缘为界：鼻咽部 口咽部 喉咽部易梗阻原因 鼻咽部 扁桃体肿大 口咽部 舌后坠气道控制气道管理第6页气道结构气道结构气道结构气道结构喉第3至第6颈椎之间气道控制气道管理第7页气道结构气道结构气道结构气道结构喉作用：发声及保护下气道气道控制气道管理第8页气道结构气道结构气道结构气道结构喉气道控制气道管理第9页气道结构气道结构气道结构气道结构气管及主支气管软骨环1220个，多为1516个起于环状软骨（第6颈椎）终于隆突 （胸骨角水平）长1015cm，平均10.5cm 内腔横径约1.6cm新生儿声门至隆突仅4cm 神经末梢分布极为丰富梗阻原因：痰液、异物、肿瘤等 气道控制气道管理第10页影响解剖气道影响解剖气道通畅原因及处理通畅原因及处理气道控制气道管理第11页分泌物、出血和异物常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理舌 后 坠喉 痉 挛支气管痉挛神经肌肉系统异常气道控制气道管理第12页分泌物、出血和异物意识不清患者易出现，常致不完全性呼吸道梗阻特征表现：吸气性呼吸困难 痰鸣音或/和高调哮鸣音处理方法：吸引器吸引 手或器械辅助去除 直接喉镜明视下吸引或去除气道控制气道管理第13页舌 后 坠仰卧位时，重力作用下，松弛下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻最常见气道控制气道管理第14页舌 后 坠临床表现：不全梗阻：打鼾 完全梗阻：鼾声消失，出现反常呼吸 继之出现氧饱和度下降、紫绀等处理方法：单手抬颏法或双手法托下颌法 疑有颈椎损伤者，禁止头后仰 必要时放置口咽或鼻咽通气道 轻度者，头偏向一侧可能解除 气道控制气道管理第15页舌 后 坠单手抬颏法气道控制气道管理第16页舌 后 坠双手托下颌法“地包天”气道控制气道管理第17页舌 后 坠口咽通气道鼻咽通气道气道控制气道管理第18页舌 后 坠口咽通气道气道控制气道管理第19页舌 后 坠鼻咽通气道气道控制气道管理第20页喉 痉 挛是因为咽喉部应激性增高，支配喉部迷走神经兴 奋性增加，使声门关闭活动增强所致诱发原因：浅麻醉 低氧 二氧化碳蓄积特征表现：吸气性呼吸困难 伴干咳和高调喉鸣气道控制气道管理第21页喉 痉 挛分 级 临床表现 处理方法轻 度仅假声带痉挛声门变窄出现喉鸣刺激解除后多自行缓解中 度真假声带均发生痉挛声门仍未完全关闭吸气和呼吸都有喉鸣麻醉机纯氧面罩加压给氧适当加深麻醉并辅助呼吸重 度声门紧闭气道完全梗阻无呼吸音使用麻醉药和肌松剂解痉马上行气管插管必要时紧急行环甲膜穿刺气道控制气道管理第22页支气管痉挛原因：过敏 胃内容物返流误吸 分泌物过多 气管粘膜强刺激 临床表现：呼气时间显著延长 双肺散在哮鸣音 心律失常处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧 解痉药品治疗气道控制气道管理第23页神经肌肉系统异常全部能抑制中枢神经系统药品（如麻醉药）和肌 松剂应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通 气功效障碍，引发低氧血症和高碳酸血症处理方法：呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸 气管插管控制呼吸气道控制气道管理第24页气道控制技术气道控制技术气道控制气道管理第25页 维持通畅气道，是确保患者安全前提 不掌握气道控制技术，就不是合格抢救医生气道控制气道管理第26页标准：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉方法面罩通气气管内插管气道控制气道管理第27页面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 不易造成损伤缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行气道控制气道管理第28页面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气适应症无胃内容物返流误吸风险短小全麻手术气管插管前进行预充氧去氮紧急情况下辅助或控制呼吸气道控制气道管理第29页面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术物品准备气道控制气道管理第30页面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术面罩放置单 手 