甲状腺结节的诊断与治疗.pptx

1甲状腺结节诊疗与治疗甲状腺结节诊疗与治疗 甲状腺结节的诊断与治疗第1页内容内容o概概 述述o诊 断o治 疗o特殊问题甲状腺结节的诊断与治疗第2页o甲状腺结节是指各种原因造成甲状腺内出现一个或甲状腺结节是指各种原因造成甲状腺内出现一个或多个组织结构异常团块。多个组织结构异常团块。定定 义义甲状腺结节的诊断与治疗第3页流行病学流行病学n普通人群中甲状腺结节患病率：触诊发普通人群中甲状腺结节患病率：触诊发觉甲状腺结节发病率为觉甲状腺结节发病率为 3%-7%，超，超声检测偶然发觉甲状腺结节发病率为声检测偶然发觉甲状腺结节发病率为 20%-76%。另外。另外 在触诊发觉单发甲在触诊发觉单发甲状腺结节者中状腺结节者中 20%-48%经超声检验经超声检验发觉为多个结节。发觉为多个结节。n绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。甲状腺结节的诊断与治疗第4页内容内容o概 述o诊诊 断断o治 疗o特殊问题甲状腺结节的诊断与治疗第5页诊疗诊疗o关键：判别结节良、恶性。关键：判别结节良、恶性。o详细病史采集和全方面体格检验是正确诊疗详细病史采集和全方面体格检验是正确诊疗基础。基础。甲状腺结节的诊断与治疗第6页病史病史n年纪年纪n性别性别n头颈部放射线检验治疗史头颈部放射线检验治疗史n结节大小、增加速度结节大小、增加速度n局部症状局部症状n甲状腺功效异常相关症状甲状腺功效异常相关症状n使用含碘药品或营养补充剂使用含碘药品或营养补充剂n家族史：家族史：甲状腺结节的诊断与治疗第7页临床表现临床表现o多数无症状；多数无症状；o查体或超声检验发觉；查体或超声检验发觉；o极少数有局部压迫表现；极少数有局部压迫表现；o少数有甲状腺功效异常，甲亢或甲减表现。少数有甲状腺功效异常，甲亢或甲减表现。o体格检验应重点关注：体格检验应重点关注：结节数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结结节数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。肿大等。甲状腺结节的诊断与治疗第8页提醒恶性病变可能临床证据提醒恶性病变可能临床证据o有颈部放射线检验治疗史有颈部放射线检验治疗史o有甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、有甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族型、家族性多发性息肉病、性多发性息肉病、Cowden 病和病和Gardners综合征家族史。综合征家族史。o年纪小于年纪小于20岁或大于岁或大于70岁岁 o男性男性 o结节短期内显著增大结节短期内显著增大o出现局部压迫症状，包含连续性声音嘶哑、发音出现局部压迫症状，包含连续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难困难、吞咽困难和呼吸困难o结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定o伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大甲状腺结节的诊断与治疗第9页试验室检验试验室检验o甲状腺功效检验甲状腺功效检验n全部甲状腺结节患者都应行血清全部甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状和甲状腺激素水平测定。腺激素水平测定。n绝大多数恶性结节患者甲功正常。绝大多数恶性结节患者甲功正常。n假如血清假如血清TSH低于正常且核素显像提醒高功低于正常且核素显像提醒高功效结节时，该结节几乎都是良性。效结节时，该结节几乎都是良性。甲状腺结节的诊断与治疗第10页o血清血清TPOAb和和TgAb检验检验n是桥本甲状腺炎临床诊疗指标。是桥本甲状腺炎临床诊疗指标。n但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳存在可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。头状癌或甲状腺淋巴瘤。试验室检验试验室检验甲状腺结节的诊断与治疗第11页o甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）水平测定）水平测定n各种甲状腺疾病可造成血清各种甲状腺疾病可造成血清Tg水平升高，测定水平升高，测定Tg对判别结节良、恶性没有帮助。