牙体牙髓病专题培训专家讲座.pptx

第四章 牙体牙髓病第一节 龋病一、概念 龋病（dental caries）是在以细菌为主各种原因影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏一个疾病。牙体牙髓病专题培训第1页 二、内容和目标 1.三大内容：龋病牙体硬组织非龋疾病牙髓病及根尖周病 2.对象：口腔临床常见疾病 3.目标：保留牙齿，恢复牙齿美观和功效 4.治疗特点：内科治疗+牙体外科+牙体修复 牙体牙髓病专题培训第2页三、流行病情况：u1.伴随食糖摄入量增加而上升。u2.普通发达国家龋病患病率高于发展中国家，但20世纪90年代后发展中国家开始出现龋病上升趋势。u3.我国龋患率略有上升，靠近60%。u4.城市高于农村，年纪越大，患龋率越高。牙体牙髓病专题培训第3页 四、龋病临床特征 牙硬组织色、形、质等方面 改变 1.牙齿光泽与颜色改变 2.牙齿光滑度和硬度改变 3.牙质缺损 4.进行性发展-龋洞 5.有特定发病部位牙体牙髓病专题培训第4页 五、病因 当前公认龋病致病原因包含:微生物 食 物 宿 主 时 间 四大要素。牙体牙髓病专题培训第5页牙体牙髓病专题培训第6页六、临床特征、分类和诊疗（一）龋病好发部位（一）龋病好发部位 好发牙好发牙 恒牙：A、下颌第一磨牙 B、下颌第二磨牙 C、上颌第一磨牙 D、上颌第二磨牙 E、前磨牙牙体牙髓病专题培训第7页 乳牙：A、下颌第二乳磨牙 B、上颌第二乳磨牙 C、第一乳磨牙 D、乳上颌前牙 E、乳下颌前牙牙体牙髓病专题培训第8页好发牙面：咬合面 邻面 颊面牙体牙髓病专题培训第9页（二）分类和临床表现：（二）分类和临床表现：按进展速度分类：急性龋：多见儿童或青年人、病程短。特例 ：猛性龋：在短期内多个牙同时患龋。多见于:A、因为放疗引发放射性龋；B、干燥综合征患者：因为唾液缺乏，口腔卫生差。牙体牙髓病专题培训第10页Rampant CariesCaries in a patient with impaired salivary function as result of radiation therapy(Drs Jansma and Vissink)牙体牙髓病专题培训第11页 慢性龋 龋病普通均进展迟缓，尤其是成人，多数为慢性，因病程较长，质地较干而软龋较少，这类患者有较长修复过程，通常洞底都有硬化牙本质层。progress slowly,black or brown colored cavity hard remaining dentine牙体牙髓病专题培训第12页静止龋(arrested caries)牙体牙髓病专题培训第13页Arrested Cariescaries stop progressing because of the local etiological change牙体牙髓病专题培训第14页 继发性龋 Secondary caries见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合，形成裂隙以致再次发生龋坏 牙体牙髓病专题培训第15页牙体牙髓病专题培训第16页 2.按损害解剖部位分类：牙合面（窝沟）龋和平滑面龋 牙体牙髓病专题培训第17页 根面龋：多见牙龈退缩，根面外露 老年人牙齿。牙体牙髓病专题培训第18页线形釉质龋隐匿性龋牙体牙髓病专题培训第19页3.按病变深度分类：临床惯用分为：浅龋 中龋 深龋牙体牙髓病专题培训第20页 临床表现与诊疗：诊疗方法：视诊、探诊 温度刺激试验、X线检验。临床表现：牙齿色、形、质改变 色：白垩色、黄褐色、棕褐色、黑褐色 形：牙瓦解、缺损 质：硬组织 疏松软化 牙体牙髓病专题培训第21页七、龋病治疗 目标：目标：终止病变进展；恢复牙齿原有形态和功效；保持牙髓生理活力。牙体牙髓病专题培训第22页1.