椎管内麻醉并发症专家讲座.pptx

椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症 -截瘫截瘫 椎管内麻醉并发症第1页椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症|椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症 心血管系统并发症心血管系统并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症 全脊髓麻醉全脊髓麻醉 异常广泛地阻滞脊神经异常广泛地阻滞脊神经 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留|药品毒性相关并发症药品毒性相关并发症 全身毒性全身毒性 （中枢神经系统和心血管系统）（中枢神经系统和心血管系统）马尾综合症马尾综合症 短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）肾上腺素不良反应肾上腺素不良反应|穿刺与置管相关并发症穿刺与置管相关并发症 椎管内血肿椎管内血肿 出血出血 感染感染 硬脊膜穿破后头痛硬脊膜穿破后头痛 神经机械性损伤神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 导管折断或打结导管折断或打结 椎管内麻醉并发症第2页|截瘫原因截瘫原因麻醉原因麻醉原因 硬膜外血肿、脊髓损伤、硬膜外血肿、脊髓损伤、药品误注等药品误注等病人本身原因病人本身原因 癔病、脊髓病变、椎管内占位、癔病、脊髓病变、椎管内占位、脊髓前动脉综合症脊髓前动脉综合症等等偶合情况偶合情况 椎管内肿瘤、腰椎管狭窄、腰间盘脱出等椎管内肿瘤、腰椎管狭窄、腰间盘脱出等椎管内麻醉并发症第3页截截 瘫瘫原因原因办法办法防治防治硬膜外血肿硬膜外血肿脊脊 髓髓 损损 伤伤脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征硬膜外脓肿硬膜外脓肿粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎短暂神经症短暂神经症妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛椎管内麻醉并发症第4页椎管内麻醉禁忌症椎管内麻醉禁忌症中枢神经系统疾病，尤其是脊髓或脊神经根病变，列为绝对禁忌。对于中枢神经系统疾病，尤其是脊髓或脊神经根病变，列为绝对禁忌。对于慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，绝对禁忌。疑有颅内压增高慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，绝对禁忌。疑有颅内压增高病人，禁忌。病人，禁忌。全身性严重感染，穿刺部位有炎症或感染者。全身性严重感染，穿刺部位有炎症或感染者。高血压和并冠心病患者，脊禁腰麻。高血压和并冠心病患者，脊禁腰麻。休克病人禁忌使用腰麻。休克病人禁忌使用腰麻。慢性贫血病人，在血容量足情况下，能够考虑使用低位腰麻。慢性贫血病人，在血容量足情况下，能够考虑使用低位腰麻。老年人循环贮备能力差，腰麻禁忌。老年人循环贮备能力差，腰麻禁忌。腹内压显著升高，禁忌腰麻。腹内压显著升高，禁忌腰麻。脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，脊柱畸形患者，如氟骨症患者。脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，脊柱畸形患者，如氟骨症患者。精神疾患、严重神经官能症或小儿等不能合作病人。精神疾患、严重神经官能症或小儿等不能合作病人。椎管内麻醉并发症第5页硬膜外血肿硬膜外血肿椎管内麻醉并发症第6页硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外间隙有丰富静脉丛：硬膜外间隙有丰富静脉丛：穿刺出血率为穿刺出血率为2 2 6 6 形成血肿出现神经并发症者，其发生率仅为形成血肿出现神经并发症者，其发生率仅为 0 00013 0013 0 0006 006。友情提醒：友情提醒：穿刺出血引发截瘫近穿刺出血引发截瘫近万分之一万分之一，从这点上，从这点上我们能够看出，还有其它主要原因在起作用引发硬膜外我们能够看出，还有其它主要原因在起作用引发硬膜外血肿：如抗凝治疗、合并出血性疾病：如血小板降低，血肿：如抗凝治疗、合并出血性疾病：如血小板降低，血友病等。这些合并症应引发我们足够重视。血友病等。这些合并症应引发我们足够重视。椎管内麻醉并发症第7页|关于出血源问题：关于出血源问题：有些人认为是脊髓硬膜外静脉。其原因是因为椎有些人认为是脊髓硬膜外静脉。其原因是因为椎体静脉丛缺乏静脉瓣而不能抵抗压力，猛烈活动、咳体静脉丛缺乏静脉瓣而不能抵抗压力，猛烈活动、咳嗽、穿刺时轻易引发静脉损伤，致硬膜外血肿。嗽、穿刺时轻易引发静脉损伤，致硬膜外血肿。