病历书写基本规范指导专家讲座.pptx

病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范指导第1页病历书写基本要求病历书写基本要求1 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求2住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求3疾病诊疗名称书写中常见问题疾病诊疗名称书写中常见问题4病历书写基本规范指导第2页第一部分第一部分病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本规范指导第3页病历书写基本规范 第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第三条 病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求，并由对应医务人员手写署名对应医务人员手写署名。病历书写基本规范指导第4页病历书写基本规范 第一章 基本要求第五条 病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称疾病名称等能够使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、保留原统计清楚、可辨，可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。第八条 病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写基本规范指导第5页病历书写基本规范 第一章 基本要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取2424小时制小时制统计。统计。第十条 对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本规范指导第6页第二部分第二部分门（急）诊病历门（急）诊病历书写内容及要求书写内容及要求病历书写基本规范指导第7页病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出出生生年年月月日日、民民族族、婚婚姻姻情情况况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。病历书写基本规范指导第8页病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十三条门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟详细到分钟。第十四条 门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。病历书写基本规范指导第9页病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十五条急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。病历书写基本规范指导第10页第三部分第三部分住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求病历书写基本规范指导第11页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。病历书写基本规范指导第12页一、凡栏目中有“”，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容，填写“-”。如：非死亡病例中 尸检1.是2.否填写“-”。二、转科科别：假如超出一次以上转科，用“”转接表示。三、入院诊疗：指病人住院后由主治医师首次查房所确定诊疗。四、出院诊疗：指病人出院时医师所做最终诊疗。1.主要诊疗：指病人住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长疾病诊疗。产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。2.其它诊疗：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗。五、出院情况填写：治愈：治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功效完全恢复。当疾病症状消失，但功效受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。假如疾病症状消失，功效只受到轻微损害，仍能够计为治愈，如：胃息肉（切除术）。好转：好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功效有所恢复。未愈：未愈：指疾病经治疗后未见好转（无改变）或恶化。死亡死亡：包含未办理住院手续而实际上已收容入院死亡者。其它其它：包含入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其它原因而离院病人住院病案首页填写说明病历书写基本规范指导第13页住院病案首页填写说明六、损伤、中毒外部原因：指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如：意外触电、敌敌畏自杀、机动车辆交通事故等。不能够笼统填写车祸、外伤、自杀等。七、医院感染名称：指在医院内取得感染疾病名称。当医院感染成为当医院感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊疗，同时在医院感染栏目中还要主要治疗疾病时，应将其列为主要诊疗，同时在医院感染栏目中还要重复填写。重复填写。八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应该和病程统计相符合。九、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包含：诊疗及治疗性操作）名称。选自 卫生部关于修订下发住院病案首页通知（卫医发286号）病历书写基本规范指导第14页病历书写基本规范指导第15页病历书写基本规范指导第16页住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者起源等信息。四、增加了“入院路径”。五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊疗“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊疗”、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊疗”表格，充分利用有限版面，增加“其它诊疗”填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”相关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。九、增加了损伤、中毒“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。十一、增加了“病理诊疗”填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可依据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。病历书写基本规范指导第17页住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明十二、“药品过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“硕士实习医师”署名项。十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程需要。十八、对与手术相关项目进行了修订，并在次序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”相关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。二十二、删除了“手术、治疗、检验、诊疗为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。病历书写基本规范指导第18页切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其它沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其它感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，类切口：指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等 病历书写基本规范指导第19页第十七条 入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为可分为入院统计、再次或屡次入院统计、入院统计、再次或屡次入院统计、24小时内入出院统计、小时内入出院统计、24小时内入小时内入院死亡统计。院死亡统计。入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时小时内完成；24小时内入出院统计应该于患者出院后24小时小时内完成，24小时内入院死亡统计应该于患者死亡后24小时小时内完成。