对判别结节良、恶性没有帮助。o血清降钙素水平测定血清降钙素水平测定n对髓样癌有诊疗意义。有甲状腺髓样癌家族史或对髓样癌有诊疗意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。降钙素水平。试验室检验试验室检验甲状腺结节的诊断与治疗第12页其它辅助检验其它辅助检验o高清楚甲状腺超声检验高清楚甲状腺超声检验o甲状腺核素显像甲状腺核素显像o甲状腺甲状腺MRI和和CT检验检验o甲状腺细针吸收细胞学活检（甲状腺细针吸收细胞学活检（FNAC）甲状腺结节的诊断与治疗第13页高清楚甲状腺超声检验高清楚甲状腺超声检验o是评价甲状腺结节最敏感检验方法。不但可用于是评价甲状腺结节最敏感检验方法。不但可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。进行定位、穿刺、治疗和随诊。o全部怀疑有甲状腺结节、已经有甲状腺结节患者、全部怀疑有甲状腺结节、已经有甲状腺结节患者、淋巴结肿大提醒为恶性病变患者淋巴结肿大提醒为恶性病变患者都需行此项检验。都需行此项检验。o不提议将超声检验作为一个筛查伎俩用于普通人不提议将超声检验作为一个筛查伎俩用于普通人群群。甲状腺结节的诊断与治疗第14页高清楚甲状腺超声检验高清楚甲状腺超声检验o汇报内容应包含：结节位置、形态、大小、数目、汇报内容应包含：结节位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流分布结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流分布情况和颈部淋巴结情况。情况和颈部淋巴结情况。o对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿瘤超声特征结节。而不是描述最大或瘤超声特征结节。而不是描述最大或”占优势占优势”结结节节 甲状腺结节的诊断与治疗第15页高清楚甲状腺超声检验提醒结节恶性变特征高清楚甲状腺超声检验提醒结节恶性变特征o微小钙化；微小钙化；o结节边缘不规则；结节边缘不规则；o结节内血流信号丰富结节内血流信号丰富以上三个特征特异性高，均到达以上三个特征特异性高，均到达80%，但敏感，但敏感性较低，性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊疗恶性病变。单独一项特征不足以诊疗恶性病变。但假如同时存在但假如同时存在2种以上特征或低回声结节中出现种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊疗恶性病敏感性可提升到其中一个特征时，诊疗恶性病敏感性可提升到87%-93%。甲状腺结节的诊断与治疗第16页o低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检验显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋检验显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱，均是结巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱，均是结节恶性变特征。节恶性变特征。o另外，结节高度大于宽度、缺乏声晕、回声减低另外，结节高度大于宽度、缺乏声晕、回声减低实性结节等均提醒结节有恶性可能。实性结节等均提醒结节有恶性可能。高清楚甲状腺超声检验提醒结节恶性变特征高清楚甲状腺超声检验提醒结节恶性变特征甲状腺结节的诊断与治疗第17页甲状腺核素显像甲状腺核素显像o唯一一个能评价结节功效状态影像学检验方唯一一个能评价结节功效状态影像学检验方法。法。o依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。o“热结节热结节”占占10%，“冷结节冷结节”占占80%。甲状腺结节的诊断与治疗第18页o“热结节热结节”中中99%为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；o“冷结节冷结节”中恶性率中恶性率58。所以，用。所以，用“冷结节冷结节”来判断甲状腺结节良、恶性帮助来判断甲状腺结节良、恶性帮助不大。不大。o值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”。