Bedefiaux D，Pafizal P，Bank WO Intraspinal and IntramedullarypathologyIn：Manelfe Ced Imaging of the spinal cord NewYork：Raven Press，1992，16：557椎管内麻醉并发症第8页硬膜外血肿硬膜外血肿|原因原因直接原因：穿刺针、置入导管损伤，直接原因：穿刺针、置入导管损伤，促发原因：病人凝血机制障碍及抗凝治疗。促发原因：病人凝血机制障碍及抗凝治疗。病人本身原因：椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内病人本身原因：椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性自发性”出出血。大多数血。大多数“自发性自发性”出血发生于抗凝或出血发生于抗凝或 溶栓治疗之后，尤溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。其后者最为危险。|血肿形成先兆血肿形成先兆 如发觉麻醉作用持久不消退，如发觉麻醉作用持久不消退，麻醉作用消退后又复出现，麻醉作用消退后又复出现，同时腰背部剧痛，同时腰背部剧痛，短时间后出现肌无力及括约肌障碍发展致完全截瘫。短时间后出现肌无力及括约肌障碍发展致完全截瘫。椎管内麻醉并发症第9页硬膜外血肿硬膜外血肿|处理处理假如怀疑脊髓受压原因是出血，行凝血时间检验假如怀疑脊髓受压原因是出血，行凝血时间检验;影像学检验影像学检验;请相关科室会诊早期诊疗及时手术请相关科室会诊早期诊疗及时手术;争取在血肿形成后争取在血肿形成后8h8h内进行，如超出内进行，如超出24h24h则极难恢复。则极难恢复。|预防预防万一发生出血，应用生理盐水重复冲洗，待血色回流变淡后，改用其它万一发生出血，应用生理盐水重复冲洗，待血色回流变淡后，改用其它麻醉方法麻醉方法;对有凝血功效障碍和应用抗凝治疗病人，应防止应用椎管内麻醉对有凝血功效障碍和应用抗凝治疗病人，应防止应用椎管内麻醉;穿刺动作轻柔，防止重复穿刺。穿刺动作轻柔，防止重复穿刺。椎管内麻醉并发症第10页硬膜外血肿硬膜外血肿|友情提醒：友情提醒：对于有穿刺出血患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝药对于有穿刺出血患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝药应用应慎重，在监测凝血时间基础上应用抗凝药。应用应慎重，在监测凝血时间基础上应用抗凝药。术后随访注意术后神经功效恢复情况。术后随访注意术后神经功效恢复情况。对于大出血需要大量输血患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，以对于大出血需要大量输血患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，以补充丢失凝血因子，以消除硬膜外血肿诱因。补充丢失凝血因子，以消除硬膜外血肿诱因。相关椎管内阻滞血小板计数安全低限，当前尚不明确。普通认相关椎管内阻滞血小板计数安全低限，当前尚不明确。普通认为，血小板低于为，血小板低于801080109 9/L/L椎管内血肿风险显著增大；椎管内血肿风险显著增大；产科患者凝血异常和血小板降低症较常见，其麻醉前血小板下产科患者凝血异常和血小板降低症较常见，其麻醉前血小板下降速度与血小板计数一样主要，血小板进行性下降提醒椎管内降速度与血小板计数一样主要，血小板进行性下降提醒椎管内血肿风险较大。血肿风险较大。椎管内麻醉并发症第11页关于围手术期应用不一样抗凝药品治关于围手术期应用不一样抗凝药品治疗患者，椎管内血肿预防标准疗患者，椎管内血肿预防标准 美国局部麻醉和疼痛医学协会美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRAASRA）于年公布椎管内阻滞与抗凝）于年公布椎管内阻滞与抗凝教授共识（附录一）。教授共识（附录一）。椎管内麻醉并发症第12页抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|普通肝素普通肝素 静脉注射肝素：静脉注射肝素：停药停药4h,4h,凝血指标恢复正常之后方可应用，凝血指标恢复正常之后方可应用，最少拔管最少拔管1 h1 h后方可静脉应用肝素；后方可静脉应用肝素；皮下注射肝素：皮下注射肝素：每日小于每日小于10,00010,000单位小剂量肝素，椎管内阻滞无单位小剂量肝素，椎管内阻滞无 禁禁忌。但在衰弱患者，应尤其加以注意；忌。但在衰弱患者，应尤其加以注意；每日大于每日大于10,00010,000单位则处理同静脉应用肝素；单位则处理同静脉应用肝素；椎管内麻醉并发症第13页抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|低分子量肝素低分子量肝素 低分子量肝素与抗血小板药品或口服抗凝剂联合应用增加椎管低分子量肝素与抗血小板药品或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿风险；内血肿风险；术前应用低分子量肝素患者，施行单次脊麻是最安全椎管内阻术前应用低分子量肝素患者，施行单次脊麻是最安全椎管内阻滞方法。滞方法。