化学疗法（chemical theraphy）化学疗法是用化学药品处理龋损，使病变终止或消除方法。适应证：早期釉质龋、乳牙邻面浅龋、牙合面广泛性浅龋、静止龋。75%氟化钠甘油、10%硝酸银、氨硝酸银2.再矿化疗法（remineralizative therapy）用人工方法使已经脱矿、变软釉质或牙骨质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除方法称再矿化疗法。方法：隔湿、吹干、涂药。适应证：早期光滑面釉质龋、龋易感者。牙体牙髓病专题培训第23页3.预防性树脂充填（窝沟封闭）适应于窝沟可疑龋。窝沟封闭剂主要由树脂、稀释剂、引发剂及一些辅助成份，如填料、氟化物、染料等组成。封闭剂作为一屏障，使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因子进入窝沟 临床操作步骤包含清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂。牙体牙髓病专题培训第24页牙体牙髓病专题培训第25页 4.修复性治疗（restoration therapy）用手术方法去除龋坏组织，制成一定洞形，然后选取适宜修复材料修复缺损部分，恢复牙形态和功效。依据患牙部位和龋损类型可选择不一样修复材料和修复方法。牙体牙髓病专题培训第26页（1）窝沟预备基本标准：龋坏组织去除；保护牙髓组织；尽可能保留健康牙体组织；预备抗力形和固位形 窝洞命名：窝洞结构：窝洞均由洞壁、洞角和洞缘组成。洞壁分侧壁和髓壁。抗力形 固位形 牙体牙髓病专题培训第27页 （2）术区隔离 为了预防唾液进入窝洞，防止唾液中细菌污染洞壁，以及水分和蛋白等成份影响充填材料性能和与洞壁密合，必须将准备修复牙与口腔环境隔离。简易隔离法：棉卷隔离、吸唾器；橡皮障隔离法牙体牙髓病专题培训第28页牙体牙髓病专题培训第29页(3)窝洞封闭、衬洞及垫底(4)充填（filling）牙体牙髓病专题培训第30页牙体牙髓病专题培训第31页 第二节 四环素牙（Tetracycline stained teeth）四环素族药品引发牙着色称四环素牙。表现为:牙齿呈黄色或棕黄 色或棕灰色。牙体牙髓病专题培训第32页病因：（1）在牙发育矿化期服用四环素类药品（2）6-7岁后不引发牙着色（3）对牙影响以着色为主，前牙比后牙显著，乳牙比恒牙显著（4）牙本质沉积比牙釉质高4倍牙体牙髓病专题培训第33页治疗（1）复合树脂修复法：(2)烤瓷冠修复：(3)脱色法：外脱色法 内脱色法牙体牙髓病专题培训第34页牙体牙髓病专题培训第35页冷光美白（外漂白）牙体牙髓病专题培训第36页第三节 楔状缺损（Wedge shaped defect）楔缺损是牙唇、颊侧颈部硬组织发生迟缓消耗所致缺损，缺损呈楔形。牙体牙髓病专题培训第37页病因u（1）横刷法刷牙u（2）牙颈部釉牙骨质界处结构比较微弱u（3）咬合应力集中u（4）龈沟内酸性渗出物牙体牙髓病专题培训第38页临床表现（1）2-3个平面相交而成，缺损边缘整齐，表面坚硬 光滑，有时可有不一样程度着色。(2)浅型和深型缺损可无症状，也可发生牙本质过敏 症。穿髓型可有牙髓病、根尖周病症状，甚至发 生牙横折。(3)好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。牙体牙髓病专题培训第39页预防与治疗 (1)应更正刷牙方法。组织缺损少时，不作处理(2)有牙本质过敏症者，应用脱敏疗法。(3)缺损较大可用玻璃离子粘固剂或复合树脂充填。(4)有牙髓感染或根尖周病时，可做根管治疗术。(5)造成牙横折，牙根有保留价值时，行根管治疗术后，给予桩冠修复。牙体牙髓病专题培训第40页第四节 牙本质过敏症（dentine hypersensitivity）牙 又称过敏牙本质,牙本质过敏不是一个独立疾病，而是各种牙体疾病共有症状，发病高峰年纪在40岁左右。