消化性溃疡病诊断与治疗规范建议解读.pdf

消化性溃疡病诊断与治疗规范建议解读中山大学孙逸仙纪念医院（附属第二医院）消化内科陈其奎消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008，黄山）9个大方面，共28个具体问题胃酸分泌异常、H.pylori、NSAIDPPI的应用?消化性溃疡病的定义与流行病学?消化性溃疡病的病因与发病机制?消化性溃疡病的诊断?消化性溃疡病的一般治疗?消化性溃疡病的抑酸治疗?消化性溃疡病的抗幽门螺杆菌治疗?消化性溃疡病其他药物治疗?NSAID溃疡的治疗?消化性溃疡病并发出血的治疗?消化性溃疡病的复发及预防一 消化性溃疡病的定义与流行病学1消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层；常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，以胃、十二指肠为最常见。Benign gastric ulcer2.消化性溃疡在我国人群的发病率尚无确切的流行病学调查资料。有资料报道占国内胃镜检查人群的10.3-32.6。近年来消化性溃疡病的发病率虽有下降趋势，但目前仍然是最常见的消化系疾病之一一 消化性溃疡病的定义与流行病学二 消化性溃疡病的病因与发病机制3.消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御修复因素之间失平衡有关。其中胃酸分泌异常、H.pylori感染和非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因攻击-防御因子的平衡是维护胃健康的基础攻击-防御因子的平衡是维护胃健康的基础1963年Shay和Sun提出:胃粘膜攻击-防御因子平衡理论Aggressive FactorProtective Factor二 消化性溃疡病的病因与发病机制4.胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用“无酸无溃疡”（no pH,no ulcer）制酸成为消化性溃疡的治疗核心二 消化性溃疡病的病因与发病机制5幽门螺杆菌感染为消化性溃疡病最重要发病原因之一。其致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素“无幽门螺杆菌无溃疡”（no Hp,no ulcer）1 幽门螺杆菌（Hp）感染是全球最广泛的感染之一2 不作治疗，终身带菌3 Hp可引起许多严重后果4 20余年对Hp诊治的研究，取得重大进展，产生深刻影响关于幽门螺杆菌关于幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染感染率1.Hp感染在世界各地都较常见，约半数的人口其胃内有Hp定植。2.Hp的检出率在不同地区、不同时期、不同种族、不同人群之间有很大差别：?一般为31%-79?多数在40左右?部分发展中国家高达95以上关于幽门螺杆菌Hp的发现过程意大利病理学家Giulio Bizzozero，于1892年首次发现狗胃内的螺旋菌。1906年，r.W.Krienitz 首次发现人胃癌患者胃黏膜中有螺旋样细菌；.1972年，中国学者发现痢特灵可以治愈部分消化性溃疡患者.1983年由澳大利亚学者Warren和Marshall首先从慢性胃炎患者胃窦粘膜活检组织中分离Hp成功Hp的微生物学1.长约3m，宽0.5m，呈“S”形,Gram染色阴性2.电镜下见菌体末端钝圆，无明显的顶端凹陷，更无逐渐变细现象。多具有位于细菌一端的鞭毛，长约3-5m，1-6根不等，鞭毛外有鞘包裹，直径9-12nm，与鞘的总直径30-35 nm，鞭毛末端呈圆球状或卵圆形。细跑壁光滑与细胞膜紧密相贴关于幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染Hp与上消化道疾病的关系：慢性胃炎胃、十二指肠溃疡肠上皮化生胃增生性息肉MALT淋巴瘤胃癌功能性消化不良(FD)幽门螺杆菌感染Hp与上消化道以外疾病的关系冠状动脉疾病酒渣鼻慢性蕁麻疹自身免疫性血小板减少性紫癜儿童发育迟缓不明原因的缺铁性贫血二.消化性溃疡病的病因与发病机制6.NSAID乃是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用NSAID的临床应用抗炎、镇痛肌肉-骨骼疼痛风湿性疾病心、脑血管病（预防）大肠癌（预防）根据化学结构不同，可分为：(1)水杨酸类：如阿司匹林和水杨酸钠(2)吲哚类：如消炎痛（吲哚美辛）、奇诺力(3)吡唑酮类：如保泰松(4)灭酸类：如氟灭酸、双氯灭酸及扶他林(5)丙酸衍生物：如布洛芬、优布芬和萘普生(6)其它：如炎痛喜康NSAIDs分类NSAIDs分类?消化性溃疡并出血?血小板功能不良?急性肾功能衰竭（易感者）?水钠潴留致水肿?药物性肾病（止痛药相关性）?过期妊娠和分娩抑制?过敏NSAIDs的主要副作用NSAIDs的主要副作用因使用NSAID引起的胃肠道溃疡称NSAID相关性溃疡或NSAID溃疡。长期服用NSAID人群中，15%-30%可患消化性溃疡病其中胃溃疡占12%30%，十二指肠溃疡占2%-19%NSAID使溃疡合并出血，穿孔等并发症发生的危险性增加4-6倍。NSAID溃疡的发病机制一内源性PG缺乏二对粘膜的直接毒性作用三胃的高动力状态四中性粒细胞作用NSAID溃疡发生的相关危险因素1.NSAID种类，剂量大小，疗程长短2.患者年龄(60岁)，HP感染，吸烟，合并心血管疾病或肾病等二.消化性溃疡病的病因与发病机制7.药物，如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗凝药的使用也可诱发消化性溃疡病，也是上消化道出血不可忽视的原因之一二.消化性溃疡病的病因与发病机制8.吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也起一定作用三.消化性溃疡病的诊断（疼痛特点）9.