最少在血栓预防剂量给药后最少在血栓预防剂量给药后12h12h或治疗剂量给药后或治疗剂量给药后24h24h，方可施，方可施行穿刺、置管或拔管）。行穿刺、置管或拔管）。术前术前2h2h应用患者抗凝活性正值高峰，应防止施行椎管内阻滞；应用患者抗凝活性正值高峰，应防止施行椎管内阻滞；术后需用低分子量肝素预防血栓形成患者，应于椎管内穿刺术后需用低分子量肝素预防血栓形成患者，应于椎管内穿刺24h24h以后，且导管拔除以后，且导管拔除2h2h以上，方可开始应用低分子量肝素。以上，方可开始应用低分子量肝素。椎管内麻醉并发症第14页抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|口服抗凝剂口服抗凝剂 椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间时间(PT)(PT)和国际标准化比值和国际标准化比值(INR)(INR)恢复正常；恢复正常；术前口服华法林治疗超出术前口服华法林治疗超出36h36h者，应每日监测者，应每日监测PTPT和和INRINR。长久口服华法林患者停药后。长久口服华法林患者停药后3 35d5d，PTPT和方可和方可恢复正常；恢复正常；术前术前36h36h内开始华法林治疗者，不影响患者凝血状态；内开始华法林治疗者，不影响患者凝血状态；拔除椎管内留置导管时机为拔除椎管内留置导管时机为INR1.5INR1.5。椎管内麻醉并发症第15页抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|抗血小板药品抗血小板药品 单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）不增加）不增加椎管内阻滞血肿发生风险。椎管内阻滞血肿发生风险。但阿司匹林或非甾体抗炎药与其它抗凝药品联合应用则但阿司匹林或非甾体抗炎药与其它抗凝药品联合应用则增加出血并发症风险；增加出血并发症风险；施行椎管内阻滞前推荐停药时间以下：噻氯匹定施行椎管内阻滞前推荐停药时间以下：噻氯匹定（ticlopidineticlopidine）为）为1414天、氯吡格雷（天、氯吡格雷（clopidogrelclopidogrel）为）为7 7天、天、血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatideeptifibatide）和替罗非班（）和替罗非班（tirofibantirofiban）为）为8 8小时、小时、abciximababciximab为为4848小时。小时。椎管内麻醉并发症第16页抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|中草药：如大蒜、银杏、人参等中草药：如大蒜、银杏、人参等单独应用风险不大。单独应用风险不大。与其它抗凝血药品联合应用，如口服抗凝剂或肝与其它抗凝血药品联合应用，如口服抗凝剂或肝素，风险增加。素，风险增加。椎管内麻醉并发症第17页抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药 ：溶栓药消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可连续数日。除特溶栓药消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可连续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药患者尽可能防止施行椎管内阻滞。殊情况外，应用溶栓药和纤溶药患者尽可能防止施行椎管内阻滞。普通认为溶栓治疗普通认为溶栓治疗10d10d内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后后10d10d内应防止应用该类药品。内应防止应用该类药品。对已施行椎管内阻滞者，应最少每隔对已施行椎管内阻滞者，应最少每隔2h2h进行神经功效评定；进行神经功效评定；如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效感觉和运动阻滞，如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效感觉和运动阻滞，以利于神经功效评定；以利于神经功效评定；何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原测定结果。何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原测定结果。椎管内麻醉并发症第18页脊脊 髓髓 损损 伤伤椎管内麻醉并发症第19页脊脊 髓髓 损损 伤伤|神经损伤发生率神经损伤发生率脊麻：脊麻：3.5/10,0003.5/10,0008.3/10,0008.3/10,000，硬膜外腔阻滞：硬膜外腔阻滞：0.4/10,0000.4/10,0003.6/10,0003.6/10,000。椎管内麻醉并发症第20页脊脊 髓髓 损损 伤伤脊麻脊麻损伤部位损伤部位 神经根，神经根，L L 2,3 2,3以下间隙不致损伤脊髓。以下间隙不致损伤脊髓。