是指牙齿受到生理范围内刺激时，出现短暂、尖锐疼痛或不适。牙体牙髓病专题培训第41页病因 凡能使牙釉质完整性受到破坏、牙本质暴露各种牙体疾病，如磨耗、楔状缺损、牙折、龋病，以及牙周萎缩致牙颈部暴露等均可发生牙本质过敏症。牙体牙髓病专题培训第42页临床表现 牙本质过敏症主要表现为刺激痛，当刷牙，吃硬物，酸、甜、冷、热等刺激时均引发酸痛，尤其对机械刺激最为敏感。发作快速、疼痛尖锐、时间短暂，患者多能指出患牙。牙体牙髓病专题培训第43页诊疗 1.探诊 2.温度试验 3.主观评价牙体牙髓病专题培训第44页治疗 (1)用75%氟化钠甘油重复涂擦敏感区12min (2)MDC500型半导体激光口腔治疗机；(3)修复治疗 (4)其它牙体牙髓病专题培训第45页第五节 牙隐裂（cracked tooth）指牙冠表面非生理性细小裂纹，常不易被发觉 牙隐裂裂纹常深入到牙本质结构，是引发牙痛原因之一 最多发生于上颌磨牙，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。牙体牙髓病专题培训第46页病因1.牙齿结构微弱步骤是隐裂牙发生易感原因。2.牙尖斜面愈大，所产生水平分力愈大，隐裂发生机会也愈多。3.当病理性磨损出现高陡牙尖时，牙尖斜度也显著增大。正常咬合时所产生水平分力也增加，形成创伤性合力，使窝沟底部釉板向牙本质方向加深加宽，这就是隐裂纹开始。在力继续作用下，裂纹逐步向牙髓方向加深。牙体牙髓病专题培训第47页临床表现与诊疗 表浅隐裂常无显著症状，较深时则遇冷热刺激敏感，或有咬合时不适感。深隐裂因已达牙本质深层时，多有慢性牙髓炎症状，有时也可急性发作，并出现定点性咀嚼剧痛。（1）普通可用尖锐探针检验，（2）如隐裂不显著，可涂以碘酊，使渗透隐裂染色而将其显示清楚。(3)将探针置于裂隙处加压或用力撬动，可有疼痛感。(4)将棉花签置于可疑牙齿牙尖上，嘱患者咬合，如出现短暂撕裂样疼痛，则可能该牙已经有隐裂。牙体牙髓病专题培训第48页治疗1.浅表隐裂，无显著症状，且牙髓活力正常者，可进行调合治疗，以降低侧向分裂力量。预防裂纹加深；也可制备窝洞，尽可能将裂纹磨去后作预防性充填。2.较深裂纹或已经有牙髓病变者，在牙髓治疗同时大量调整牙尖斜面，彻底除去患牙承受致裂力量和治疗后及时用全冠修复是至关主要。牙体牙髓病专题培训第49页第六节 牙髓病和根尖周病 牙髓病（pulpdiseases）是指发生在牙髓组织疾病。根尖周病（periapical diseases）是指发生在牙齿根尖部及其周围组织，包含牙周膜、牙槽骨及牙骨质各种类型疾病。牙体牙髓病专题培训第50页病因 1.感染:（1）牙本质破坏：深龋深龋牙本质牙髓 穿髓备牙意外穿髓，畸形中央尖畸形中央尖 隐裂隐裂牙髓 磨损磨损牙本质牙髓 (2)牙周袋：牙周病根尖孔牙髓（逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎）（3）血源性感染牙髓炎 2.化学刺激：用药不妥（消毒药品，充填材料）3.物理原因：温度，电流，机械创伤 4.创伤：咬合创伤咬合创伤，外伤牙折裂 5.免疫原因牙体牙髓病专题培训第51页牙体牙髓病专题培训第52页一、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis）可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理改变早期炎症表现，它相当于牙髓病组织病理学分类中“牙髓充血”（pulp hyperemia）。牙体牙髓病专题培训第53页临临床表床表现现()冷、热温度刺激或甜、酸刺激时出现瞬间 疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感。刺激一去 除，疼痛随即消失。无自发性疼痛。