应结合。应结合甲状腺超声结果一起分析。甲状腺超声结果一起分析。甲状腺核素显像甲状腺核素显像甲状腺结节的诊断与治疗第19页o本法适合用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢本法适合用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为者，以明确结节是否为“热结节热结节”。oTSH 水平低于正常参考范围下限甲状腺结节及水平低于正常参考范围下限甲状腺结节及多结节性甲状腺肿多结节性甲状腺肿，或怀疑为异位甲状腺组织或或怀疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需o在在碘碘缺乏地域，即使缺乏地域，即使 TSH 正常，也应考虑进行正常，也应考虑进行核素扫描，以排除自主性甲状腺结节或多结节性核素扫描，以排除自主性甲状腺结节或多结节性甲状腺肿甲状腺肿甲状腺核素显像甲状腺核素显像甲状腺结节的诊断与治疗第20页甲状腺甲状腺MRI和和CT检验检验o在甲状腺结节发觉和结节性质判断方面，在甲状腺结节发觉和结节性质判断方面，MRI或或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。贵。故不推荐常规使用。o在评定甲状腺结节与周围组织关系，尤其是在评定甲状腺结节与周围组织关系，尤其是用于发觉胸骨后甲状腺肿上有特殊诊疗价值。用于发觉胸骨后甲状腺肿上有特殊诊疗价值。甲状腺结节的诊断与治疗第21页甲状腺细针吸收细胞学活检（甲状腺细针吸收细胞学活检（FNAC）o是判别结节良、恶性最可靠、最有价值诊疗方法是判别结节良、恶性最可靠、最有价值诊疗方法o文件报道敏感性文件报道敏感性83%，特异性，特异性92，准确性，准确性95%o怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNACoFNAC可用于术前明确癌肿细胞学类型，有利于可用于术前明确癌肿细胞学类型，有利于确定手术方案确定手术方案o值得注意是值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤腺瘤甲状腺结节的诊断与治疗第22页甲状腺细针吸收细胞学活检（甲状腺细针吸收细胞学活检（FNAC）o以下甲状腺结节提议细针穿刺活检以下甲状腺结节提议细针穿刺活检：o超声检验提醒直径超声检验提醒直径10mm10mm实质性低回声结节实质性低回声结节；不论结节不论结节大小，超声提醒存在囊外生长或颈部淋巴结转移大小，超声提醒存在囊外生长或颈部淋巴结转移n不论结节大小不论结节大小，有儿童或青春期颈部放射史有儿童或青春期颈部放射史；一级亲一级亲属含有属含有 PTCPTC（甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌）、TCTC（甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌）或或 MEN2MEN2（多发性内分泌肿瘤多发性内分泌肿瘤2 2）史史；有甲状腺癌手术有甲状腺癌手术史史；无干扰原因下，体内降钙素水平升高无干扰原因下，体内降钙素水平升高n直径直径10mm 10mm 结节，超声检验含有恶性病变特点结节，超声检验含有恶性病变特点，同时同时存在存在2 2种或种或2 2种以上可疑恶性超声标准，则大大增加甲种以上可疑恶性超声标准，则大大增加甲状腺癌患病风险状腺癌患病风险甲状腺结节的诊断与治疗第23页甲状腺细针吸收细胞学活检（甲状腺细针吸收细胞学活检（FNAC）o同位素显像展现热结节，同位素显像展现热结节，普通普通无需细无需细针针穿刺活检穿刺活检o假如存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结假如存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结和可疑结节进行细针穿刺和可疑结节进行细针穿刺o对于对于复杂甲状腺结节复杂甲状腺结节 (实性实性-囊性囊性)在在细针穿刺活细针穿刺活检检时，对时，对结节实性部分，均需进行超声引导下细结节实性部分，均需进行超声引导下细针穿刺活检针穿刺活检o细针穿刺活检标本及吸出液体均需进行细胞学检细针穿刺活检标本及吸出液体均需进行细胞学检验验甲状腺结节的诊断与治疗第24页值得注意几点值得注意几点o结节良、恶性与结节大小无关，直径小于结节良、恶性与结节大小无关，直径小于1.0cm结节中，恶性并不少见；结节中，恶性并不少见；o结节良、恶性与结节是否可触及无关；结节良、恶性与结节是否可触及无关；o结节良、恶性与结节单发或多发无关；结节良、恶性与结节单发或多发无关；o结节良、恶性与结节是否合并囊性变无关。