表现表现 在在1 1或或2 2根脊神经炎症状，对于脊髓穿刺伤，因继发水肿比实根脊神经炎症状，对于脊髓穿刺伤，因继发水肿比实际损伤程度严重得多。临床上出现超出预期时间和范围感觉和际损伤程度严重得多。临床上出现超出预期时间和范围感觉和运动阻滞。运动阻滞。预兆预兆 穿刺时感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提醒可能有神经损穿刺时感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提醒可能有神经损伤；伤；治疗：治疗：早期主动脱水，激素治疗效果显著，即使已经出现了截瘫，早期主动脱水，激素治疗效果显著，即使已经出现了截瘫，经过恰当治疗也能使大部分功效恢复。经过恰当治疗也能使大部分功效恢复。椎管内麻醉并发症第21页脊脊 髓髓 损损 伤伤硬膜外硬膜外|病因病因 穿刺针或导管直接机械损伤穿刺针或导管直接机械损伤间接机械损伤间接机械损伤包含硬膜内占位损伤（如阿片类药品长久连续鞘内注射引发鞘内包含硬膜内占位损伤（如阿片类药品长久连续鞘内注射引发鞘内肉芽肿）肉芽肿）硬膜外腔占位性损伤（如血肿、脓肿、脂肪过多症、肿瘤、椎管硬膜外腔占位性损伤（如血肿、脓肿、脂肪过多症、肿瘤、椎管狭窄）。狭窄）。局麻药注入局麻药注入|症状症状 脊髓损伤：马上感觉剧痛，一过性意识障碍，随即出现完全性弛脊髓损伤：马上感觉剧痛，一过性意识障碍，随即出现完全性弛缓性瘫痪缓性瘫痪神经根损伤：即受损神经根分布区疼，神经根损伤：即受损神经根分布区疼，胸根为胸根为“束带样痛，四肢束带样痛，四肢则呈条形分布；有感觉减退或消失。则呈条形分布；有感觉减退或消失。根痛以损伤根痛以损伤3 3天以内最剧，然后逐步减轻，天以内最剧，然后逐步减轻，2 2周内多数病人缓周内多数病人缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采取对症治疗，预后均很解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采取对症治疗，预后均很好。好。椎管内麻醉并发症第22页脊脊 髓髓 损损 伤伤|危险原因危险原因 肥胖患者，需准确定位椎间隙；肥胖患者，需准确定位椎间隙；长久鞘内应用阿片类药品治疗患者，有发生鞘内长久鞘内应用阿片类药品治疗患者，有发生鞘内肉芽肿风险；肉芽肿风险；伴后背痛癌症患者，伴后背痛癌症患者，90%90%以上有脊椎转移；以上有脊椎转移；全身麻醉或深度镇静下穿刺。全身麻醉或深度镇静下穿刺。椎管内麻醉并发症第23页脊脊 髓髓 损损 伤伤影像学检验有利于判定神经损伤发生位置，影像学检验有利于判定神经损伤发生位置，肌电图检验有利于神经损伤定位。肌电图检验有利于神经损伤定位。因为去神经电位出现于神经损伤后两周，假因为去神经电位出现于神经损伤后两周，假如在麻醉后很快便检出该电位则说明麻醉前就并如在麻醉后很快便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。存有神经损伤。椎管内麻醉并发症第24页脊脊 髓髓 损损 伤伤|预防预防 对凝血异常患者防止应用椎管内阻滞；对凝血异常患者防止应用椎管内阻滞；严格无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；严格无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变患者尽可能防止应用椎管内阻滞；患者尽可能防止应用椎管内阻滞；穿刺或置管时如伴有显著疼痛，应马上撤回穿刺针或穿刺或置管时如伴有显著疼痛，应马上撤回穿刺针或拔出导管，提议放弃椎管内阻滞，改行其它麻醉方法。拔出导管，提议放弃椎管内阻滞，改行其它麻醉方法。椎管内麻醉并发症第25页脊脊 髓髓 损损 伤伤|治疗治疗 出现神经机械性损伤应马上静脉给予大剂量类出现神经机械性损伤应马上静脉给予大剂量类固醇激素（氢化可松固醇激素（氢化可松300mg/d300mg/d，连续三天），连续三天），严重损伤者可马上静脉给予甲基强松龙严重损伤者可马上静脉给予甲基强松龙30mg/kg30mg/kg，45min45min后静注后静注5.4mg/kg.h5.4mg/kg.h至至2424小时，同时给予神小时，同时给予神经营养药品。经营养药品。有神经占位性损伤应马上请神经外科会诊。有神经占位性损伤应马上请神经外科会诊。椎管内麻醉并发症第26页脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征椎管内麻醉并发症第27页脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征|解剖解剖 脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，供给脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，供给脊髓截面前脊髓截面前2/32/3区域，血供范围大而血流相对区域，血供范围大而血流相对较少，故易遭缺血性损害。较少，故易遭缺血性损害。|病理改变病理改变 脊髓前角萎缩，侧角及前角不完全脱髓脊髓前角萎缩，侧角及前角不完全脱髓鞘现象。鞘现象。