()患牙常见有靠近髓腔牙体硬组织病损，如深龋，也可有深牙周袋及咬合创伤或牙隐裂。牙体牙髓病专题培训第54页 诊疗 ()主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛病史；(2)可找到能引发牙髓病变牙体病损或牙周组织损害。(3)冷刺激或进行牙髓活力电测验时呈阳性，患牙可出现一过性敏感。牙体牙髓病专题培训第55页二、不可复性牙髓炎（irrerversible pulpitis）不可复性牙髓炎是一类病变较为严重牙髓炎症，几乎没有恢复正常可能，临床治疗上只能选择摘除牙髓以去除病变方法。按其临床发病和病程经过特点，分为:急性牙髓炎（包含慢性牙髓炎急性发作）慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎 牙体牙髓病专题培训第56页（一）急性牙髓炎（acute pulpitisacute pulpitis）急 临床特点是发病急，疼痛猛烈。临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作表现，龋源性者尤为显著。【临床表现】()猛烈疼痛；()患牙可查及近髓腔深龋或其它牙体硬组织疾患；()探诊常可引发猛烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔，并有少许脓血流出；()温度测验时，患牙反应极其敏感；()处于晚期炎症患牙，可出现垂直方向轻度叩痛。牙体牙髓病专题培训第57页急性牙髓炎特点1.自发性，阵发性疼痛,放射性痛2.夜间疼痛加剧3.冷热刺激痛4.疼痛不定位 牙体牙髓病专题培训第58页诊疗诊疗 ()依据经典疼痛症状；()见有引发牙髓病变牙体损害或其它病因，可作出诊疗；()牙髓活力电测验、温度测验及叩诊反应可帮助定位患牙。牙体牙髓病专题培训第59页（二）（二）慢性牙髓炎慢性牙髓炎 是临床上最为常见一型牙髓炎。慢性牙髓炎特点没有猛烈自发痛有长久冷热刺激痛 偶而阵发性隐痛或钝痛 牙髓表面可有增生或溃疡（chronic pulpitis）牙体牙髓病专题培训第60页 .慢性闭锁性牙髓炎 .慢性溃疡性牙髓炎 .慢性增生性牙髓炎 【诊疗】()能够定位患牙；有长久冷、热、刺激痛病史和(或)自发痛史。()可查到引发牙髓炎牙体硬组织疾患或其它病因；()患牙对温度测验异常表现；()叩诊反应；牙体牙髓病专题培训第61页 判别点分类龋及牙硬组织疾病穿髓孔叩痛息肉慢性闭锁性牙髓炎有（）（+/）（）慢性溃疡性牙髓炎有（+）（）（）慢性增生性牙髓炎大而深龋洞较大（）（+）牙体牙髓病专题培训第62页慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎牙体牙髓病专题培训第63页 （三）残髓炎（residual pulpitis）发生在经根管治疗后，因为残留了少许根髓而造成发炎，所以命名为残髓炎。【临床表现】临床症状与慢性牙髓炎疼痛特点相同。患牙多有咬合不适感。患牙牙冠有做过牙髓治疗充填体。温度测验反应可为迟缓性痛或稍有感觉。叩诊轻度疼痛（+）或不适感（）。去除患牙充填物后，探查根管深部时有感觉或疼痛。牙体牙髓病专题培训第64页【诊疗】()有牙髓治疗史；()有牙髓炎症表现；()强温度刺激患牙，有迟缓性痛以及叩诊疼痛；()探查根管有疼痛感觉。牙体牙髓病专题培训第65页 （四）（四）逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎 （retrograde pulpitis）逆行性牙髓炎感染起源于患牙牙周病所致深牙周袋。袋内细菌及毒素经过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引发根部牙髓慢性炎症。牙体牙髓病专题培训第66页牙体牙髓病专题培训第67页【临床表现】1.