结节良、恶性与结节是否合并囊性变无关。甲状腺结节的诊断与治疗第25页内容内容o概 述o诊 断o治治 疗疗o特殊问题甲状腺结节的诊断与治疗第26页治疗治疗o依据依据 治疗方法选择应依甲状腺超声检验特征和治疗方法选择应依甲状腺超声检验特征和FNAC结果而定。结果而定。甲状腺结节的诊断与治疗第27页治疗治疗o细针穿刺活检未能明确诊疗甲状腺结节：细针穿刺活检未能明确诊疗甲状腺结节：o假如最初细针穿刺活检未能确定诊疗，应在假如最初细针穿刺活检未能确定诊疗，应在超声指导下重复细针穿刺活检超声指导下重复细针穿刺活检o大多数长久不能确定诊疗实质性结节应手术大多数长久不能确定诊疗实质性结节应手术切除切除o对对 FNA 活检无法提供充分细胞学结果甲状活检无法提供充分细胞学结果甲状腺区域，芯针穿刺活检能够提供更多信息腺区域，芯针穿刺活检能够提供更多信息甲状腺结节的诊断与治疗第28页甲状腺恶性结节处理甲状腺恶性结节处理o 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。o甲状腺未分化癌因为恶性度极高，诊疗时几乎都有甲状腺未分化癌因为恶性度极高，诊疗时几乎都有远处转移，单纯手术难于到达治疗目标，故应选取远处转移，单纯手术难于到达治疗目标，故应选取综合治疗方法。综合治疗方法。o甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采取化疗或放疗。取化疗或放疗。甲状腺结节的诊断与治疗第29页良性结节处理良性结节处理o绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。疗。o需要随诊，每需要随诊，每6月月-12月随诊一次。月随诊一次。o甲状腺超声检验，必要时重复甲状腺超声检验，必要时重复FNAC。o只有少数患者需要手术、药品、介入及放疗等只有少数患者需要手术、药品、介入及放疗等治疗方法。治疗方法。甲状腺结节的诊断与治疗第30页良性结节几个治疗方法良性结节几个治疗方法oL-T4抑制治疗抑制治疗o手术治疗手术治疗o超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI）o放射性放射性131碘治疗碘治疗o影像学指导下热消融影像学指导下热消融术术甲状腺结节的诊断与治疗第31页L-T4抑制治疗抑制治疗o目标：使已经有结节缩小，预防新结节产生。目标：使已经有结节缩小，预防新结节产生。o总体效果不理想，不良反应明确总体效果不理想，不良反应明确o不推荐常规左甲状腺素治疗不推荐常规左甲状腺素治疗o甲状腺叶切除术后，假如甲状腺叶切除术后，假如 TSH 仍维持正常，仍维持正常，不提议采取左甲状腺素抑制性治疗来预防结节不提议采取左甲状腺素抑制性治疗来预防结节再再甲状腺结节的诊断与治疗第32页L-T4抑制治疗抑制治疗o适合用于适合用于n生活在缺碘地域；生活在缺碘地域；n结节体积小，且年纪轻；结节体积小，且年纪轻；n结节功效非自主；结节功效非自主；甲状腺结节的诊断与治疗第33页o不适于：不适于：n血清血清TSH水平水平1mU/L且年纪大于且年纪大于60岁患者岁患者n绝经后妇女绝经后妇女n合并心血管疾病合并心血管疾病n合并骨质疏松合并骨质疏松n合并全身性疾病合并全身性疾病L-T4抑制治疗抑制治疗甲状腺结节的诊断与治疗第34页o假如假如L-T4治疗治疗36个月后甲状腺结节不缩个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。L-T4抑制治疗抑制治疗甲状腺结节的诊断与治疗第35页手术治疗手术治疗适应症适应症o甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状o伴有甲状腺功效亢进伴有甲状腺功效亢进o结节进行性增大结节进行性增大oFNAC提醒可疑性癌变提醒可疑性癌变甲状腺结节的诊断与治疗第36页超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI）o是一个微创性介入治疗甲状腺结节方法。是一个微创性介入治疗甲状腺结节方法。o主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。