椎管内麻醉并发症第28页脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征|诱发原因诱发原因先天性血管发育不良先天性血管发育不良,脊髓动静脉畸形脊髓动静脉畸形;血管原有病变血管原有病变:动脉硬化动脉硬化,血管腔狭窄血管腔狭窄,血流不畅血流不畅 （如糖尿病人）（如糖尿病人）;直接损伤血管或误注药品阻塞血管直接损伤血管或误注药品阻塞血管局麻药中肾上腺素浓度过高，引发血管持久收缩局麻药中肾上腺素浓度过高，引发血管持久收缩;麻醉前有休克症象或麻醉中较长时间低血压状态。麻醉前有休克症象或麻醉中较长时间低血压状态。外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓 无灌注或血供不足；无灌注或血供不足；椎管或脊髓转移癌、椎管内血肿或脓肿压迫血管。椎管或脊髓转移癌、椎管内血肿或脓肿压迫血管。椎管内麻醉并发症第29页脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征|临床表现临床表现 病人普通无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困病人普通无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。难。经典表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性经典表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功效障碍。胱直肠功效障碍。|预后预后部分病人能逐步恢复，也有些病人病情不停恶部分病人能逐步恢复，也有些病人病情不停恶化，终致截瘫。化，终致截瘫。椎管内麻醉并发症第30页脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征|预防预防对于低血压、休克病人，尽可能防止硬膜外麻醉；对于低血压、休克病人，尽可能防止硬膜外麻醉；维持术中血流动力学稳定，防止长时间低血压。维持术中血流动力学稳定，防止长时间低血压。血容量严重不足病人，尽快输液补充血容量，禁止盲目使用血容量严重不足病人，尽快输液补充血容量，禁止盲目使用缩血管药品，以防血管痉挛，加重脊髓缺血。缩血管药品，以防血管痉挛，加重脊髓缺血。椎管内防止使用苯肾上腺素等作用强缩血管药，应用肾上腺椎管内防止使用苯肾上腺素等作用强缩血管药，应用肾上腺素浓度不超出（素浓度不超出（5g/ml5g/ml）；）；控制局麻药液容量防止一次注入过大容量药液；控制局麻药液容量防止一次注入过大容量药液；|治疗治疗已诊疗明确脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。已诊疗明确脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。椎管内麻醉并发症第31页马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征椎管内麻醉并发症第32页马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|定义定义 是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征临床综合症，其表现为：不一样程度特征临床综合症，其表现为：不一样程度大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功效减弱。缺失和下肢运动功效减弱。椎管内麻醉并发症第33页马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|病因病因局麻药鞘内直接神经毒性；局麻药鞘内直接神经毒性；芬太尼、舒芬太尼、吗啡、地塞米松、糖、盐水、肾上腺素；芬太尼、舒芬太尼、吗啡、地塞米松、糖、盐水、肾上腺素；局麻药浓度局麻药浓度 给药剂量给药剂量 肾上腺素本身无脊髓损伤但肾上腺素本身无脊髓损伤但局麻药比重局麻药比重 脊麻药中添加肾上腺素可加脊麻药中添加肾上腺素可加局麻药种类作用，局麻药种类作用，重鞘内应用利多卡因重鞘内应用利多卡因2-2-氯氯 血管收缩剂应用。血管收缩剂应用。普鲁卡因引发神经损伤普鲁卡因引发神经损伤 压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿；压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿；操作时损伤。操作时损伤。