有急性牙髓炎症状2.有长久牙周病史，牙松动，口臭，咬合无力、疼痛等3.患牙可探及深牙周袋4.温度测试敏感5.患牙叩痛6.x片检验患牙牙周组织破坏牙体牙髓病专题培训第68页【诊疗】1.患者有长久牙周炎病史。2.近期出现牙髓炎症状。3.患牙未查及引发牙髓炎病变牙体硬组织疾病。4.患牙有严重牙周炎表现。牙体牙髓病专题培训第69页三、牙髓坏死（pulp necrosis）由各型牙髓炎发展而来，也可因创伤、温度、化学刺激等各种原因引发。【临床表现】()患牙普通无自觉症状。()牙冠可存在深龋洞或其它牙体硬组织疾患，或是有 充填体、深牙周袋等。()牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。()牙髓活力电测验无反应。()X线摄片显示患牙根尖周影像无显著异常。()叩诊阴性（-）或不适感（）()牙龈无根尖起源窦道。牙体牙髓病专题培训第70页【诊疗】()无自觉症状。()牙冠变色、牙髓活力电测验结果和X线摄片表现。()牙冠完整情况及病史可作参考。牙体牙髓病专题培训第71页四、牙髓钙化(pulp calcification)有两种形式：结节性钙化（髓石）和弥漫性钙化。【临床表现】1.普通不显著，可有体位性自发痛史 2.牙髓活力测试能够异常 3.x片检验髓腔内可见阻射性钙化物。牙体牙髓病专题培训第72页【诊疗】1.X线检验 2.临床症状 牙体牙髓病专题培训第73页五、急性根尖周炎（acute periapical acute periapical periodontitisperiodontitis）是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症一系列反应过程，可发展为牙槽骨不足骨髓炎，严重时将发展为颌骨骨髓炎。牙体牙髓病专题培训第74页（一）（一）急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎 【临床表现】()患牙有咬合痛，自发性、连续性钝痛；患者因疼痛而 不愿咀嚼，影响进食；患者能够指明患牙；()患牙可见龋坏、充填体或其它牙体硬组织疾患，有时 可查到深牙周袋。()牙冠变色。牙髓活力电测验无反应，但乳牙或年轻恒 牙对活力电测验可有反应，甚至出现疼痛。()叩诊疼痛（+）（+），扪压患牙根尖部有不适或 疼痛感。()患牙可有松动。牙体牙髓病专题培训第75页【诊疗】()患牙有经典咬合疼痛症状 ()对叩诊和扪诊反应 ()对牙髓活力电测验反应 ()患者有牙髓病史或外伤史，以及牙髓治疗史等 ()X线牙片示根尖周无显著异常表现牙体牙髓病专题培训第76页（二）急性化脓性根尖周炎 牙体牙髓病专题培训第77页【临床表现】()根尖脓肿：患牙出现自发性猛烈、连续跳痛，伸长感加重，患者因而不敢咬合。叩痛（）（）。松动。()骨膜下脓肿：患牙连续性、搏动性跳痛愈加猛烈，患者感到极度痛苦。患牙肿胀、松动，轻触患牙即感觉疼痛难忍。叩痛（），松动，影响睡眠和进食，还可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。牙体牙髓病专题培训第78页 ()粘膜下脓肿：根尖区粘膜肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感显著，脓肿较表浅而易破溃。患牙自发性胀痛及咬合痛减轻，叩痛（）（），松动 ，全身症状缓解。牙体牙髓病专题培训第79页六六、慢性根尖周炎慢性根尖周炎（chronic periapicalperiodontitis）慢性根尖周炎是指根管内因为长久有感染及病原刺激存在,根尖周围组织展现出慢性炎症反应,表现为炎症肉芽组织形成和牙槽骨破坏。