o本法复发率较高。大或多发囊肿可能需要屡次本法复发率较高。大或多发囊肿可能需要屡次治疗方能取得很好效果。治疗方能取得很好效果。o实性良性结节不推荐使用本法。实性良性结节不推荐使用本法。甲状腺结节的诊断与治疗第37页oPEI前应详细了解结节位置、大小、形态、前应详细了解结节位置、大小、形态、边缘和血流状态。边缘和血流状态。o操作过程中应一直监测穿刺针尖位置，确保操作过程中应一直监测穿刺针尖位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者反应，患者针尖位于结节内部。应注意患者反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音改变等表现，一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音改变等表现，应马上停顿操作。应马上停顿操作。o应由有经验医师实施。应由有经验医师实施。超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI）甲状腺结节的诊断与治疗第38页放射性放射性131碘治疗碘治疗o目标是除去功效自主性结节，恢复正常甲状腺功目标是除去功效自主性结节，恢复正常甲状腺功效状态。效状态。o有效性高达有效性高达80%-90%。o适合用于自主性高功效腺瘤及毒性结节性甲状腺适合用于自主性高功效腺瘤及毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于肿且甲状腺体积小于100ml100ml；o不适于结节巨大者及手术治疗后复发毒性结节性不适于结节巨大者及手术治疗后复发毒性结节性甲状腺肿者。甲状腺肿者。o禁用于妊娠和哺乳期妇女！禁用于妊娠和哺乳期妇女！甲状腺结节的诊断与治疗第39页影像学指导下热消融术影像学指导下热消融术o对引发压迫症状或影响美观甲状腺结节对引发压迫症状或影响美观甲状腺结节,若患者若患者拒绝手术或存在手术风险，可考虑激光消融治拒绝手术或存在手术风险，可考虑激光消融治疗，但必须在专业医学中心治疗疗，但必须在专业医学中心治疗o射频治疗不推荐用于常规甲状腺结节治疗射频治疗不推荐用于常规甲状腺结节治疗 甲状腺结节的诊断与治疗第40页内容内容o概 述o诊 断o治 疗o特殊问题特殊问题甲状腺结节的诊断与治疗第41页可疑恶性和诊疗不明甲状腺结节处理可疑恶性和诊疗不明甲状腺结节处理o甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检验不能检验不能明确诊疗者，应重复明确诊疗者，应重复FNAC检验。检验。o重复重复FNAC检验仍不能确诊，尤其是结节较检验仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。大、固定者，需手术治疗。甲状腺结节的诊断与治疗第42页儿童甲状腺结节处理儿童甲状腺结节处理o儿童甲状腺结节相对少见，儿童甲状腺结节相对少见，o恶性率高于成年人，癌肿占恶性率高于成年人，癌肿占15。o对儿童甲状腺结节患者一样应行对儿童甲状腺结节患者一样应行FNAC检验。检验。o当细胞学检验提醒结节为恶性病变或可疑恶当细胞学检验提醒结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。性病变时，应采取手术治疗。甲状腺结节的诊断与治疗第43页妊娠期间甲状腺结节处理妊娠期间甲状腺结节处理o妊娠期间发觉甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结妊娠期间发觉甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理相同。节处理相同。o妊娠期间禁止甲状腺核素显像检验和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检验和放射性131碘碘治疗。治疗。oFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。o恶性结节手术时间：在妊娠恶性结节手术时间：在妊娠36个月做手术较为个月做手术较为安全。不然，手术则应在选择在产后进行。安全。不然，手术则应在选择在产后进行。o如不怀疑恶性或有显著压迫表现时，如需要手术，如不怀疑恶性或有显著压迫表现时，如需要手术，应尽可能安排在产后进行。应尽可能安排在产后进行。甲状腺结节的诊断与治疗第44页谢谢！谢谢！甲状腺结节的诊断与治疗第45页