椎管内麻醉并发症第34页马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|临床表现临床表现脊麻后下肢感觉及运动功效长时间不恢复，脊麻后下肢感觉及运动功效长时间不恢复，神经系统检验发觉鞍骶神经受累，神经系统检验发觉鞍骶神经受累，大便失禁及尿道括约肌麻痹，大便失禁及尿道括约肌麻痹，普通数周或数月可能恢复，普通数周或数月可能恢复，椎管内麻醉并发症第35页马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|预防预防 连续脊麻导管置入蛛网膜下腔深度不宜超出连续脊麻导管置入蛛网膜下腔深度不宜超出4cm,4cm,以以免置管向尾过深；免置管向尾过深；采取能够满足手术要求最小局麻药剂量；采取能够满足手术要求最小局麻药剂量；严格执行脊麻局麻药最高限量要求；严格执行脊麻局麻药最高限量要求；脊麻中应该选取最低有效局麻药浓度；脊麻中应该选取最低有效局麻药浓度；注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖终浓度（注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖终浓度（1.251.25至至8 8）不得超出）不得超出8 8。椎管内麻醉并发症第36页马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|治疗治疗 早期可采取大剂量激素、脱水利尿、营养神经等药品；早期可采取大剂量激素、脱水利尿、营养神经等药品；后期可采取高压氧治疗、理疗、针灸、功效锻炼等；后期可采取高压氧治疗、理疗、针灸、功效锻炼等；局麻药神经毒性引发马尾综合症患者，肠道尤其是膀胱局麻药神经毒性引发马尾综合症患者，肠道尤其是膀胱功效失常较为显著，需要支持疗法以防止继发感染等其功效失常较为显著，需要支持疗法以防止继发感染等其它并发症。它并发症。如为化学性损害，如为用错药品，可能不再恢复。如为化学性损害，如为用错药品，可能不再恢复。椎管内麻醉并发症第37页硬膜外脓肿硬膜外脓肿椎管内麻醉并发症第38页硬膜外脓肿硬膜外脓肿|原因原因消毒不彻底（穿刺部位皮肤及麻醉用具），消毒不彻底（穿刺部位皮肤及麻醉用具），穿刺时未严格执行无菌技术；穿刺时未严格执行无菌技术；穿刺部位及邻近组织有感染灶，长时间导管留置。穿刺部位及邻近组织有感染灶，长时间导管留置。潜在脓毒菌症、糖尿病；潜在脓毒菌症、糖尿病；激素治疗、免疫抑制状态激素治疗、免疫抑制状态 （如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药品滥用等）。慢性酒精中毒、静脉药品滥用等）。椎管内麻醉并发症第39页硬膜外脓肿硬膜外脓肿|临床表现临床表现 麻醉后数天出现畏寒发烧、头痛白细胞增多；麻醉后数天出现畏寒发烧、头痛白细胞增多；背部猛烈疼痛；背部猛烈疼痛；脊髓受压体征：脊髓受压体征：感觉、运动、括约肌障碍感觉、运动、括约肌障碍 截瘫。截瘫。椎管内麻醉并发症第40页硬膜外脓肿硬膜外脓肿|预防预防麻醉整个过程应严格遵照无菌操作程序，提议使麻醉整个过程应严格遵照无菌操作程序，提议使用一次性椎管内阻滞材料；用一次性椎管内阻滞材料；理论上任何可能发生菌血症患者都有发生椎管内理论上任何可能发生菌血症患者都有发生椎管内感染风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患感染风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化利弊分析；者个体化利弊分析；对于有全身性感染患者，如已经过适当抗生素治对于有全身性感染患者，如已经过适当抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发烧减轻），能够施疗，且表现出治疗效果（如发烧减轻），能够施行脊麻。行脊麻。但对这类患者是否能够留置硬膜外腔导管或鞘内但对这类患者是否能够留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在争议；导管仍存在争议；椎管内麻醉并发症第41页硬膜外脓肿硬膜外脓肿|治疗治疗 脊髓损害严重程度即脊髓受压程度，而且因为硬膜外间脊髓损害严重程度即脊髓受压程度，而且因为硬膜外间隙感染常伴有血流供给锐减及血栓形成。隙感染常伴有血流供给锐减及血栓形成。故不宜等到脊髓受压迫体征很显著时才作出诊疗，而更故不宜等到脊髓受压迫体征很显著时才作出诊疗，而更应该重视早期病情细致观察，及时切开椎板引流，绝不应该重视早期病情细致观察，及时切开椎板引流，绝不能寄希望于抗生素治疗上，以致办法良机。能寄希望于抗生素治疗上，以致办法良机。（蛛网膜下腔感染，经抗菌素治疗后能够快速好转）（蛛网膜下腔感染，经抗菌素治疗后能够快速好转）|预后预后 取决于手术早晚，凡手术延迟者可致终生瘫痪。取决于手术早晚，凡手术延迟者可致终生瘫痪。椎管内麻醉并发症第42页粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎椎管内麻醉并发症第43页粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|病变病变 是软膜和蛛网膜慢性增生性炎症反应。蛛是软膜和蛛网膜慢性增生性炎症反应。蛛网膜下腔和硬膜外腔均粘连闭锁。血管易因网膜下腔和硬膜外腔均粘连闭锁。血管易因炎症肌化而闭塞，引发脊髓和神经根退行性炎症肌化而闭塞，引发脊髓和神经根退行性改变。改变。椎管内麻醉并发症第44页粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|原因原因不一定由麻醉药引不一定由麻醉药引发发多数是认为是药品多数是认为是药品化学刺激所引发化学刺激所引发误注其它药品：无误注其它药品：无效、抽搐、截瘫、效、抽搐、截瘫、甚至死亡。