中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型症状，腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右；而十二指肠溃疡则发生在空腹；NSAID溃疡在临床上无症状居多，部分以上消化道出血为首发的症状，也可表现为恶心，厌食，纳差，腹胀注意无症状或症状不典型的NSAID溃疡患者三.消化性溃疡病的诊断（并发症）10.消化性溃疡病的主要并发症为上消化道出血、穿孔和幽门梗阻，目前后者已较少见，此可能与临床上广泛根除幽门螺杆菌和应用PPI治疗有关。慢性胃溃疡恶变的观点至今尚有争议。三.消化性溃疡病的诊断（胃镜、GI）11.胃镜检查和上消化道钡餐检查是诊断消化性溃疡病的主要方法三.消化性溃疡病的诊断?对胃溃疡常规行活组织检查?对不典型或难愈合溃疡必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检三.消化性溃疡病的诊断（HP）12.对消化性溃疡病鼓励常规进行尿素酶试验或核素标记C呼气等试验，以明确是否存在幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染的诊断诊断方法分类1.侵入性诊断方法2.非侵入性诊断方法幽门螺杆菌感染的诊断侵入性诊断方法快速尿素酶试验活检组织病理学检查细菌分离培养分子生物学技术(PCR)幽门螺杆菌感染的诊断非侵入性诊断方法尿素呼气试验（13C-或14C-UBT）血清学检查(检测血清中抗Hp抗体)其他:大便、牙垢等。幽门螺杆菌感染的诊断快速尿素酶试验通过幽门螺杆菌分泌尿素酶分解粘膜上皮表面尿素，产生氨使pH升高而引起的指示剂颜色变化。幽门螺杆菌感染的诊断快速尿素酶试验幽门螺杆菌感染的诊断尿素呼气试验(UBT)：13C-UBT、14C-UBT受试者口服同位素（13C或14C）标记的尿素后，如胃中存在Hp，就可将同位素标记的尿素分解出同位素标记的CO2。收集受试者服药后呼出的气体，检测呼气中同位素标记的CO2，即可诊断Hp感染。幽门螺杆菌感染的诊断尿素呼吸试验原理尿素溶液胃14CO(NH2)2+H2O+2H+14CO(NH2)2 Hp尿素酶14CO2+2NH4+仪器测量14CO214CO2 进入血液循环收集呼出气体（14CO2）肺呼出14CO2三.消化性溃疡病的诊断（鉴别诊断）13.消化性溃疡病须与克罗恩病、结核、淋巴瘤、巨细胞病毒等继发性上消化道的溃疡相鉴别四.消化性溃疡病的一般治疗14.消化性溃疡病是自愈性疾病，在针对可能的病因治疗同时，要注意饮食，休息，减少不必要的活动，避免刺激性饮食，但无需少量多餐，每日正餐即可。四.消化性溃疡病的一般治疗?H2-RA问世以前，饮食疗法曾经是消化性溃疡的唯一或主要的治疗手段?1901年，lenhartz指出少食多餐对病人有利?1914 年西皮(Sippy，BW)用中和游离盐酸治疗胃及十二指肠溃疡，其后，sippy饮食疗法问世，在临床上沿用达数十年之久?sippy饮食主要由牛奶、鸡蛋、奶油组成，还包括一些非刺激性食物，其原理在于这些食物能持久稀释和中和胃酸五.消化性溃疡病的抑酸治疗15.抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。质子泵抑制剂（PPI）是首选药物。消化性溃疡通常采用标准剂量的PPI，每日次，早餐前半小时服药治疗十二指肠溃疡疗程为周，胃溃疡为周。对HP阳性的患者行抗HP治疗后，仍继续应用PPI。五.消化性溃疡病的抑酸治疗五.消化性溃疡病的抑酸治疗五.消化性溃疡病的抑酸治疗16H2-RA、中和胃酸药有助于缓解消化性溃疡病腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。五.消化性溃疡病的抑酸治疗17PPI治疗胃泌素瘤引起的消化性溃疡病效果优于H2-RA。PPI与抑酸治疗溃疡愈合率（48周）溃疡复发率（1年内）H2-RA804080PPI904080+Hp根除9060岁（3）伴随其他系统性疾病（4）同时使用抗凝药物（5）合用多种NSAIDS（6）Hp感染（7）其他九.消化性溃疡病并发出血的治疗25消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是内镜下止血，同时使用PPI可有效预防再出血，减少外科手术率与死亡率。发现出血性溃疡应按发现出血性溃疡应按发现出血性溃疡应按发现出血性溃疡应按ForrestForrestForrestForrest分级分级分级分级ForrestForrestForrestForrest分级分级分级分级溃疡病变溃疡病变溃疡病变溃疡病变再出血概率再出血概率再出血概率再出血概率（）（）（）（）a a a a喷射样出血喷射样出血喷射样出血喷射样出血55555555b b b b活动性渗血活动性渗血活动性渗血活动性渗血55555555a a a a血管显露血管显露血管显露血管显露43434343b b b b附着血凝块附着血凝块附着血凝块附着血凝块22222222c c c c黑色基底黑色基底黑色基底黑色基底10101010基底洁净基底洁净基底洁净基底洁净5 5 5 5十.消化性溃疡病的复发及预防26幽门螺杆菌感染、长期服用NSAID是导致消化性溃疡病复发的主要原因，其他原因尚有：吸烟、饮酒等不良习惯。27.对复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，作出相应的处理。28.长期服用NSAID是导致消化性溃疡病复发的另一重要因素，如因原发的病情需要不能停药者，可更换环氧合酶(COX)-2抑制剂，并同时服用PPI。PPI是预防药物性溃疡的首选?根据2008年美国心脏病学会基金（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）和美国心脏学会（AHA）专家共识文件建议，质子泵抑制剂是治疗和预防阿司匹林和非甾体抗炎药相关胃和十二指肠损伤的首选药物。Circulation,2008,118(18):1894-1909