法气道控制气道管理第31页面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术面罩放置双手托下颌法气道控制气道管理第32页面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术面罩放置双手托下颌法气道控制气道管理第33页面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术辅助或控制呼吸效果判断：气道阻力 胸廓起伏运动辅助办法：口咽或鼻咽通气道TV 68 ml/kg f 1220bmp并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）气道控制气道管理第34页喉喉 罩罩 气道控制气道管理第35页 经口明视气管内插管术经鼻明视气管内插管术经鼻盲探气管内插管法纤支镜引导气管内插管法气管插管气管插管气管插管气管插管气道控制气道管理第36页 气管内插管 第一节 插管前准备及麻醉气道控制气道管理第37页 气管内插管一、插管前病人检验和评定鼻腔：鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大等 鼻外伤及手术史 鼻出血史 鼻病变史等牙齿：松动 缺齿 义齿 异常牙齿等张口度：小于1.52cm，喉镜难以置入颈部活动度：活动受限 疤痕挛缩 巨大肿瘤等咽喉部情况：咽喉部肿物 喉病变 咽喉部先天性畸形气道控制气道管理第38页 气管内插管二、插管用具及准备气道控制气道管理第39页气管内插管气道控制气道管理第40页气管内插管各种喉镜片气道控制气道管理第41页 气管内插管气道控制气道管理第42页 气管内插管三、插管前麻醉预充氧 全麻诱导 局部麻醉l气道控制气道管理第43页 气管内插管以下任一或多个步骤受损，影响呼吸功效时 气道通畅度 呼吸驱动力 神经肌肉反应能力 胸部解剖结构完整程度 咳嗽反射及预防误吸保护能力 头、颈、胸、腹等手术，需全麻时适应症气道控制气道管理第44页气管内插管气管插管气管插管气管插管气管插管按插管路径分类 经口腔插管法 经鼻腔插管法 经气管造口插管法按插管前麻醉方法分类 诱导插管法 清醒插管法 半清醒插管法按是否显露声门分类 明视插管法 盲探插管法气道控制气道管理第45页气管内插管气管插管气管插管气管插管气管插管导管选择男性 7.58.5 mm女性 7.08.0 mm经鼻插管小0.51 mm置管深度自门齿起：男性 2224 cm 女性 2022 cm经鼻插管：增加23 cm经口明视气管内插管术气道控制气道管理第46页经口明视气管内插管术“三轴线”改变气道控制气道管理第47页经口明视气管内插管术惯用插管体位“嗅花位”气道控制气道管理第48页经口明视气管内插管术气道控制气道管理第49页经口明视气管内插管术气道控制气道管理第50页经口明视气管内插管术气道控制气道管理第51页经口明视气管内插管术注意：防止撬动牙齿 管芯辅助成形 轻柔旋转置管 刻度提醒深度 确认插管位置 预防导管过深气道控制气道管理第52页经鼻明视气管内插管术适应症：颈椎不稳 下颌骨骨折 口咽部感染 等技术要求及创伤均较大，易致鼻出血操作关键点：表麻及3%麻黄碱液滴鼻 垂直方向进导管，符合下鼻道走形 导管及鼻腔内充分润滑 可用插管钳辅助置管气道控制气道管理第53页经鼻盲探气管内插管法适应症：张口度小 颈部不宜活动 无法置入喉镜失败率高，有被纤支镜插管取代趋势操作关键点：浅麻醉或清醒进行，保留较强呼吸 耳听导管内气流判断前进方向 遇阻力及气流声消失，提醒需退管 确定进入气管后马上加深麻醉气道控制气道管理第54页纤支镜引导气管内插管法单腔管双腔管气道控制气道管理第55页纤支镜引导气管内插管法气道控制气道管理第56页支气管内插管是指将支气管导管置入单侧主支气管，以建立单肺 或双肺人工气道方法目标：将两侧肺分开，分别进行通气 保护健侧肺，改进手术野暴露用途：咯血 肺部感染 支气管肺泡灌洗 肺部手术气道控制气道管理第57页支气管内插管Double Lumen气道控制气道管理第58页支气管内插管气道控制气道管理第59页支气管内插管气道控制气道管理第60页气管插管并发症 气管插管即时并发症 气管内导管留置期间并发症 拔管和拔管后并发症气道控制气道管理第61页困难气道处理困难气道处理气道控制气道管理第62页困难气道医 生 陷 阱3%18%气道控制气道管理第63页 最危险情况不能气管插管不能面罩给氧 发生率：0.012.0/10 000 死亡率 50%75%插管操作不妥或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数30%气道控制气道管理第64页定义及评定定义及评定定义及评定定义及评定定 义 普通是指经过正规训练麻醉医生、急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩通气和/或直接喉镜下气管插管时，发生困难。