甚至死亡。|意外带入有害物质：意外带入有害物质：S消毒皮肤溶液；消毒皮肤溶液；S手套上滑石粉；手套上滑石粉；S注射器上棉纤维；注射器上棉纤维；S高渗葡萄糖、高渗葡萄糖、S 蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、S 病毒感染等。病毒感染等。椎管内麻醉并发症第45页粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|症状症状病程进行性发展，进展迟缓；病程进行性发展，进展迟缓；约经数周或数月出现疼痛及感觉异常，运动功约经数周或数月出现疼痛及感觉异常，运动功效改变，最终发展成完全性弛缓性瘫痪。效改变，最终发展成完全性弛缓性瘫痪。若间隔期一年以上出现者，应考虑与脊麻无关若间隔期一年以上出现者，应考虑与脊麻无关多数病人病程还不停进展使截瘫平面上升，预多数病人病程还不停进展使截瘫平面上升，预后不佳。后不佳。椎管内麻醉并发症第46页粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|预防预防近年来强调了无菌技术操作和药液正确使近年来强调了无菌技术操作和药液正确使用，这种并发症已罕见。用，这种并发症已罕见。在麻醉时注意麻醉药配伍浓度、渗透压及在麻醉时注意麻醉药配伍浓度、渗透压及药品纯度等原因。药品纯度等原因。椎管内麻醉并发症第47页粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|治疗：当前无特效疗法治疗：当前无特效疗法主要是用神经营养药，促进神经功效恢复；主要是用神经营养药，促进神经功效恢复；对较局限粘连性性蛛网膜炎，虽可行手术治疗，对较局限粘连性性蛛网膜炎，虽可行手术治疗，但效果并不满意。但效果并不满意。椎管内麻醉并发症第48页急性非特异性脊髓炎急性非特异性脊髓炎|是一个脊髓急性横贯性损伤炎症性脊髓病变。是一个脊髓急性横贯性损伤炎症性脊髓病变。|原因原因 并非由细菌感染所引发，而是局麻药对含髓并非由细菌感染所引发，而是局麻药对含髓磷脂组织影响。患者常于损伤前磷脂组织影响。患者常于损伤前1 14 4周有发烧、周有发烧、全身不适等病毒感染症状史。全身不适等病毒感染症状史。病人表现感觉丧失及弛缓性麻痹。病人表现感觉丧失及弛缓性麻痹。预后：可能恢复，也可能终生残废。预后：可能恢复，也可能终生残废。椎管内麻醉并发症第49页短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）椎管内麻醉并发症第50页短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）|病因和危险原因病因和危险原因 局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；患者体位影响，截石位发生率高于仰卧位；患者体位影响，截石位发生率高于仰卧位；手术种类，如膝关节镜手术等；手术种类，如膝关节镜手术等；穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引发神经缺血、小口穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引发神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药浓聚等。径笔尖式腰麻针造成局麻药浓聚等。椎管内麻醉并发症第51页短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）|临床表现临床表现常于脊麻作用消失后常于脊麻作用消失后24h24h内出现单侧或双侧臀部疼痛，内出现单侧或双侧臀部疼痛，一多半患者并存背痛，一多半患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部感觉迟钝。少部分患者表现为放射至大腿前部或后部感觉迟钝。疼痛性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。疼痛性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改进，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。通常活动能改进，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。最少最少70%70%患者疼痛程度为中度至重度，症状在患者疼痛程度为中度至重度，症状在6 6小时到小时到4 4天消除，天消除，约约90%90%能够在一周内自行缓解，疼痛超出二周者少见。能够在一周内自行缓解，疼痛超出二周者少见。体格检验和影像学检验无神经学阳性改变。体格检验和影像学检验无神经学阳性改变。椎管内麻醉并发症第52页短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）|预防预防 尽可能采取最低有效浓度和最低有效剂量局麻药液。尽可能采取最低有效浓度和最低有效剂量局麻药液。