消化性溃疡病.pptx

消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡病1/45定义：定义：定义：定义：指各种原因引发胃、十二指肠慢性溃疡，包含胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU），因溃疡形成与胃酸，胃蛋白酶消化作用相关而得名。消化性溃疡病2/45流行病学流行病学流行病学流行病学 消化性溃疡是一个常见病、多发病，并呈全球性分布，预计约有10%人口一生中患过此病。消化性溃疡病3/45流行病学流行病学流行病学流行病学 十二指肠溃疡男性多于女性，约为十二指肠溃疡男性多于女性，约为4 45 5：1 1、胃溃疡发病年纪大，比十二指溃疡平均晚胃溃疡发病年纪大，比十二指溃疡平均晚10 10年，年，消化性溃疡多在秋冬季节发生。消化性溃疡多在秋冬季节发生。消化性溃疡病4/45流行病学流行病学流行病学流行病学 国内消化性溃疡南方高于北方，国内消化性溃疡南方高于北方，农村高于城市农村高于城市消化性溃疡病5/45病因和发病机制病因和发病机制胃十二指肠粘膜攻击因子与防御因子失衡引发溃疡为大家所公认 常见攻击因子包含：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（HP）、胆盐、酒精、非甾体类消炎药（NASIDS）等，防御因子包含粘液碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子（EGF）等。GU和DU在发病机制上有不一样之处，前者是防御修复原因减弱，后者主要是侵袭原因增强。HP是消化性溃疡主要病因是消化性溃疡主要病因。消化性溃疡病6/45（一）幽门螺杆菌1.HP发觉：1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡患者胃粘膜活检标本中发觉2HP传输：HP传输经过口口、粪口路径，另外尚存在医源性传输。消化性溃疡病7/453易感人群：人群对HP均易感染，其中儿童更主要，我国612岁HP感染率42%48%，成年人感染率大于60%，人类是HP自然宿主。4HP微生物学特征：HP属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有4条鞭毛，HP含有丰富尿素酶，HP生长迟缓，需培养35天以上可生成菌落。消化性溃疡病8/455HP致病性（1）与HP定值相关致病因子：动力、尿素酶、粘附作用（2）以损害胃粘膜为主致病因子：CagA、VacA，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶（3）与炎症和免疫损伤相关致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，热休克蛋白，中性粒细胞活化蛋白，趋化因子（4）其它致病因子：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶，离子结合蛋白，iceA基因，醇脱氢酶，生长抑制因子 消化性溃疡病9/456HP感染与消化性溃疡相关临床证据（1）消化性溃疡HP高感染率：胃溃疡HP感染率80%90%，十二指肠溃疡HP感染率90%100%。（2）根除HP可促进溃疡愈合及预防复发消化性溃疡病10/457HP感染引发消化性溃疡：“漏屋顶”假说（Leaking Roof Hypothesis）和“胃泌素关联学说”（Gastrin-Link Hypothesis）8HP感染造成不一样后果解释：HP感染后可出现无症状携带者、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌，HP感染者中大约15%20%发生消化性溃疡，其可能与感染可能与感染HP时酸分泌状态相关时酸分泌状态相关。HP感染前处于高酸分泌状态者，易发生十二指肠溃疡，而发生胃癌危险性较小，在低酸者HP感染患者易发生胃溃疡，而发生胃癌危险性增加。消化性溃疡病11/45（二）胃酸和胃蛋白酶：1910年Schwartz写下名言“无酸，无溃疡。”伴随对胃酸与溃疡病关系认识深入，胃酸不再是溃疡病发病决定原因而是发病允许原因。十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.52倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有显著重合，仅20%50%患者高于正常。胃溃疡患者基础和刺激后胃酸排出量多属正常，甚至低于正常。胃蛋白酶能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶活性是PH依赖性，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，所以，没有一定水平胃酸，胃蛋白酶本身不可能造成溃疡。