病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 说明1.直线心电图、死亡通知书、死亡汇报书直线心电图、死亡通知书、死亡汇报书2.超出超出8小时要求有首次病程统计小时要求有首次病程统计病历书写基本规范指导第20页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求第十八条入院统计要求及内容。（一）患者普通情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间入院时间、统计时间、病史陈说者。（二）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。病历书写基本规范指导第21页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。5.发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。病历书写基本规范指导第22页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 （四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾有没有家族遗传倾向疾病。向疾病。病历书写基本规范指导第23页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求（六）体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。按表格病按表格病 历书写历书写与主诉、与主诉、现病史、现病史、既往史相符既往史相符 缺点举例：缺点举例：做过手术患者，做过手术患者，体格检验没有看到体格检验没有看到手术瘢痕手术瘢痕乳腺癌术后患者乳腺癌术后患者体格检验乳房正常体格检验乳房正常病历书写基本规范指导第24页（七）专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。（八）辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验应分类按检验时间次序统计检验结果时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。及检验号。（九）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。对待查病例应列出可能性较大诊疗。（十）书写入院统计医师署名。病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求病历书写基本规范指导第25页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求第十九条再次或屡次入院统计，是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构医疗机构时书写统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。第二十条患者入院不足24小时出院，能够书写24小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡，能够书写24小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。病历书写基本规范指导第26页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项向患者及其近亲属通知主要事项等。包含首次病程统计、日常病程统计、上级医生查房统计、疑难病例讨论统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、有创诊疗操作统计、会诊统计、术前小结、术前讨论统计、麻醉术前（后）访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、病重（病危）患者护理统计等。病历书写基本规范指导第27页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（一）首次病程统计 是指患者入院后由经治医师或值班医师经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、拟诊讨论拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。1.病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。3.诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。病历书写基本规范指导第28页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（二）日常病程统计 是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经经治治医医师师书书写写，也也能能够够由由实实习习医医务务人人员员或或试试用用期期医医务务人人员员书书写写，但但应应有有经经治治医医师师署署名名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对对病病危危患患者者应应该该依依据据病病情情改改变变随随时时书书写写病病程程统统计计，天天天天最最少少1次次，统统计计时时间间应应该该详详细细到到分分钟钟。对对病病重重患患者者，最最少少2天天统统计计一一次次病病程程统统计计。对对病病情情稳稳定定患患者者，最最少少3天统计一次病程统计。天统计一次病程统计。病历书写基本规范指导第29页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（三）上级医师查房统计 是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。主治医师首次查房统计应该于患者入院主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见对病情分析和诊疗意见等。病历书写基本规范指导第30页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（四）疑难病例讨论统计 是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。病历书写基本规范指导第31页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（五）交（接）班统计 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后24小小时时内内完完成成。交（接）班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。病历书写基本规范指导第32页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（六）转科统计 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转转出出科科室室前前书书写写完完成成（紧急情况除外）；转入统计由转入科室医师于患者转入后24小小时时内内完完成成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。病历书写基本规范指导第33页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（七）阶段小结 是指患者住院时间较长，由经治医师经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。病历书写基本规范指导第34页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（八）抢救统计 是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历，相相关关医医务务人人员员应应该该在在抢抢救救结结束束后后6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。统计抢救时间应该详细到分钟。病历书写基本规范指导第35页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（九）有创诊疗操作统计（九）有创诊疗操作统计 是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行各各种种诊诊疗疗、治治疗疗性性操操作作(如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等)统统计计。应应该该在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。内内容容包包含含操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及患患者者普普通通情情况况，统统计计过过程程是是否否顺顺利利、有有没没有有不不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。操作医师署名。