甲状腺结节临床诊疗指南.pptx

甲状腺结节临床诊疗指南甲状腺结节临床诊疗指南美国临床内分泌医师学会（美国临床内分泌医师学会（AACEAACE）美国内分泌学院（美国内分泌学院（ACEACE）意大利临床内分泌协会（意大利临床内分泌协会（AMEAME）甲状腺结节临床诊疗指南第1页内容内容甲状腺结节诊疗和评定甲状腺结节诊疗和评定甲状腺结节影像学检验甲状腺结节影像学检验甲状腺结节活检甲状腺结节活检试验室检验试验室检验放射性核素扫描放射性核素扫描甲状腺结节管理和治疗甲状腺结节管理和治疗妊娠期和儿童甲状腺结节管理妊娠期和儿童甲状腺结节管理甲状腺结节临床诊疗指南第2页、疾病范围:甲状腺结节非经常见触诊发觉甲状腺结节发病率为3%-7%，超声检测偶然发觉甲状腺结节发病率为20%-76%。另外在触诊发觉单发甲状腺结节者中20%-48%经超声检验发觉为多个结节。甲状腺结节临床诊疗指南第3页甲状腺超声甲状腺超声适用范围适用范围甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变患者（BEL2,等级A）。不推荐超声检验作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群筛查伎俩（BEL4,等级C）。甲状腺结节临床诊疗指南第4页造成甲状腺造成甲状腺结节恶性性风险增加原因增加原因头颈部辐射史甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、乳头状甲状腺癌家族史年纪14岁或70岁男性结节变大结节质硬颈淋巴结病结节固定连续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难甲状腺结节临床诊疗指南第5页甲状腺甲状腺结节良良恶性超声判性超声判别良性结节超声特点海绵状回声（结节内50%为纤细分隔囊性结构）囊性结节包膜光整大部分囊性结节（50%）含胶质成份（强回声伴彗星尾征）结节边缘蛋壳样钙化甲状腺结节临床诊疗指南第6页恶性结节超声特点乳头状癌乳头状癌滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）实性低回声（相对于甲状腺前肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有显著声晕实性低回声结节，结节内部血流丰富，周围无血流信号结节纵横比1低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘甲状腺结节临床诊疗指南第7页不确定结节超声特点等回声或低回声结节伴低回声晕圈轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑外周血管生成结节内粗大钙化甲状腺结节临床诊疗指南第8页甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节超声超声超声超声恶恶性性性性风险风险分分分分级级（BEL4BEL4，等等等等级级CC）低风险结节低风险结节中等风险结节中等风险结节高风险结节超声高风险结节超声甲状腺结节临床诊疗指南第9页低低风险结节超声特征超声特征（恶恶性性风险约为风险约为1%1%）甲状腺囊肿甲状腺囊肿大部分囊性结节伴彗星尾征大部分囊性结节伴彗星尾征等回声海绵状结节等回声海绵状结节甲状腺结节临床诊疗指南第10页中等中等风险结节超声特征超声特征（恶恶性性风险约为风险约为5%-15%5%-15%）轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征时，出现以下特征：中央血管生成中央血管生成弹性成像硬度增加弹性成像硬度增加伴粗大钙化或边缘连续性钙化伴粗大钙化或边缘连续性钙化伴不明强回声灶伴不明强回声灶甲状腺结节临床诊疗指南第11页高高风险结节超声特征超声特征（恶恶性性风险约为风险约为50%-90%50%-90%）结节最少出现以下结节最少出现以下1个特征个特征：显著低回声（相对于周围肌肉组织）显著低回声（相对于周围肌肉组织）微小钙化灶微小钙化灶不规则边缘不规则边缘纵横比纵横比1囊外生长囊外生长局部淋巴结可疑病变局部淋巴结可疑病变甲状腺结节临床诊疗指南第12页怎样选择适合细针穿刺活检超声图像与FNA推荐强度关系（BEL4，等级C）甲状腺结节临床诊疗指南第13页直径5mm低风险结节，应进行超声监测而非活检（BEL3，等级B）直径为5-10mm且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择FNA活检或严密监测（BEL3，等级B）甲状腺结节临床诊疗指南第14页以下甲状腺以下甲状腺以下甲状腺以下甲状腺结节结节推荐推荐推荐推荐进进行行行行FNAFNA（BEL2BEL2，等等等等级级AA）：囊下或气管旁病变可疑淋巴结或甲状腺外侵犯有甲状腺癌个人或家族史伴有并发症（如发声困难）高风险结节且直径10mm中等风险结节且直径20mm低风险结节直径20mm且结节不停长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗闪烁扫描示有功效结节不推荐闪烁扫描示有功效结节不推荐