消化性溃疡病12/45（三）非甾体抗炎药：NSAID损伤胃、十二指肠粘膜原因，除药品直接作用外，主要经过抑制前列腺素合成，减弱胃粘膜保护作用。长久摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量大小、疗程长短相关外，还与年纪、HP感染、吸烟及糖皮质激素相关。消化性溃疡病13/45（四）遗传原因：溃疡病家庭聚积 O型血发生溃疡较多消化性溃疡病14/45（五）胃、十二指肠运动异常：十二指肠溃疡中，胃排空加紧，这可能使十二指肠肠腔内酸度增高，超出碳酸氢盐中和能力，从而诱发溃疡病。胃溃疡中，十二指肠胃反流增加和胃排空延缓，反流液对胃粘膜有损伤作用相关。（六）应激和精神原因：急性应激可引发应激性溃疡已呈共识，但精神原因和溃疡发病之间并非简单线性因果关系。应激和心理原因可经过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。消化性溃疡病15/45（七）吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌，延缓胃排空，降低幽门括约肌功效。促使胆汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，影响PG合成。（八）酒精：消化性溃疡病16/45（九）食物：以稻米为主食地域比以小麦为主食地域十二指肠溃疡发病率高，新鲜研磨稻米含有保护作用，但陈旧则有致溃疡性。亚麻酸摄入量增多，可使DU发病率下降。消化性溃疡病17/45临床表现临床表现（一）症状：腹痛为主要症状，占一）症状：腹痛为主要症状，占90%90%，尤其十二，尤其十二指肠溃疡发作含有慢性、周期性、节律性，即空指肠溃疡发作含有慢性、周期性、节律性，即空腹痛、饥饿痛、夜间痛。腹痛、饥饿痛、夜间痛。GUGU多在餐后半小时多在餐后半小时1 1小小时出现，至下次餐前消失，但时出现，至下次餐前消失，但GUGU节律性不如节律性不如DUDU显显著。著。10%10%患者无腹痛，依据经典疼痛确定有没有溃患者无腹痛，依据经典疼痛确定有没有溃疡，敏感性及特异性达疡，敏感性及特异性达60%60%。溃疡病腹痛属内脏性。溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中部偏左疼痛，常位于上腹中部偏左/右侧，常表现为隐痛、右侧，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛相关。及胃、十二指肠肌肉痉挛相关。消化性溃疡病18/45临床表现临床表现部分患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状，缺乏特异性 消化性溃疡病19/45临床表现临床表现（二）体征：溃疡活动时剑突下可有固定而（二）体征：溃疡活动时剑突下可有固定而不足压痛点，范围不足压痛点，范围2 28 8厘米，部分在胸锥厘米，部分在胸锥10 1012 12棘突左棘突左/右侧可有压痛，缓解期无显著体征。右侧可有压痛，缓解期无显著体征。消化性溃疡病20/45特殊类型：特殊类型：特殊类型：特殊类型：1 1 1 1无症状性溃疡：约无症状性溃疡：约无症状性溃疡：约无症状性溃疡：约15%15%15%15%35%35%35%35%消化性溃疡患者可消化性溃疡患者可消化性溃疡患者可消化性溃疡患者可无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发觉，无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发觉，无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发觉，无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发觉，以老年人多见。以老年人多见。以老年人多见。以老年人多见。2 2 2 2老年性消化性溃疡：约占溃疡老年性消化性溃疡：约占溃疡老年性消化性溃疡：约占溃疡老年性消化性溃疡：约占溃疡6.7%6.7%6.7%6.7%，老年人消，老年人消，老年人消，老年人消化性溃疡症状不经典，体征不显著，局部症状轻，化性溃疡症状不经典，体征不显著，局部症状轻，化性溃疡症状不经典，体征不显著，局部症状轻，化性溃疡症状不经典，体征不显著，局部症状轻，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，应与多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，应与多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，应与多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，应与胃癌判别。胃癌判别。胃癌判别。胃癌判别。消化性溃疡病21/45特殊类型：特殊类型：特殊类型：特殊类型：3幽门管溃疡：位于胃和十二指肠交界处近侧2厘米范围内，多见于50岁60岁男性，疼痛缺乏经典周期性和节律性，反抗酸药反应差，易出现并发症。