注意事项注意事项注意事项注意事项标题须清楚，不可混同于日常病程统计标题须清楚，不可混同于日常病程统计病历书写基本规范指导第36页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十）会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会会诊诊统统计计应应另另页页书书写写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。常常规规会会诊诊意意见见统统计计应应该该由由会会诊诊医医师师在在会会诊诊申申请请发发出出后后48小小时时内内完完成成，急急会会诊诊时时会会诊诊医医师师应应该该在在会会诊诊申申请请发发出出后后10分分钟钟内内到到场场，并并在在会会诊诊结结束束后后即即刻刻完完成成会会诊诊统统计计。会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。病历书写基本规范指导第37页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十一）术前小结 是指在患者手术前，由经经治治医医师师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。并统计手术者术前查看患者相关情况等。病历书写基本规范指导第38页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十二）术前讨论统计 是指因因患患者者病病情情较较重重或或手手术术难难度度较较大大，手手术术前前在在上上级级医医师师主主持持下下，对对拟拟实实施施手手术术方方式式和和术术中中可可能能出出现现问问题题及及应应对对办办法法所所作作讨讨论论。讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详详细细讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见、讨论日期、统计者署名等。病历书写基本规范指导第39页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十三）麻醉术前访视统计 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。病历书写基本规范指导第40页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十四）麻醉统计 是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用用药药名名称称、方方式式及及剂剂量量、麻麻醉醉期期间间特特殊殊或或突突发发情情况况及处理及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。病历书写基本规范指导第41页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十五）手术统计 是指手手术术者者书书写写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应应该该在在术术后后24小小时时内内完完成成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书写，内容包含普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。病历书写基本规范指导第42页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十六）手术安全核查统计 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应应有有手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回护士三方查对、确认并签字。回护士三方查对、确认并签字。病历书写基本规范指导第43页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十七）手术清点统计（手术护理统计）（手术护理统计）是指巡巡回回护护士士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手手术术结结束束后后即即时时完完成成。手术清点统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。病历书写基本规范指导第44页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十八）术后首次病程统计 是指参加手术医师在患者术术后后即即时时完完成成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手手术术简简明明经经过过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项等。病历书写基本规范指导第45页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（十九）麻醉术后访视统计 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。术后术后72小时内完成小时内完成（硬膜外麻醉术后（硬膜外麻醉术后24小时内完成）小时内完成）病历书写基本规范指导第46页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（二十）出院统计 是指经经治治医医师师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后24小小时时内内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。病历书写基本规范指导第47页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（二十一）死亡统计 是指经经治治医医师师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在在患患者者死死亡亡后后24小小时时内内完完成成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。统计死亡时间应该详细到分钟。注意事项注意事项注意事项注意事项心电图直线、死亡通知书、死亡汇报书心电图直线、死亡通知书、死亡汇报书病历书写基本规范指导第48页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（二十二）死亡病例讨论统计 是指在患者死亡一一周周内内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详详细细讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意见意见、统计者署名等。病历书写基本规范指导第49页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容（二十三）病重（病危）病重（病危）患者护理统计 是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。统计时间应该详细到分钟。病历书写基本规范指导第50页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术是否同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和患者签署意见并署名、经治医师和术者署名（医师）并填写日期术者署名（医师）并填写日期。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。病历书写基本规范指导第51页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。第二十六条特殊检验、特殊治疗同意书是指在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意并由患者签署是否同意检验、治疗检验、治疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。病历书写基本规范指导第52页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求第二十七条 病危（重）通知书 是指因患者病情危、重时，由经经治治医医师师或或值值班班医医师师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一一式式两两份份，一一份交患方保留，另一份归病历中保留。份交患方保留，另一份归病历中保留。病历书写基本规范指导第53页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消取消”字样并署名。字样并署名。普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。病历书写基本规范指导第54页病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程统计要求及内容第二十九条辅助检验汇报单是指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。辅助检验汇报单排序：分类分类按检验时间先后次序重新编按检验时间先后次序重新编码，码，B超、超、ECG、病理汇报、病理汇报等至于试验室检验汇报之前等至于试验室检验汇报之前病历书写基本规范指导第55页病历书写基本规范指导第56页谢谢大家！谢谢大家！病历书写基本规范指导第57页