牙体牙髓病专题培训第80页【病变类型】根尖周肉芽肿（periapicalgranuloma）慢性根尖周脓肿(chronic periapical abscess)根尖周囊肿(periapical cyst)根尖周致密性骨炎(peridpical condense osteitis)。牙体牙髓病专题培训第81页【临床表现】()普通无显著自觉症状,有患牙咀嚼时有不适感。()患牙可查及深龋洞或充填体，以及其它牙体硬组织疾患。()牙冠变色，探诊及牙髓活力电测验无反应。()叩诊无显著异常或仅有不适感，普通不松动。牙体牙髓病专题培训第82页牙体牙髓病专题培训第83页 ()有窦型慢性根尖周炎者可查及位于患牙根尖部唇、颊侧牙龈表面窦管开口。()根尖周囊肿可有豌豆大到鸡蛋大。较大囊肿，可在患牙根尖部牙龈处呈半球状隆起，有乒乓感，富有弹性，并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。()线摄片检验。牙体牙髓病专题培训第84页牙体牙髓病专题培训第85页七、惯用治疗方法 【应急处理】.开髓引流 .切开排脓 .去除刺激 .调合磨改 .消炎止痛 牙体牙髓病专题培训第86页 （一）盖髓术 盖髓术（pulp capping）是一个保留活髓方法，即在靠近牙髓牙本质表面或在已暴露牙髓创面上，覆盖含有使牙髓病变恢复效应制剂，以保护牙髓，消除病变。1 1、直接盖髓术 直接盖髓术是用药品覆盖牙髓暴露处，以保留牙髓活力方法。牙体牙髓病专题培训第87页 惯用盖髓剂：氢氧化钙 操作步骤：去腐，备洞、放置盖髓剂、用氧化锌丁香 油酚粘固剂暂封窝洞 观察1 12 2周后，患牙无任何症状且牙髓活 力正常者，永久充填。牙体牙髓病专题培训第88页2 2、间接盖髓术 间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在靠近牙髓牙本质上以 保留牙髓活力方法。惯用盖髓剂：氧化锌丁香油酚粘固剂 操作步骤：基本同直接盖髓术牙体牙髓病专题培训第89页 （二）（二）牙髓切断术牙髓切断术 牙髓切断术（pulpotomy）是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织治疗方法。【适应证】根尖未发育完成年轻恒牙，均可进行牙髓切断治疗以保留活髓，直到牙根发育完成。在牙根发育完成以后，再进行牙髓摘除术及根管充填。牙体牙髓病专题培训第90页【操作步骤】(1)(1)无菌操作：(2)(2)除去龋坏组织：(3)(3)揭髓室顶：(4)(4)髓腔入口部位：(5)(5)切除冠髓：(6)(6)放盖髓剂：(7)(7)永久充填：牙体牙髓病专题培训第91页（三）（三）根管治疗术根管治疗术 根管治疗术（root canal therapy）是治疗牙髓病及根尖周病 主要方法。经过去除根管内炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织不良刺激，预防发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合。牙体牙髓病专题培训第92页 【适应证】1.急、慢性牙髓病变 2.急、慢性根尖周炎 3.牙髓牙周综合征 4.有系统性疾病、不宜拔牙而又需要治疗或暂保留 患牙 5.一些有保留价值残冠、残根；外伤冠折牙齿 牙体牙髓病专题培训第93页操作步骤与方法 (1)根管预备（root cancal preparation）：包含开髓、进入髓腔、清理病变牙髓组织、测量根管工作长度、扩大根管及冲洗。牙体牙髓病专题培训第94页 (2)根管消毒(root canal sterilization)：将药品浸润纸尖或棉捻后封于根管内。要求药品对根尖周组织无刺激性，有较强杀菌作用，有渗透力，有连续消毒作用而且使用方便。(3)根管充填（root canal filling）：目标是毁灭手术后遗留下死腔,杜绝再感染及炎症发生源头。牙体牙髓病专题培训第95页牙体牙髓病专题培训第96页牙体牙髓病专题培训第97页