4球后溃疡：约占DU5%，位于十二指肠球形皱璧及其下部位溃疡，它含有球部溃疡症状，但疼痛更剧，可向右肩放射，更易出现出血、穿孔，因为部位较下，器械检验更易漏诊 消化性溃疡病22/45特殊类型：特殊类型：特殊类型：特殊类型：5复合型溃疡：指同时发生于胃和十二指畅溃疡，约占溃疡5%7%，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高，而恶变较少。6多发性溃疡：指胃/十二指肠同时有2个以上溃疡。7巨大溃疡：胃溃疡直径在3厘米以上，十二指溃疡在2厘米以上。巨大溃疡应与恶性溃疡判别，巨大溃疡易发生出血、穿孔、变形、狭窄。消化性溃疡病23/45特殊类型：特殊类型：特殊类型：特殊类型：8对吻性溃疡：同时发生于小弯两侧，前后壁溃疡，常见胃窦及十二指肠球部。9线型溃疡：胃线形溃疡占5.5%，好发体小弯，角切迹，十二指肠线形溃疡多在小弯侧，隆起嵴上。消化性溃疡病24/45并发症 1出血：为消化性溃疡最常见最常见并发症，发生率15%25%，约有10%25%以出血为首发症状.2穿孔：约5%10%消化性溃疡可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多见，冬季多发，穿孔死亡率约10%，DU游离穿孔多发生于小弯，主要表现为突发性腹痛，连续性加重伴压痛，反跳痛，腹肌担心，约10%穿孔伴出血。慢性穿孔多发生于十二指肠后壁，后壁穿孔多并发出血或穿透入胰腺与之粘连，腹痛顽固、连续，可放射至背部，血清淀粉酶显著升高。消化性溃疡病25/45并发症3幽门梗阻：约2%4%消化性溃疡患者发生幽门梗阻，其中80%为DU所致。炎症水肿和幽门部痉挛而引发暂时性梗阻，可随炎症好转而缓解。慢性梗阻主要因为瘢痕收缩而呈持久性。呕吐为其主要症状，内含发酵食物，不含胆汁，严重呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻，腹部检验可及胃型、胃蠕动波、震水音。消化性溃疡病26/45并发症4癌变：少数GU可癌变，而DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，在其伴随癌前病变基础上发生，癌变率小于1%。对于长久慢性GU，年纪45岁以上，溃疡顽固不愈者应提升警觉，在胃镜下取多点活检作病理检验，并在主动治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定时随诊复查。消化性溃疡病27/45辅助检验辅助检验方法 优点 缺点 敏感性(%)特异性(%)用途血清学 无创方便 不能反应实时感染 9890 9690 首次诊疗及流行病学14C呼气试验 快速准确 需摄入同位素 90100 98100 治疗疗效随访快速尿素酶 快速准确 有创 9098 9398 首次诊疗培养 准确有创、慢、条件高 7792 100 抗菌药品敏感性 组织学 准确 有创 9399 100 评定粘膜情况粪便HP抗原 准确 大便采样 97 100 反应HP实时感染表1各种Hp检测方法比较消化性溃疡病28/452、X线钡餐检验：溃疡X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，间接征象包含局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠激惹和球部畸形，间接征象仅提醒有溃疡。3、胃镜检验和粘膜活检：胃镜检验可明确溃疡及分期，并可取活检作病理检验和HP检测。胃镜下溃疡分期。急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有显著炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已显著可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。消化性溃疡出血Forrest分期见表2）。消化性溃疡病29/45表2 消化性溃疡出血Forrest分期Forrest分期溃疡病变再出血机率（%）Ia喷泉样出血55%Ib活动性渗血55%Iia血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III无出血征象5%消化性溃疡病30/45诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗依据慢性病程，周期性发作及节律性疼痛可作出初步诊疗，经过胃镜/X线钡餐可明确诊疗。判别疾病：1、功效性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及及肝胆胰器质性疾病者，临床可有上腹痛。腹胀、反酸嗳气，食欲减退等，多见于年轻女性。2、胃癌：GU与胃癌从症状上难以判别，胃癌晚期钡餐和胃镜普通易于诊疗，而早期需进行胃镜活检判别。