FNA活检活检（BEL2，等级等级A）甲状腺结节临床诊疗指南第15页多个可疑多个可疑结节和淋巴和淋巴结FNA当多于2个结节时，依据上述诊疗标准，不提议进行FNA（BEL3，等级C）若进行同位素核素扫描，不提议对热结节进行活检（BEL2，等级B）当发觉可疑颈部淋巴结病变时，提议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检（BEL2，等级A）提议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平（BEL2，等级A）甲状腺结节临床诊疗指南第16页其它影像学诊疗技术:CT和MRI不推荐作为甲状腺结节常规评定伎俩（BEL2，等级A）但可作为评定结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到颈部淋巴结病变方法（BEL3，等级B）PET/CT只作为术前对含有侵袭性特征恶性结节评定伎俩，不推荐作为常规评定伎俩，但对细胞学检验结果不明确结节，能够作为辅助伎俩对结节恶性风险做深入评定（BEL3，等级B）甲状腺结节临床诊疗指南第17页细胞学分型（BEL 2，等级 A）不能确诊（诊疗证据不足或不充分）样本处理错误或滤泡细胞数量不足良性(或对恶性而言为阴性)包含胶质或增生性结节,桥本或肉芽肿性甲状腺炎，囊肿不确定（意义不明滤泡性病变或非经典病变；滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤）可疑恶性标本提醒恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤诊疗标准恶性由细胞病理学家判定标本含有可靠恶性肿瘤细胞学特征并作出原发性或转移性肿瘤诊疗甲状腺结节临床诊疗指南第18页1.甲状腺激素甲状腺激素TSH为必测项目（BEL1，等级A）若TSH降低，测FT4和FT3/TT3若TSH升高，测FT4和TPOAb（BEL2，等级A）当疑似慢性淋巴性甲状腺炎患者TPOAb正常时，测Tg抗体（BEL3，等级B）。不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊疗甲状腺结节（BEL2，等级A）。甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清Tg水平（BEL4，等级D）。提议只在疑似Graves病患者TSH低于正常范围情况下才检测TRAb（BEL3，等级B）。甲状腺结节临床诊疗指南第19页2.降降钙素素有以下情况时提议检测降钙素水平：有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL3，等级B）；疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史患者（BEL2，等级A）不推荐进行五肽促胃酸激素刺激试验（BEL3，等级C）。甲状腺结节临床诊疗指南第20页3.PTH怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时提议检测PTH。（BEL3，等级B）甲状腺结节临床诊疗指南第21页放射性核素放射性核素扫描描甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者TSH低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL2，等级A）。在缺碘地域，当患者TSH水平低时，应该进行此项检验以排除自主功效性甲状腺结节（BEL3，等级B）。单纯TSH升高，不论是否存在碘缺乏，都提议进行闪烁扫描以评定是否适合放射性碘治疗（BEL2，等级B）。甲状腺结节临床诊疗指南第22页管理和治理管理和治理1.FNA活检细胞学分型活检细胞学分型不能诊疗不能诊疗首次FNA活检不能诊疗实性结节，提议重复FNA检验（BEL2，等级A），若重复后仍没有足够诊疗依据，考虑进行超声引导下CNB（BEL3，等级C）。若一直无法获取足够诊疗依据，提议实施手术。普通情况下，实性结节不提议随访观察，除非有很明确临床和超声证据支持。（BEL3，等级C）临床和超声未有可疑发觉囊性或囊实性（囊性50%）结节，提议随访观察。（BEL3，等级C）甲状腺结节临床诊疗指南第23页2.FNA活活检细胞学分型胞学分型良性良性2.1随访若无临床症状，长久随访即可（BEL2，等级A），提议每年进行一次超声检验和TSH监测（BEL3，等级B），若随访第一年超声检验显示结节无改变，那么能够两年后再进行超声检验（BEL3，等级C）。若屡次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发觉无症状性结节，可不随访（BEL3，等级D）。以下情况提议重复FNA：-临床或超声有可疑发觉（BEL3，等级B）-结节体积增加50%或出现临床症状（BEL2，等级A）。甲状腺结节临床诊疗指南第24页2.2药品治疗不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL1，等级A）。