|治疗治疗 椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNSTNS治疗；治疗；最有效治疗药品为非甾体抗炎药；对非甾体抗炎药治疗无效最有效治疗药品为非甾体抗炎药；对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药品。可加用阿片类药品。对症治疗：热敷、下肢抬高等；对症治疗：热敷、下肢抬高等；如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；椎管内麻醉并发症第53页妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛椎管内麻醉并发症第54页妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛 值得注意是并不是全部发生于椎管内镇痛后神经并发症都值得注意是并不是全部发生于椎管内镇痛后神经并发症都与椎管内阻滞相关，还可能由妊娠和分娩所引发，应加以与椎管内阻滞相关，还可能由妊娠和分娩所引发，应加以判别诊疗：判别诊疗：腰骶干损伤腰骶干损伤 腓总神经麻痹腓总神经麻痹 感觉异常性股痛感觉异常性股痛 股神经麻痹股神经麻痹 闭孔神经麻痹闭孔神经麻痹椎管内麻醉并发症第55页妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛腰骶干损伤：腰骶干损伤：|原因原因 胎儿头部在骶翼处压迫腰骶干所引发。胎儿头部在骶翼处压迫腰骶干所引发。|临床表现临床表现 踝部背屈和外翻无力，小腿外侧和足背感觉减弱。踝部背屈和外翻无力，小腿外侧和足背感觉减弱。|其危险原因包含：其危险原因包含：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出后部宽扁平骨产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出后部宽扁平骨盆、中位产钳胎头旋转后。盆、中位产钳胎头旋转后。椎管内麻醉并发症第56页妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛腓总神经麻痹：腓总神经麻痹：|原因原因 截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神经受腓骨头压迫所引发。经受腓骨头压迫所引发。|临床表现临床表现 踝部背屈和外翻无力，足背区感觉减弱。踝部背屈和外翻无力，足背区感觉减弱。椎管内麻醉并发症第57页妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛感觉异常性股痛感觉异常性股痛 概述概述 这是这是最常见最常见产科相关神经损伤，是位于腹股产科相关神经损伤，是位于腹股沟韧带下方侧方股皮神经受压所致。沟韧带下方侧方股皮神经受压所致。危险原因危险原因 截石位髋关节曲屈时间过长。截石位髋关节曲屈时间过长。表现为大腿前侧方上部感觉减弱。表现为大腿前侧方上部感觉减弱。椎管内麻醉并发症第58页妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛股神经麻痹股神经麻痹 原因原因 由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉所由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉所引发，也可在腹股沟韧带下方因为髋关节过引发，也可在腹股沟韧带下方因为髋关节过分弯曲而受压。分弯曲而受压。临床表现临床表现 为股四头肌无力，在上楼梯时症状为显著，为股四头肌无力，在上楼梯时症状为显著，经常伴有延伸到踝部细长型感觉丧失区。经常伴有延伸到踝部细长型感觉丧失区。椎管内麻醉并发症第59页妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛 闭孔神经麻痹闭孔神经麻痹 闭孔神经麻痹是最少见产科相关神经损伤，闭孔神经麻痹是最少见产科相关神经损伤，原因：原因：因为在闭孔内神经受压引发。因为在闭孔内神经受压引发。表现表现 大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。预后预后 以上产科相关神经麻痹，经过对症治疗数周到数以上产科相关神经麻痹，经过对症治疗数周到数月后神经功效均可恢复。月后神经功效均可恢复。椎管内麻醉并发症第60页妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛 马尾神经综合征马尾神经综合征 原因原因 阻断脊髓圆锥和马尾神经血供阻断脊髓圆锥和马尾神经血供 为控制严重子宫出血而进行血管结扎或卵为控制严重子宫出血而进行血管结扎或卵巢癌患者实施子宫、双侧附件切除加盆腔淋巢癌患者实施子宫、双侧附件切除加盆腔淋巴清扫术时，有时会因为术野粘连严重，解巴清扫术时，有时会因为术野粘连严重，解剖结构不清，从而造成永久性神经损伤。剖结构不清，从而造成永久性神经损伤。椎管内麻醉并发症第61页谢谢！谢谢！请多提宝贵意见请多提宝贵意见椎管内麻醉并发症第62页