对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜活检。注意：强力抑酸后溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡可靠依据，应加以随访。消化性溃疡病31/45胃溃疡消化性溃疡病32/45胃癌消化性溃疡病33/453、胃泌素瘤：亦称卓艾氏综合征，由Zollanger和Ellison于1955年发觉。以严重消化性溃疡，高胃酸，分泌非胰岛细胞瘤为主要特点，发生在胰腺恶性率60%90%，发生在胃、十二指肠、空肠，恶性率38%，临床出现消化性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高。消化性溃疡病34/45治疗目标：治疗目标：控制症状，愈合溃疡，预防复发，防治并发症。（一）普通治疗：包含休息，防止过分劳累和精神担心，保持乐观情绪。饮食上定时进餐，防止辛辣、过咸食物及浓茶咖啡饮料。牛奶、豆浆只能一时稀释胃酸，但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。戒烟酒，禁服对胃粘膜有害药品。消化性溃疡病35/45二、药品抑酸药：包含H2受体阻断剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）H2RA 出现使溃疡病手术治疗大为降低，于1976年西米替丁应用于临床，至今已发展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，罗沙替丁。H2RA 8周溃疡愈合率达80%，第1、2代在肝功效减退时应减量，第3代可不减量。在肾功效不良时三者均应减量。第一代与细胞色素P450亲和力强可使许多药品去除减慢，并对性激素有影响。PPI作用于壁细胞上胃酸分泌终末步骤关键酶H-K-ATP酶，使其不可逆失去活性，造成壁细胞内H不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌，临床惯用药品有奥美拉唑奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑潘托拉唑、雷贝拉唑，四者剂量分别为20mg、30mg、40mg、10mg。消化性溃疡病36/45药 物胃粘膜保护剂：惯用药品有硫糖铝，枸橼酸铋钾和前列腺素药品-米索前列醇 硫糖铝覆盖在溃疡面形成保护膜，促进内源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。便秘是其主要不良反应。铋剂包含得乐、果胶铋，含有溃疡面隔离，粘膜保护和抗HP作用，长久应用可致脑病及肝肾损害。米索前列醇含有抑酸及细胞保护作用，副作用有腹泻。注意：孕妇忌用。消化性溃疡病37/45抗生素：惯用于HP抗生素包含羟氨苄青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，当前甲硝唑耐药率较高，已逐步被替硝唑，呋喃唑酮所替换。消化性溃疡病38/45治 疗根治HP：占临床绝大部分。当前以对HP相关性溃疡达成共识，既不论溃疡初发和复发，不论活动或静止，不论有没有并发症均应抗HP治疗。因为大多数抗菌药品在胃内低PH环境中活性降低和不能穿透粘液层抵达细菌，所以HP感染不易根除。因为尚无单一药品能有效根除HP，因而发展了将抗酸药，抗菌药或铋剂联合应用。（表3）消化性溃疡病39/45表3 根除HP三联方案 PPI/铋剂 抗菌药品奥枸橼酸铋钾480mg/d奥美拉唑40 mg/d 兰索拉唑60mg/d选择一个阿莫西林12g/d甲硝唑800 mg/d克拉霉素0.501g/d选择两种 上述剂量分2次服、疗程7天消化性溃疡病40/45治 疗在抗HP治疗结束后继续用抑酸药治疗24周。抗HP治疗后，确定HP是否根除，应在治疗结束4周后，作胃镜和HP复查。消化性溃疡病41/45治 疗NSAID溃疡：对NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减量NSAID，米索前列醇可预防NSAID相关性溃疡，PPI亦能起到预防作用，但标准剂量H2RA则否。对于HP感染者需长久服用NSAID者，可先行抗HP治疗。消化性溃疡病42/45治 疗溃疡复发预防：1、HP感染，服用NSAID、吸烟是影响溃疡复发危险原因，应予去除。HP根除后每年再感染率小于5%。2、对年纪大、健康情况差、有并发症史及服NSAID者及复发频繁者可给予维持治疗，普通采取H2RA半量睡前顿服，也可采取PPI每日半量或每七天23次全量口服维持，维持时间长短依病情而定。消化性溃疡病43/45外科治疗外科治疗手术适应征 大量出血经内科紧急处理无效时急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变消化性溃疡病44/45预 后 内科有效治疗已使PU死亡率下降至1%，主要是年长患者并发大出血及急性穿孔所致。消化性溃疡病45/45