包含：面罩通气困难 直接喉镜插管困难气道控制气道管理第65页定义及评定定义及评定定义及评定定义及评定定 义面罩通气困难 指经过正规训练麻醉医生或急诊ICU医生，在没有特殊器械及其它人员帮助下，面罩给予纯氧正压通气过程中，出现通气不足，使麻醉前SpO2大于90%患者无法维持SpO2在90%以上。直接喉镜插管困难在常规喉镜暴露下，无法看到声门任何 部分在常规喉镜暴露下，插管时间超出10分钟 或尝试3次以上仍插管失败者气道控制气道管理第66页定义及评定定义及评定定义及评定定义及评定评 估病 史普通体检特殊检验放射影像学检验仍易漏诊气道控制气道管理第67页定义及评定定义及评定定义及评定定义及评定评 估病 史喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度手术麻醉史 气道附近手术外伤史困难气道史 普通体检肥胖、门齿松动、小下颌、颈粗短 颞颌关节强直口腔、颌面、颈部病变或气管移位鼻部病变及鼻通气情况影像学检验颈部及胸部影像学检验 有利于判别困难气道及其原因气道控制气道管理第68页定义及评定定义及评定定义及评定定义及评定评 估特殊检验张口度最大张口时，上下门齿之间距离正常值 3.5 5.6 cm 3 cm 可能有插管困难 1.5 cm 喉镜置入有困难气道控制气道管理第69页定义及评定定义及评定定义及评定定义及评定评 估特殊检验甲颏间距头后仰至最大程度时，甲状软骨至下颌骨颏突之间距离正常值 6.5 cm6 6.5 cm 可能有插管困难 90o 80o 可能有插管困难 颈部中立位至最大后仰可达35o气道控制气道管理第71页定义及评定定义及评定定义及评定定义及评定评 估特殊检验Mallampati 试验端坐面向检验者，头部正中位，用力张口、伸舌至最大程度，依据咽部结构可见度分级级 插管多无困难级 插管多有困难气道控制气道管理第72页定义及评定定义及评定定义及评定定义及评定评 估Mallampati 试验可见软腭 咽腭弓 悬雍垂可见软腭 咽腭弓悬雍垂部分遮盖仅见软腭软腭亦不可见气道控制气道管理第73页困难气道原因困难气道原因困难气道原因困难气道原因气道解剖生理异常短颈 龅牙 下颌退缩口咽腔狭小 高腭弓 咬合错位下颌增生肥大 会厌过长或过大局部或全身性疾病口咽部炎症、肿瘤等颌面部创伤或烧伤等气道控制气道管理第74页困难气道处理困难气道处理困难气道处理困难气道处理基本标准插管前已知有困难气道患者 尽可能选择清醒插管，并使用适当插管技术已全麻、昏迷无自主呼吸患者 在面罩确保足够通气条件下，改用其它插管技术插管困难+面罩通气困难患者 及时采取紧急办法，挽救患者生命气道控制气道管理第75页已知困难气道病人处理术前与患者充分交流，使其做好思想准备依据所在医院条件，充分准备应对各种困难气道 器械和方法多主张在静脉加局部麻醉下行气管插管，使患者保 持清醒并保留自主呼吸气道控制气道管理第76页无自主呼吸患者困难气道处理能维持足够面罩通气是试用各种插管技术前提 不然须考虑紧急行环甲膜或气管切开屡次试插可引发口、咽、喉部损伤，出血和水肿 等可加重插管困难度，严重时引发气道梗阻气道控制气道管理第77页困难气道惯用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管气道控制气道管理第78页困难气道惯用方法置入喉罩通气硅胶制成 可重复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计气道控制气道管理第79页是处理困难气道推荐 方法之一不需暴露，盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限 2小时 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好通气效果困难气道惯用方法置入喉罩通气气道控制气道管理第80页经鼻或口置管 保留自主呼吸易成功需要特殊技术和设备损伤较小重复操作易致损伤纤支镜引导插管困难气道惯用方法气道控制气道管理第81页困难气道惯用方法置入气管食管联合导管食管封闭式导管和常规气管导管功效端孔与侧孔均可分别通气 置入食管或气管均可通气咽气囊侧孔端孔气道控制气道管理第82页经气管喷射通气困难气道惯用方法气道控制气道管理第83页困难气道惯用方法逆行引导插管气道控制气道管理第84页困难气道惯用方法紧急环甲膜或气管切开气道控制气道管理第85页困难气道惯用方法紧急环甲膜或气管切开气道控制气道管理第86页气道控制气道管理第87页