碘缺乏地域,TSH处于正常高值年轻患者，能够补充碘剂或非TSH抑制性LT4治疗（BEL2，等级B）。亚临床甲减或本身免疫性甲状腺炎年轻患者，推荐LT4替换治疗（BEL2，等级A）。甲状腺叶切除术后TSH正常时，不推荐使用LT4来预防复发（BEL2，等级A）。甲状腺结节临床诊疗指南第25页2.3手术当因结节造成局部压迫，或超声发觉可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL2，等级B）。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则首先甲状腺全切术（BEL2，等级A）。甲状腺结节临床诊疗指南第26页2.4经皮无水酒精注射（PEI）以下情况推荐使用PEI：甲状腺囊肿和混合性（液性成份居多）结节（BEL1，等级A）；复发良性囊性结节（作为一线治疗方法）（BEL1，等级A）混合性结节需在治疗前对实性成份取样（BEL3，等级B）。以下情况不推荐使用PEI：实性结节。对造成压迫症状热结节，只有在无其它治疗方式可用时，方可行此方法。甲状腺结节临床诊疗指南第27页2.5热消融术进行性增加或有症状实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL2，等级C）。在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类（BEL3，等级B）。甲状腺结节临床诊疗指南第28页2.6放射性碘治疗适应证：高功效/有症状甲状腺肿，尤其是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术患者（BEL2，等级A）。非毒性MNG伴冷结节时，治疗前应进行FNA检验（BEL3，等级B）。治疗前防止使用碘造影剂或含碘药品（BEL2，等级A）。若情况允许，治疗前4-7天停用抗甲状腺药品，治疗后一周恢复使用（BEL2，等级B）。甲状腺结节临床诊疗指南第29页禁忌证：妊娠和哺乳期妇女（BEL2，等级A）。育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL2，等级A）。治疗后随访：提议长久监测甲状腺功效（BEL2，等级A）。若治疗后3-6个月结节未显著减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL3，等级B）。甲状腺结节临床诊疗指南第30页3.FNA活活检细胞学分型胞学分型不确定不确定低风险低风险在综合考虑各种临床指标情况下，如个人或家族史，病变在综合考虑各种临床指标情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL3，等级等级C）。）。高风险高风险对大部分这类患者，推荐手术治疗（对大部分这类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级，等级A）。）。甲状腺结节临床诊疗指南第31页4.FNA活活检细胞学分型胞学分型可疑可疑恶性性5.FNA活活检细胞学分型胞学分型恶性性推荐手术治疗（推荐手术治疗（BEL，等级，等级A）。）。甲状腺结节临床诊疗指南第32页妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺结节管理与非妊娠患者相同临床或超声怀疑恶性时提议进行FNA活检诊疗和治疗中，防止使用放射性试剂妊娠晚期发觉TSH低于正常时，应在分娩和哺乳停顿后再进行放射性核素扫描。妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗，在碘缺乏地域妊娠期患者应补充碘剂。若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定时随访进行超声检验，必要时可进行FNA活检。若FNA细胞学分型为不能确定，提议超声监测，并在分娩后进行手术治疗。甲状腺结节临床诊疗指南第33页妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期恶恶性性性性结节结节管理管理管理管理若在怀孕前3个月或前6个月确诊为恶性，应在第4-6个月时进行甲状腺切除术。临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第4-6个月时进行手术治疗。若没有证据显示甲状腺癌含有侵袭性，则分娩后马上手术不会对预后产生不良影响。提议进行临床和超声监测。若在妊娠晚期确诊为恶性，不论肿瘤是否有侵袭性，手术治疗应推迟至产后马上治疗。可疑恶性或恶性结节患者，若手术治疗推迟至分娩后，提议将TSH控制在较低水平（如0.5-1.0mIU/L）。（BEL3,等级B）甲状腺结节临床诊疗指南第34页儿童甲状腺结节处理儿童甲状腺结节处理儿童甲状腺结节评定和管理与成人相同。（BEL 3,等级 B）鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，提议不论冷热结节均手术治疗。（BEL 3,等级 C）甲状腺结节临床诊疗指南第35页谢谢！甲状腺结节临床诊疗指南第36页